La leucemia mieloide aguda ( LMA ) es un cáncer de la línea mieloide de células sanguíneas , que se caracteriza por el rápido crecimiento de células anormales que se acumulan en la médula ósea y la sangre e interfieren con la producción normal de células sanguíneas . [1] Los síntomas pueden incluir sensación de cansancio, dificultad para respirar , moretones y sangrado fáciles y un mayor riesgo de infección . [1] Ocasionalmente, la diseminación puede ocurrir al cerebro, la piel o las encías. [1] Como leucemia aguda, La AML progresa rápidamente y suele ser mortal en semanas o meses si no se trata. [1] [6]
Leucemia mieloide aguda | |
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Otros nombres | Leucemia mielógena aguda, leucemia no linfocítica aguda (ANLL), leucemia mieloblástica aguda, leucemia granulocítica aguda [1] |
Aspirado de médula ósea que muestra leucemia mieloide aguda, las flechas indican varillas de Auer | |
Especialidad | Hematología , oncología |
Síntomas | Sensación de cansancio, dificultad para respirar , fácil aparición de hematomas y sangrado, mayor riesgo de infección [1] |
Inicio habitual | Todas las edades, con mayor frecuencia ~ 65 a 75 años [2] |
Factores de riesgo | Tabaquismo , quimioterapia o radioterapia previa , síndrome mielodisplásico , benceno [1] |
Método de diagnóstico | Aspiración de médula ósea , análisis de sangre [3] |
Tratamiento | Quimioterapia , radioterapia , trasplante de células madre [1] [3] |
Pronóstico | Supervivencia a cinco años ~ 27% (EE. UU.) [2] |
Frecuencia | 1 millón (2015) [4] |
Fallecidos | 147 100 (2015) [5] |
Los factores de riesgo incluyen tabaquismo , quimioterapia o radioterapia previa , síndrome mielodisplásico y exposición a la sustancia química benceno . [1] El mecanismo subyacente implica el reemplazo de la médula ósea normal con células leucémicas , lo que resulta en una disminución de los glóbulos rojos , plaquetas y glóbulos blancos normales . [1] El diagnóstico generalmente se basa en la aspiración de médula ósea y análisis de sangre específicos . [3] La AML tiene varios subtipos para los cuales los tratamientos y los resultados pueden variar. [1]
La leucemia mieloide aguda generalmente se trata inicialmente con quimioterapia , con el objetivo de inducir la remisión . [1] Luego, las personas pueden recibir quimioterapia adicional, radioterapia o un trasplante de células madre . [1] [3] Las mutaciones genéticas específicas presentes dentro de las células cancerosas pueden guiar la terapia, así como también determinar cuánto tiempo es probable que esa persona sobreviva. [3]
En 2015, la AML afectó a alrededor de un millón de personas y provocó 147.000 muertes en todo el mundo. [4] [5] Ocurre con mayor frecuencia en adultos mayores. [2] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres. [2] La tasa de supervivencia a cinco años es de alrededor del 35% en personas menores de 60 años y del 10% en personas mayores de 60 años. [3] Las personas mayores cuya salud es demasiado precaria para la quimioterapia intensiva tienen una supervivencia típica de cinco a diez meses. [3] Representa aproximadamente el 1.8% de las muertes por cáncer en los Estados Unidos. [2]
Signos y síntomas
La mayoría de los signos y síntomas de la leucemia mieloide aguda se deben al reemplazo de células sanguíneas normales por células leucémicas. La falta de producción normal de glóbulos blancos hace que las personas sean más susceptibles a las infecciones; mientras que las propias células leucémicas se derivan de precursores de glóbulos blancos, no tienen capacidad para combatir infecciones. [7] Una disminución en el recuento de glóbulos rojos ( anemia ) puede causar fatiga, palidez y dificultad para respirar. La falta de plaquetas puede provocar hematomas o hemorragias fáciles con un traumatismo menor.
Los primeros signos de la leucemia mieloide aguda a menudo son vagos e inespecíficos, y pueden ser similares a los de la influenza u otras enfermedades comunes. Algunos síntomas generalizados incluyen fiebre , fatiga , pérdida de peso o pérdida de apetito , dificultad para respirar , anemia, fácil aparición de moretones o sangrado, petequias (manchas planas del tamaño de una cabeza de alfiler debajo de la piel causadas por sangrado), dolor de huesos y articulaciones y persistente o infecciones frecuentes . [7]
El agrandamiento del bazo puede ocurrir en la AML, pero por lo general es leve y asintomático . La inflamación de los ganglios linfáticos es poco común en la LMA, a diferencia de la leucemia linfoblástica aguda . La piel está afectada aproximadamente el 10% del tiempo en forma de leucemia cutis . En raras ocasiones, el síndrome de Sweet , una inflamación paraneoplásica de la piel, puede ocurrir con AML. [7]
Algunas personas con AML pueden experimentar inflamación de las encías debido a la infiltración de células leucémicas en el tejido de las encías. En raras ocasiones, el primer signo de leucemia puede ser el desarrollo de una masa o tumor leucémico sólido fuera de la médula ósea , llamado cloroma . Ocasionalmente, una persona puede no mostrar síntomas y la leucemia puede descubrirse de manera incidental durante un análisis de sangre de rutina . [8]
Factores de riesgo
Se han identificado varios factores de riesgo para desarrollar AML, que incluyen: otros trastornos sanguíneos, exposiciones químicas, radiación ionizante y genética.
Otros trastornos sanguíneos
Los trastornos sanguíneos "preleucémicos", como el síndrome mielodisplásico (MDS) o las neoplasias mieloproliferativas (MPN), pueden evolucionar a AML; el riesgo exacto depende del tipo de MDS / MPN. [9] La presencia de hematopoyesis clonal asintomática también aumenta el riesgo de transformación en LMA a 0.5 a 1.0% por año. [10]
Exposición a sustancias químicas
La exposición a la quimioterapia contra el cáncer , en particular a los agentes alquilantes , puede aumentar el riesgo de desarrollar AML posteriormente. El riesgo es más alto alrededor de tres a cinco años después de la quimioterapia. [11] Otros agentes de quimioterapia, específicamente epipodofilotoxinas y antraciclinas , también se han asociado con leucemias relacionadas con el tratamiento, que a menudo se asocian con anomalías cromosómicas específicas en las células leucémicas. [12]
La exposición a sustancias químicas ocupacionales al benceno y otros disolventes orgánicos aromáticos es controvertida como causa de la leucemia mieloide aguda. Se sabe que el benceno y muchos de sus derivados son cancerígenos in vitro . Si bien algunos estudios han sugerido un vínculo entre la exposición ocupacional al benceno y un mayor riesgo de LMA, [13] otros han sugerido que el riesgo atribuible, si lo hay, es leve. [14]
Radiación
Las altas cantidades de exposición a la radiación ionizante pueden aumentar el riesgo de AML. Los supervivientes de los bombardeos atómicos de Hiroshima y Nagasaki tenían una mayor tasa de leucemia mieloide aguda, [15] al igual que los radiólogos expuestos a altos niveles de rayos X antes de la adopción de prácticas modernas de seguridad radiológica . [16] Las personas tratadas con radiación ionizante después del tratamiento por cáncer de próstata , linfoma no Hodgkin , cáncer de pulmón y cáncer de mama tienen la mayor probabilidad de adquirir LMA, pero este mayor riesgo vuelve al riesgo de fondo observado en la población general después de 12 años. . [17]
Genética
Parece existir un riesgo hereditario de AML. Se han informado varios casos de AML que se desarrollan en una familia a una tasa superior a la predicha solo por casualidad. [18] [19] [20] [21] Varias afecciones congénitas pueden aumentar el riesgo de leucemia; el más común es probablemente el síndrome de Down , que se asocia con un aumento de 10 a 18 veces en el riesgo de LMA. [22] En un segundo ejemplo, la inactivación de mutaciones en uno de los dos genes parentales GATA2 conduce a una reducción, es decir, una haploinsuficiencia , en los niveles celulares del producto del gen, el factor de transcripción GATA2 y, por lo tanto, a una rara enfermedad genética autosómica dominante. , Deficiencia de GATA2 . Esta enfermedad está asociada con un conjunto muy variable de trastornos que incluyen un riesgo extremadamente alto de desarrollar AML. [23] [24] Las anomalías genéticas específicas que causan la LMA suelen variar entre quienes desarrollan la enfermedad en la infancia y en la adultez. [25] Sin embargo, la LMA inducida por deficiencia de GATA2 puede aparecer por primera vez en niños o adultos. [24]
Diagnóstico
La primera pista para un diagnóstico de AML suele ser un resultado anormal en un hemograma completo . Si bien un exceso de glóbulos blancos anormales ( leucocitosis ) es un hallazgo común con la leucemia, y a veces se observan blastos leucémicos , la AML también puede presentarse con disminuciones aisladas de plaquetas , glóbulos rojos o incluso con un recuento bajo de glóbulos blancos ( leucopenia ). [26] Si bien se puede realizar un diagnóstico presuntivo de LMA mediante el examen del frotis de sangre periférica cuando hay blastocitos leucémicos circulantes, un diagnóstico definitivo generalmente requiere una aspiración y biopsia de médula ósea adecuadas , así como descartar anemia perniciosa (deficiencia de vitamina B12). , deficiencia de ácido fólico y deficiencia de cobre . [27] [28] [29] [30]
La médula ósea o la sangre se examinan con microscopía óptica , así como con citometría de flujo , para diagnosticar la presencia de leucemia, diferenciar la LMA de otros tipos de leucemia (p. Ej., Leucemia linfoblástica aguda - LLA) y clasificar el subtipo de enfermedad. Por lo general, una muestra de médula ósea o sangre también se analiza para detectar anomalías cromosómicas mediante citogenética de rutina o hibridación in situ fluorescente . También se pueden realizar estudios genéticos para buscar mutaciones específicas en genes como FLT3 , nucleofosmina y KIT , que pueden influir en el resultado de la enfermedad. [31]
Las tinciones citoquímicas en los frotis de sangre y médula ósea son útiles para distinguir la LMA de la LLA y para la subclasificación de la LMA. La combinación de una tinción de mieloperoxidasa o negro de Sudán y una tinción de esterasa inespecífica proporcionará la información deseada en la mayoría de los casos. Las reacciones de mieloperoxidasa o negro de Sudán son más útiles para establecer la identidad de la LMA y distinguirla de la LLA. La tinción de esterasa inespecífica se usa para identificar un componente monocítico en las LMA y para distinguir una leucemia monoblástica poco diferenciada de la LLA. [32]
El diagnóstico y la clasificación de la leucemia mieloide aguda puede ser un desafío y debe ser realizado por un hematopatólogo o hematólogo calificado . En casos sencillos, la presencia de ciertas características morfológicas (como varillas de Auer ) o resultados de citometría de flujo específicos pueden distinguir la LMA de otras leucemias; sin embargo, en ausencia de tales características, el diagnóstico puede ser más difícil. [33]
Los dos esquemas de clasificación más utilizados para la leucemia mieloide aguda son el antiguo sistema franco-estadounidense-británico (FAB) y el sistema más nuevo de la Organización Mundial de la Salud (OMS). De acuerdo con los criterios de la OMS ampliamente utilizados, el diagnóstico de LMA se establece al demostrar la participación de más del 20% de la sangre y / o la médula ósea por mieloblastos leucémicos , excepto en las tres formas de leucemia mieloide aguda con mejor pronóstico con anomalías genéticas recurrentes ( t (8; 21), inv (16) yt (15; 17)) en los que la presencia de la anomalía genética es diagnóstica independientemente del porcentaje de blast. [34] [35] La clasificación FAB es un poco más estricta y requiere un porcentaje de blast de al menos 30% en la médula ósea o sangre periférica para el diagnóstico de AML. [36] La AML debe diferenciarse cuidadosamente de las afecciones "preleucémicas", como los síndromes mielodisplásicos o mieloproliferativos , que se tratan de manera diferente.
Debido a que la leucemia promielocítica aguda (APL) tiene la mayor curabilidad y requiere una forma única de tratamiento, es importante establecer o excluir rápidamente el diagnóstico de este subtipo de leucemia. La hibridación fluorescente in situ realizada en sangre o médula ósea se usa a menudo para este propósito, ya que identifica fácilmente la translocación cromosómica [t (15; 17) (q22; q12);] que caracteriza a la APL. También existe la necesidad de detectar molecularmente la presencia de la proteína de fusión PML / RARA , que es un producto oncogénico de esa translocación. [37]
Organización Mundial de la Salud
La clasificación de la LMA de la OMS de 2008 intenta ser más útil clínicamente y producir información de pronóstico más significativa que los criterios FAB. Cada una de las categorías de la OMS contiene numerosas subcategorías descriptivas de interés para el hematopatólogo y el oncólogo ; sin embargo, la mayor parte de la información clínicamente significativa en el esquema de la OMS se comunica mediante la categorización en uno de los subtipos que se enumeran a continuación.
Los subtipos de leucemia mieloide aguda de la OMS son: [38]
Nombre | Descripción | ICD-O |
---|---|---|
Leucemia mieloide aguda con anomalías genéticas recurrentes | Incluye:
| Múltiple |
AML con cambios relacionados con la mielodisplasia | Esta categoría incluye a personas que han tenido un síndrome mielodisplásico (SMD) o enfermedad mieloproliferativa (MPD) documentada previamente que luego se ha transformado en LMA, o que tienen anomalías citogenéticas características de este tipo de LMA (con antecedentes de MDS o MPD que han desaparecido). desapercibido en el pasado, pero la citogenética todavía sugiere un historial de MDS / MPD). Esta categoría de leucemia mieloide aguda ocurre con mayor frecuencia en personas de edad avanzada y, a menudo, tiene un peor pronóstico. Incluye:
| M9895 / 3 |
Neoplasias mieloides relacionadas con la terapia | Esta categoría incluye a personas que han recibido quimioterapia y / o radiación previamente y que posteriormente desarrollaron AML o MDS. Estas leucemias pueden caracterizarse por anomalías cromosómicas específicas y, a menudo, conllevan un peor pronóstico. | M9920 / 3 |
Sarcoma mieloide | Esta categoría incluye el sarcoma mieloide. | |
Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down | Esta categoría incluye la denominada "mielopoyesis anormal transitoria" y "leucemia mieloide asociada con el síndrome de Down". | |
Neoplasia de células dendríticas plasmocitoides blásticas | Esta categoría incluye las llamadas "neoplasias de células dendríticas plasmocitoides blásticas". | |
AML no categorizado de otra manera | Incluye subtipos de AML que no se incluyen en las categorías anteriores.
| M9861 / 3 |
Las leucemias agudas de linaje ambiguo (también conocidas como leucemia aguda de fenotipo mixto o bifenotípica ) ocurren cuando las células leucémicas no pueden clasificarse como células mieloides o linfoides, o cuando ambos tipos de células están presentes.
Francés-Americano-Británico
El sistema de clasificación franco-estadounidense-británico (FAB) divide la LMA en ocho subtipos, de M0 a M7, según el tipo de célula a partir de la cual se desarrolló la leucemia y su grado de madurez. La AML de los tipos M0 a M2 puede denominarse leucemia mieloblástica aguda . La clasificación se realiza examinando la apariencia de las células malignas con microscopía óptica y / o usando citogenética para caracterizar cualquier anomalía cromosómica subyacente. Los subtipos tienen diferentes pronósticos y respuestas a la terapia. Aunque la clasificación de la OMS (ver arriba) puede ser más útil, el sistema FAB todavía se usa ampliamente.
En 1976 se propusieron inicialmente seis subtipos de FAB (M1 a M6), [39] aunque las revisiones posteriores agregaron M7 en 1985 [40] y M0 en 1987. [41]
Tipo | Nombre | Citogenética | Porcentaje de adultos con AML | Inmunofenotipo [42] | ||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
CD14 | CD15 | CD33 | HLA-DR | Otro | ||||
M0 | leucemia mieloblástica aguda, mínimamente diferenciada | 5% [43] | - [44] | - [44] | + [44] | + [44] | MPO - [45] | |
M1 | leucemia mieloblástica aguda, sin maduración | 15% [43] | - | - | + | + | MPO + [45] | |
M2 | leucemia mieloblástica aguda, con maduración granulocítica | t (8; 21) (q22; q22), t (6; 9) | 25% [43] | - | + | + | + | |
M3 | leucemia promielocítica o promielocítica aguda (APL) | t (15; 17) | 10% [43] | - | + | + | - | |
M4 | leucemia mielomonocítica aguda | inv (16) (p13q22), del (16q) | 20% [43] | <45% | + | + | + | |
M4eo | mielomonocítica junto con eosinofilia de la médula ósea | inv (16), t (16; 16) | 5% [43] | +/− [46] | + [47] | + [47] | CD2 + [47] | |
M5 | leucemia monoblástica aguda (M5a) o leucemia monocítica aguda (M5b) | del (11q), t (9; 11), t (11; 19) | 10% [43] | > 55% | + | + | + | |
M6 | leucemias eritroides agudas , incluida la eritroleucemia (M6a) y la leucemia eritroide pura muy rara (M6b) | 5% [43] | - | +/− | +/− | +/− | Glicoforina + | |
M7 | leucemia megacarioblástica aguda | t (1; 22) | 5% [43] | - | - | + | +/− | CD41 / CD61 + |
Los subtipos morfológicos de LMA también incluyen tipos raros no incluidos en el sistema FAB, como la leucemia basófila aguda , que se propuso como noveno subtipo, M8, en 1999. [48]
Fisiopatología
La célula maligna en la AML es el mieloblasto . En la hematopoyesis normal , el mieloblasto es un precursor inmaduro de los glóbulos blancos mieloides ; un mieloblasto normal madurará gradualmente hasta convertirse en un glóbulo blanco maduro. En la AML, sin embargo, un solo mieloblasto acumula cambios genéticos que "congelan" la célula en su estado inmaduro y previenen la diferenciación . [49] Tal mutación por sí sola no causa leucemia; sin embargo, cuando tal "detención de la diferenciación" se combina con otras mutaciones que alteran los genes que controlan la proliferación , el resultado es el crecimiento descontrolado de un clon inmaduro de células, lo que conduce a la entidad clínica de AML. [50]
Gran parte de la diversidad y heterogeneidad de la AML se debe a que la transformación leucémica puede ocurrir en varios pasos diferentes a lo largo de la ruta de diferenciación. [51] Los esquemas de clasificación modernos para la LMA reconocen que las características y el comportamiento de la célula leucémica (y la leucemia) pueden depender de la etapa en la que se detuvo la diferenciación.
Se pueden encontrar anomalías citogenéticas específicas en muchas personas con AML; los tipos de anomalías cromosómicas a menudo tienen importancia para el pronóstico . [52] Las translocaciones cromosómicas codifican proteínas de fusión anormales , generalmente factores de transcripción cuyas propiedades alteradas pueden causar la "detención de la diferenciación". [53] Por ejemplo, en APL, la translocación t (15; 17) produce una proteína de fusión PML-RARA que se une al elemento receptor del ácido retinoico en los promotores de varios genes mieloides específicos e inhibe la diferenciación mieloide. [54]
Los signos y síntomas clínicos de la LMA son el resultado del crecimiento de células clonadas leucémicas, que tienden a interferir con el desarrollo de células sanguíneas normales en la médula ósea. [55] Esto conduce a neutropenia , anemia y trombocitopenia . Los síntomas de la leucemia mieloide aguda se deben, a su vez, a menudo a la baja cantidad de estos elementos sanguíneos normales. En casos raros, las personas con AML pueden desarrollar un cloroma o un tumor sólido de células leucémicas fuera de la médula ósea, que puede causar varios síntomas según su ubicación. [7]
Un mecanismo fisiopatológico importante de la leucemogénesis en la LMA es la inducción epigenética de la desdiferenciación por mutaciones genéticas que alteran la función de las enzimas epigenéticas, como la ADN desmetilasa TET2 y las enzimas metabólicas IDH1 e IDH2 , [56] que conducen a la generación de una nueva oncometabolito, D -2-hidroxiglutarato , que inhibe la actividad de enzimas epigenéticas como TET2 . [57] La hipótesis es que tales mutaciones epigenéticas conducen al silenciamiento de genes supresores de tumores y / o la activación de protooncogenes . [58]
Tratamiento
El tratamiento de primera línea de la LMA consiste principalmente en quimioterapia y se divide en dos fases: terapia de inducción y posremisión (o consolidación). El objetivo de la terapia de inducción es lograr una remisión completa reduciendo el número de células leucémicas a un nivel indetectable; El objetivo de la terapia de consolidación es eliminar cualquier enfermedad residual indetectable y lograr una cura. [59] El trasplante de células madre hematopoyéticas generalmente se considera si la quimioterapia de inducción falla o después de que una persona recae, aunque el trasplante a veces también se usa como terapia de primera línea para personas con enfermedad de alto riesgo. Continúan los esfuerzos para utilizar inhibidores de la tirosina quinasa en la LMA. [60]
Inducción
Todos los subtipos de FAB, excepto M3, generalmente reciben quimioterapia de inducción con citarabina (ara-C) y una antraciclina (con mayor frecuencia daunorrubicina ). [61] Este régimen de quimioterapia de inducción se conoce como " 7 + 3 " (o "3 + 7"), porque la citarabina se administra como una infusión intravenosa continua durante siete días consecutivos, mientras que la antraciclina se administra durante tres días consecutivos como una infusión intravenosa empujar . Hasta el 70% de las personas con AML lograrán una remisión con este protocolo. [62] También se pueden usar otros regímenes de inducción alternativos, incluida la citarabina sola en dosis altas , regímenes similares a FLAG o agentes en investigación. [63] [64] Debido a los efectos tóxicos de la terapia, incluida la mielosupresión y un mayor riesgo de infección, es posible que la quimioterapia de inducción no se ofrezca a los muy ancianos y las opciones pueden incluir quimioterapia menos intensa o cuidados paliativos .
El subtipo M3 de AML, también conocida como leucemia aguda promielocítica (APL), se trata con trióxido de arsénico monoterapia (ATO), [65] [66] o el fármaco todo- trans -retinoico (ATRA), además de la quimioterapia de inducción , generalmente una antraciclina. [67] [68] [69] Se debe tener cuidado para prevenir la coagulación intravascular diseminada (CID), que complica el tratamiento de la LPA cuando los promielocitos liberan el contenido de sus gránulos en la circulación periférica. La APL es eminentemente curable, con protocolos de tratamiento bien documentados.
El objetivo de la fase de inducción es alcanzar una remisión completa. La remisión completa no significa que la enfermedad se haya curado; más bien, significa que no se puede detectar ninguna enfermedad con los métodos de diagnóstico disponibles. [61] Se obtiene una remisión completa en aproximadamente 50 a 75% de los adultos recién diagnosticados, aunque esto puede variar según los factores de pronóstico descritos anteriormente. [70] La duración de la remisión depende de las características de pronóstico de la leucemia original. En general, todas las remisiones fallarán sin una terapia de consolidación adicional. [71]
No hay pruebas suficientes para determinar si es útil recetar ácido transretinoico total (ATRA) además de la quimioterapia a adultos que padecen leucemia mieloide aguda. [72]
Consolidación
Incluso después de lograr la remisión completa, es probable que las células leucémicas sigan siendo demasiado pequeñas para ser detectadas con las técnicas de diagnóstico actuales. Si no se administra más terapia de consolidación o posremisión, casi todas las personas con AML eventualmente recaerán. [71] Por lo tanto, se necesita más terapia para eliminar la enfermedad no detectable y prevenir la recaída, es decir, para lograr una cura.
El tipo específico de terapia posterior a la remisión se individualiza según los factores de pronóstico de la persona (ver arriba) y su salud general. Para las leucemias de buen pronóstico (es decir, inv (16), t (8; 21) yt (15; 17)), las personas generalmente se someten a tres a cinco ciclos adicionales de quimioterapia intensiva, conocida como quimioterapia de consolidación. [73] [74] Para las personas con alto riesgo de recaída (p. Ej., Aquellas con citogenética de alto riesgo, MDS subyacente o LMA relacionada con el tratamiento), generalmente se recomienda el trasplante alogénico de células madre si la persona puede tolerar un trasplante y tiene un donante adecuado. La mejor terapia posterior a la remisión para la LMA de riesgo intermedio (cambios citogenéticos o citogenéticos normales que no entran en los grupos de buen o alto riesgo) es menos clara y depende de la situación específica, incluida la edad y la salud general de la persona, los valores de la persona y si se dispone de un donante de células madre adecuado. [74]
Para las personas que no son elegibles para un trasplante de células madre, se ha demostrado que la inmunoterapia con una combinación de diclorhidrato de histamina (Ceplene) e interleucina 2 (Proleukin) después de completar la consolidación reduce el riesgo absoluto de recaída en un 14%, lo que se traduce en un 50 % de aumento de la probabilidad de mantener la remisión. [75]
Tratamiento de apoyo
Agregar ejercicios físicos aeróbicos al estándar de atención puede resultar en poca o ninguna diferencia en la mortalidad, en la calidad de vida y en el funcionamiento físico. Estos ejercicios pueden resultar en una leve reducción de la depresión. Además, los ejercicios físicos aeróbicos probablemente reducen la fatiga. [76]
Efectos secundarios
Los tratamientos para la AML, como la quimioterapia o el trasplante de células madre, pueden desencadenar efectos secundarios. Las personas que reciben un trasplante de células madre corren el riesgo de desarrollar una enfermedad de injerto contra huésped , [77] y sufren episodios hemorrágicos que pueden requerir transfusiones de plaquetas . [78] [79]
Pronóstico
La AML es una enfermedad curable. La posibilidad de curación de una persona específica depende de varios factores de pronóstico. [80]
Citogenética
El factor pronóstico más importante en la LMA es la citogenética o la estructura cromosómica de la célula leucémica. Ciertas anomalías citogenéticas se asocian con muy buenos resultados (por ejemplo, la translocación (15; 17) en APL). Aproximadamente la mitad de las personas con AML tienen una citogenética "normal"; caen en un grupo de riesgo intermedio. Se sabe que varias otras anomalías citogenéticas se asocian con un mal pronóstico y un alto riesgo de recaída después del tratamiento. [81] [82] [83]
La primera publicación que se ocupó de la citogenética y el pronóstico fue el ensayo MRC de 1998: [84]
Categoría de riesgo | Anomalía | Supervivencia de cinco años | Tasa de recaída |
---|---|---|---|
Bien | t (8; 21), t (15; 17), inv (16) | 70% | 33% |
Intermedio | Normal, +8, +21, +22, del (7q), del (9q), 11q23 anormal, todos los demás cambios estructurales o numéricos | 48% | 50% |
Pobre | −5, −7, del (5q), 3q anormal, citogenética compleja | 15% | 78% |
Más tarde, el Southwest Oncology Group y el Eastern Cooperative Oncology Group [85] y, más tarde, el Cancer and Leukemia Group B publicaron otras listas, en su mayoría superpuestas, de pronósticos citogenéticos en la leucemia. [83]
Síndrome mielodisplásico
La LMA que surge de un síndrome mielodisplásico (SMD) preexistente o una enfermedad mieloproliferativa (la llamada LMA secundaria) tiene un peor pronóstico , al igual que la LMA relacionada con el tratamiento que surge después de la quimioterapia por otra neoplasia maligna previa. Ambas entidades están asociadas con una alta tasa de anomalías citogenéticas desfavorables. [86] [87] [88]
Otros marcadores de pronóstico
En algunos estudios, la edad> 60 años y el nivel elevado de lactato deshidrogenasa también se asociaron con peores resultados. [89] Como ocurre con la mayoría de las formas de cáncer, el estado funcional (es decir, la condición física general y el nivel de actividad de la persona) también juega un papel importante en el pronóstico.
La tasa de supervivencia a cinco años es de aproximadamente el 25% en general. La edad juega un papel importante: el 40% de las personas menores de 60 años, pero solo el 10% de las personas mayores, viven cinco años después del diagnóstico. [90]
Genotipo
Se está estudiando un gran número de alteraciones moleculares por su impacto pronóstico en la LMA. Sin embargo, solo FLT3-ITD , NPM1 , CEBPA y c-KIT se incluyen actualmente en el esquema de estratificación de riesgo internacional validado. Se espera que aumenten rápidamente en un futuro próximo. [3] Se ha demostrado que las duplicaciones internas en tándem (ITD) de FLT3 confieren un pronóstico más precario en la LMA con citogenética normal. Varios inhibidores de FLT3 se han sometido a ensayos clínicos con resultados mixtos. Otras dos mutaciones, NPM1 y CEBPA bialélica, se asocian con mejores resultados, especialmente en personas con citogenética normal y se utilizan en los algoritmos actuales de estratificación del riesgo. [3]
Los investigadores están investigando la importancia clínica de las mutaciones de c-KIT en la AML. Estos son prevalentes y potencialmente relevantes desde el punto de vista clínico debido a la disponibilidad de inhibidores de la tirosina cinasa , como imatinib y sunitinib, que pueden bloquear farmacológicamente la actividad de c-KIT . [3] Se espera que pronto se incluyan en estas recomendaciones marcadores adicionales (p. Ej., RUNX1 , ASXL1 y TP53 ) que se han asociado sistemáticamente con un resultado inferior. La importancia pronóstica de otros genes mutados (p. Ej., DNMT3A , IDH1 , IDH2 ) es menos clara. [3] [56]
Expectativa de curación
Las tasas de curación en los ensayos clínicos han oscilado entre el 20 y el 45%; [91] [92] aunque los ensayos clínicos a menudo incluyen solo a personas más jóvenes y a aquellas que pueden tolerar terapias agresivas. Es probable que la tasa de curación general para todas las personas con AML (incluidos los ancianos y aquellos que no pueden tolerar una terapia agresiva) sea más baja. Las tasas de curación de la APL pueden llegar al 98%. [93]
Recaída
La recaída es común y el pronóstico varía. Muchos de los hospitales oncológicos más grandes del país tienen acceso a ensayos clínicos que pueden usarse en enfermedades refractarias o en recaída. Otro método que está mejorando la ingeniería es someterse a un trasplante de células madre o de médula ósea. Los trasplantes a menudo se pueden utilizar como una oportunidad de curación en pacientes que tienen citogenéticos de alto riesgo o en aquellos que han recaído. Si bien hay dos tipos principales de trasplantes (alogénicos y autólogos), los pacientes con AML tienen más probabilidades de someterse a trasplantes alogénicos debido a la naturaleza celular y de la médula ósea comprometida de su enfermedad.
Epidemiología
La AML es un cáncer relativamente raro. Hay aproximadamente 10,500 casos nuevos cada año en los Estados Unidos y la tasa de incidencia se ha mantenido estable desde 1995 hasta 2005. La AML representa el 1.2% de todas las muertes por cáncer en los Estados Unidos. [94]
La incidencia de AML aumenta con la edad; la mediana de edad en el momento del diagnóstico es de 63 años. La leucemia mieloide aguda representa aproximadamente el 90% de todas las leucemias agudas en adultos, pero es poco común en niños. [94] La tasa de LMA relacionada con el tratamiento (es decir, LMA causada por quimioterapia previa) está aumentando; La enfermedad relacionada con la terapia representa actualmente alrededor del 10-20% de todos los casos de AML. [95] La AML es un poco más común en los hombres, con una proporción de hombres a mujeres de 1.3: 1. [96]
Existe alguna variación geográfica en la incidencia de AML. En los adultos, las tasas más altas se observan en América del Norte, Europa y Oceanía, mientras que la LMA en adultos es más rara en Asia y América Latina. [97] [98] En contraste, la AML infantil es menos común en América del Norte y la India que en otras partes de Asia. [99] Estas diferencias pueden deberse a la genética de la población , factores ambientales o una combinación de los dos.
La leucemia mieloide aguda representa el 34% de todos los casos de leucemia en el Reino Unido, y alrededor de 2900 personas fueron diagnosticadas con la enfermedad en 2011. [100]
Historia
La primera descripción publicada de un caso de leucemia en la literatura médica data de 1827 cuando el médico francés Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau describió a un florista de 63 años que desarrolló una enfermedad caracterizada por fiebre, debilidad, cálculos urinarios y agrandamiento sustancial. del hígado y el bazo . Velpeau notó que la sangre de esta persona tenía una consistencia "como atole" y especuló que la apariencia de la sangre se debía a los glóbulos blancos. [7] : 1071 En 1845, el patólogo JH Bennett, con sede en Edimburgo, informó sobre una serie de personas que murieron con agrandamiento del bazo y cambios en los "colores y consistencias de su sangre" ; usó el término "leucocitemia" para describir esta condición patológica. [101]
El término "leucemia" fue acuñado por Rudolf Virchow , el renombrado patólogo alemán , en 1856. Como pionero en el uso del microscopio óptico en patología, Virchow fue el primero en describir el exceso anormal de glóbulos blancos en personas con el cuadro clínico síndrome descrito por Velpeau y Bennett. Como Virchow no estaba seguro de la etiología del exceso de glóbulos blancos, utilizó el término puramente descriptivo "leucemia" (en griego: "sangre blanca") para referirse a la afección. [102]
Otros avances en la comprensión de la AML se produjeron rápidamente con el desarrollo de nueva tecnología. En 1877, Paul Ehrlich desarrolló una técnica de tinción de extensiones de sangre que le permitió describir en detalle los glóbulos blancos normales y anormales. Wilhelm Ebstein introdujo el término "leucemia aguda" en 1889 para diferenciar las leucemias mortales y rápidamente progresivas de las leucemias crónicas más indolentes . [103] El término "mieloide" fue acuñado por Franz Ernst Christian Neumann en 1869, ya que fue el primero en reconocer que los glóbulos blancos se producían en la médula ósea (en griego : μυєλός , myelos , literalmente 'médula ósea') a diferencia del bazo . La técnica del examen de la médula ósea para diagnosticar la leucemia fue descrita por primera vez en 1879 por Mosler. [104] Finalmente, en 1900, el mieloblasto , que es la célula maligna en la LMA, fue caracterizado por Otto Naegeli , quien dividió las leucemias en mieloides y linfocíticas. [105] [106]
En 2008, la AML se convirtió en el primer genoma del cáncer a ser totalmente secuenciado . El ADN extraído de células leucémicas se comparó con piel no afectada. [107] Las células leucémicas contenían mutaciones adquiridas en varios genes que no se habían asociado previamente con la enfermedad.
El embarazo
La leucemia rara vez se asocia con el embarazo y afecta solo a aproximadamente 1 de cada 10,000 mujeres embarazadas. [108] La forma en que se maneja depende principalmente del tipo de leucemia. Las leucemias agudas normalmente requieren un tratamiento rápido y agresivo, a pesar de los riesgos significativos de pérdida del embarazo y defectos congénitos , especialmente si la quimioterapia se administra durante el primer trimestre sensible al desarrollo . [108]
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enlaces externos
Clasificación | D
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Recursos externos |
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- Leucemia mieloide aguda en Curlie
- Entrada de GeneReviews / NIH / NCBI / UW sobre la leucemia mieloide aguda familiar (AML) con CEBPA mutado
- Declaración del PDQ sobre la leucemia mieloide aguda para profesionales de la salud en el Instituto Nacional del Cáncer