La craniectomía descompresiva ( crane + -ectomía ) es un procedimiento neuroquirúrgico en el que se extrae una parte del cráneo para permitir que el espacio del cerebro inflamado se expanda sin que se apriete. Se realiza en víctimas de lesión cerebral traumática , accidente cerebrovascular , malformación de Chiari y otras afecciones asociadas con la presión intracraneal elevada . El uso de la cirugía es controvertido. [1]
Craniectomía descompresiva | |
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ICD-9-CM | 01.2 , 02.02 |
Malla | D056424 |
El procedimiento evolucionado a partir de una forma primitiva de cirugía conocida como trepanación o trepanación . El procedimiento más antiguo, aunque común en tiempos prehistóricos, fue desaprobado en favor de otros tratamientos menos invasivos a medida que fueron desarrollados; aunque todavía se realizaba con cierta frecuencia antes del siglo XX, su resurgimiento en forma moderna sólo fue posible con el desarrollo de herramientas de corte de precisión, taladros craneales y cuidados postoperatorios sofisticados como los antibióticos .
Resultados de ensayos clínicos
Reducción de la presión intracraneal
Aunque el procedimiento se considera un último recurso, algunas pruebas sugieren que mejora los resultados al reducir la presión intracraneal (PIC), la presión dentro del cráneo. [1] [2] [3] La presión intracraneal elevada a menudo es debilitante o fatal porque causa compresión del cerebro y restringe el flujo sanguíneo cerebral . El objetivo de la craniectomía descompresiva es reducir esta presión. La parte del cráneo que se extrae se llama colgajo óseo. Un estudio ha demostrado que cuanto más grande es el colgajo óseo extraído, más se reduce la PIC. [4]
Ensayo DECRA
En marzo de 2011, investigadores de Australia y varios otros países publicaron los resultados del ensayo DECRA [5] en The New England Journal of Medicine . Este fue un ensayo aleatorizado que comparó la craniectomía descompresiva con la mejor terapia médica realizada entre 2002 y 2010 para evaluar el manejo óptimo de los pacientes con PIC médicamente refractaria después de un traumatismo craneal difuso no penetrante. Los investigadores del estudio encontraron que la craniectomía descompresiva se asoció con peores resultados funcionales, medidos por una métrica estándar, que la mejor atención médica. No hubo diferencias en las muertes entre los grupos. Sin embargo, los resultados del ensayo DECRA han sido rechazados o al menos cuestionados por muchos neurocirujanos en ejercicio, y un editorial publicado simultáneamente plantea varias debilidades del estudio. [6] En primer lugar, el umbral para definir el aumento de la PIC y el tiempo permitido antes de declarar la PIC médicamente refractaria no son lo que muchos médicos en ejercicio considerarían aumentada o refractaria. En segundo lugar, de casi 3500 pacientes potencialmente elegibles, solo se inscribieron 155 pacientes, lo que demuestra que el estudio no se puede generalizar a todos los pacientes con lesión cerebral grave no penetrante. Por último, a pesar de ser aleatorizados, más pacientes del grupo de craniectomía tenían pupilas no reactivas (después de la aleatorización pero antes de la cirugía) que los pacientes del grupo de tratamiento médico, un posible factor de confusión.
Otros efectos
Además de reducir la PIC, los estudios han encontrado que la craniectomía descompresiva mejora la presión de perfusión cerebral [1] [3] y el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con traumatismo craneal. [1]
La craniectomía descompresiva también se utiliza para tratar accidentes cerebrovasculares importantes, asociados con edema "maligno" e hipertensión intracraneal . La evidencia combinada de tres ensayos controlados aleatorios en Europa respalda las observaciones retrospectivas de que la aplicación temprana (dentro de las 48 horas) de la craniectomía descompresiva después de un accidente cerebrovascular "maligno" puede mejorar la supervivencia y el resultado funcional en pacientes menores de 55 años, en comparación con el tratamiento conservador. solo. [7]
El procedimiento se recomienda especialmente para pacientes jóvenes en los que la PIC no se puede controlar con otros métodos. [1] La edad de más de 50 años se asocia con un peor resultado después de la cirugía. [3]
Complicaciones
Pueden ocurrir infecciones como meningitis o abscesos cerebrales después de una craniectomía descompresiva. [8]
Niños
En niños con lesiones graves en la cabeza, un estudio ha demostrado que la craniectomía descompresiva resultó en una buena recuperación en todos los niños del estudio, lo que sugiere que el procedimiento tiene una ventaja sobre el tratamiento no quirúrgico en los niños. [9] En uno de los estudios más grandes sobre pacientes pediátricos, Jagannathan et al. encontraron una tasa neta de resultados favorables del 65% en pacientes pediátricos por traumatismo accidental después de una craniectomía cuando se les realizó un seguimiento durante más de cinco años. Solo tres pacientes dependían de los cuidadores. [10] Este es el único estudio prospectivo controlado aleatoriamente hasta la fecha que respalda el beneficio potencial de la craniectomía descompresiva después de una lesión cerebral traumática. [11]
Tratamiento de seguimiento
Después de una craniectomía, aumenta el riesgo de lesión cerebral, especialmente después de que el paciente se recupera y recupera la movilidad. Por lo tanto, se deben tomar medidas especiales para proteger el cerebro, como un casco o un implante temporal en el cráneo. [12]
Cuando el paciente ha sanado lo suficiente, la abertura del cráneo suele cerrarse con una craneoplastia . Si es posible, el fragmento de cráneo original se conserva después de la craniectomía antes de la craneoplastia. [13]
Ensayos en curso
El estudio RESCUEicp es un ensayo multicéntrico internacional que finalizó el reclutamiento en marzo de 2014. El objetivo de este estudio es determinar la efectividad de la craniectomía descompresiva, en comparación con el tratamiento médico solo, para tratar la inflamación cerebral y mejorar los resultados. Este estudio está coordinado por la Unidad Académica de Neurocirugía de la Universidad de Cambridge [1] y el Consorcio Europeo de Lesiones Cerebrales (EBIC) [2] .
El estudio RESCUE-ASDH [3] es un ensayo aleatorizado multicéntrico, pragmático, de grupos paralelos que tiene como objetivo comparar la rentabilidad clínica y la rentabilidad de la craniectomía descompresiva frente a la craneotomía para el tratamiento de pacientes adultos con traumatismo craneal que se someten a la evacuación de un hematoma subdural agudo ( ASDH). El ensayo ha comenzado a reclutar y se espera que se desarrolle hasta 2020. Este estudio está coordinado por la Unidad de Neurocirugía Académica de la Universidad de Cambridge [4] .].
Referencias
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