El diagnóstico dual (también llamado trastornos concurrentes , COD o patología dual ) [1] [2] es la condición de padecer una enfermedad mental y un trastorno comórbido por uso de sustancias . Existe un debate considerable en torno a la conveniencia de utilizar una sola categoría para un grupo heterogéneo de personas con necesidades complejas y una variedad de problemas. El concepto puede usarse ampliamente, por ejemplo, depresión y trastorno por consumo de alcohol , o puede restringirse para especificar una enfermedad mental grave (por ejemplo , psicosis , esquizofrenia) y trastorno por consumo de sustancias (por ejemplo, consumo de cannabis ), o una persona que tiene una enfermedad mental más leve y dependencia a las drogas, como un trastorno de pánico o un trastorno de ansiedad generalizada y depende de los opioides . [3] Diagnosticar una enfermedad psiquiátrica primaria en personas que consumen sustancias es un desafío, ya que el trastorno por consumo de sustancias en sí mismo a menudo induce síntomas psiquiátricos, por lo que es necesario diferenciar entre enfermedad mental inducida por sustancias y preexistente. [4]
Aquellos con trastornos concurrentes enfrentan desafíos complejos. Tienen mayores tasas de recaída, hospitalización, falta de vivienda e infección por VIH y hepatitis C en comparación con aquellos con trastornos mentales o por consumo de sustancias por sí solos. [5]
Diferenciar preexistentes e inducidos por sustancias
La identificación de síntomas o trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias versus independientes tiene importantes implicaciones en el tratamiento y, a menudo, constituye un desafío en la práctica clínica diaria. Patrones similares de comorbilidad y factores de riesgo en individuos con trastorno inducido por sustancias y aquellos con síntomas psiquiátricos independientes no inducidos por sustancias sugieren que las dos condiciones pueden compartir factores etiológicos subyacentes. [6]
Los trastornos por uso de sustancias, incluidos los del alcohol y los medicamentos recetados, pueden inducir una sintomatología que se asemeja a una enfermedad mental, lo que puede dificultar la diferenciación entre síndromes psiquiátricos inducidos por sustancias y problemas de salud mental preexistentes. La mayoría de las veces, los trastornos psiquiátricos entre las personas que consumen alcohol o sustancias ilícitas desaparecen con la abstinencia prolongada. Los síntomas psiquiátricos inducidos por sustancias pueden ocurrir tanto en estado de intoxicación como durante el estado de abstinencia . En algunos casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por sustancias pueden persistir mucho después de la desintoxicación, como la psicosis prolongada o la depresión después del consumo de anfetaminas o cocaína. El uso de alucinógenos puede desencadenar fenómenos delirantes y otros fenómenos psicóticos mucho después de dejar de consumir y el cannabis puede desencadenar ataques de pánico durante la intoxicación y con el uso puede causar un estado similar a la distimia . La ansiedad y la depresión severas son comúnmente inducidas por el consumo sostenido de alcohol, que en la mayoría de los casos disminuye con la abstinencia prolongada. Incluso el uso sostenido moderado de alcohol puede aumentar los niveles de ansiedad y depresión en algunas personas. En la mayoría de los casos, estos trastornos psiquiátricos inducidos por fármacos desaparecen con la abstinencia prolongada. Un síndrome de abstinencia prolongado también puede ocurrir con síntomas psiquiátricos y de otro tipo que persisten durante meses después de la interrupción del uso. Entre los medicamentos que prevalecen actualmente, las benzodiazepinas son el fármaco más notable por inducir efectos de abstinencia prolongados con síntomas que a veces persisten durante años después de la interrupción del uso. [7]
Los estudios epidemiológicos prospectivos no apoyan la hipótesis de que la comorbilidad de los trastornos por uso de sustancias con otras enfermedades psiquiátricas sea principalmente una consecuencia del uso o dependencia de sustancias o que el aumento de la comorbilidad se deba en gran medida al aumento del uso de sustancias. [8] Sin embargo, a menudo se hace hincapié en los efectos de las sustancias en el cerebro, lo que da la impresión de que los trastornos duales son una consecuencia natural de estas sustancias. Sin embargo, las drogas adictivas o la exposición al juego no conducirán a conductas adictivas o dependencia de drogas en la mayoría de las personas, sino solo en las vulnerables, aunque, según algunos investigadores, la neuroadaptación o regulación de la plasticidad neuronal y los cambios moleculares pueden alterar la expresión génica en algunos casos. y posteriormente conducir a trastornos por uso de sustancias.
Los instrumentos de investigación también son a menudo insuficientemente sensibles para discriminar entre patología dual verdadera e independiente y síntomas inducidos por sustancias. Se han desarrollado instrumentos estructurados, como Evaluación global de necesidades individuales - Evaluador corto-GAIN-SS y Entrevista de investigación psiquiátrica para trastornos mentales y de sustancias para el DSM-IV-PRISM, [9] para aumentar la validez diagnóstica. Si bien los instrumentos estructurados pueden ayudar a organizar la información de diagnóstico, los médicos aún deben emitir juicios sobre el origen de los síntomas.
Predominio
La comorbilidad de los trastornos adictivos y otros trastornos psiquiátricos, es decir, los trastornos duales, es muy común [10] y se ha acumulado una gran cantidad de literatura que demuestra que los trastornos mentales están fuertemente asociados con los trastornos por uso de sustancias. La Encuesta Nacional sobre el Uso de Drogas y la Salud de los EE. UU. De 2011 encontró que el 17,5% de los adultos con una enfermedad mental tenían un trastorno por uso de sustancias concurrente; [11] esto equivale a 7,98 millones de personas. [12] Las estimaciones de trastornos concurrentes en Canadá son incluso más altas, con un estimado del 40-60% de los adultos con una enfermedad mental grave y persistente que experimentan un trastorno por uso de sustancias en su vida. [13]
Un estudio de Kessler et al. en los Estados Unidos, al intentar evaluar la prevalencia del diagnóstico dual, se encontró que el 47% de los clientes con esquizofrenia tenían un trastorno por abuso de sustancias en algún momento de su vida, y las posibilidades de desarrollar un trastorno por abuso de sustancias eran significativamente mayores entre los pacientes que padecían un trastorno psicótico. enfermedad que en aquellos sin una enfermedad psicótica. [14] [15]
Otro estudio analizó el alcance del abuso de sustancias en un grupo de 187 pacientes con enfermedades mentales crónicas que viven en la comunidad. Según las calificaciones del médico, alrededor de un tercio de la muestra consumió alcohol , drogas ilegales o ambos durante los seis meses anteriores a la evaluación. [dieciséis]
Otros estudios en el Reino Unido han mostrado tasas ligeramente más moderadas de uso indebido de sustancias entre personas con enfermedades mentales. Un estudio encontró que las personas que padecían esquizofrenia mostraban solo un 7% de prevalencia de uso problemático de drogas en el año anterior a la entrevista y el 21% reportó uso problemático algún tiempo antes. [17]
Wright y sus colegas identificaron a personas con enfermedades psicóticas que habían estado en contacto con los servicios en el distrito londinense de Croydon durante los últimos 6 meses. Los casos de abuso y dependencia de alcohol o sustancias se identificaron mediante entrevistas estandarizadas con clientes y trabajadores clave. Los resultados mostraron que las tasas de prevalencia del diagnóstico dual fueron 33% para el uso de cualquier sustancia, 20% para el abuso de alcohol solamente y 5% para el abuso de drogas solamente. [ aclaración necesaria ] Se observó un historial de por vida de cualquier uso de drogas ilícitas en el 35% de la muestra. [18]
Diagnóstico
Los trastornos por uso de sustancias pueden confundirse con otros trastornos psiquiátricos. Existen diagnósticos para los trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias y los trastornos de ansiedad inducidos por sustancias y, por lo tanto, tal superposición puede ser complicada. Por esta razón, el DSM-IV advierte que los diagnósticos de trastornos psiquiátricos primarios no se hagan en ausencia de sobriedad (de duración suficiente para permitir que los síntomas de abstinencia posaguda inducidos por sustancias se disipen) hasta por 1 año.
Tratamiento
Solo una pequeña proporción de las personas con trastornos concurrentes reciben realmente tratamiento para ambos trastornos. Por lo tanto, se argumentó que se necesita un nuevo enfoque que permita a los médicos, investigadores y administradores ofrecer una evaluación adecuada y tratamientos basados en la evidencia a los pacientes con patología dual, que no pueden ser manejados de manera adecuada y eficiente mediante referencias cruzadas entre los servicios psiquiátricos y de adicciones como actualmente configurado y con recursos. [19] En 2011, se estimó que solo el 12,4% de los adultos estadounidenses con trastornos concurrentes recibían tratamiento tanto de salud mental como de adicciones. [12] Los clientes con trastornos concurrentes enfrentan desafíos para acceder al tratamiento, ya que pueden ser excluidos de los servicios de salud mental si admiten un problema de uso de sustancias y viceversa. [5]
Existen múltiples enfoques para tratar los trastornos concurrentes. El tratamiento parcial implica tratar solo el trastorno que se considera primario. El tratamiento secuencial implica tratar primero el trastorno primario y luego tratar el trastorno secundario después de que se haya estabilizado el trastorno primario. El tratamiento paralelo implica que el cliente reciba servicios de salud mental de un proveedor y servicios para adicciones de otro. [5]
El tratamiento integrado implica una combinación perfecta de intervenciones en un único paquete de tratamiento coherente desarrollado con una filosofía y un enfoque coherentes entre los proveedores de atención. [20] [21] Con este enfoque, ambos trastornos se consideran primarios. [22] El tratamiento integrado puede mejorar la accesibilidad, la individualización del servicio, la participación en el tratamiento, el cumplimiento del tratamiento, los síntomas de salud mental y los resultados generales. [23] [24] La Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias en los Estados Unidos describe el tratamiento integrado como lo mejor para los intereses de los clientes, programas, financiadores y sistemas. [22] Green sugirió que el tratamiento debería ser integrado y un proceso de colaboración entre el equipo de tratamiento y el paciente. [25] Además, la recuperación debe verse como un maratón en lugar de un sprint, y los métodos y los objetivos de los resultados deben ser explícitos.
Un metanálisis Cochrane de 2019 que incluyó 41 ensayos controlados aleatorios no encontró evidencia de alta calidad en apoyo de ninguna intervención psicosocial sobre la atención estándar para resultados como permanecer en tratamiento, reducción en el uso de sustancias y / o mejora en el funcionamiento global y estado mental. [26]
Teorías del diagnóstico dual
Hay una serie de teorías que explican la relación entre las enfermedades mentales y el consumo de sustancias. [27]
Causalidad
La teoría de la causalidad sugiere que ciertos tipos de consumo de sustancias pueden provocar enfermedades mentales.
Existe una fuerte evidencia de que el consumo de cannabis puede producir experiencias psicóticas y afectivas . [28] Cuando se trata de efectos persistentes, existe un claro aumento en la incidencia de resultados psicóticos en personas que habían consumido cannabis, incluso cuando lo habían consumido solo una vez. El uso más frecuente de cannabis aumentó considerablemente el riesgo de psicosis. La evidencia de los resultados afectivos es menos sólida. [28] Sin embargo, esta conexión entre el cannabis y la psicosis no prueba que el cannabis cause trastornos psicóticos. [28] La teoría de la causalidad del cannabis ha sido cuestionada ya que a pesar de los aumentos explosivos en el consumo de cannabis durante los últimos 40 años en la sociedad occidental, la tasa de esquizofrenia (y psicosis en general) se ha mantenido relativamente estable. [29] [30] [31]
Desorden hiperactivo y deficit de atencion
Una de cada cuatro personas que padece un trastorno por uso de sustancias también padece un trastorno por déficit de atención con hiperactividad , [32] lo que dificulta el tratamiento de ambas afecciones. El TDAH se asocia con un mayor deseo de consumir drogas. [33] Tener TDAH hace que sea más probable que una persona inicie el uso indebido de sustancias a una edad más temprana que sus compañeros. [34] También es más probable que tengan un resultado más desfavorable, como un tiempo más prolongado hasta la remisión y un aumento de las complicaciones psiquiátricas por el uso indebido de sustancias. [33] [34] Si bien, en general, los medicamentos estimulantes no parecen empeorar el uso de sustancias, se sabe que en algunos casos no se usan con fines médicos. La terapia psicosocial y / o los medicamentos no estimulantes y los estimulantes de liberación prolongada son opciones de tratamiento para el TDAH que reducen estos riesgos. [34]
Desorden del espectro autista
A diferencia del TDAH, que aumenta significativamente el riesgo de trastorno por uso de sustancias, el trastorno del espectro autista tiene el efecto opuesto de reducir significativamente el riesgo de uso de sustancias. Esto se debe a que la introversión, la inhibición y la falta de rasgos de personalidad que buscan sensaciones, que son típicos del trastorno del espectro autista, protegen contra el uso de sustancias y, por lo tanto, los niveles de uso de sustancias son bajos en las personas que se encuentran en el espectro del autismo. [35] Sin embargo, ciertas formas de trastornos por uso de sustancias, especialmente el trastorno por uso de alcohol, pueden causar o empeorar ciertos síntomas neuropsicológicos que son comunes al trastorno del espectro autista. Esto incluye habilidades sociales deterioradas debido a los efectos neurotóxicos del alcohol en el cerebro, especialmente en el área de la corteza prefrontal del cerebro. Las habilidades sociales que se ven afectadas por el trastorno por consumo de alcohol incluyen deficiencias en la percepción de las emociones faciales, problemas de percepción de prosodia y deficiencias de la teoría de la mente ; la capacidad para comprender el humor también se ve afectada en personas que consumen cantidades excesivas de alcohol [36]
Juego
La inclusión de adicciones conductuales como el juego patológico debe cambiar nuestra forma de entender y lidiar con las adicciones. El juego patológico (desordenado) tiene puntos en común en la expresión clínica, etiología, comorbilidad, fisiología y tratamiento de los trastornos por uso de sustancias (DSM-5). Un desafío es comprender el desarrollo de la compulsividad a nivel neuroquímico no solo para los fármacos. [37]
Exposición pasada a la teoría de los medicamentos psiquiátricos
La teoría de la exposición pasada sugiere que la exposición a la medicación psiquiátrica altera las sinapsis neuronales , introduciendo un desequilibrio que antes no estaba presente. Se espera que la interrupción del medicamento dé como resultado síntomas de enfermedad psiquiátrica que se resuelven una vez que se reinicia el medicamento. [38] Esta teoría sugiere que, si bien puede parecer que el medicamento está funcionando, solo está tratando un trastorno causado por el medicamento en sí. [38] La nueva exposición a la medicación psiquiátrica puede conducir a una mayor sensibilidad a los efectos de drogas como el alcohol, que tiene un efecto de deterioro en el paciente. [39] [40] [41] [42]
Teoría de la automedicación
La teoría de la automedicación sugiere que las personas con enfermedades mentales graves abusan de sustancias para aliviar un conjunto específico de síntomas y contrarrestar los efectos secundarios negativos de la medicación antipsicótica . [43]
Khantizan propone que las sustancias no se eligen al azar, sino que se seleccionan específicamente por sus efectos. Por ejemplo, el uso de estimulantes como la nicotina o las anfetaminas se puede usar para combatir la sedación que pueden causar las dosis más altas de ciertos tipos de medicamentos antipsicóticos. [43] Por el contrario, algunas personas que toman medicamentos con un efecto estimulante como los antidepresivos SNRI Effexor ( venlafaxina ) o Wellbutrin ( bupropion ) pueden buscar benzodiazepinas o narcóticos opioides para contrarrestar la ansiedad y el insomnio que a veces provocan dichos medicamentos.
Algunos estudios muestran que la administración de nicotina puede ser eficaz para reducir los efectos secundarios motores de los antipsicóticos, previniendo tanto la bradicinesia [44] (rigidez muscular) como la discinesia [45] (movimiento involuntario).
Alivio de la teoría de la disforia
La teoría del alivio de la disforia sugiere que las personas con enfermedades mentales graves comúnmente tienen una imagen negativa de sí mismas , lo que las hace vulnerables al uso de sustancias psicoactivas para aliviar estos sentimientos. A pesar de la existencia de una amplia gama de sentimientos disfóricos ( ansiedad , depresión, aburrimiento y soledad ), la literatura sobre las razones de consumo autoinformadas parece respaldar la experiencia de que estos sentimientos son el principal motivador del trastorno por consumo de alcohol y otras causas. uso indebido de drogas. [46]
Teoría de múltiples factores de riesgo
Otra teoría es que puede haber factores de riesgo compartidos que pueden conducir tanto al uso de sustancias como a enfermedades mentales. Mueser plantea la hipótesis de que estos pueden incluir factores como el aislamiento social , la pobreza, la falta de actividad diaria estructurada, la falta de responsabilidad del papel de los adultos, vivir en áreas con alta disponibilidad de drogas y la asociación con personas que ya consumen drogas. [47] [48]
Otra evidencia sugiere que los eventos traumáticos de la vida, como el abuso sexual , están asociados con el desarrollo de problemas psiquiátricos y el uso de sustancias. [49]
La teoría de la supersensibilidad
La teoría de la supersensibilidad [50] propone que ciertos individuos que tienen enfermedades mentales graves también tienen vulnerabilidades biológicas y psicológicas, causadas por eventos genéticos y ambientales tempranos . Estos interactúan con eventos estresantes de la vida y pueden resultar en un trastorno psiquiátrico o desencadenar una recaída en una enfermedad existente. La teoría establece que aunque los medicamentos antipsicóticos pueden reducir la vulnerabilidad, el uso de sustancias puede aumentarla, lo que hace que el individuo tenga más probabilidades de experimentar consecuencias negativas por el uso de cantidades relativamente pequeñas de sustancias. Estos individuos, por lo tanto, son "supersensibles" a los efectos de ciertas sustancias, y los individuos con enfermedades psicóticas como la esquizofrenia pueden ser menos capaces de mantener un consumo moderado de sustancias a lo largo del tiempo sin experimentar síntomas negativos.
Aunque existen limitaciones en los estudios de investigación realizados en esta área, es decir, que la mayoría se ha centrado principalmente en la esquizofrenia, esta teoría proporciona una explicación de por qué los niveles relativamente bajos de abuso de sustancias a menudo tienen consecuencias negativas para las personas con enfermedades mentales graves. [50]
Evitar el diagnóstico categórico
El enfoque nosológico actual no proporciona un marco para la heterogeneidad interna (síntomas por debajo del umbral) o externa (comorbilidad) de las diferentes categorías de diagnóstico . [51] El sistema de diagnóstico "neo-kraepeliniano" predominante solo da cuenta de un diagnóstico categórico, por lo que no permite la posibilidad de un diagnóstico dual. Ha habido críticas sustanciales al Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), debido a problemas de superposición de diagnósticos, falta de límites claros entre la normalidad y la enfermedad , no tener en cuenta los resultados de investigaciones novedosas y la falta de estabilidad diagnóstica a lo largo del tiempo. [52]
Historia
El método tradicional para tratar a los pacientes con diagnóstico dual era un programa de tratamiento paralelo. [53] En este formato, los pacientes recibieron servicios de salud mental de un médico mientras abordaban su consumo de sustancias con otro médico. [53] Sin embargo, los investigadores encontraron que los tratamientos paralelos eran ineficaces, lo que sugiere la necesidad de integrar los servicios que abordan la salud mental con los que abordan el uso de sustancias. [54]
A mediados de la década de 1980, varias iniciativas comenzaron a combinar servicios de salud mental y trastornos por uso de sustancias en un intento por satisfacer esta necesidad. [55] [56] [57] Estos programas trabajaron para cambiar el método de tratamiento para el uso de sustancias de un enfoque de confrontación a uno de apoyo. [58] También introdujeron nuevos métodos para motivar a los clientes y trabajaron con ellos para desarrollar metas a largo plazo para su cuidado. [56] Aunque los estudios realizados por estas iniciativas no contaron con grupos de control, sus resultados fueron prometedores y se convirtieron en la base de esfuerzos más rigurosos para estudiar y desarrollar modelos de tratamiento integrado. [56] [59]
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