La fístula anal es una comunicación anormal crónica entre la superficie epitelializada del canal anal y, por lo general, la piel perianal. [1] Una fístula anal se puede describir como un túnel estrecho con su abertura interna en el canal anal y su abertura externa en la piel cerca del ano. [2] Las fístulas anales ocurren comúnmente en personas con antecedentes de abscesos anales . Pueden formarse cuando los abscesos anales no se curan adecuadamente. [3]
Fístula anal | |
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Otros nombres | Fístula anal, fístula en el ano |
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Diferentes tipos de fístula anal. | |
Especialidad | Cirugía General |
Fístulas Anal originan a partir de las glándulas anales , que se encuentran entre el interior y el esfínter anal externo y de drenaje en el canal anal . [4] Si la salida de estas glándulas se bloquea, se puede formar un absceso que eventualmente puede extenderse a la superficie de la piel. El trayecto formado por este proceso es una fístula. [1]
Los abscesos pueden reaparecer si la fístula se sella, permitiendo la acumulación de pus . Luego puede extenderse a la superficie nuevamente, repitiendo el proceso. [1]
Las fístulas anales per se generalmente no causan daño, pero pueden ser muy dolorosas y pueden ser irritantes debido al drenaje de pus (también es posible que las heces formadas pasen a través de la fístula). Además, los abscesos recurrentes pueden provocar una morbilidad significativa a corto plazo por dolor y, lo que es más importante, crear un punto de partida para la infección sistémica. [1]
El tratamiento, en forma de cirugía, se considera fundamental para permitir el drenaje y prevenir infecciones. La reparación de la fístula en sí se considera un procedimiento electivo por el que muchos pacientes optan debido a las molestias e inconvenientes asociados con una fístula que drena activamente. [1] [3]
Signos y síntomas
Las fístulas anales pueden presentarse con los siguientes síntomas: [4]
- maceración de la piel
- pus, líquido seroso y / o (raramente) secreción de heces - puede ser sanguinolento o purulento
- prurito anal - picazón
- dependiendo de la presencia y la gravedad de la infección:
- dolor
- hinchazón
- sensibilidad
- fiebre
- olor no placentero
- Descarga espesa, que mantiene el área húmeda.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante examen, ya sea en un entorno ambulatorio o bajo anestesia (denominado EUA o Examen bajo anestesia). La fístula se puede explorar utilizando una sonda de fístula (un instrumento estrecho). De esta forma, puede ser posible encontrar ambas aberturas. El examen puede ser una anoscopia . El diagnóstico se puede ayudar mediante la realización de un fistulograma, una proctoscopia y / o una sigmoidoscopia.
Posibles hallazgos:
- Puede observarse la apertura de la fístula sobre la piel.
- El área puede ser dolorosa al examinarla.
- Puede haber enrojecimiento
- Se puede sentir un área de induración ; engrosamiento debido a una infección crónica
- Se puede ver una descarga
Clasificación
- Clasificación de Park: Esta fue realizada por Parks et al. del Reino Unido [5] en 1976, antes de que estuviera disponible la resonancia magnética o la ecografía endoanal . Clasificó la fístula en cuatro grados:
- Clasificación del Hospital de la Universidad de St James: Esto fue realizado por Morris et al. en el año 2000. [6] Esta clasificación fue una mejora con respecto a la clasificación de Parks, ya que se basó en estudios de resonancia magnética. Clasificó la fístula en cinco grados.
- Clasificación Garg: esto fue realizado por Pankaj Garg en 2017. [7] Esta clasificación es una mejora con respecto a la clasificación de Parks y St James University Hospital. Esto se basó en estudios de resonancia magnética y hallazgos quirúrgicos en 440 pacientes. Clasificó la fístula en cinco grados. Los grados de esta clasificación se correlacionan bastante bien con la gravedad de la enfermedad. Los grados I y II son fístulas más simples y pueden tratarse mediante fistulotomía, mientras que los grados III-V son fístulas complejas en las que no se debe realizar una fistulotomía. Deben ser manejados por expertos en fístula. A diferencia de la clasificación de los hospitales de la Universidad de Park y St James, esta correlación es bastante precisa con la clasificación de Garg. Por tanto, esta nueva clasificación es útil tanto para cirujanos como para radiólogos.
Tipos
Dependiendo de su relación con los músculos del esfínter interno y externo , las fístulas se clasifican en cinco tipos:
- Las fístulas extraesfinterianas comienzan en el recto o el colon sigmoide y avanzan hacia abajo, a través del músculo elevador del ano y se abren hacia la piel que rodea el ano . Tenga en cuenta que este tipo no surge de la línea dentada (donde se encuentran las glándulas anales ). Las causas de este tipo pueden ser de origen rectal, pélvico o supraelevador, generalmente secundarias a la enfermedad de Crohn o un proceso inflamatorio como abscesos apendiculares o diverticulares . [3] [8] [9]
- Las fístulas supraesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, se extienden por encima y cruzan el músculo puborrectal , continúan hacia abajo entre los músculos puborrectal y elevador del ano y se abren a una pulgada o más del ano. [3] [8] [9]
- Las fístulas transfintéricas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo o detrás del ano, cruzan el músculo del esfínter externo y se abren a una pulgada o más del ano. [3] [8] [9] Estos pueden tener forma de 'U' y formar múltiples aberturas externas. Esto a veces se denomina "fístula en herradura". [2]
- Las fístulas interesfinterianas comienzan entre los músculos del esfínter interno y externo, pasan a través del músculo del esfínter interno y se abren muy cerca del ano. [3] [8] [9]
- Las fístulas submucosas pasan superficialmente por debajo de la submucosa y no atraviesan ningún músculo del esfínter. [9]
Diagnóstico diferencial
Otras afecciones en las que los "orificios" o aberturas perianales infectados pueden incluir un quiste pilonidal .
Tratamiento
Hay varias etapas para tratar una fístula anal:
El tratamiento definitivo de una fístula tiene como objetivo evitar su recurrencia. El tratamiento depende de dónde se encuentra la fístula y qué partes de los esfínteres anales internos y externos atraviesa.
- Lay-open of fístula-in-ano : esta opción implica una operación para abrir la fístula. Una vez que la fístula se ha abierto, se empacará a diario durante un corto período de tiempo para garantizar que la herida sane de adentro hacia afuera. Esta opción deja una cicatriz, y dependiendo de la posición de la fístula en relación al músculo esfínter, puede causar problemas de incontinencia . Esta opción no es adecuada para fístulas que atraviesan todo el esfínter anal interno y externo .
- Seton de corte : si la fístula está en una posición alta y pasa a través de una porción significativa del músculo del esfínter, se puede usar un seton de corte (del latín seta , "cerda"). Esto implica insertar un tubo delgado a través del trayecto de la fístula y atar los extremos fuera del cuerpo. El setón se aprieta con el tiempo, cortando gradualmente el músculo del esfínter y cicatrizando a medida que avanza. Esta opción minimiza las cicatrices, pero puede causar incontinencia en un pequeño número de casos, principalmente de flatos . Una vez que el trayecto de la fístula está en una posición lo suficientemente baja, se puede abrir para acelerar el proceso, o el setón puede permanecer en su lugar hasta que la fístula esté completamente curada. Ésta era la modalidad tradicional utilizada por los médicos en el Antiguo Egipto y formalmente codificada por Hipócrates , [10] que usaba crin y lino.
- Puntada de Seton : un tramo de material de sutura enrollado a través de la fístula que la mantiene abierta y permite que el pus se drene. En esta situación, el setón se denomina setón de drenaje. La puntada se coloca cerca del anillo ano-rectal, lo que favorece la cicatrización y facilita la cirugía posterior.
- Fistulotomía - hasta anillo anorrectal
- Colostomía : para permitir la curación.
- La inyección de pegamento de fibrina es un método explorado en los últimos años, con éxito variable. Consiste en inyectar la fístula con un pegamento biodegradable que debería, en teoría, cerrar la fístula de adentro hacia afuera y dejar que cicatrice naturalmente. Quizás este método se pruebe mejor antes que todos los demás, ya que, si tiene éxito, evita el riesgo de incontinencia y crea un estrés mínimo para el paciente.
- El tapón de fístula implica tapar la fístula con un dispositivo hecho de submucosa del intestino delgado. El tapón de la fístula se coloca desde el interior del ano con sutura. Según algunas fuentes, la tasa de éxito con este método es de hasta el 80%. A diferencia de las operaciones por etapas, que pueden requerir múltiples hospitalizaciones, el procedimiento de tapón de fístula requiere hospitalización solo durante aproximadamente 24 horas. Actualmente, existen dos tapones de fístula anal diferentes aprobados por la FDA para el tratamiento de fístulas ano-rectales en los Estados Unidos. Esta opción de tratamiento no conlleva ningún riesgo de incontinencia intestinal. En la revisión sistemática publicada por el Dr. Pankaj Garg, la tasa de éxito del tapón de fístula es de 65 a 75%. [11]
- El colgajo de avance endorrectal es un procedimiento en el que se identifica la abertura interna de la fístula y se corta un colgajo de tejido mucoso alrededor de la abertura. El colgajo se levanta para exponer la fístula, que luego se limpia y se cose la abertura interna. Después de cortar el extremo de la solapa en la que estaba la abertura interna, la solapa se tira hacia abajo sobre la abertura interna cosida y se sutura en su lugar. La abertura externa se limpia y se sutura. Las tasas de éxito son variables y las altas tasas de recurrencia están directamente relacionadas con intentos previos de corregir la fístula.
![](http://wikiimg.tojsiabtv.com/wikipedia/commons/thumb/5/50/Yamai_no_Soshi_-_Man_with_Anal_Fistula.jpeg/220px-Yamai_no_Soshi_-_Man_with_Anal_Fistula.jpeg)
La técnica LIFT es un nuevo enfoque modificado a través del plano interesfinteriano para el tratamiento de la fístula en el ano, conocido como procedimiento LIFT (ligadura del tracto de fístula interesfinteriana). El procedimiento LIFT se basa en el cierre seguro de la abertura interna y la extracción del tejido criptoglandular infectado a través del abordaje interesfinteriano. Los pasos esenciales del procedimiento incluyen incisión en el surco interesfinteriano, identificación del tracto interesfinteriano, ligadura del tracto interesfinteriano cerca de la abertura interna y extracción del tracto interesfinteriano, raspado de todo el tejido de granulación en el resto del tracto fistuloso y sutura de el defecto en el músculo del esfínter externo. [12] El procedimiento fue desarrollado por el cirujano colorrectal tailandés, Arun Rojanasakul. Los primeros informes de resultado de curación preliminar del procedimiento fueron del 94% en 2007. [13] La ligadura adicional del tracto de la fístula interesfinteriana no mejoró el resultado después del colgajo de avance endorrectal . [14]
- El cierre con clip de fístula (OTSC Proctology) es el último desarrollo quirúrgico, que implica el cierre de la abertura de la fístula interna con un clip superelástico hecho de nitinol (OTSC). Durante la cirugía, el trayecto de la fístula se desbrida con un cepillo especial para fístula y el clip se aplica transanalmente con la ayuda de un aplicador de clips precargado. El principio quirúrgico de esta técnica se basa en la compresión dinámica y el cierre permanente de la apertura de la fístula interna mediante el clip superelástico. En consecuencia, el trayecto de la fístula se seca y cicatriza en lugar de mantenerse abierto mediante la alimentación continua con heces y organismos fecales. Esta técnica de preservación del esfínter mínimamente invasiva ha sido desarrollada e implementada clínicamente por el cirujano alemán Ruediger Prosst. [15] [16] Los primeros datos clínicos de la técnica de cierre con clip demuestran una tasa de éxito del 90% para las fístulas no tratadas previamente [17] y una tasa de éxito del 70% para las fístulas recurrentes. [18]
- El procedimiento PERFACT es otra adición más reciente al arsenal para tratar fístulas en el ano complejas y muy complejas. Es un procedimiento de corte mínimo ya que los esfínteres anales (esfínteres internos y externos) no se cortan / dañan en absoluto. Por tanto, el riesgo de incontinencia es mínimo. El procedimiento PERFACTO (cauterización superficial proximal, vaciado regular de los trayectos de la fístula y legrado de los trayectos) implica dos pasos: cauterización superficial de la mucosa en y alrededor de la abertura interna y mantenimiento de todos los trayectos limpios. El principio es cerrar permanentemente la abertura interna mediante tejido de granulación. Esto se logra mediante la electrocauterización superficial en y alrededor de la abertura interna y, posteriormente, permitiendo que la herida cicatrice por segunda intención. Los primeros resultados de este procedimiento son bastante alentadores para las fístulas anales complejas (86,4% en las fístulas anales muy complejas). El procedimiento es eficaz incluso en fístulas asociadas con abscesos, fístula ano supraelevador y fístula donde la abertura interna no es localizable. [19]
Infección
Algunas personas tendrán una infección activa cuando presenten una fístula, y esto requiere aclararse antes de que se pueda decidir el tratamiento definitivo.
Los antibióticos se pueden usar como con otras infecciones, pero la mejor manera de curar la infección es prevenir la acumulación de pus en la fístula, lo que conduce a la formación de abscesos. Esto se puede hacer con un seton .
Epidemiología
Una revisión de la literatura publicada en 2018 mostró una incidencia de hasta 21 personas por cada 100.000. "Las fístulas anales son de 2 a 6 veces más frecuentes en los hombres que en las mujeres, y la afección se presenta con mayor frecuencia en pacientes de entre 30 y 40 años". [20]
Referencias
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