La tecnología de reproducción asistida ( ART ) incluye procedimientos médicos que se utilizan principalmente para tratar la infertilidad . Este tema implica procedimientos tales como fertilización in vitro (FIV), inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI), criopreservación de gametos o embriones y / o el uso de medicación para la fertilidad . Cuando se utiliza para tratar la infertilidad, el TAR también puede denominarse tratamiento de fertilidad. ART pertenece principalmente al campo de la endocrinología reproductiva y la infertilidad . Algunas formas de TAR pueden usarse con respecto a parejas fértiles con fines genéticos (ver diagnóstico genético preimplantacional).). El ART también se puede utilizar en acuerdos de subrogación , aunque no todos los acuerdos de subrogación implican ART.
Tecnología de reproducción asistida | |
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Otros nombres | ARTE |
Malla | D027724 |
Procedimientos
General
Con ART, el proceso de las relaciones sexuales se pasa por alto y la fertilización de los ovocitos se produce en el entorno del laboratorio (es decir, fertilización in vitro ).
En los EE. UU., Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definen el TAR para incluir "todos los tratamientos de fertilidad en los que se manipulan tanto óvulos como espermatozoides. En general, los procedimientos de TAR implican extraer quirúrgicamente los óvulos de los ovarios de una mujer, combinándolos con espermatozoides en el laboratorio, y devolverlos al cuerpo de la mujer o donarlos a otra mujer ". Según los CDC, "no incluyen tratamientos en los que solo se manipulan espermatozoides (es decir, inseminación intrauterina o artificial) o procedimientos en los que una mujer toma medicamentos solo para estimular la producción de óvulos sin la intención de que se extraigan los óvulos". [1]
En Europa, ART también excluye la inseminación artificial e incluye solo procedimientos en los que se manipulan ovocitos. [2] [3]
La OMS, u Organización Mundial de la Salud, también define el TAR de esta manera. [4]
Inducción de la ovulación
La inducción de la ovulación se usa generalmente en el sentido de estimular el desarrollo de los folículos ováricos [5] [6] [7] mediante medicamentos para la fertilidad para revertir la anovulación u oligoovulación . Estos medicamentos se administran mediante inyección durante 8 a 14 días. Un proveedor de atención médica supervisa de cerca el desarrollo de los óvulos mediante ecografías transvaginales y análisis de sangre para evaluar el crecimiento de los folículos y la producción de estrógeno por los ovarios. Cuando los folículos han alcanzado un tamaño adecuado y los óvulos están lo suficientemente maduros, una inyección de la hormona hCG inicia el proceso de ovulación. La extracción de óvulos debe ocurrir de 34 a 36 horas después de la inyección de hCG.
Fertilización in vitro
La fertilización in vitro es la técnica que permite que la fertilización de los gametos masculinos y femeninos (espermatozoides y óvulos) ocurra fuera del cuerpo femenino.
Las técnicas que se utilizan habitualmente en la fertilización in vitro incluyen:
- La recuperación transvaginal de óvulos (OVR) es el proceso mediante el cual se inserta una pequeña aguja a través de la parte posterior de la vagina y se guía mediante ultrasonido hacia los folículos ováricos para recolectar el líquido que contiene los óvulos.
- La transferencia de embriones es el paso en el proceso por el cual uno o varios embriones se colocan en el útero de la hembra con la intención de establecer un embarazo.
Las técnicas menos utilizadas en fertilización in vitro son:
- La eclosión asistida de la zona (AZH) se realiza poco antes de que el embrión se transfiera al útero. Se hace una pequeña abertura en la capa exterior que rodea el huevo para ayudar al embrión a salir del cascarón y ayudar en el proceso de implantación del embrión en crecimiento.
- La inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) es beneficiosa en el caso de la infertilidad por factor masculino donde los recuentos de espermatozoides son muy bajos o la fertilización fallida ocurrió con intentos previos de FIV. El procedimiento de ICSI implica un solo espermatozoide inyectado cuidadosamente en el centro de un óvulo usando una microaguja. Con ICSI, solo se necesita un espermatozoide por óvulo. Sin ICSI, necesita entre 50.000 y 100.000. Este método también se emplea a veces cuando se usa esperma de un donante.
- El cocultivo autólogo de endometrio es un posible tratamiento para pacientes que han fracasado en intentos previos de FIV o que tienen embriones de mala calidad. Los óvulos fecundados de la paciente se colocan encima de una capa de células del propio revestimiento uterino de la paciente, creando un entorno más natural para el desarrollo del embrión.
- En la transferencia intrafalopiana de cigoto (ZIFT), los óvulos se extraen de los ovarios de la mujer y se fertilizan en el laboratorio; el cigoto resultante se coloca luego en la trompa de Falopio.
- La transferencia citoplasmática es la técnica en la que el contenido de un óvulo fértil de una donante se inyecta en el óvulo infértil del paciente junto con el esperma.
- Las donantes de óvulos son recursos para mujeres sin óvulos debido a cirugía, quimioterapia o causas genéticas; o con óvulos de mala calidad, ciclos de FIV previamente infructuosos o edad materna avanzada . En el proceso de donación de óvulos, los óvulos se extraen de los ovarios de una donante, se fertilizan en el laboratorio con el esperma de la pareja de la receptora y los embriones sanos resultantes se devuelven al útero de la receptora.
- La donación de esperma puede proporcionar la fuente de los espermatozoides utilizados en los procedimientos de FIV en los que la pareja masculina no produce espermatozoides o tiene una enfermedad hereditaria, o cuando la mujer que está siendo tratada no tiene una pareja masculina.
- El diagnóstico genético preimplantacional (PGD) implica el uso de mecanismos de detección genética como la hibridación in situ fluorescente (FISH) o la hibridación genómica comparativa (CGH) para ayudar a identificar embriones genéticamente anormales y mejorar los resultados saludables.
- La división de embriones se puede utilizar para el hermanamiento para aumentar el número de embriones disponibles. [8]
Diagnostico de preimplantación genética
Se puede realizar un procedimiento de diagnóstico genético previo a la implantación en los embriones antes de la implantación (como una forma de perfilado del embrión ) y, a veces, incluso de los ovocitos antes de la fertilización . El PGD se considera de manera similar al diagnóstico prenatal . El PGD es un complemento de los procedimientos de ART y requiere fertilización in vitro para obtener ovocitos o embriones para su evaluación. Los embriones generalmente se obtienen mediante biopsia de blastómero o blastocisto. Esta última técnica ha demostrado ser menos perjudicial para el embrión, por lo que es recomendable realizar la biopsia alrededor del día 5 o 6 de desarrollo. [9] La selección del sexo es el intento de controlar el sexo de la descendencia para lograr el sexo deseado en caso de enfermedades ligadas al cromosoma X. Se puede lograr de varias formas, tanto antes como después de la implantación de un embrión, así como al nacer. Las técnicas de preimplantación incluyen PGD, pero también clasificación de esperma .
Otros
Otras técnicas de reproducción asistida incluyen:
- La terapia de reemplazo mitocondrial (MRT, a veces llamada donación mitocondrial) es el reemplazo de mitocondrias en una o más células para prevenir o mejorar la enfermedad. La MRT se originó como una forma especial de FIV en la que parte o todo el ADN mitocondrial del futuro bebé proviene de un tercero. Esta técnica se utiliza en los casos en que las madres portan genes de enfermedades mitocondriales . La terapia está aprobada para su uso en el Reino Unido. [10] [11]
- En la transferencia intrafalopiana de gametos (GIFT), se coloca una mezcla de esperma y óvulos directamente en las trompas de Falopio de una mujer mediante laparoscopia después de la extracción transvaginal del óvulo.
- Cirugía reproductiva , tratando, por ejemplo , la obstrucción de las trompas de Falopio y la obstrucción de los conductos deferentes , o revertir una vasectomía mediante una vasectomía inversa . En la extracción quirúrgica de espermatozoides (SSR), el urólogo reproductivo obtiene los espermatozoides de los conductos deferentes, el epidídimo o directamente de los testículos en un breve procedimiento ambulatorio.
- Mediante criopreservación , los óvulos, los espermatozoides y el tejido reproductivo pueden conservarse para una FIV posterior.
Riesgos
La mayoría de los bebés concebidos por FIV no tienen defectos de nacimiento . [12] Sin embargo, algunos estudios han sugerido que la tecnología de reproducción asistida está asociada con un mayor riesgo de defectos de nacimiento. [13] [14] La tecnología de reproducción artificial está cada vez más disponible. Los primeros estudios sugieren que podría haber un mayor riesgo de complicaciones médicas tanto para la madre como para el bebé. Algunos de estos incluyen bajo peso al nacer, insuficiencia placentaria, trastornos cromosómicos, partos prematuros, diabetes gestacional y preeclampsia (Aiken y Brockelsby). [15]
En el estudio más grande de EE. UU., Que utilizó datos de un registro estatal de defectos congénitos, [16] el 6,2% de los niños concebidos por FIV tenían defectos importantes, en comparación con el 4,4% de los niños concebidos de forma natural emparejados por edad materna y otros factores ( razón de probabilidades , 1,3; intervalo de confianza del 95% , 1,00 a 1,67). [12] El TAR conlleva un riesgo de embarazo heterotópico ( embarazo intrauterino y extrauterino simultáneo). [17] Los principales riesgos son:
- Desordenes genéticos
- Bajo peso al nacer . [18] En la FIV y la ICSI, un factor de riesgo es la expresión disminuida de proteínas en el metabolismo energético ; Cadena ligera de ferritina y ATP5A1 . [19]
- Parto prematuro . El bajo peso al nacer y el parto prematuro están fuertemente asociados con muchos problemas de salud, como la discapacidad visual y la parálisis cerebral . Los niños nacidos después de la FIV tienen aproximadamente el doble de probabilidades de tener parálisis cerebral. [20]
La donación de esperma es una excepción, con una tasa de defectos congénitos de casi una quinta parte en comparación con la población general. Puede explicarse porque los bancos de esperma solo aceptan personas con un recuento alto de espermatozoides.
Los datos actuales indican poco o ningún aumento del riesgo de depresión posparto entre las mujeres que usan ART. [21]
El uso de tecnología de reproducción asistida, incluida la estimulación ovárica y la fertilización in vitro, se ha asociado con un mayor riesgo general de cáncer infantil en la descendencia, que puede ser causado por la misma enfermedad o afección original que causó la infertilidad o subfertilidad en la madre o el padre. [22]
Dicho esto, en un artículo histórico de Jacques Balayla et al. Se determinó que los bebés nacidos después del TAR tienen un desarrollo neurológico similar al de los bebés nacidos después de la concepción natural. [23]
Uso
Como resultado de la Ley de Certificación y Tasa de Éxito de Clínicas de Fertilidad de 1992, los CDC deben publicar las tasas anuales de éxito de ART en las clínicas de fertilidad de EE. UU. [24] Los procedimientos de tecnología de reproducción asistida realizados en los EE. UU. Se han más que duplicado en los últimos 10 años, con 140,000 procedimientos en 2006, [25] resultando en 55,000 nacimientos. [25]
En Australia , el 3,1% de los nacimientos son el resultado del TAR. [26]
Se ha estimado que las razones más comunes para la interrupción del tratamiento de fertilidad son: aplazamiento del tratamiento (39%), carga física y psicológica (19%, carga psicológica 14%, carga física 6,32%), problemas relacionales y personales (17%, razones personales 9%, problemas relacionales 9%), rechazo al tratamiento (13%) y problemas organizacionales (12%) y clínicos (8%). [27]
Por país
Estados Unidos
Muchos estadounidenses no tienen cobertura de seguro para investigaciones y tratamientos de fertilidad. Muchos estados están comenzando a exigir cobertura y la tasa de uso es un 278% más alta en los estados con cobertura completa. [28]
Hay algunas compañías de seguros médicos que cubren el diagnóstico de infertilidad, pero con frecuencia, una vez diagnosticada, no cubren los costos del tratamiento.
Costos aproximados de tratamiento / diagnóstico en los Estados Unidos, con inflación, a 2020 (US $):
- Examen inicial: histeroscopia , histerosalpingograma , análisis de sangre ~ $ 2700
- Sonohisterograma (SHG) ~ $ 800– $ 1300
- Ciclo de citrato de clomifeno ~ $ 270– $ 660
- Ciclo de FIV ~ $ 13,300– $ 39,800
- Uso de una madre sustituta para llevar al niño, según los arreglos
Otra forma de ver los costos es determinar el costo esperado de establecer un embarazo. Por lo tanto, si un tratamiento con clomifeno tiene la posibilidad de establecer un embarazo en el 8% de los ciclos y cuesta $ 660, el costo esperado es de $ 8,000 para establecer un embarazo, en comparación con un ciclo de FIV (fecundidad del ciclo del 40%) con un costo esperado correspondiente de $ 39,800. ($ 15.900 × 40%).
Para la comunidad en su conjunto, el costo de la FIV en promedio se amortiza en un 700% por impuestos del empleo futuro del ser humano concebido. [29]
Unión Europea
En Europa , 157.500 niños nacieron utilizando tecnología de reproducción asistida en 2015, según la Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE). [30] Pero existen importantes diferencias en la legislación en el Viejo Continente. Una directiva europea fija las normas relativas al uso de células y tejidos humanos [32], pero todas las cuestiones éticas y legales sobre el tratamiento antirretroviral siguen siendo prerrogativa de los estados miembros de la UE .
En toda Europa, los criterios legales por disponibilidad varían un poco. [34] En 11 países todas las mujeres pueden beneficiarse; en otros 8 solo se trata de parejas heterosexuales; en 7 solo mujeres solteras; y en 2 ( Austria y Alemania ) solo parejas de lesbianas. España fue el primer país europeo en abrir TAR a todas las mujeres, en 1977, año en que se abrió el primer banco de esperma allí. En Francia , el derecho al TAR se otorga a todas las mujeres desde 2019. En los últimos 15 años, la legislación ha evolucionado rápidamente. Por ejemplo, Portugal puso a disposición el TAR en 2006 con condiciones muy similares a las de Francia, antes de enmendar la ley en 2016 para permitir que las parejas de lesbianas y las mujeres solteras se beneficien. Italia aclaró su incierta situación legal en 2004 al adoptar las leyes más estrictas de Europa: ART solo está disponible para parejas heterosexuales, casadas o no, y la donación de esperma está prohibida.
En la actualidad, 21 países proporcionan financiación pública parcial para el tratamiento con TAR. Los otros siete, que no lo hacen, son Irlanda , Chipre , Estonia , Letonia , Luxemburgo , Malta y Rumania . Sin embargo, estos subsidios están sujetos a condiciones. En Bélgica , se realiza un pago fijo de 1.073 € por cada ciclo completo del proceso de FIV. La mujer debe ser menor de 43 años y no podrá realizar más de seis ciclos de TAR. También hay un límite en el número de embriones transferibles, que varía según la edad y el número de ciclos completados. En Francia, el TAR está totalmente subvencionado por el seguro médico nacional para mujeres hasta los 43 años, con un límite de 4 intentos de FIV y 6 de inseminación artificial. Alemania endureció sus condiciones para la financiación pública en 2004, lo que provocó una fuerte caída en el número de ciclos de TAR realizados, de más de 102.000 en 2003 a menos de 57.000 el año siguiente. Desde entonces, la cifra se ha mantenido estable.
17 países limitan el acceso al TAR según la edad de la mujer. Diez países han establecido un límite superior de edad, que varía de 40 ( Finlandia , Países Bajos ) a 50 (incluidos España, Grecia y Estonia). Desde 1994, Francia es uno de varios países (incluidos Alemania, España y el Reino Unido) que utilizan la noción algo vaga de "edad natural de la procreación". En 2017, el consejo directivo de la Agencia de Biomedicina de Francia estableció un límite de edad de 43 años para las mujeres que usan TAR. Diez países no tienen límite de edad para el TAR. Estos incluyen Austria, Hungría , Italia y Polonia .
La mayoría de países europeos permiten donaciones de gametos por parte de terceros. Pero las situaciones varían según se trate de espermatozoides o de óvulos. Las donaciones de esperma están autorizadas en 20 estados miembros de la UE; en 11 de ellos se permite el anonimato. Las donaciones de óvulos son posibles en 17 estados, incluidos 8 en condiciones anónimas. El 12 de abril, el Consejo de Europa adoptó una recomendación que insta a poner fin al anonimato. [35] En el Reino Unido, las donaciones anónimas de esperma terminaron en 2005 y los niños tienen acceso a la identidad del donante cuando alcanzan la edad adulta. En Francia, el principio de donación anónima de esperma o embriones se mantiene en la ley de bioética de 2011, pero un nuevo proyecto de ley en discusión puede cambiar la situación. [36]
Reino Unido
En el Reino Unido, todos los pacientes tienen derecho a una prueba preliminar, proporcionada de forma gratuita por el Servicio Nacional de Salud (NHS). Sin embargo, el tratamiento no está ampliamente disponible en el NHS y puede haber largas listas de espera. Por lo tanto, muchos pacientes pagan por un tratamiento inmediato dentro del NHS o buscan ayuda en clínicas privadas.
En 2013, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) publicó nuevas pautas sobre quién debería tener acceso al tratamiento de FIV en el NHS en Inglaterra y Gales. [37]
Las pautas dicen que a las mujeres de entre 40 y 42 años se les debe ofrecer un ciclo de FIV en el NHS si nunca han tenido un tratamiento de FIV antes, no tienen evidencia de reserva ovárica baja (esto es cuando los óvulos en el ovario son bajos en número o bajos). en calidad), y han sido informados de las implicaciones adicionales de la FIV y el embarazo a esta edad. Sin embargo, si las pruebas muestran que la FIV es el único tratamiento que puede ayudarlas a quedar embarazadas, las mujeres deben ser derivadas para la FIV de inmediato.
Esta política a menudo es modificada por los Grupos de Comisionamiento Clínicos locales , en una violación bastante flagrante de la Constitución del NHS para Inglaterra, que establece que los pacientes tienen derecho a medicamentos y tratamientos recomendados por NICE para su uso en el NHS. Por ejemplo, Cheshire, Merseyside y West Lancashire Clinical Commissioning Group insiste en condiciones adicionales: [38]
- La persona en tratamiento debe haber comenzado el tratamiento antes de cumplir 40 años;
- La persona en tratamiento debe tener un IMC de entre 19 y 29;
- Ninguno de los miembros de la pareja debe tener hijos vivos, ya sea de la relación actual o anterior. Esto incluye tanto a los niños adoptados como a los biológicos; y,
- La subfertilidad no debe ser el resultado directo de un procedimiento de esterilización en ninguno de los miembros de la pareja (esto no incluye condiciones en las que la esterilización ocurre como resultado de otro problema médico). Las parejas que han realizado una reversión de su procedimiento de esterilización no son elegibles para el tratamiento.
Canadá
Algunos tratamientos están cubiertos por OHIP (seguro médico público) en Ontario y otros no. Las mujeres con trompas de Falopio bloqueadas bilateralmente y menores de 40 años tienen el tratamiento cubierto, pero aún deben pagar las tarifas de la prueba (alrededor de CA $ 3.000–4.000). La cobertura varía en otras provincias. La mayoría de los demás pacientes deben pagar ellos mismos los tratamientos. [39]
Israel
El seguro médico nacional de Israel, que es obligatorio para todos los ciudadanos israelíes, cubre casi todos los tratamientos de fertilidad. Los costos de la FIV están completamente subsidiados hasta el nacimiento de dos hijos para todas las mujeres israelíes, incluidas las mujeres solteras y las parejas de lesbianas. También se cubren las transferencias de embriones con fines de gestación subrogada. [40]
Alemania
El 27 de enero de 2009, el Tribunal Constitucional Federal dictaminó que es inconstitucional que las compañías de seguros de salud deben asumir solo el 50% del costo de la FIV. [41] El 2 de marzo de 2012, el Consejo Federal aprobó un proyecto de ley de algunos estados federales, que establece que el gobierno federal proporciona una subvención del 25% del costo. Por lo tanto, la parte de los costos asumidos por el par se reduciría a solo el 25%. [42] Desde julio de 2017, la tecnología de reproducción asistida también está permitida para las parejas lebianas casadas, ya que el parlamento alemán permitió los matrimonios entre personas del mismo sexo en Alemania .
Francia
En julio de 2020, el Parlamento francés permitió la tecnología de reproducción asistida también para parejas de lesbianas y mujeres solteras. [43] [44]
sociedad y Cultura
Ética
A algunas parejas les puede resultar difícil interrumpir el tratamiento a pesar del muy mal pronóstico, lo que resulta en terapias inútiles. Esto tiene el potencial de dar a los proveedores de TAR la difícil decisión de continuar o rechazar el tratamiento. [45]
Algunas tecnologías de reproducción asistida tienen el potencial de ser dañinas tanto para la madre como para el niño, planteando un riesgo psicológico y / o para la salud física, lo que puede afectar el uso continuo de estos tratamientos.
Representación ficticia
Las películas y otras obras de ficción que representan las luchas emocionales de la tecnología de reproducción asistida han tenido un auge en la última parte de la década de 2000, aunque las técnicas han estado disponibles durante décadas. [46] A medida que se utiliza más el TAR, aumenta el número de personas que pueden relacionarse con él por experiencia personal de una forma u otra. [46]
Para obtener ejemplos específicos, consulte las secciones de ficción en los subartículos individuales, por ejemplo , subrogación , donación de esperma y clínica de fertilidad .
Además, la reproducción y el embarazo en la ficción especulativa están presentes desde hace muchas décadas.
Hechos históricos
El 25 de julio de 1978, nació Louise Brown ; este fue el primer nacimiento exitoso de un niño después del tratamiento de FIV . El procedimiento se llevó a cabo en el Hospital Cottage del Dr. Kershaw (ahora Hospicio del Dr. Kershaw) en Royton, Oldham, Inglaterra. Patrick Steptoe (ginecólogo) y Robert Edwards (fisiólogo) trabajaron juntos para desarrollar la técnica de FIV. [47] Steptoe describió un nuevo método de extracción de óvulos y Edwards estaba llevando a cabo una forma de fertilizar óvulos en el laboratorio. Robert G. Edwards recibió el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 2010, pero no Steptoe porque el Premio Nobel no se otorga póstumamente. [48]
El primer nacimiento exitoso por ICSI ( Inyección intracitoplasmática de espermatozoides ) tuvo lugar el 14 de enero de 1992. La técnica fue desarrollada por Gianpiero D. Palermo en la Vrije Universiteit Brussel , en el Centro de Medicina Reproductiva de Bruselas. En realidad, el descubrimiento se cometió por error cuando se introdujo un espermatozoide en el citoplasma. [49]
Ver también
- Útero artificial
- Dietilestilbestrol
- Clonación humana
- Respuesta religiosa al arte
- Banco de esperma
- Donación de esperma
- Concepción espontánea , la concepción sin asistencia de un niño posterior después del uso previo de tecnología de reproducción asistida.
- Donación de óvulos
Referencias
Este artículo incorpora texto de un trabajo de contenido gratuito . Licenciado bajo CC BY 4.0. Texto extraído de ¿Cómo funciona la tecnología de reproducción asistida en Europa? , Orlane Jézéquélou / Alternatives Economiques, EDJNet.
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enlaces externos
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), Tecnología de reproducción asistida