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Colangiocarcinoma
Otros nombresCáncer de vías biliares, cáncer de vías biliares [1]
Colangiocarcinoma - mag.jpg muy alto
Micrografía de un colangiocarcinoma intrahepático (derecha de la imagen) adyacente a células hepáticas normales (izquierda de la imagen). Mancha H&E .
Pronunciación
  • koh-LAN-jee-oh-KAR-sih-NOH-muh [2]
EspecialidadOncología
SíntomasDolor abdominal , piel amarillenta , pérdida de peso , prurito generalizado , fiebre [1]
Inicio habitual70 años [3]
TiposIntrahepático, perihiliar, distal [3]
Factores de riesgoColangitis esclerosante primaria , colitis ulcerosa , infección con ciertos trematodos hepáticos , algunas malformaciones congénitas del hígado [1]
Método de diagnósticoConfirmado mediante el examen del tumor al microscopio [4]
TratamientoResección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia , procedimientos de colocación de stents , trasplante de hígado [1]
PronósticoGeneralmente pobre [5]
Frecuencia1-2 personas por 100.000 por año (mundo occidental) [6]

El colangiocarcinoma , también conocido como cáncer de vías biliares , es un tipo de cáncer que se forma en las vías biliares . [2] Los síntomas del colangiocarcinoma pueden incluir dolor abdominal , piel amarillenta , pérdida de peso , picazón generalizada y fiebre. [1] También pueden ocurrir heces de color claro u orina oscura . [4] Otros cánceres de las vías biliares incluyen el cáncer de vesícula biliar y el cáncer de la ampolla de Vater . [7]

Los factores de riesgo del colangiocarcinoma incluyen colangitis esclerosante primaria (una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares), colitis ulcerosa , cirrosis , hepatitis C , hepatitis B , infección con ciertos trematodos hepáticos y algunas malformaciones congénitas del hígado. [1] [3] [8] Sin embargo, la mayoría de las personas no tienen factores de riesgo identificables. [3] El diagnóstico se sospecha sobre la base de una combinación de análisis de sangre , imágenes médicas , endoscopia y, a veces, exploración quirúrgica. [4]La enfermedad se confirma mediante el examen de las células del tumor al microscopio . [4] Por lo general, es un adenocarcinoma (un cáncer que forma glándulas o secreta mucina ). [3]

El colangiocarcinoma suele ser incurable en el momento del diagnóstico. [1] En estos casos, los tratamientos paliativos pueden incluir resección quirúrgica , quimioterapia , radioterapia y procedimientos de colocación de endoprótesis . [1] En aproximadamente un tercio de los casos que involucran el conducto colédoco y con menos frecuencia en otras ubicaciones, el tumor se puede extirpar por completo mediante cirugía, lo que ofrece la posibilidad de cura. [1] Incluso cuando la extirpación quirúrgica tiene éxito, generalmente se recomienda quimioterapia y radioterapia. [1] En ciertos casos, la cirugía puede incluir un trasplante de hígado . [3]Incluso cuando la cirugía tiene éxito , la supervivencia a los 5 años suele ser inferior al 50%. [6]

El colangiocarcinoma es poco común en el mundo occidental , y se estima que ocurre en 0.5 a 2 personas por 100,000 por año. [1] [6] Las tasas son más altas en el sudeste asiático, donde los trematodos hepáticos son comunes. [5] Las tasas en algunas partes de Tailandia son de 60 por 100.000 por año. [5] Suele ocurrir en personas de 70 años; sin embargo, en aquellos con colangitis esclerosante primaria, a menudo ocurre en los 40. [3] Las tasas de colangiocarcinoma en el hígado en el mundo occidental han aumentado. [6]

Signos y síntomas [ editar ]

Coloración amarillenta de la piel ( ictericia ) y los ojos ( ictericia escleral ).

Las indicaciones físicas más comunes del colangiocarcinoma son pruebas de función hepática anormales , ictericia (coloración amarillenta de los ojos y la piel cuando los conductos biliares están bloqueados por un tumor), dolor abdominal (30-50%), prurito generalizado (66%), pérdida de peso ( 30 a 50%), fiebre (hasta 20%) y cambios en el color de las heces u orina . [9] [10] Hasta cierto punto, los síntomas dependen de la ubicación del tumor: las personas con colangiocarcinoma en los conductos biliares extrahepáticos (fuera del hígado) tienen más probabilidades de tener ictericia, mientras que aquellos con tumores de los conductos biliares dentro del el hígado tiene más a menudo dolor sin ictericia. [11]

Los análisis de sangre de la función hepática en personas con colangiocarcinoma a menudo revelan el llamado "cuadro obstructivo", con niveles elevados de bilirrubina , fosfatasa alcalina y gamma glutamil transferasa , y niveles de transaminasas relativamente normales . Dichos hallazgos de laboratorio sugieren obstrucción de los conductos biliares, más que inflamación o infección del parénquima hepático , como la causa principal de ictericia. [12]

Factores de riesgo [ editar ]

Ciclo de vida de Clonorchis sinensis , un duelo hepático asociado con colangiocarcinoma

Aunque la mayoría de las personas se presentan sin ningún factor de riesgo conocido evidente, se han descrito varios factores de riesgo para el desarrollo de colangiocarcinoma. En el mundo occidental, la más común de ellas es la colangitis esclerosante primaria (CEP), una enfermedad inflamatoria de los conductos biliares que está estrechamente asociada con la colitis ulcerosa (CU). [13] Los estudios epidemiológicos han sugerido que el riesgo de por vida de desarrollar colangiocarcinoma para una persona con CEP es del orden de 10 a 15%, [14] aunque las series de autopsias han encontrado tasas de hasta 30% en esta población. [15]

Ciertas enfermedades parasitarias del hígado también pueden ser factores de riesgo. Colonización con trematodos hepáticos Opisthorchis viverrini (que se encuentran en Tailandia, Laos PDR y Vietnam) [16] [17] [18] o Clonorchis sinensis (que se encuentran en China, Taiwán, el este de Rusia, Corea y Vietnam) [19] [20 ] se ha asociado con el desarrollo de colangiocarcinoma. Los programas de control destinados a desalentar el consumo de alimentos crudos y poco cocidos han logrado reducir la incidencia del colangiocarcinoma en algunos países. [21] Las personas con enfermedad hepática crónica, ya sea en forma de hepatitis viral (p. Ej., Hepatitis Bo hepatitis C ), [22] [23] [24] la enfermedad hepática alcohólica o la cirrosis del hígado debido a otras causas tienen un riesgo significativamente mayor de colangiocarcinoma. [25] [26] La infección por VIH también se identificó en un estudio como un factor de riesgo potencial de colangiocarcinoma, aunque no estaba claro si el VIH en sí mismo u otros factores correlacionados y de confusión (p. Ej., Infección por hepatitis C) eran responsables de la asociación. [25]

La infección con las especies de bacterias Helicobacter bilis y Helicobacter hepaticus puede causar cáncer biliar. [27]

Las anomalías congénitas del hígado, como el síndrome de Caroli (un tipo específico de cinco quistes de colédoco reconocidos ), se han asociado con un riesgo de por vida de aproximadamente el 15% de desarrollar colangiocarcinoma. [28] [29] También se encontró que los trastornos hereditarios poco frecuentes del síndrome de Lynch II y la papilomatosis biliar se relacionan con el colangiocarcinoma. [30] [31] La presencia de cálculos biliares ( colelitiasis ) no se asocia claramente con el colangiocarcinoma. Sin embargo, los cálculos intrahepáticos (llamados hepatolitiasis ), que son raros en Occidente pero comunes en partes de Asia, se han asociado fuertemente con el colangiocarcinoma.[32] [33] [34] La exposición a Thorotrast , una forma de dióxido de torio que se usaba como medio de contraste radiológico , se relacionó con el desarrollo de colangiocarcinoma hasta 30 a 40 años después de la exposición; Thorotrast fue prohibido en los Estados Unidos en la década de 1950 debido a su carcinogenicidad . [35] [36] [37]

Fisiopatología [ editar ]

Diagrama del sistema digestivo que muestra la ubicación de los conductos biliares.

El colangiocarcinoma puede afectar cualquier área de los conductos biliares, ya sea dentro o fuera del hígado. Los tumores que ocurren en los conductos biliares dentro del hígado se denominan intrahepáticos , los que ocurren en los conductos fuera del hígado son extrahepáticos y los tumores que ocurren en el sitio por donde los conductos biliares salen del hígado pueden denominarse perihiliares . A colangiocarcinoma que ocurre en la unión donde los conductos hepáticos izquierdo y derecho se encuentran para formar el conducto hepático común puede ser denominado epónimamente como un tumor de Klatskin . [38]

Aunque se sabe que el colangiocarcinoma tiene las características histológicas y moleculares de un adenocarcinoma de células epiteliales que recubren el tracto biliar, se desconoce la célula de origen real. La evidencia reciente ha sugerido que la célula transformada inicial que genera el tumor primario puede surgir de una célula madre hepática pluripotente . [39] [40] [41] Se cree que el colangiocarcinoma se desarrolla a través de una serie de etapas, desde la hiperplasia y metaplasia tempranas , pasando por la displasia , hasta el desarrollo de un carcinoma franco , en un proceso similar al que se observa en el desarrollo del cáncer de colon .[42] Se cree que la inflamación crónica y la obstrucción de los conductos biliares, y el flujo de bilis alterado resultante, juegan un papel en esta progresión. [42] [43] [44]

Histológicamente , los colangiocarcinomas pueden variar de indiferenciados a bien diferenciados . A menudo están rodeados de una respuesta tisular fibrótica o desmoplásica enérgica ; en presencia de fibrosis extensa, puede ser difícil distinguir el colangiocarcinoma bien diferenciado del epitelio reactivo normal . No existe una tinción inmunohistoquímica completamente específica que pueda distinguir el tejido ductal biliar maligno del benigno , aunque la tinción para citoqueratinas , antígeno carcinoembrionario y mucinas puede ayudar en el diagnóstico. [45]La mayoría de los tumores (> 90%) son adenocarcinomas . [46]

Diagnóstico [ editar ]

Micrografía de un colangiocarcinoma intrahepático, es decir, en el hígado (a la derecha de la imagen); Se ven hepatocitos benignos (izquierda de la imagen). Histológicamente, se trata de un colangiocarcinoma ya que (1) las células similares a los conductos biliares atípicos (izquierda de la imagen) se extienden desde el tumor en un tabique interlobulillar (la ubicación anatómica normal de los conductos biliares) y (2) el tumor tiene el estroma desmoplásico abundante visto a menudo en colangiocarcinomas. Una tríada portal (parte superior izquierda de la imagen) tiene un conducto biliar histológicamente normal . Mancha H&E .

Análisis de sangre [ editar ]

No existen análisis de sangre específicos que puedan diagnosticar el colangiocarcinoma por sí mismos. Los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA) y CA19-9 a menudo están elevados, pero no son lo suficientemente sensibles o específicos para usarse como una herramienta de detección general . Sin embargo, pueden ser útiles junto con los métodos de diagnóstico por imágenes para respaldar un diagnóstico de sospecha de colangiocarcinoma. [47]

Imagen abdominal [ editar ]

Tomografía computarizada que muestra colangiocarcinoma

La ecografía del hígado y las vías biliares se utiliza a menudo como modalidad de imagen inicial en personas con sospecha de ictericia obstructiva. [48] [49] La ecografía puede identificar obstrucción y dilatación ductal y, en algunos casos, puede ser suficiente para diagnosticar el colangiocarcinoma. [50] La tomografía computarizada (TC) también puede desempeñar un papel importante en el diagnóstico de colangiocarcinoma. [51] [52] [53]

Imágenes del árbol biliar [ editar ]

Imagen de CPRE de colangiocarcinoma, que muestra estenosis del colédoco y dilatación del colédoco proximal

Si bien las imágenes abdominales pueden ser útiles en el diagnóstico de colangiocarcinoma, a menudo se necesitan imágenes directas de los conductos biliares . La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), un procedimiento endoscópico realizado por un gastroenterólogo o un cirujano especialmente capacitado, se ha utilizado ampliamente para este propósito. Aunque la CPRE es un procedimiento invasivo con riesgos asociados, sus ventajas incluyen la capacidad de obtener biopsias y colocar stents o realizar otras intervenciones para aliviar la obstrucción biliar. [12] La ecografía endoscópica también se puede realizar en el momento de la CPRE y puede aumentar la precisión de la biopsia y proporcionar información sobreinvasión y operabilidad de los ganglios linfáticos . [54] Como alternativa a la CPRE, se puede utilizar la colangiografía transhepática percutánea (PTC). La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una alternativa no invasiva a la CPRE. [55] [56] [57] Algunos autores han sugerido que la CPRM debe reemplazar a la CPRE en el diagnóstico de cánceres biliares, ya que puede definir con mayor precisión el tumor y evitar los riesgos de la CPRE. [58] [59] [60]

Cirugía [ editar ]

Fotografía de colangiocarcinoma en hígado humano.

La exploración quirúrgica puede ser necesaria para obtener un adecuado biopsia y con precisión la etapa una persona con colangiocarcinoma. La laparoscopia se puede utilizar con fines de estadificación y puede evitar la necesidad de un procedimiento quirúrgico más invasivo, como la laparotomía , en algunas personas. [61] [62]

Patología [ editar ]

Histológicamente, los colangiocarcinomas son típicamente adenocarcinomas bien o moderadamente diferenciados . La inmunohistoquímica es útil en el diagnóstico y puede usarse para ayudar a diferenciar un colangiocarcinoma de un carcinoma hepatocelular y metástasis de otros tumores gastrointestinales. [63] Los raspados citológicos a menudo no son diagnósticos, [64] ya que estos tumores típicamente tienen un estroma desmoplásico y, por lo tanto, no liberan células tumorales de diagnóstico con raspados.

Puesta en escena [ editar ]

Aunque existen al menos tres sistemas de estadificación para el colangiocarcinoma (p. Ej., Los de Bismuth, Blumgart y el American Joint Committee on Cancer ), ninguno ha demostrado ser útil para predecir la supervivencia. [65] La cuestión de estadificación más importante es si el tumor se puede extirpar quirúrgicamente o si está demasiado avanzado para que el tratamiento quirúrgico tenga éxito. A menudo, esta determinación solo se puede hacer en el momento de la cirugía. [12]

Las pautas generales para la operatividad incluyen: [66] [67]

  • Ausencia de ganglio linfático o del hígado metástasis
  • Ausencia de afectación de la vena porta
  • Ausencia de invasión directa de órganos adyacentes.
  • Ausencia de enfermedad metastásica generalizada

Tratamiento [ editar ]

El colangiocarcinoma se considera una enfermedad incurable y rápidamente letal, a menos que todos los tumores se puedan resecar por completo ( extirpar quirúrgicamente). Dado que la operabilidad del tumor solo se puede evaluar durante la cirugía en la mayoría de los casos, [68] la mayoría de las personas se someten a cirugía exploratoria a menos que ya exista una indicación clara de que el tumor es inoperable. [12] Sin embargo, la Clínica Mayo ha informado de un éxito significativo en el tratamiento del cáncer de vías biliares temprano con trasplante de hígado utilizando un enfoque protocolizado y criterios de selección estrictos. [69]

La terapia adyuvante seguida de un trasplante de hígado puede tener un papel en el tratamiento de ciertos casos irresecables. [70] Las terapias locorregionales que incluyen quimioembolización transarterial (TACE), radioembolización transarterial (TARE) y terapias de ablación tienen una función en las variantes intrahepáticas del colangiocarcinoma para proporcionar paliación o cura potencial en personas que no son candidatas a cirugía. [71]

Quimioterapia y radioterapia adyuvantes [ editar ]

Si el tumor se puede extirpar quirúrgicamente, las personas pueden recibir quimioterapia adyuvante o radioterapia después de la operación para mejorar las posibilidades de curación. Si los márgenes del tejido son negativos (es decir, el tumor se ha extirpado por completo ), la terapia adyuvante tiene un beneficio incierto. Se han informado resultados positivos [72] [73] y negativos [11] [74] [75] con la radioterapia adyuvante en este contexto, y no se han realizado ensayos controlados aleatorios prospectivos hasta marzo de 2007. La quimioterapia adyuvante parece ser ineficaz en personas con tumores completamente resecados. [76]La función de la quimiorradioterapia combinada en este contexto no está clara. Sin embargo, si los márgenes del tejido tumoral son positivos, lo que indica que el tumor no se extirpó por completo mediante cirugía, generalmente se recomienda la terapia adyuvante con radiación y posiblemente quimioterapia según los datos disponibles. [77]

Tratamiento de enfermedad avanzada [ editar ]

La mayoría de los casos de colangiocarcinoma se presentan como una enfermedad inoperable (irresecable) [78], en cuyo caso las personas generalmente se tratan con quimioterapia paliativa , con o sin radioterapia . Se ha demostrado en un ensayo controlado aleatorio que la quimioterapia mejora la calidad de vida y prolonga la supervivencia en personas con colangiocarcinoma inoperable. [79] No existe un régimen de quimioterapia único que se utilice universalmente y, cuando sea posible, a menudo se recomienda la inscripción en ensayos clínicos . [77] Los agentes de quimioterapia que se usan para tratar el colangiocarcinoma incluyen 5-fluorouracilo con leucovorina, [80] gemcitabina como agente único, [81] o gemcitabina más cisplatino , [82] irinotecán , [83] o capecitabina . [84] Un pequeño estudio piloto sugirió un posible beneficio del inhibidor de la tirosina quinasa erlotinib en personas con colangiocarcinoma avanzado. [85] La radioterapia parece prolongar la supervivencia en personas con colangiocarcinoma extrahepático resecado, [86] y los pocos informes de su uso en el colangiocarcinoma irresecable parecen mostrar una mejor supervivencia, pero los números son pequeños. [87]

Pronóstico [ editar ]

La resección quirúrgica ofrece la única posibilidad de curación del colangiocarcinoma. Para los casos no resecables, la tasa de supervivencia a 5 años es del 0% cuando la enfermedad es inoperable porque los ganglios linfáticos distales muestran metástasis [88] y menos del 5% en general. [89] La duración media general de la supervivencia es de menos de 6 meses en personas con enfermedad metastásica. [90]

Para los casos quirúrgicos, las probabilidades de curación varían según la ubicación del tumor y si el tumor se puede extirpar total o parcialmente. Los colangiocarcinomas distales (los que surgen del conducto biliar común ) generalmente se tratan quirúrgicamente con un procedimiento de Whipple ; las tasas de supervivencia a largo plazo oscilan entre el 15 y el 25%, aunque una serie informó una supervivencia a cinco años del 54% para las personas sin compromiso de los ganglios linfáticos . [91] Los colangiocarcinomas intrahepáticos (los que surgen de los conductos biliares dentro del hígado ) generalmente se tratan con hepatectomía parcial.. Varias series han informado estimaciones de supervivencia después de la cirugía que oscilan entre el 22% y el 66%; el resultado puede depender de la afectación de los ganglios linfáticos y la finalización de la cirugía. [92] Es menos probable que los colangiocarcinomas perihiliares (los que se presentan cerca de donde los conductos biliares salen del hígado) sean operables. Cuando la cirugía es posible, generalmente se tratan con un enfoque agresivo que a menudo incluye la extirpación de la vesícula biliar y posiblemente parte del hígado. En pacientes con tumores perihiliares operables, las tasas de supervivencia a cinco años informadas varían de 20 a 50%. [93]

El pronóstico puede ser peor para las personas con colangitis esclerosante primaria que desarrollan colangiocarcinoma, probablemente porque el cáncer no se detecta hasta que está avanzado. [15] [94] Alguna evidencia sugiere que los resultados pueden estar mejorando con enfoques quirúrgicos más agresivos y terapia adyuvante . [95]

Epidemiología [ editar ]

Tasas de mortalidad estandarizadas por edad por colangiocarcinoma intrahepático (IC) y extrahepático (CE) para hombres y mujeres, por país. [96]
PaísIC (hombres / mujeres)EC (hombres / mujeres)
EE.UU0,60 / 0,430,70 / 0,87
Japón0,23 / 0,105,87 / 5,20
Australia0,70 / 0,530,90 / 1,23
Inglaterra / Gales0,83 / 0,630,43 / 0,60
Escocia1,17 / 1,000,60 / 0,73
Francia0,27 / 0,201,20 / 1,37
Italia0,13 / 0,132,10 / 2,60
Tipos de tumores hepáticos por incidencia relativa en adultos en los Estados Unidos, con colangiocarcinoma en la parte superior derecha. [97]

El colangiocarcinoma es una forma relativamente rara de cáncer; cada año, se diagnostican aproximadamente de 2000 a 3000 casos nuevos en los Estados Unidos, lo que se traduce en una incidencia anual de 1 a 2 casos por 100000 personas. [98] Las series de autopsias informaron una prevalencia del 0,01% al 0,46%. [78] [99] Existe una prevalencia más alta de colangiocarcinoma en Asia, que se ha atribuido a una infestación parasitaria crónica endémica. La incidencia de colangiocarcinoma aumenta con la edad y la enfermedad es un poco más común en hombres que en mujeres (posiblemente debido a la mayor tasa de colangitis esclerosante primaria , un factor de riesgo importante, en hombres). [46]La prevalencia de colangiocarcinoma en personas con colangitis esclerosante primaria puede llegar al 30%, según estudios de autopsias. [15]

Múltiples estudios han documentado un aumento constante en la incidencia de colangiocarcinoma intrahepático durante las últimas décadas; se han observado aumentos en América del Norte, Europa, Asia y Australia. [100] No están claras las razones de la aparición cada vez mayor de colangiocarcinoma; Los métodos de diagnóstico mejorados pueden ser parcialmente responsables, pero la prevalencia de factores de riesgo potenciales de colangiocarcinoma, como la infección por VIH, también ha aumentado durante este período de tiempo. [25]

Notas [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • CIE - 10 : C22.1
  • ICD - 9-CM : 155,1 , 156,1
  • ICD-O : M8160 / 3
  • OMIM : 615619
  • DeCS : D018281
  • Enfermedades DB : 2505
  • SNOMED CT : 70179006
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000291
  • eMedicine : med / 343 radio / 153
  • Paciente Reino Unido : colangiocarcinoma
  • Orphanet : 70567
  • Guía detallada de la Sociedad Estadounidense del Cáncer sobre el cáncer de vías biliares .
  • Información para pacientes sobre tumores de las vías biliares extrahepáticas , del Instituto Nacional del Cáncer .
  • Cancer.Net: Cáncer de vías biliares
  • Día mundial del colangiocarcinoma 2018