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Embarazo ectópico
Otros nombresEP, eccesis, embarazo extrauterino, EUP, embarazo tubárico (cuando está en las trompas de Falopio)
Embarazo ectópico en laparoscopia.png
Vista laparoscópica , mirando hacia abajo al útero (marcado con flechas azules ). En la trompa de Falopio izquierda hay un embarazo ectópico y sangrado (marcado por flechas rojas ). El tubo derecho es normal.
EspecialidadObstetricia y ginecología
SíntomasDolor abdominal , sangrado vaginal [1]
Factores de riesgoEnfermedad pélvica inflamatoria , tabaquismo , cirugía tubárica previa, antecedentes de infertilidad , uso de tecnología de reproducción asistida [2]
Método de diagnósticoAnálisis de sangre para gonadotropina coriónica humana (hCG), ultrasonido [1]
Diagnóstico diferencialAborto espontáneo , torsión ovárica , apendicitis aguda [1]
TratamientoMetotrexato , cirugía [2]
PronósticoMortalidad 0,2% (mundo desarrollado), 2% (mundo en desarrollo) [3]
Frecuencia~ 1,5% de los embarazos (mundo desarrollado) [4]

El embarazo ectópico es una complicación del embarazo en la que el embrión se adhiere fuera del útero . [4] Los signos y síntomas clásicamente incluyen dolor abdominal y sangrado vaginal , pero menos del 50 por ciento de las mujeres afectadas tienen ambos síntomas. [1] El dolor puede describirse como agudo, sordo o con calambres. [1] El dolor también puede extenderse al hombro si se ha producido una hemorragia en el abdomen. [1] El sangrado severo puede resultar en una frecuencia cardíaca rápida , desmayos o shock . [4] [1] Con muy raras excepciones, elel feto no puede sobrevivir. [5]

Los factores de riesgo para el embarazo ectópico incluyen enfermedad inflamatoria pélvica , a menudo debido a la infección por clamidia ; fumar tabaco ; cirugía de trompas previa; antecedentes de infertilidad ; y el uso de tecnología de reproducción asistida . [2] Aquellos que previamente han tenido un embarazo ectópico tienen un riesgo mucho mayor de tener otro. [2] La mayoría de los embarazos ectópicos (90%) ocurren en las trompas de Falopio , que se conocen como embarazos tubáricos, [2] pero la implantación también puede ocurrir en el cuello uterino , los ovarios , la cicatriz de la cesárea o dentro del abdomen . [1]La detección del embarazo ectópico generalmente se realiza mediante análisis de sangre para gonadotropina coriónica humana (hCG) y ultrasonido . [1] Esto puede requerir pruebas en más de una ocasión. [1] La ecografía funciona mejor cuando se realiza desde el interior de la vagina . [1] Otras causas de síntomas similares incluyen: aborto espontáneo , torsión ovárica y apendicitis aguda . [1]

La prevención consiste en reducir los factores de riesgo, como las infecciones por clamidia, mediante exámenes de detección y tratamiento. [6] Si bien algunos embarazos ectópicos se resolverán sin tratamiento, este enfoque no ha sido bien estudiado hasta 2014. [2] El uso del medicamento metotrexato funciona tan bien como la cirugía en algunos casos. [2] Específicamente, funciona bien cuando la beta-HCG es baja y el tamaño del ectópico es pequeño. [2] Por lo general, se sigue recomendando la cirugía si la trompa se ha roto, hay un latido fetal o los signos vitales de la persona son inestables. [2] La cirugía puede ser laparoscópica o mediante una incisión más grande, conocida comolaparotomía . [4] La morbilidad y la mortalidad maternas se reducen con el tratamiento. [2]

La tasa de embarazo ectópico es de aproximadamente el 1% y el 2% de la de los nacidos vivos en los países desarrollados, aunque puede llegar al 4% entre los que utilizan tecnología de reproducción asistida . [4] Es la causa más común de muerte entre las mujeres durante el primer trimestre con aproximadamente el 10% del total. [2] En el mundo desarrollado, los resultados han mejorado, mientras que en el mundo en desarrollo a menudo siguen siendo pobres. [6] El riesgo de muerte entre las personas del mundo desarrollado es de entre 0,1 y 0,3 por ciento, mientras que en el mundo en desarrollo es de entre uno y tres por ciento. [3] La primera descripción conocida de un embarazo ectópico es la de Al-Zahrawi en el siglo XI.[6] La palabra "ectópico" significa "fuera de lugar". [7]

Signos y síntomas [ editar ]

Embarazo ectópico.

Hasta el 10% de las mujeres con embarazo ectópico no presentan síntomas y un tercio no presenta signos médicos . [4] En muchos casos, los síntomas tienen baja especificidad y pueden ser similares a los de otros trastornos genitourinarios y gastrointestinales , como apendicitis , salpingitis , ruptura de un quiste del cuerpo lúteo , aborto espontáneo, torsión ovárica o infección del tracto urinario . [4]La presentación clínica del embarazo ectópico ocurre en una media de 7.2 semanas después del último período menstrual normal, con un rango de cuatro a ocho semanas. Las presentaciones posteriores son más comunes en comunidades privadas de la capacidad de diagnóstico moderno.

Los signos y síntomas del embarazo ectópico incluyen aumento de la hCG, sangrado vaginal (en cantidades variables), dolor abdominal bajo repentino, [4] dolor pélvico, dolor en el cuello uterino, una masa anexial o dolor a la palpación anexial. [1] En ausencia de una ecografía o una evaluación de hCG , el sangrado vaginal abundante puede llevar a un diagnóstico erróneo de aborto espontáneo. [4] Las náuseas , los vómitos y la diarrea son síntomas más raros del embarazo ectópico. [4]

La rotura de un embarazo ectópico puede provocar síntomas como distensión abdominal , sensibilidad , peritonismo y shock hipovolémico . [4] Una mujer con embarazo ectópico puede tener una movilidad excesiva con una postura erguida, con el fin de disminuir el flujo sanguíneo intrapélvico, lo que puede provocar hinchazón de la cavidad abdominal y causar dolor adicional. [8]

Complicaciones [ editar ]

Sangre en la bolsa de Morrison entre el hígado y el riñón debido a un embarazo ectópico roto

La complicación más común es la rotura con hemorragia interna que puede provocar un shock hipovolémico. La muerte por ruptura es la principal causa de muerte en el primer trimestre del embarazo. [9] [10] [11]

Causas [ editar ]

Existen varios factores de riesgo para los embarazos ectópicos. Sin embargo, hasta en un tercio [12] a la mitad [13] no se pueden identificar factores de riesgo. Los factores de riesgo incluyen: enfermedad inflamatoria pélvica , infertilidad, uso de un dispositivo intrauterino (DIU), exposición previa al dietilestilbestrol (DES), cirugía de trompas, cirugía intrauterina (p. Ej., Dilatación y legrado ), tabaquismo , embarazo ectópico previo, endometriosis y ligadura de trompas . [14] [15] Un aborto inducido previo no parece aumentar el riesgo. [dieciséis]El dispositivo intrauterino (DIU) no aumenta el riesgo de embarazo ectópico, pero con un DIU, si se produce un embarazo, es más probable que sea ectópico que intrauterino. [17] El riesgo de embarazo ectópico después de la infección por clamidia es bajo. [18] El mecanismo exacto a través del cual la clamidia aumenta el riesgo de embarazo ectópico es incierto, aunque algunas investigaciones sugieren que la infección puede afectar la estructura de las trompas de Falopio. [19]

Factores de riesgo [20]
Factores de riesgo relativo
ElevadoEsterilización tubárica, DIU, ectópico previo, EPI (enfermedad inflamatoria pélvica), SIN (salpingitis ístmica nodosa)
ModerarFumar, tener más de una pareja, infertilidad, clamidia
BajoDuchas vaginales, mayores de 35 años, menores de 18 años, REGALO (transferencia intrafalopiana de gametos)

Daño del tubo [ editar ]

Trompa de Falopio izquierda con embarazo ectópico en una mujer de 25 años después de una salpingectomía.

El embarazo tubárico es cuando el óvulo se implanta en las trompas de Falopio. Los cilios similares a pelos ubicados en la superficie interna de las trompas de Falopio llevan el óvulo fertilizado al útero. Los cilios de Falopio a veces se observan en cantidades reducidas después de un embarazo ectópico, lo que lleva a la hipótesis de que el daño de los cilios en las trompas de Falopio probablemente dé lugar a un embarazo ectópico. [21] Las mujeres que fuman tienen una mayor probabilidad de tener un embarazo ectópico en las trompas de Falopio. Fumar conduce a factores de riesgo de dañar y matar los cilios. [21]A medida que los cilios se degeneran, aumentará la cantidad de tiempo que tarda el óvulo fertilizado en llegar al útero. El óvulo fertilizado, si no llega al útero a tiempo, eclosionará de la zona pelúcida no adhesiva y se implantará dentro de la trompa de Falopio, provocando así el embarazo ectópico.

Las mujeres con enfermedad pélvica inflamatoria (EIP) tienen una alta incidencia de embarazos ectópicos. [22] Esto se debe a la acumulación de tejido cicatricial en las trompas de Falopio, lo que daña los cilios. [23] Sin embargo, si ambos tubos estuvieran completamente bloqueados, de modo que el esperma y el óvulo fueran físicamente incapaces de encontrarse, entonces la fertilización del óvulo sería naturalmente imposible y no podría ocurrir ni un embarazo normal ni un embarazo ectópico. Las adherencias intrauterinas (IUA) presentes en el síndrome de Asherman pueden causar un embarazo cervical ectópico o, si las adherencias bloquean parcialmente el acceso a las trompas a través de los orificios , un embarazo tubárico ectópico. [24] [25] [26]El síndrome de Asherman generalmente ocurre por cirugía intrauterina, más comúnmente después de D&C . [24] La tuberculosis endometrial / pélvica / genital , otra causa del síndrome de Asherman, también puede provocar un embarazo ectópico, ya que la infección puede provocar adherencias tubáricas además de adherencias intrauterinas. [27]

La ligadura de trompas puede predisponer al embarazo ectópico. La reversión de la esterilización de trompas ( reversión de trompas ) conlleva un riesgo de embarazo ectópico. Esto es mayor si se han utilizado métodos más destructivos de ligadura de trompas (cauterización de trompas, extracción parcial de las trompas) que métodos menos destructivos (corte de trompas). Un antecedente de embarazo tubárico aumenta el riesgo de sucesos futuros a aproximadamente un 10%. [23] Este riesgo no se reduce retirando el tubo afectado, incluso si el otro tubo parece normal. El mejor método para diagnosticar esto es hacer una ecografía temprana.

Otro [ editar ]

Aunque algunas investigaciones han demostrado que las pacientes pueden tener un mayor riesgo de embarazo ectópico con la edad avanzada, se cree que la edad es una variable que podría actuar como un sustituto de otros factores de riesgo. Algunos creen que las duchas vaginales aumentan los embarazos ectópicos. [23] Las mujeres expuestas al DES en el útero (también conocidas como "hijas del DES") también tienen un riesgo elevado de embarazo ectópico. [28] Sin embargo, DES no se ha utilizado desde 1971 en los Estados Unidos. [28] También se ha sugerido que la generación patológica de óxido nítrico a través del aumento de la producción de iNOS puede disminuir los ciliares tubáricos.latidos y contracciones del músculo liso y, por lo tanto, afectan el transporte de embriones, lo que puede resultar en un embarazo ectópico. [29] El nivel socioeconómico bajo puede ser un factor de riesgo de embarazo ectópico. [30]

Diagnóstico [ editar ]

Un embarazo ectópico debe considerarse como la causa de dolor abdominal o sangrado vaginal en toda mujer que tenga una prueba de embarazo positiva . [1] El objetivo principal de los procedimientos de diagnóstico en un posible embarazo ectópico es clasificar según el riesgo en lugar de establecer la ubicación del embarazo. [4]

Ecografía transvaginal [ editar ]

Una ecografía que muestra un saco gestacional con corazón fetal en las trompas de Falopio tiene una especificidad muy alta de embarazo ectópico. La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad de al menos el 90% para el embarazo ectópico. [4] El hallazgo ecográfico de diagnóstico en el embarazo ectópico es una masa anexial que se mueve por separado del ovario. En alrededor del 60% de los casos, es una masa anexial no homogénea o no quística conocida a veces como el "signo de la gota". Generalmente es esférico, pero se puede observar un aspecto más tubular en caso de hematosalpinx . Se ha estimado que este signo tiene una sensibilidad del 84% y una especificidad del 99% en el diagnóstico de embarazo ectópico. [4]En el estudio que estimó estos valores, el signo de la mancha tuvo un valor predictivo positivo del 96% y un valor predictivo negativo del 95%. [4] La visualización de un saco gestacional extrauterino vacío a veces se conoce como el "signo del bagel" y está presente en alrededor del 20% de los casos. [4] En otro 20% de los casos, se visualiza un saco gestacional que contiene un saco vitelino o un embrión. [4] Los embarazos ectópicos en los que se visualiza la actividad cardíaca a veces se denominan "ectópicos viables". [4]

  • Ecografía transvaginal de un embarazo ectópico, que muestra el campo de visión en la siguiente imagen.

  • Un "signo de gota", que consiste en un embarazo ectópico. El ovario se distingue de él por tener folículos, de los cuales uno es visible en el campo. Esta paciente tenía un dispositivo intrauterino (DIU) con progestágeno , cuya sección transversal es visible en el campo, dejando una sombra ecográfica distalmente.

  • Imagen de ultrasonido que muestra un embarazo ectópico donde se ha formado un saco gestacional y un feto.

Un embarazo no en el útero. [31]

La combinación de una prueba de embarazo positiva y la presencia de lo que parece ser un embarazo intrauterino normal no excluye un embarazo ectópico, ya que puede haber un embarazo heterotópico o un "pseudosac ", que es una colección dentro de la cavidad endometrial que se puede ver hasta en el 20% de las mujeres. [4]

Una pequeña cantidad de líquido libre de anecogénicos en la bolsa recto-uterina se encuentra comúnmente tanto en embarazos intrauterinos como ectópicos. [4] La presencia de líquido ecogénico se estima entre el 28 y el 56% de las mujeres con un embarazo ectópico, e indica claramente la presencia de hemoperitoneo . [4] Sin embargo, no es necesariamente el resultado de la rotura de las trompas, sino que suele ser el resultado de una fuga de la abertura tubárica distal . [4] Como regla general, el hallazgo de líquido libre es significativo si llega al fondo de ojo o está presente en la bolsa vesico-uterina . [4]Otro marcador de hemorragia intraabdominal grave es la presencia de líquido en el receso hepatorrenal del espacio subhepático . [4]

Actualmente, no se considera que la ecografía Doppler contribuya significativamente al diagnóstico de embarazo ectópico. [4]

Un diagnóstico erróneo común es el de un embarazo intrauterino normal en el que el embarazo se implanta lateralmente en un útero arqueado , lo que potencialmente se diagnostica erróneamente como un embarazo intersticial . [4]

Ultrasonografía y β-hCG [ editar ]

Algoritmo de manejo de un embarazo de ubicación desconocida, es decir, una prueba de embarazo positiva pero no se encuentra embarazo en la ecografía transvaginal . [4] Si la hCG sérica a las 0 horas es superior a 1000 UI / L y no hay antecedentes que sugieran un aborto espontáneo completo, la ecografía debe repetirse lo antes posible. [4]

Cuando no se observa un embarazo intrauterino (IUP) en la ecografía, la medición de los niveles de gonadotropina coriónica humana β (β-hCG) puede ayudar en el diagnóstico. El fundamento es que un nivel bajo de β-hCG puede indicar que el embarazo es intrauterino pero aún demasiado pequeño para ser visible en la ecografía. Si bien algunos médicos consideran que el umbral en el que un embarazo intrauterino debería ser visible en la ecografía transvaginal es de alrededor de 1500 mUI / ml de β-hCG, una revisión en la Serie de exámenes clínicos racionales de JAMA mostró que no existe un umbral único para la β-hCG humana. gonadotropina que confirma un embarazo ectópico. En cambio, la mejor prueba en una mujer embarazada es una ecografía transvaginal de alta resolución. [1]La presencia de una masa anexial en ausencia de un embarazo intrauterino en la ecografía transvaginal aumenta la probabilidad de un embarazo ectópico 100 veces (LR + 111). Cuando no hay anomalías anexiales en la ecografía transvaginal, la probabilidad de un embarazo ectópico disminuye (LR-0.12). Un útero vacío con niveles superiores a 1500 mUI / ml puede ser evidencia de un embarazo ectópico, pero también puede ser compatible con un embarazo intrauterino que es simplemente demasiado pequeño para ser visto en una ecografía. Si el diagnóstico es incierto, puede ser necesario esperar unos días y repetir el análisis de sangre. Esto se puede hacer midiendo el nivel de β-hCG aproximadamente 48 horas después y repitiendo el ultrasonido. Las proporciones de hCG en suero y los modelos de regresión logística parecen ser mejores que el nivel absoluto de hCG en suero.[32] Si la β-hCG cae en el examen repetido, esto sugiere fuertemente un aborto espontáneo o ruptura. La caída de la hCG sérica durante 48 horas se puede medir como la proporción de hCG, que se calcula como: [4]

Una proporción de hCG de 0,87, es decir, una disminución de la hCG del 13% durante 48 horas, tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad del 97% para predecir un embarazo fallido de ubicación desconocida (PUL). [4] La mayoría de los casos de embarazo ectópico tendrán niveles seriados de hCG en suero que aumentan más lentamente de lo que se esperaría con un IUP (es decir, un aumento subóptimo ) o disminuyen más lentamente de lo que se esperaría con un PUL fallido. Sin embargo, hasta el 20% de los casos de embarazo ectópico tienen tiempos de duplicación de hCG sérica similares a los de un IUP, y alrededor del 10% de los casos de EP tienen patrones de hCG similares a un PUL fallido. [4]

Otros métodos [ editar ]

Examen directo [ editar ]

También se puede realizar una laparoscopia o laparotomía para confirmar visualmente un embarazo ectópico. Esto generalmente se reserva para mujeres que presentan signos de abdomen agudo y shock hipovolémico . [4] A menudo, si se ha producido un aborto o rotura de trompas, es difícil encontrar el tejido del embarazo. Una laparoscopia en un embarazo ectópico muy temprano rara vez muestra una trompa de Falopio de apariencia normal.

Culdocentesis [ editar ]

La culdocentesis , en la que se extrae líquido del espacio que separa la vagina y el recto, es una prueba que se realiza con menos frecuencia y que puede usarse para buscar hemorragias internas. En esta prueba, se inserta una aguja en el espacio en la parte superior de la vagina, detrás del útero y frente al recto. Cualquier sangre o líquido encontrado puede provenir de un embarazo ectópico roto.

Niveles de progesterona [ editar ]

Los niveles de progesterona inferiores a 20 nmol / l tienen un alto valor predictivo de embarazos fallidos, mientras que los niveles superiores a 25 nmol / l pueden predecir embarazos viables, y los niveles superiores a 60 nmol / l lo son en gran medida. Esto puede ayudar a identificar PUL fallidos que tienen un riesgo bajo y, por lo tanto, necesitan menos seguimiento. [4] La inhibina A también puede ser útil para predecir la resolución espontánea de PUL, pero no es tan buena como la progesterona para este propósito. [4]

Modelos matemáticos [ editar ]

Existen varios modelos matemáticos, como los modelos de regresión logística y las redes bayesianas, para la predicción del resultado de PUL basado en múltiples parámetros. [4] Los modelos matemáticos también tienen como objetivo identificar PUL que son de bajo riesgo , es decir, PUL y IUP que fallan. [4]

Dilatación y legrado [ editar ]

La dilatación y legrado (D&C) se usa a veces para diagnosticar la ubicación del embarazo con el objetivo de diferenciar entre un PE y un IUP no viable en situaciones en las que se puede descartar un IUP viable. Las indicaciones específicas para este procedimiento incluyen cualquiera de las siguientes: [4]

  • No hay IUP visible en la ecografía transvaginal con una hCG sérica de más de 2000 mUI / ml.
  • Un aumento anormal del nivel de hCG. Se propone un aumento del 35% en 48 horas como el aumento mínimo compatible con un embarazo intrauterino viable.
  • Una caída anormal en el nivel de hCG, tal como se define como uno de menos del 20% en dos días.

Clasificación [ editar ]

Embarazo tubárico [ editar ]

La gran mayoría de los embarazos ectópicos se implantan en la trompa de Falopio. Los embarazos pueden crecer en el extremo fimbrial (5% de todos los embarazos ectópicos), la sección ampular (80%), el istmo (12%) y la parte cornual e intersticial de la trompa (2%). [23] La mortalidad de un embarazo tubárico en el istmo o dentro del útero (embarazo intersticial) es más alta, ya que hay un aumento de la vascularización que puede resultar más probable en una hemorragia interna mayor repentina. Una revisión publicada en 2010 respalda la hipótesis de que el embarazo ectópico tubárico es causado por una combinación de retención del embrión dentro de las trompas de Falopio debido a un transporte embrio-tubárico deficiente y alteraciones en el entorno tubárico que permiten que se produzca una implantación temprana. [33]

Embarazo ectópico no tubárico [ editar ]

El dos por ciento de los embarazos ectópicos ocurren en el ovario, el cuello uterino o son intraabdominales. El examen de ultrasonido transvaginal generalmente puede detectar un embarazo cervical . Un embarazo ovárico se diferencia de un embarazo tubárico según los criterios de Spiegelberg . [34]

Si bien un feto de embarazo ectópico generalmente no es viable, en muy raras ocasiones se ha dado a luz a un bebé vivo de un embarazo abdominal . En tal situación, la placenta se asienta sobre los órganos intraabdominales o el peritoneo y ha encontrado suficiente suministro de sangre. Generalmente se trata del intestino o el mesenterio, pero se han descrito otros sitios, como la arteria renal (riñón), el hígado o la arteria hepática (hígado) o incluso la aorta. Ocasionalmente se ha descrito el apoyo a la viabilidad cercana, pero incluso en el Tercer Mundopaíses, el diagnóstico se realiza con mayor frecuencia entre las 16 y 20 semanas de gestación. Tal feto tendría que nacer mediante laparotomía. La morbilidad y la mortalidad materna por embarazo extrauterino son elevadas, ya que los intentos de extraer la placenta de los órganos a los que está adherida suelen provocar una hemorragia incontrolable en el sitio de inserción. Si el órgano al que está adherida la placenta es removible, como una sección del intestino, entonces la placenta debe extraerse junto con ese órgano. Se trata de una ocurrencia tan rara que no se dispone de datos verdaderos y se debe confiar en informes anecdóticos. [35] [36] [37] Sin embargo, la gran mayoría de los embarazos abdominales requieren una intervención mucho antes de la viabilidad fetal debido al riesgo de hemorragia.

Con el aumento de cesáreas realizadas en todo el mundo, [38] [39] los embarazos ectópicos por cesárea (CSP) son raros, pero se están volviendo más comunes. La incidencia de CSP no se conoce bien, sin embargo, se han realizado estimaciones basadas en diferentes poblaciones de 1: 1800-1: 2216. [40] [41] Los CSP se caracterizan por una implantación anormal en la cicatriz de una cesárea anterior, [42] y si se deja continuar puede causar complicaciones graves como ruptura uterina y hemorragia. [41] Los pacientes con CSP generalmente se presentan sin síntomas, sin embargo, los síntomas pueden incluir sangrado vaginal que puede estar o no asociado con dolor. [43] [44]El diagnóstico de CSP se realiza mediante ecografía y se observan cuatro características: (1) Cavidad uterina vacía con franja endometrial hiperecoica brillante (2) Canal cervical vacío (3) Masa intrauterina en la parte anterior del istmo uterino y (4) Ausencia de la capa anterior del músculo uterino, y / o ausencia o adelgazamiento entre la vejiga y el saco gestacional, que mide menos de 5 mm. [42] [45] [46] Dada la rareza del diagnóstico, las opciones de tratamiento tienden a describirse en informes de casos y series, que van desde médicos con metotrexato o KCl [47] hasta quirúrgicos con dilatación y legrado, [48] cuña uterina resección, [ cita requerida ] o histerectomía. [44]También se ha descrito una técnica de catéter de doble balón [49] que permite la preservación uterina. Se desconoce el riesgo de recurrencia de la CSP y se recomienda una ecografía temprana en el próximo embarazo. [42]

Embarazo heterotópico [ editar ]

En casos raros de embarazo ectópico, puede haber dos óvulos fertilizados, uno fuera del útero y el otro dentro. A esto se le llama embarazo heterotópico . [1] A menudo, el embarazo intrauterino se descubre más tarde que el ectópico, principalmente debido a la naturaleza dolorosa de emergencia de los embarazos ectópicos. Dado que los embarazos ectópicos normalmente se descubren y eliminan muy temprano en el embarazo, es posible que una ecografía no detecte el embarazo adicional dentro del útero. Cuando los niveles de hCG continúan aumentando después de la eliminación del embarazo ectópico, existe la posibilidad de que un embarazo dentro del útero aún sea viable. Esto normalmente se descubre mediante una ecografía.

Aunque son raros, los embarazos heterotópicos se están volviendo más comunes, probablemente debido al mayor uso de la FIV. La tasa de supervivencia del feto uterino de un embarazo heterotópico es de alrededor del 70%. [50]

Embarazo ectópico persistente [ editar ]

Un embarazo ectópico persistente se refiere a la continuación del crecimiento trofoblástico después de una intervención quirúrgica para extirpar un embarazo ectópico. Después de un procedimiento conservador que intenta preservar la trompa de Falopio afectada, como una salpingotomía , en aproximadamente el 15-20% puede haberse extirpado la mayor parte del crecimiento ectópico, pero parte del tejido trofoblástico, quizás profundamente incrustado, se ha escapado de la extracción y continúa crecer, generando un nuevo aumento en los niveles de hCG. [51] Después de semanas, esto puede conducir a nuevos síntomas clínicos, incluido sangrado. Por esta razón, es posible que sea necesario controlar los niveles de hCG después de la extirpación de un embarazo ectópico para asegurar su disminución; también se puede administrar metotrexato en el momento de la cirugía de manera profiláctica.

Embarazo de ubicación desconocida [ editar ]

Embarazo de ubicación desconocida (PUL) es el término utilizado para un embarazo en el que hay una prueba de embarazo positiva pero no se ha visualizado ningún embarazo mediante ecografía transvaginal. [4] Los departamentos especializados en embarazo temprano han estimado que entre el 8% y el 10% de las mujeres que asisten a una evaluación por ultrasonido al comienzo del embarazo se clasificarán como con PUL. [4] La verdadera naturaleza del embarazo puede ser un embarazo intrauterino viable en curso, un embarazo fallido, un embarazo ectópico o rara vez un PUL persistente . [4]

Debido a la ambigüedad frecuente en los exámenes ecográficos, se propone la siguiente clasificación: [4]

CondiciónCriterios
Embarazo ectópico definidoSaco gestacional extrauterino con saco vitelino o embrión (con o sin actividad cardíaca).
Embarazo de ubicación desconocida: probable embarazo ectópicoMasa anexial no homogénea o estructura extrauterina en forma de saco.
Embarazo "verdadero" de ubicación desconocidaNo hay signos de embarazo intrauterino ni extrauterino en la ecografía transvaginal.
Embarazo de ubicación desconocida: probable embarazo intrauterinoEstructura intrauterina en forma de saco gestacional.
Embarazo intrauterino definitivoSaco gestacional intrauterino con saco vitelino o embrión (con o sin actividad cardíaca).

En las mujeres con un embarazo de localización desconocida, entre el 6% y el 20% tienen un embarazo ectópico. [4] En casos de embarazo de ubicación desconocida y antecedentes de sangrado abundante, se ha estimado que aproximadamente el 6% tiene un embarazo ectópico subyacente. [4] Entre el 30% y el 47% de las mujeres con embarazos de ubicación desconocida son finalmente diagnosticadas con un embarazo intrauterino en curso, del cual la mayoría (50-70%) tendrá embarazos fallidos donde nunca se confirma la ubicación. [4]

Vellosidad coriónica en el examen histopatológico de un embarazo tubárico.

La PUL persistente es cuando el nivel de hCG no disminuye espontáneamente y no se identifica ningún embarazo intrauterino o ectópico en la ecografía transvaginal de seguimiento. [4] Un PUL persistente es probablemente un pequeño embarazo ectópico que no se ha visualizado o un trofoblasto retenido en la cavidad endometrial. [4] El tratamiento solo debe considerarse cuando se ha excluido definitivamente un embarazo intrauterino potencialmente viable. [4] Un PUL persistente tratado se define como aquel que se maneja médicamente (generalmente con metotrexato) sin confirmación de la ubicación del embarazo, como por medio de ultrasonido, laparoscopia o evacuación uterina. [4] Un resolvió PUL persistentese define como la hCG sérica que alcanza un valor no embarazada (generalmente menos de 5 UI / l) después de un manejo expectante o después de la evacuación uterina sin evidencia de vellosidades coriónicas en el examen histopatológico . [4] En contraste, un nivel relativamente bajo y sin resolución de hCG sérica indica la posibilidad de un tumor secretor de hCG. [4]

Diagnóstico diferencial [ editar ]

Otras afecciones que causan síntomas similares incluyen: aborto espontáneo, torsión ovárica y apendicitis aguda, quiste ovárico roto, cálculos renales y enfermedad inflamatoria pélvica, entre otras. [1]

Tratamiento [ editar ]

Manejo expectante [ editar ]

A la mayoría de las mujeres con PUL se les hace un seguimiento con mediciones de hCG en suero y se repiten los exámenes de TVS hasta que se confirma un diagnóstico final. [4] Los casos de bajo riesgo de PUL que parecen estar fracasando en los embarazos pueden seguirse con una prueba de embarazo en orina después de dos semanas y obtener asesoramiento telefónico posterior. [4] Los casos de bajo riesgo de PUL que probablemente sean embarazos intrauterinos pueden tener otro TVS en dos semanas para acceder a la viabilidad. [4] Los casos de alto riesgo de PUL requieren una evaluación adicional, ya sea con un TVS dentro de las 48 horas o una medición adicional de hCG. [4]

Médico [ editar ]

El tratamiento temprano de un embarazo ectópico con metotrexato es una alternativa viable al tratamiento quirúrgico [52] que se desarrolló en la década de 1980. [53] Si se administra al comienzo del embarazo, el metotrexato detiene el crecimiento del embrión en desarrollo; esto puede causar un aborto, o el embrión en desarrollo puede ser reabsorbido por el cuerpo de la mujer o pasar con un período menstrual . Las contraindicaciones incluyen enfermedad hepática, renal o sanguínea, así como una masa embrionaria ectópica> 3,5 cm.

Además, puede provocar la interrupción involuntaria de un embarazo intrauterino no detectado o una anomalía grave en cualquier embarazo superviviente. [4] Por lo tanto, se recomienda que el metotrexato solo se administre cuando la hCG se haya monitoreado en serie con un aumento menor del 35% durante 48 horas, lo que prácticamente excluye un embarazo intrauterino viable. [4]

Para el embarazo ectópico no tubárico, la evidencia de los ensayos clínicos aleatorios en mujeres con PEC es incierta con respecto al éxito del tratamiento, las complicaciones y los efectos secundarios del metotrexato en comparación con la cirugía ( embolización arterial uterina o quimioembolización arterial uterina). [54]

Estados Unidos utiliza un protocolo de dosis múltiples de metotrexato (MTX) que implica 4 dosis intramuscular junto con una inyección intramuscular de ácido folínico para proteger las células de los efectos de los fármacos y reducir los efectos secundarios. En Francia, se sigue el protocolo de dosis única, pero una dosis única tiene una mayor probabilidad de fracaso. [55]

Cirugía [ editar ]

Tratamiento quirúrgico: Vista laparoscópica de un embarazo ectópico localizado en la trompa de Falopio izquierda, el hematosalpinx está presente a la izquierda, la trompa derecha es de apariencia normal
Se extrajo la trompa de Falopio izquierda que contiene el embarazo ectópico (salpingectomía).

Si ya se ha producido una hemorragia, puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Sin embargo, la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica es a menudo una decisión difícil en un paciente estable con evidencia mínima de coágulo de sangre en la ecografía. [ cita requerida ]

Los cirujanos usan laparoscopia o laparotomía para acceder a la pelvis y pueden hacer una incisión en el falopio afectado y extirpar solo el embarazo ( salpingostomía ) o quitar el tubo afectado con el embarazo ( salpingectomía ). La primera cirugía exitosa para un embarazo ectópico fue realizada por Robert Lawson Tait en 1883. [56] Se estima que una tasa aceptable de PUL que eventualmente se someten a cirugía está entre 0.5 y 11%. [4] Las personas que se someten a salpingectomía y salpingostomía tienen una tasa de embarazo ectópico recurrente similar de 5% y 8% respectivamente. Además, sus tasas de embarazo intrauterino también son similares, 56% y 61%. [57]

La autotransfusión de la propia sangre de una mujer tal como se drena durante la cirugía puede ser útil en aquellas personas que tienen mucho sangrado en el abdomen. [58]

Los informes publicados de que un embrión reimplantado sobrevivió hasta el nacimiento fueron desmentidos como falsos. [59]

Pronóstico [ editar ]

Cuando se tratan los embarazos ectópicos, el pronóstico para la madre es muy bueno en los países occidentales; La muerte materna es rara, pero la mayoría de los fetos mueren o son abortados. Por ejemplo, en el Reino Unido, entre 2003 y 2005 hubo 32.100 embarazos ectópicos que resultaron en 10 muertes maternas (lo que significa que 1 de cada 3210 mujeres con un embarazo ectópico murió). [60] En 2006–2008, la Investigación Confidencial del Reino Unido sobre Muertes Maternas encontró que el embarazo ectópico es la causa de 6 muertes maternas (.26 / 100,000 embarazos). [17]

Sin embargo, en el mundo en desarrollo, especialmente en África, la tasa de mortalidad es muy alta y los embarazos ectópicos son una de las principales causas de muerte entre las mujeres en edad fértil.

En las mujeres que han tenido un embarazo ectópico, el riesgo de otro en el próximo embarazo es de alrededor del 10%. [61]

Fertilidad futura [ editar ]

La fertilidad después de un embarazo ectópico depende de varios factores, el más importante de los cuales es un historial previo de infertilidad. [62] La elección del tratamiento no juega un papel importante; un estudio aleatorizado en 2013 concluyó que las tasas de embarazo intrauterino dos años después del tratamiento del embarazo ectópico son aproximadamente del 64% con cirugía radical, 67% con medicación y 70% con cirugía conservadora. [63] En comparación, la tasa acumulada de embarazo de mujeres menores de 40 años en la población general durante dos años es superior al 90%. [64]

El metotrexato no afecta los futuros tratamientos de fertilidad. El número de ovocitos que se recuperaron antes y después del tratamiento con metotrexato no cambia. [sesenta y cinco]

En caso de embarazo ectópico ovárico, el riesgo de embarazo ectópico posterior o infertilidad es bajo. [66]

No hay evidencia de que el masaje mejore la fertilidad después de un embarazo ectópico. [67]

Epidemiología [ editar ]

Oviducto abierto con embarazo ectópico aproximadamente a las 7 semanas de edad gestacional. [68]

La tasa de embarazo ectópico es de alrededor del 1% y el 2% de la de los nacidos vivos en los países desarrollados, aunque llega al 4% en los embarazos con tecnología de reproducción asistida. [4] Entre el 93% y el 97% de los embarazos ectópicos se localizan en una trompa de Falopio. [1] De estos, a su vez, el 13% se localiza en el istmo , el 75% se localiza en la ampolla y el 12% en las fimbrias . [4] El embarazo ectópico es responsable del 6% de las muertes maternas durante el primer trimestre del embarazo, lo que lo convierte en la principal causa de muerte materna durante esta etapa del embarazo. [1]

Entre el 5% y el 42% de las mujeres atendidas para una evaluación ecográfica con una prueba de embarazo positiva tienen un embarazo de ubicación desconocida, es decir, una prueba de embarazo positiva pero no se visualiza un embarazo en la ecografía transvaginal. [4] Entre el 6% y el 20% de los embarazos de ubicación desconocida se diagnostican posteriormente con un embarazo ectópico real. [4]

Sociedad y cultura [ editar ]

La salpingectomía como tratamiento para el embarazo ectópico es uno de los casos comunes en los que el principio del doble efecto puede utilizarse para justificar la aceleración de la muerte del embrión por parte de médicos y pacientes que se oponen a los abortos directos. [69]

En la Iglesia Católica , hay debates morales sobre ciertos tratamientos. Un número significativo de moralistas católicos considera que el uso de metotrexato y el procedimiento de salpingostomía no son "moralmente permisibles" porque destruyen el embrión; sin embargo, las situaciones se consideran de manera diferente en las que se pone en peligro la salud de la madre y se extrae toda la trompa de Falopio con el embrión en desarrollo en su interior. [70] [71]

Nacimiento vivo [ editar ]

Ha habido casos en los que el embarazo ectópico duró muchos meses y terminó con un bebé vivo que nació por laparotomía.

En julio de 1999, Lori Dalton dio a luz por cesárea en Ogden , Utah , Estados Unidos, a una niña sana, Saige, que se había desarrollado fuera del útero. Las ecografías anteriores no habían descubierto el problema. "El parto de [Dalton] fue programado como un parto por cesárea de rutina en el Centro Médico Regional de Ogden en Utah. Cuando el Dr. Naisbitt realizó la cesárea de Lori, se asombró al encontrar a Sage dentro de la membrana amniótica fuera del útero ...". [72]"Pero lo que hace que este caso sea tan raro es que no solo sobrevivieron la madre y el bebé, ambos están en perfecto estado de salud. El padre, John Dalton, se llevó un video a casa dentro de la sala de partos. implantado fuera del útero, un rico suministro de sangre de un fibroma uterino a lo largo de la pared externa del útero la había nutrido con una rica fuente de sangre ". [73]

En septiembre de 1999, una mujer inglesa, Jane Ingram (32 años) dio a luz a trillizos: Olivia, Mary y Ronan, con un feto extrauterino (Ronan) debajo del útero y gemelos en el útero. Los tres sobrevivieron. Los gemelos en el útero fueron extraídos primero. [74]

El 29 de mayo de 2008, una mujer australiana, Meera Thangarajah (34 años), que tuvo un embarazo ectópico en el ovario , dio a luz a una niña sana a término de 2,8 kg (6 libras y 3 onzas), Durga, por cesárea. No tuvo problemas ni complicaciones durante el embarazo de 38 semanas. [75] [76]

Otros animales [ editar ]

La gestación ectópica existe en otros mamíferos además de los humanos. En ovejas , puede llegar a término, con preparación mamaria para el parto y esfuerzos de expulsión . El feto se puede extraer mediante cesárea. Imágenes de cesárea de una oveja sacrificada , cinco días después de los signos del parto.

  • Pierna de feto de cordero que aparece fuera del útero durante la cesárea.

  • Vista externa del saco fetal, parte distal necrótica.

  • Vista interna del saco fetal, antes de la resección de la parte necrótica distal.

  • Vista interna del saco fetal, la parte distal necrótica está a la izquierda.

  • Cara externa del saco fetal, extremo proximal, con ovario y cuerno uterino.

  • Parte distal resecada del saco fetal, con placenta adherida.

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • ICD - 10 : O00
  • CIE - 9-CM : 633
  • DeCS : D011271
  • Enfermedades DB : 4089
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000895
  • eMedicina : med / 3212 emerg / 478 radio / 231
  • Paciente Reino Unido : embarazo ectópico
  • TC de abdomen que muestra embarazo ectópico abdominal