La terapia con toxina botulínica del estrabismo es una técnica médica que se utiliza a veces en el tratamiento del estrabismo , en la que se inyecta toxina botulínica en músculos extraoculares seleccionados para reducir la desalineación de los ojos. La inyección de la toxina para tratar el estrabismo, sobre la que se informó en 1981, se considera el primer uso de la toxina botulínica con fines terapéuticos. Hoy en día, la inyección de toxina botulínica en los músculos que rodean los ojos es una de las opciones disponibles en el tratamiento del estrabismo . Otras opciones para el manejo del estrabismo son la terapia de la vista y la terapia de oclusión , lentes correctivos(o lentes de contacto ) y prismas , y cirugía de estrabismo .
Terapia con toxina botulínica del estrabismo | |
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Especialidad | oftalmólogo |
Los efectos que se deben solo a la toxina en sí (incluidos los efectos secundarios) generalmente desaparecen en 3 a 4 meses. Por el contrario, las mejoras en la alineación pueden ser duraderas, particularmente en dos circunstancias. Primero, si el músculo "antagonista" (el músculo que tira en la dirección opuesta) está activo, el músculo inyectado se estirará y puede alargarse permanentemente al agregar tejido durante el período de paresia de toxina. [ cita requerida ] En segundo lugar, si se ha logrado y estabilizado la visión binocular , la alineación puede "bloquearse". Hay indicios de que la terapia con toxina botulínica es tan exitosa como la cirugía del estrabismo para los pacientes con visión binocular y que es menos exitosa que la cirugía para aquellos que no tienen visión binocular. [1]
Principio
La toxina botulínica es la toxina más letal que se conoce. Es producida por la bacteria clostridium botulinum . Actúa dentro de las terminales nerviosas disminuyendo la liberación de acetilcolina, bloqueando la transmisión neuromuscular y provocando una parálisis muscular flácida . Como resultado, el músculo se debilita durante aproximadamente 3 a 4 meses.
Para tratar el estrabismo, la toxina se usa en forma muy diluida y la inyección está dirigida a alcanzar músculos específicos que mueven el ojo, debilitando así temporalmente los músculos seleccionados.
Técnica
Inyección
Después de aplicar la anestesia local o general, la toxina botulínica se inyecta directamente en los músculos oculares seleccionados utilizando un electrodo de aguja especialmente diseñado que se conecta a un aparato de electromiografía (EMG), así como a una jeringa que contiene la solución de toxina botulínica. [2]
Cuando se encuentra bajo anestesia local, se le pide al paciente que mueva los ojos justo antes de inyectar la toxina. Esto da como resultado una señal EMG que proporciona información instantánea sobre la colocación correcta de la aguja. Si el paciente es un niño pequeño, siempre se utiliza anestesia general. [2]
La duración de la intervención es de uno a dos minutos si la persona que realiza el procedimiento tiene suficiente experiencia. [2]
Dosis
La dosis a utilizar no se puede determinar con precisión, ya que hasta ahora no se pudo establecer una relación confiable entre la dosis y el efecto. [1] La toxicidad de la toxina botulínica varía de un lote a otro; además, el cuerpo puede mostrar una inmunorreacción por la cual se reduce la eficacia de los tratamientos posteriores. [2]
Uso clínico
La toxina botulínica se considera una alternativa a la cirugía en determinadas situaciones clínicas. Un estudio realizado en la década de 1980 encontró que los resultados de la cirugía eran "más predecibles y duraderos" que los de la terapia con toxina botulínica. [3] Como se indica en un artículo de revisión de 2007, su uso para el estrabismo "varía enormemente en diferentes ciudades y países sin razón aparente". [4]
En un estudio a pequeña escala, los adultos cuyas dificultades de lectura debido a la insuficiencia de convergencia no se habían abordado con éxito mediante ejercicios de convergencia, lentes con prisma con base en la base o cirugía de estrabismo mostraron una mejor lectura después de la terapia con toxina botulínica, manteniendo la mejora de lectura restante también después de seis meses. [5]
Utilizar como terapia primaria
La toxina botulínica se considera una alternativa útil a la cirugía en casos particulares, por ejemplo, para personas no aptas para la anestesia general, en condiciones clínicas evolutivas o inestables, después de una cirugía fallida o para proporcionar un alivio a corto plazo de la diplopía. [4]
Para los pacientes que han tenido una visión saludable hasta ahora, hasta que una pequeña desviación horizontal se establece repentinamente, la inyección de toxina botulínica puede permitirles mantener las habilidades de visión binocular que habían adquirido antes. [6]
Algunos consideran que las inyecciones de botulínica son una opción de tratamiento para los niños con esotropía infantil de ángulo pequeño a moderado . [7] [8] Los estudios han proporcionado indicaciones de que realizar inyecciones en ambos músculos rectos medial puede ser más eficaz que una inyección en un solo músculo recto medial. [2]
Se ha informado que la terapia con toxina botulínica tiene el mismo éxito que la cirugía del estrabismo para pacientes con visión binocular y menos exitosa que la cirugía para aquellos que no tienen visión binocular. [9] Un estudio encontró que la terapia con toxina botulínica tenía tasas de éxito a largo plazo similares para tratar la esotropía infantil con toxina botulínica A antes de los 12 meses de edad, como se esperaba de la cirugía de estrabismo. [10] Otro estudio informó tasas similares de éxito a largo plazo para la esotropía infantil tratada antes de los 24 meses de edad mediante cirugía de estrabismo o tratamiento con toxina botulínica. [11]
Uso intra y posoperatorio
La toxina botulínica también se ha utilizado posoperatoriamente para mejorar la alineación en pacientes con sobrecorrección o hipocorrección después de la cirugía de estrabismo, lo que lleva a la rápida eliminación de la diplopía posoperatoria, pero posiblemente requiera inyecciones repetidas o reoperación más adelante. [12] Se considera particularmente útil para pacientes que tienen el potencial de visión binocular; Las tasas de éxito son más altas para el tratamiento de la endotropía posoperatoria que para el tratamiento de la exotropía posoperatoria . [6]
También se ha empleado en combinación con la cirugía de estrabismo en los casos en los que existe una gran desviación horizontal del ojo y la cirugía de los músculos oculares en ambos ojos (cirugía binocular) no es una opción por otras razones. [13]
Efectos secundarios
Los efectos secundarios más comunes son párpados caídos ( ptosis ) y corrección excesiva o insuficiente; [4] Otros efectos secundarios comunes son la diplopía y la desviación vertical inadvertida (hipo o hipertropía ). [3] Los efectos secundarios suelen resolverse en 3 a 4 meses. [1]
Las complicaciones que amenazan la visión son raras y la intervención generalmente se considera segura, también cuando se realiza repetidamente. [1]
Bupivacaína
También se está investigando si la inyección de bupivacaína en los músculos extraoculares tiene un posible uso terapéutico para tratar algunas formas de estrabismo, ya sea solo o en combinación con toxina botulínica.
La bupivacaína es un anestésico local conocido por causar miotoxicidad y neurotoxicidad considerables. Su inyección en el tejido muscular conduce a una degeneración dramática de las fibras musculares acompañada de una respuesta inflamatoria moderada. Posteriormente conduce a un engrosamiento y fortalecimiento del músculo. El engrosamiento del músculo extraocular inyectado con bupivacaína se ha demostrado mediante resonancia magnética [14] y mediante ecografía . [15]
Por tanto, se está investigando la inyección de bupivacaína como una posibilidad adicional para tratar el estrabismo. En algunas intervenciones, la bupivacaína se ha utilizado sola. [16] [17] En otros, una inyección de toxina botulínica en un músculo extraocular se acompaña de una inyección de bupivacaína en el músculo antagonista. [15] [18]
Historia
Alan B. Scott inyectó por primera vez la toxina botulínica en los músculos extraoculares desde principios de la década de 1970 [2] y publicó sus resultados en 1981, [19] dando lugar a una amplia gama de investigación clínica sobre el uso de la toxina.
El efecto de la inyección de bupivaína en los músculos extraoculares se conoció por primera vez como causante de estrabismo posquirúrgico como una complicación de la cirugía de cataratas debido a la miotoxicidad del anestésico local bupivaína cuando se inyecta inadvertidamente en un músculo extraocular.
Referencias
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Otras lecturas
- Reevaluación de la toxina botulínica para el estrabismo infantil (Gabrielle Weiner entrevistando a Alejandra de Alba Campomanes, David G. Hunter y Gregg T. Lueder), Actualización clínica: Pediatría, Revista EyeNet , agosto de 2012 ( Academia Estadounidense de Oftalmología )