El hemangioma cavernoso , también llamado angioma cavernoso , cavernoma o malformación cavernosa cerebral ( CCM ) (cuando se refiere a la presencia en el cerebro) [1] [2] es un tipo de tumor vascular benigno o hemangioma , donde se forma una colección de vasos sanguíneos dilatados una lesión . El tejido anormal provoca una disminución del flujo sanguíneo a través de las cavidades o "cavernas". Los vasos sanguíneos no forman las uniones necesarias.con las células circundantes, y el soporte estructural del músculo liso se ve obstaculizado, provocando fugas en el tejido circundante. Es la pérdida de sangre, conocida como hemorragia , la que causa una variedad de síntomas que se sabe que están asociados con la afección.
Hemangioma cavernoso | |
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Micrografía de un hemangioma de hígado cavernoso . Mancha H&E . | |
Especialidad | Oncología , hematología , cardiología , neurocirugía |
Síntomas
Las personas con esta afección en el cerebro pueden experimentar síntomas o no. Algunas complicaciones de la afección ponen en peligro la vida o causan importantes alteraciones en el funcionamiento normal. Pueden ocurrir convulsiones peligrosas debido a la compresión del cerebro, sangrado dentro del tejido cerebral , problemas de visión, dificultad para hablar o usar palabras , pérdida de memoria, ataxia o hidrocefalia . Los síntomas menos graves pueden incluir dolores de cabeza y debilidad o entumecimiento en los brazos o piernas, aunque estos síntomas por sí solos no indican que una persona tenga la afección. En el ojo, puede causar alteraciones o daños en los músculos extraoculares y el nervio óptico, lo que puede manifestarse como visión doble , proptosis progresiva , disminución de la agudeza visual u otros cambios en la visión. Puede provocar ceguera parcial o total. Cuando la afección ocurre en el hígado, generalmente no causa síntomas, pero algunos pueden experimentar dolor en la parte superior derecha del abdomen, sensación de saciedad después de comer solo una pequeña cantidad de comida, disminución del apetito , náuseas o vómitos. [3] [4]
Presentación
Los hemangiomas cavernosos pueden surgir en casi cualquier parte del cuerpo donde haya vasos sanguíneos. A veces se describen como frambuesas debido a la apariencia de cavernas con forma de burbujas. A diferencia de los hemangiomas capilares , los cavernosos pueden poner en peligro la vida y no tienden a retroceder .
Causas
Se cree que la mayoría de los casos de cavernomas son congénitos ; sin embargo, pueden desarrollarse a lo largo de la vida. [5] Si bien no hay una causa definitiva, la investigación sugiere que las mutaciones genéticas provocan la afección. Los hemangiomas congénitos que aparecen en la piel se conocen como marcas de nacimiento rojas o vasculares .
Se sabe que ocurren malformaciones cavernosas cerebrales familiares. Las mutaciones pueden heredarse de forma autosómica dominante u ocurrir esporádicamente. En general, se cree que la enfermedad familiar es responsable de entre un tercio y la mitad de los casos. [6] En los EE. UU., Aproximadamente el 50% de los pacientes hispanos con malformaciones cavernosas cerebrales tienen una forma familiar. Por el contrario, la forma familiar de la afección representa solo del 10 al 20% de los casos en caucásicos. [7] Actualmente se desconoce la razón de esta diferencia.
Se han identificado varios genes, la interacción K-Rev atrapada 1 ( ССМ1 ), la malcavernina ( CCM2 ) y la proteína de muerte celular programada 10 ( ССМ3 ), que tienen mutaciones que se cree que están relacionadas con estas lesiones. [8] [9] [10] Estos genes se encuentran en 7q21.2 ( brazo largo del cromosoma 7 ), 7p13 (brazo corto del cromosoma 7) [11] y 3q25.2-q27 ( brazo largo del cromosoma 3 ), respectivamente. Estas lesiones se analizan con más detalle en el sitio en línea Herencia mendeliana en el hombre ; los números de referencia son OMIM 116860, OMIM 603284 y OMIM 603285, respectivamente.
Variaciones
Cavernomas cerebrales
Los hemangiomas cavernosos localizados en el cerebro o la médula espinal se denominan cavernomas cerebrales o, más habitualmente, malformaciones cavernosas cerebrales (CCM), [12] [2] y se pueden encontrar en la sustancia blanca, pero a menudo colindan con la corteza cerebral . Cuando entran en contacto con la corteza, pueden representar un foco de ataque potencial para el paciente. A diferencia de otros hemangiomas cavernosos, no hay tejido dentro de la malformación y sus bordes no están encapsulados. Por lo tanto, pueden cambiar de tamaño y número con el tiempo. [5]
Hemangioma cavernoso de hígado
Los hemangiomas cavernosos son los tumores benignos del hígado más comunes . [13] Por lo general, existe un tumor, pero pueden ocurrir múltiples lesiones en el lóbulo izquierdo o derecho del hígado en 40% de los pacientes. [3] Sus tamaños pueden variar desde unos pocos milímetros hasta 20 centímetros. Los que miden más de 5 cm a menudo se denominan hemangiomas gigantes . [3]
Hemangioma cavernoso ocular
En el ojo, se conoce como hemangioma cavernoso orbitario y se encuentra en mujeres con más frecuencia que en hombres, más comúnmente entre las edades de 20 a 40 años. [14] Esta neoplasia generalmente se localiza dentro del cono muscular, que está lateral al nervio óptico . Por lo general, no se trata a menos que el paciente sea sintomático. La discapacidad visual ocurre cuando se comprime el nervio óptico o se rodean los músculos extraoculares.
Mecanismo
Hay varias causas conocidas de hemangiomas cavernosos, pero aún se desconocen algunos casos. Se ha sugerido que el tratamiento con radiación utilizado para otras afecciones médicas causa malformaciones cavernosas en algunos pacientes. [15] Los tumores de hemangioma son el resultado de la rápida proliferación de células endoteliales y la hiperplasia pericítica, o el agrandamiento del tejido como resultado de la división celular anormal de pericitos . La patogenia del hemangioma aún no se comprende. Se ha sugerido que los factores de crecimiento y las influencias hormonales contribuyen a la proliferación celular anormal. Los hemangiomas del hígado cavernoso se diagnostican con mayor frecuencia en mujeres que han estado embarazadas. [4] Como resultado de esto, se cree que los niveles de estrógeno pueden influir en la incidencia de los cavernomas hepáticos.
Los estudios genéticos muestran que las mutaciones o deleciones genéticas específicas son las causas de la enfermedad. Los genes identificados para hemangiomas (o malformaciones) cavernosos cerebrales son CCM1 (también KRIT1), CCM2 (también MGC4607, malcavernina) y CCM3 (también PDCD10). Se cree que la pérdida de función de estos genes es responsable de las malformaciones cavernosas cerebrales. [16] Además, también se cree que una "mutación de segundo impacto" es necesaria para la aparición de la enfermedad. Esto significa que tener una mutación en uno de los dos genes presentes en un cromosoma no es suficiente para causar la malformación cavernosa, pero la mutación de ambos alelos causaría la malformación. Además, la investigación sobre hemangiomas en general ha demostrado que la pérdida de heterocigosidad es común en el tejido donde se desarrolla el hemangioma. [17] Esto confirmaría que se necesita más de una mutación de un solo alelo para la proliferación celular anormal. Se ha demostrado que KRIT1 actúa como factor de transcripción en el desarrollo de vasos sanguíneos arteriales en ratones. CCM2 tiene una estructura superpuesta con CCM1 (KRIT1) y actúa como una proteína de andamiaje cuando se expresa. Ambos genes están involucrados con MAP3K3 y, por lo tanto, parecen ser parte de la misma vía.
Se ha demostrado que CCM2 causa muerte embrionaria en ratones. Por último, se ha demostrado que el gen CCM3 tiene una expresión similar a CCM1 y CCM2, lo que sugiere un vínculo en su funcionalidad. Actualmente, ningún experimento ha determinado su función exacta. [18] La falta de función de estos genes en el control de una vía de señalización proliferativa daría lugar a una proliferación incontrolada y al desarrollo de un tumor. En 2018, se teorizó que la proliferación de células endoteliales con uniones estrechas disfuncionales, que se encuentran bajo un mayor estrés endotelial debido a la presión venosa elevada, proporciona la base fisiopatológica para el desarrollo del hemangioma cavernoso. [19]
Diagnóstico
La resonancia magnética ( MRI ) con Gradient-Echo T2WI es el método más sensible para diagnosticar hemangiomas cavernosos. [20] La resonancia magnética es una herramienta tan poderosa para el diagnóstico que ha llevado a un aumento en el diagnóstico de hemangiomas cavernosos desde el advenimiento de la tecnología en la década de 1980. [15] La apariencia radiográfica se describe más comúnmente como en forma de "palomitas de maíz" o "morera". [21] La tomografía computarizada (TC) no es un método sensible o específico para diagnosticar hemangiomas cavernosos. [22] Por lo general, la angiografía no es necesaria, a menos que se requiera para descartar otros diagnósticos. Además, se pueden obtener biopsias del tejido tumoral para examinarlas con un microscopio. Es fundamental diagnosticar el hemangioma cavernoso porque los tratamientos de estas lesiones son menos agresivos que los de los tumores cancerosos, como el angiosarcoma . Sin embargo, dado que la apariencia de la resonancia magnética es prácticamente patognomónica , rara vez se necesita una biopsia para su verificación. [22]
En la ecografía, los hemangiomas cavernosos en el hígado aparecían como lesiones homogéneas, hiperecoicas con realce acústico posterior. En las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas, muestra realce globular / nodular periférico en la fase arterial, con porciones de atenuación de las áreas realzadas. En la fase venosa portal muestra realce centrípeto progresivo. En fase retardada, muestra retención de contraste. Muestra una señal alta en imágenes ponderadas en T2. [23]
Tratamiento
Es posible que las lesiones asintomáticas no requieran tratamiento, pero es posible que deban monitorearse para detectar cualquier cambio en el tamaño. Un cambio en el tamaño de las lesiones en la nariz , los labios o los párpados se puede tratar con medicamentos esteroides para retrasar su progreso. Los esteroides pueden tomarse por vía oral o inyectarse directamente en el tumor. La aplicación de presión sobre el tumor también se puede usar para minimizar la hinchazón en el sitio del hemangioma. Un procedimiento que utiliza pequeñas partículas para cerrar el suministro de sangre se conoce como escleroterapia . Esto permite reducir el tamaño del tumor y reducir el dolor. Es posible que el tumor vuelva a aumentar su suministro de sangre después de que se haya realizado el procedimiento. [24] Si la lesión causada por el hemangioma cavernoso está destruyendo el tejido sano a su alrededor o si el paciente presenta síntomas importantes, entonces se puede utilizar la cirugía para extirpar el cavernoma por partes. [22] Una complicación común de la cirugía es la hemorragia y la pérdida de sangre. También existe la posibilidad de que el hemangioma vuelva a aparecer después de su extirpación. [24] Además, también es posible el riesgo de sufrir un derrame cerebral o la muerte. [25]
Los tratamientos para los hemangiomas cavernosos cerebrales incluyen radiocirugía o microcirugía. [26] El enfoque del tratamiento depende del sitio, el tamaño y los síntomas presentes, así como del historial de hemorragia de la lesión. [26] Por lo general, se prefiere la microcirugía si el hemangioma cavernoso cerebral es superficial en el sistema nervioso central o si el riesgo de daño al tejido circundante debido a la irradiación es demasiado alto. Además, una hemorragia grande con deterioro del paciente o síntomas intratables (como convulsiones o coma) son indicaciones adicionales para la intervención microquirúrgica. La radiación con bisturí de rayos gamma es el mecanismo preferido de la radiocirugía. Proporciona una dosis de radiación precisa al hemangioma cavernoso cerebral mientras que respeta relativamente el tejido circundante. [26] Estos enfoques de tratamiento para los hemangiomas cavernosos en otras regiones del cuerpo tienen una investigación limitada.
Pronóstico
Algunos estudios han trabajado para proporcionar detalles relacionados con las perspectivas de progresión de la enfermedad. Dos estudios muestran que cada año, el 0,5% de las personas que nunca han sangrado por su cavernoma cerebral, pero que han tenido síntomas de convulsiones, se vieron afectadas por el sangrado. [25] Por el contrario, los pacientes que han tenido hemorragia por su cavernoma cerebral en el pasado tenían un riesgo más alto de verse afectados por una hemorragia posterior. Las estadísticas para esto son muy amplias, oscilando entre el 4% y el 23% anual. [25] Estudios adicionales sugieren que las mujeres y los pacientes menores de 40 años tienen un mayor riesgo de hemorragia, pero estudios similares realizados no llegaron a la misma conclusión. [25] Sin embargo, cuando los hemangiomas cavernosos se extirpan por completo, existe muy poco riesgo de crecimiento o resangrado. [27] En términos de esperanza de vida, no se han recopilado suficientes datos sobre pacientes con esta malformación para proporcionar un análisis estadístico representativo. [15]
Epidemiología
La verdadera incidencia de hemangiomas cavernosos es difícil de estimar porque con frecuencia se diagnostican erróneamente como otras malformaciones venosas. [28] Los hemangiomas cavernosos del cerebro y la médula espinal (hemangiomas (malformaciones) cerebrales cavernosos (CCM)) pueden aparecer en todas las edades, pero por lo general ocurren en la tercera o cuarta década de la vida de una persona sin preferencia sexual. De hecho, CCM está presente en el 0,5% de la población. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las personas con malformaciones presentan síntomas. Los individuos asintomáticos suelen ser individuos que desarrollaron la malformación esporádicamente, mientras que los individuos sintomáticos generalmente han heredado la mutación genética. [5] La mayoría de los diagnósticos de CCM se encuentran en adultos; sin embargo, el 25% de los casos de MCP son niños. [5] Aproximadamente el 5% de los adultos tienen hemangiomas hepáticos en los Estados Unidos, pero la mayoría son asintomáticos. [29] Los hemangiomas hepáticos suelen aparecer entre los 30 y los 50 años de edad y, con mayor frecuencia, en mujeres. [4] Los casos de cavernomas hepáticos infantiles son extremadamente raros. El hemangioma cavernoso del ojo es más frecuente en mujeres que en hombres y entre las edades de 20 a 40 años. [14]
Investigar
En el tratamiento de un hemangioma cavernoso cerebral, la neurocirugía suele ser el tratamiento elegido. [30] Es necesario realizar investigaciones sobre la eficacia del tratamiento con radioterapia estereotáctica , especialmente a largo plazo. [31] Sin embargo, la radioterapia todavía se está estudiando como una forma de tratamiento si la neurocirugía es demasiado peligrosa debido a la ubicación del cavernoma. Los investigadores genéticos todavía están trabajando para determinar la causa de la enfermedad y el mecanismo detrás de la formación de vasos sanguíneos. [25] Se están realizando ensayos clínicos para evaluar mejor cuándo es apropiado tratar a un paciente con esta malformación y con qué método de tratamiento. [15] Además, se están realizando estudios a largo plazo porque no hay información relacionada con las perspectivas a largo plazo de los pacientes con cavernoma. [32] Un registro existente conocido como Registro Internacional de Pacientes con Angioma Cavernoso [33] recopila información de pacientes diagnosticados con cavernoma para facilitar el descubrimiento de tratamientos no invasivos. [25]
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