El reflejo de Cushing (también conocido como respuesta vasopresora , efecto de Cushing , reacción de Cushing , fenómeno de Cushing , respuesta de Cushing o Ley de Cushing ) es una respuesta fisiológica del sistema nervioso al aumento de la presión intracraneal (PIC) que da como resultado la tríada de Cushing de aumento de la presión arterial, respiración irregular y bradicardia . [1] Por lo general, se observa en las etapas terminales de un traumatismo craneal agudo y puede indicar una hernia cerebral inminente . También se puede ver después de la administración intravenosa deepinefrina y fármacos similares. [2] Fue descrito por primera vez en detalle por el neurocirujano estadounidense Harvey Cushing en 1901. [3]
Definición
El reflejo de Cushing se presenta clásicamente como un aumento de la presión sistólica y del pulso , reducción de la frecuencia cardíaca ( bradicardia ) y respiración irregular. [4] Es causado por una mayor presión dentro del cráneo. [4] Estos síntomas pueden ser indicativos de un flujo sanguíneo insuficiente al cerebro ( isquemia ), así como de compresión de las arteriolas . [4] [5]
En respuesta al aumento de la presión intracraneal (PIC), los ciclos respiratorios cambian en regularidad y frecuencia. Diferentes patrones indican una ubicación diferente del cerebro donde ocurrió la lesión. [6] El aumento de la ventilación se manifiesta como un aumento de la frecuencia en lugar de la profundidad de la ventilación, por lo que el reflejo de Cushing a menudo se asocia con una respiración lenta e irregular. [7] [8] Como resultado de la regulación ahora defectuosa de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, la respuesta fisiológica es una disminución del flujo sanguíneo periférico, que puede presentarse como ondas de Mayer . Estas son simplemente ondas patológicas que se ven en los trazados de FC (es decir, líneas arteriales, electrocardiógrafo ( ECG , etc.), que reflejan una disminución del flujo sanguíneo intravascular. Esta disminución del flujo a menudo causa una HTA refleja o hipertensión (aumento de la presión arterial ) a pesar de la disminución del volumen intravascular. [7]
Diagnóstico diferencial
Siempre que ocurre un reflejo de Cushing, existe una alta probabilidad de muerte en segundos o minutos. Como resultado, un reflejo de Cushing indica la necesidad de un cuidado inmediato. Dado que su presencia es un buen detector de PIC alta, a menudo es útil en el campo médico, particularmente durante la cirugía. [1] Durante cualquier neurocirugía que se realice en el cerebro, siempre existe la posibilidad de que se produzca un aumento de la presión intracraneal. El reconocimiento temprano de esto es crucial para el bienestar del paciente. Aunque es posible la medición directa de la PIC, no siempre es precisa. En el pasado, los médicos y enfermeras se han basado en cambios hemodinámicos o bradicardia, la fase tardía del reflejo, para identificar el aumento de la PIC. Una vez que se descubrió la etapa inicial del reflejo de Cushing (bradicardia combinada con hipertensión), ofreció una señal de advertencia mucho más confiable y rápida de hipertensión intracraneal. [9] Se encontró que la hipertensión y la bradicardia ocurrieron 93% de las veces cuando la presión de perfusión cerebral (CPP) cayó por debajo de 15 mmHg debido a un aumento de la PIC. Además, se sabe que el reflejo de Cushing surge solo de aumentos agudos prolongados de la PIC. Por lo tanto, los médicos pueden utilizarlo como una herramienta para diferenciar los aumentos agudos y crónicos de la PIC. [10]
También se ha informado que la presencia de un reflejo de Cushing debido a un aumento de la PIC podría permitir concluir que se ha producido isquemia en la fosa craneal posterior . [9] Finalmente, el reflejo de Cushing puede ser una de las muchas formas de identificar si un paciente ha rechazado un órgano trasplantado . Aparte de la respuesta autoinmune innata , se ha detectado isquemia en la región craneal con un órgano trasplantado que está siendo rechazado . [11] Como tal, la presencia de un reflejo de Cushing debido a la PIC puede indicar que la isquemia puede estar ocurriendo debido al rechazo de un órgano extraño. [ cita requerida ]
Como postuló por primera vez Harvey Cushing, la presión intracraneal elevada es la causa principal del reflejo de Cushing. [3] Además, los continuos aumentos moderados de la presión craneal permiten que se produzca el reflejo de Cushing. Por el contrario, los aumentos de presión rápidos y dramáticos no permiten que el mecanismo del reflejo tenga lugar de manera suficiente. [12] La presión intracraneal elevada puede ser el resultado de numerosas vías de deterioro cerebral, que incluyen: hemorragias subaracnoideas , isquemia, meningitis, traumatismos , incluidas conmociones cerebrales , hipoxia , tumores y accidente cerebrovascular . En un estudio, se confirmó que el aumento de la PIC debido a una hemorragia subaracnoidea causa una distorsión mecánica del tallo cerebral, específicamente la médula. Debido al mecanismo del reflejo de Cushing, la distorsión del tronco encefálico es seguida rápidamente por una hiperactividad del sistema nervioso simpático. [13] Además, durante los procedimientos neuroquirúrgicos típicos en pacientes, especialmente aquellos que involucran técnicas neuroendoscópicas, se sabe que el lavado frecuente de los ventrículos causa una presión intracraneal alta. [7] El reflejo de Cushing también puede resultar de un CPP bajo, específicamente por debajo de 15 mmHg. [14] La CPP normalmente se encuentra entre 70 y 90 mmHg en un ser humano adulto y entre 60 y 90 mmHg en los niños. [ cita requerida ]
Los cambios de la onda de meseta cerebral también están asociados con el reflejo de Cushing. Estas ondas se caracterizan por aumentos agudos de la PIC y se acompañan de una disminución de la presión de perfusión cerebral. Se ha descubierto que si se produce un reflejo de Cushing, los cambios de la onda de meseta cerebral pueden borrarse debido a la desaparición de la PIC elevada. [9]
Mecanismo
El reflejo de Cushing es complejo y aparentemente paradójico. [15] El reflejo comienza cuando algún evento provoca un aumento de la presión intracraneal (PIC). Dado que el líquido cefalorraquídeo se encuentra en un área rodeada por el cráneo, el aumento de la PIC aumenta en consecuencia la presión en el propio líquido. La presión en el líquido cefalorraquídeo finalmente aumenta hasta el punto en que se encuentra y excede gradualmente la presión arterial media (PAM). Cuando la PIC excede la PAM, las arteriolas ubicadas en el cerebro del cerebro se comprimen. La compresión da como resultado una disminución del suministro de sangre al cerebro, una condición conocida como isquemia cerebral . [7]
Durante el aumento de la PIC, se activan tanto el sistema nervioso simpático como el parasimpático . En la primera etapa del reflejo, la estimulación del sistema nervioso simpático es mucho mayor que la estimulación parasimpática. [13] La respuesta simpática activa los receptores adrenérgicos alfa-1 , provocando la constricción de las arterias del cuerpo . [16] Esta constricción aumenta la resistencia total del flujo sanguíneo, elevando la presión arterial a niveles altos, lo que se conoce como hipertensión . La hipertensión inducida por el cuerpo es un intento de restaurar el flujo sanguíneo al cerebro isquémico. La estimulación simpática también aumenta la frecuencia de las contracciones cardíacas y el gasto cardíaco . [17] El aumento de la frecuencia cardíaca también se conoce como taquicardia . Esto, combinado con la hipertensión, es la primera etapa del reflejo de Cushing. [ cita requerida ]
Mientras tanto, los barorreceptores del arco aórtico detectan el aumento de la presión arterial y desencadenan una respuesta parasimpática a través del nervio vago . Esto induce bradicardia o frecuencia cardíaca más lenta y significa la segunda etapa del reflejo. [18] La bradicardia también puede ser causada por un aumento de la PIC debido a la distorsión mecánica directa del nervio vago y la subsiguiente respuesta parasimpática. [ cita requerida ] Además, se cree que este aumento reflejo en la actividad parasimpática contribuye a la formación de úlceras de Cushing en el estómago, debido a la activación incontrolada de las células parietales . Se puede esperar que la presión arterial permanezca más alta que la presión del líquido cefalorraquídeo elevado para continuar permitiendo que la sangre fluya al cerebro. La presión aumenta hasta el punto en que supera la presión de resistencia de la arteria comprimida y se deja pasar la sangre, proporcionando oxígeno al área hipóxica del cerebro. Si el aumento de la presión arterial no es suficiente para compensar la compresión de la arteria, se produce un infarto . [19]
El aumento de la PIC, la taquicardia o algún otro estímulo endógeno pueden provocar distorsión y / o aumento de la presión sobre el tronco del encéfalo . Dado que el tronco encefálico controla la respiración involuntaria, los cambios en su homeostasis a menudo dan como resultado un patrón respiratorio irregular y / o apnea . [20] Esta es la tercera y última etapa del reflejo.
El papel de los quimiorreceptores centrales en el reflejo de Cushing no está claro. En la mayoría de las respuestas de presión normales, los quimiorreceptores y barorreceptores trabajan juntos para aumentar o disminuir la presión arterial. En el reflejo de Cushing, es probable que los quimiorreceptores centrales estén involucrados en la detección de isquemia, contribuyendo al aumento simpático y la hipertensión en la primera fase del reflejo, y actúan en oposición a los barorreceptores, lo que contribuye a la activación combinada alta simpática y parasimpática. [21]
Función
La presión intracraneal elevada puede, en última instancia, provocar el desplazamiento o aplastamiento del tejido cerebral , lo que es perjudicial para el bienestar fisiológico de los pacientes. Como resultado, el reflejo de Cushing es un último esfuerzo del cuerpo para mantener la homeostasis en el cerebro . Está ampliamente aceptado que el reflejo de Cushing actúa como barorreflejo o mecanismo homeostático para el mantenimiento de la presión arterial en la región craneal. [9] Específicamente, el mecanismo reflejo puede mantener el flujo sanguíneo cerebral y la presión normales en situaciones estresantes como isquemia o hemorragias subaracnoideas. Un caso clínico de un paciente que sufrió una hemorragia subaracnoidea espontánea demostró que el reflejo de Cushing desempeñaba un papel en el mantenimiento de la presión de perfusión cerebral (CPP) y el flujo sanguíneo cerebral. [9] Con el tiempo, la PIC desciende a un nivel en el que ya no se requiere un estado de hipertensión inducida en forma de reflejo de Cushing. Luego se abortó el reflejo de Cushing y se mantuvo la CPP. También se ha demostrado que un aumento de la presión arterial media debido a la hipertensión, característica del reflejo, puede provocar la normalización de la CPP. [7] Este efecto es protector, especialmente durante el aumento de la presión intracraneal, lo que crea una caída en la PPC. [ cita requerida ]
Tríada de Cushing
La tríada de Cushing es una tríada clínica definida de forma variable como:
- Respiración irregular, disminuida (causada por una función del tronco encefálico alterada)
- Bradicardia
- Hipertensión sistólica (aumento de la presión del pulso) [22]
Historia
El reflejo de Cushing lleva el nombre de Harvey Williams Cushing (1869-1939), un neurocirujano estadounidense . Cushing comenzó su investigación en Berna , Suiza , estudiando en el extranjero con Emil Theodor Kocher . Un mes después de su viaje, Cushing recibió una propuesta formal de Emil Theodor Kocher para comenzar a probar cómo la compresión del cerebro afectaba los vasos sanguíneos. Cushing también contó con la ayuda de Hugo Kronecker , un conocido investigador de la presión arterial. Utilizando la ayuda y los recursos de Kroenecker , Cushing comenzó su investigación. Cushing dejó Berna en 1901 para trabajar en Turín , Italia , con Angelo Mosso , un alumno anterior de Kroenecker . Continuó trabajando en el mismo proyecto de investigación y, al mismo tiempo, mejoró sus métodos para registrar la coincidencia de la presión arterial y la PIC . En junio de 1901, Cushing publicó su primer artículo a través del Johns Hopkins Hospital Bulletin titulado "Concerniente a un mecanismo regulador definido del centro vasomotor que controla la presión arterial durante la compresión cerebral". [3] Entre 1901 y 1903, Cushing publicó cinco artículos relacionados con su investigación sobre la respuesta vasopresora. Estos artículos se publicaron en alemán e inglés , y uno fue escrito por Emil Theodor Kocher . [4]
Configuración y resultados experimentales
Cushing comenzó a experimentar una vez que obtuvo la aprobación de Kocher. Su configuración experimental fue una versión modificada del modelo de Leonard Hill para probar de manera similar los efectos de la presión cerebral sobre la presión sinusal, la presión del líquido cefalorraquídeo y la presión arterial y venosa. [4] [23] Al igual que Hill, Cushing usó perros para sus experimentos. Para comenzar, Cushing monitoreó el calibre y el color de los vasos corticales colocando una ventana de vidrio en el cráneo del perro. La presión intracraneal se elevó llenando una bolsa de goma blanda intracraneal con mercurio. Cushing registró la presión intracraneal junto con la presión arterial , la frecuencia del pulso y la frecuencia respiratoria simultáneamente. Este efecto de tres partes se conoce comúnmente como tríada de Cushing . En experimentos posteriores realizados por Mosso , la presión intracraneal se indujo inyectando solución salina fisiológica en el espacio subaracnoideo en lugar de aumentar el contenido de mercurio de una bolsa intracraneal. [4]
Esta investigación mostró claramente la relación de causa y efecto entre la presión intracraneal y la compresión cerebral. [24] Cushing notó esta relación en sus publicaciones posteriores. También señaló que debe existir un mecanismo regulador específico que aumente la presión arterial a un punto lo suficientemente alto como para que no cree condiciones anémicas. [3] Las publicaciones de Cushing contienen sus observaciones y ningún análisis estadístico. Tampoco se conoce el tamaño de la muestra del experimento. [24]
Otros investigadores
Varias figuras notables en el campo de la medicina, incluyendo a Ernst von Bergmann , [25] Henri Duret , [26] Friedrich Jolly , [27] y otros experimentaron con la presión intracraneal de manera similar a Cushing. Algunos de estos investigadores publicaron hallazgos similares sobre la relación de la presión intracraneal con la presión arterial antes de que Cushing comenzara a experimentar. Cushing estudió esta relación con más atención y ofreció una explicación mejorada de la relación. [4]
Alguna controversia sobre el plagio rodea algunas de las investigaciones de Cushing. Bernhard Naunyn , un patólogo alemán y contemporáneo de Cushing, hizo comentarios afirmando que Cushing ni lo citó en la investigación de Cushing ni amplió ninguno de los resultados que había encontrado en sus experimentos originales. [28]
Direcciones de investigación
Aunque se ha avanzado mucho desde 1901, cuando Harvey Cushing amplió por primera vez el conocimiento de lo que ahora se conoce como el reflejo de Cushing, todavía quedan muchos aspectos de la investigación por ver. La patogenia exacta de la enfermedad permanece indeterminada. [8] La posibilidad de que la presión intracraneal (PIC) no sea la única causa del reflejo de Cushing en sí proviene de una respuesta de Cushing a la presión arterial que se produce antes del aumento de la PIC. [8] Algunas investigaciones observaron síntomas del reflejo de Cushing, sin el aumento habitual de la PIC y la anemia medular , lo que sugiere otras causas que aún requieren investigación. [8] La distorsión axial del tronco encefálico podría ser la patogenia del reflejo de Cushing. [8]
También se desconoce la naturaleza de los receptores que median la respuesta de Cushing. [29] Algunas investigaciones sugieren la existencia de barorreceptores intracraneales para desencadenar el reflejo barorreceptor de Cushing específico. [30] Los experimentos de Schmidt y sus colegas investigadores demostraron que el reflejo de Cushing está dirigido por el sistema nervioso autónomo , ya que su cambio fisiológico tiene que ver con el equilibrio del sistema nervioso simpático y el sistema nervioso parasimpático . [30] Sin embargo, aún no se ha identificado la relación específica entre la respuesta del sistema nervioso autónomo y el reflejo de Cushing y sus síntomas. [30]
Se ha determinado que la frecuencia respiratoria se ve afectada por el reflejo de Cushing, aunque los cambios respiratorios inducidos siguen siendo un área que necesita más investigación. [6] Algunos investigadores han informado de apnea , mientras que otros han informado un aumento de la frecuencia respiratoria. [6] Otros investigadores han encontrado que los aumentos en la frecuencia respiratoria siguen a las disminuciones de la PIC, mientras que otros dicen que es una respuesta al aumento de la PIC. [6] También se debe tener en cuenta el uso de anestésicos en la experimentación temprana. [6] La investigación se realizó inicialmente en animales o pacientes bajo anestesia . [7] La anestesia utilizada en los experimentos ha provocado depresión respiratoria, lo que podría haber influido en los resultados. [6] Los primeros experimentos también pusieron a los animales bajo ventilación artificial, permitiendo sólo conclusiones limitadas sobre la respiración en el reflejo de Cushing. [7] El uso de anestésicos propone ideas para futuras investigaciones, ya que la creación de la respuesta de Cushing ha sido difícil de crear en condiciones basales o sin anestesia. [7]
Algunos investigadores también han sugerido un efecto a largo plazo del reflejo de Cushing. [7] Hasta ahora solo se ha observado como una respuesta aguda inmediata, pero ha habido alguna evidencia que sugiere que sus efectos podrían ser prolongados, como un aumento a largo plazo de la presión arterial . [7] También es posible una mayor sensibilidad de los sistemas de respuesta neurológica que conducen a la hipertensión arterial, pero no se ha examinado. [29]
Aunque el reflejo de Cushing se identificó principalmente como una respuesta fisiológica cuando el flujo sanguíneo casi ha cesado, su actividad también se ha observado en la vida fetal . [7] Esta actividad no se ha investigado a fondo, por lo que es necesario realizar más investigaciones en esta área.
Los mecanismos subyacentes del reflejo a nivel celular aún no se han descubierto y probablemente será la próxima área de investigación si los científicos o los médicos deciden hacerlo. [ cita requerida ]
Ver también
- Lesión cerebral traumática
- Reflejo de Bainbridge
Referencias
- ↑ a b Ayling, J (2002). "Manejo de lesiones en la cabeza". Servicios médicos de emergencia . 31 (8): 42. PMID 12224233 .
- ^ Ogilvy, CS; Dubois AB (1987). "Efecto del aumento de la presión intracraneal sobre la presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración y niveles de catecolaminas en conejos recién nacidos y adultos". Biología del recién nacido . 52 (6): 327–336. doi : 10.1159 / 000242728 . PMID 3435736 .
- ^ a b c d Cushing, H (1901). "Sobre un mecanismo regulador definido del centro vasomotor que controla la presión arterial durante la compresión cerebral" . Bull Johns Hopkins Hosp . 12 : 290-2.
- ^ a b c d e f g Fodstad H, Kelly PJ, Buchfelder M (noviembre de 2006). "Historia del reflejo de amortiguación". Neurocirugía . 59 (5): 1132–7, discusión 1137. doi : 10.1227 / 01.NEU.0000245582.08532.7C . PMID 17143247 .
- ^ Dagal, A; Lam AM (abril de 2011). "Flujo sanguíneo cerebral y el cerebro lesionado: ¿cómo debemos controlarlo y manipularlo?". Opinión Actual en Anestesiología . 24 (2): 131–7. doi : 10.1097 / ACO.0b013e3283445898 . PMID 21386665 . S2CID 6025444 .
- ^ a b c d e f Grady PA, Blaumanis OR (junio de 1988). "Parámetros fisiológicos del reflejo de Cushing". Surg Neurol . 29 (6): 454–61. doi : 10.1016 / 0090-3019 (88) 90140-1 . PMID 3375974 .
- ^ a b c d e f g h yo j k Dickinson, CJ (1990). "Reevaluación del reflejo de Cushing: el sistema de estabilización de la presión arterial neural más potente". Ciencia Clínica . 79 (6): 543–50. doi : 10.1042 / cs0790543 . PMID 2176941 .
- ^ a b c d e Fox JL, Ransdell AM, Al-Mefty O, Jinkins JR (1986). "El reflejo de Cushing en ausencia de hipertensión intracraneal". Ana. Clin. Res . 18 Supl. 47: 9–16. PMID 3813470 .
- ^ a b c d e Wan, WH; BT Ang; E Wang (7 de enero de 2008). "La respuesta de amortiguación: un caso para una revisión de su papel como reflejo fisiológico". J Clin Neurosci . 15 (3): 223–8. doi : 10.1016 / j.jocn.2007.05.025 . PMID 18182296 . S2CID 43225467 .
- ^ Jones, JV (2 de febrero de 1989). "Diferenciación e investigación de la hipertensión primaria versus secundaria (reflejo de Cushing)". Soy. J. Cardiol . 63 (6): 10C – 13C. doi : 10.1016 / 0002-9149 (89) 90398-6 . PMID 2643847 .
- ^ Kosieradzki, M; W Rowinski (diciembre de 2008). "Lesión por isquemia / reperfusión en el trasplante renal: mecanismos y prevención". Trasplante. Proc . 40 (10): 3279–88. doi : 10.1016 / j.transproceed.2008.10.004 . PMID 19100373 .
- ^ Marshman, LA (1997). "Respuesta 'variante' de Cushing (hipotensión aguda) después de hemorragia subaracnoidea. Asociación con tensión intracraneal moderada y colapso cardiovascular subagudo". Accidente cerebrovascular . 28 (7): 1445–50. doi : 10.1161 / 01.str.28.7.1445 . PMID 9227698 .
- ^ a b Pasztor, E; Fedina L; Kocsis B; et al. (1986). "Actividad de nervios eferentes simpáticos periféricos en hemorragia subaracnoidea experimental. Parte 1: Observaciones en el momento de la hipertensión intracraneal". Acta Neurochir . 79 (2–4): 125–31. doi : 10.1007 / bf01407456 . PMID 3962742 . S2CID 1449385 .
- ^ Kalmar, AF; JV Aken; J Caemaert; et al. (2005). "Valor del reflejo de Cushing como señal de advertencia de isquemia cerebral durante la neuroendoscopia". Hno. J Anaesth . 94 (6): 791–9. CiteSeerX 10.1.1.507.1734 . doi : 10.1093 / bja / aei121 . PMID 15805143 .
- ^ Beiner, JM; CS Olgiyy; AB DuBois (marzo de 1997). "Cambios en el flujo sanguíneo cerebral en respuesta a la presión intracraneal elevada en conejos y peces azules: un estudio comparativo". Bioquímica y fisiología comparada Parte A: Fisiología . 116 (3): 245–52. doi : 10.1016 / s0300-9629 (96) 00206-x . PMID 9102186 .
- ^ Woodman, OL; SF Vatner (agosto de 1987). "Vasoconstricción coronaria mediada por receptores adrenérgicos α1 y α2 en perros conscientes". Soy. J. Physiol . 253 (2 Pt 2): H388–93. doi : 10.1152 / ajpheart.1987.253.2.H388 . PMID 2887122 .
- ^ Por Brodal (2004). El sistema nervioso central: estructura y función . Oxford University Press EE. UU. págs. 369–396.
- ^ Hackett, JG; FM Abboud; AL Mark; PG Schmid; DD Heistad (julio de 1972). "Respuestas vasculares coronarias a la estimulación de quimiorreceptores y barorreceptores" . Circ. Res . 31 (1): 8-17. doi : 10.1161 / 01.res.31.1.8 . PMID 4402639 .
- ^ Guyton, Arthur; Hall, John (2006). "Capítulo 18: Regulación nerviosa de la circulación y un rápido control de la presión arterial". En Gruliow, Rebecca (ed.). Libro de texto de fisiología médica (libro) (11ª ed.). Filadelfia, Pensilvania: Elsevier Inc. pág. 213. ISBN 978-0-7216-0240-0.
- ^ P Barash; B Cullen; R Storlting (1992). Anestesia clínica . Filadelfia: JB Lippincott. págs. 520 .
- ^ Hall, John (2012), "Regulación nerviosa de la circulación y control rápido de la presión arterial" , Libro de texto de fisiología médica de Guyton y Hall , Elsevier, págs. 215-255, ISBN 9781455770052, consultado el 10 de noviembre de 2019
- ^ Caroline, Nancy (2013). Atención de emergencia en las calles (7ª ed.). Jones y Bartlett Learning. pag. 1665. ISBN 978-1-4496-4151-1.
- ^ Leonard Hill (1896). Fisiología y Patología de la Circulación Cerebral . Londres: J & A Churchill.
- ^ a b Mitchell Fink; Michelle Hayes; Neil Soni (2008). Papeles clásicos en cuidados intensivos . Londres, Inglaterra: Springer. págs. 89–90.
- ^ Hanigan, WC; W. Ragen; M. Ludgera (1992). "Cirugía neurológica en el siglo XIX: los principios y técnicas de Ernst von Bergmann". Neurocirugía . 30 (5): 750–7. doi : 10.1227 / 00006123-199205000-00017 . PMID 1584389 .
- ^ Duret H (1878). Estudios anatómicos de la circulación cerebral . París, Bailliere. pag. 642.
- ^ Friedrich Jolly (1871). Acerca de la presión intracraneal y la circulación sanguínea dentro del cráneo. Tesis médica . Wurzburg, Alemania.
- ^ JF Fulton (1946). Harvey Cushing. Una biografia . Springfield: Charles C. Thomas. pp. 176 -193.
- ^ a b Reis DJ, Nathan MA, Doba N (1975). "Dos sistemas específicos del tronco encefálico que regulan la presión arterial". Clin. Exp. Pharmacol. Physiol . Supl 2: 179–83. PMID 1102170 .
- ^ a b c Schmidt EA, Czosnyka Z, Momjian S, Czosnyka M, Bech RA, Pickard JD (2005). "Barorreflejo intracraneal que produce una respuesta de amortiguación temprana en humanos". Monitorización de la presión intracraneal y del cerebro XII . Acta Neurochir. Supl . Acta Neurochirurgica Supplementum. 95 . págs. 253–6. doi : 10.1007 / 3-211-32318-x_51 . ISBN 978-3-211-24336-7. PMID 16463859 .