Administración de casos de atención primaria (PCCM), es un programa del servicio de atención médica del gobierno de los Estados Unidos, Medicaid . Se supervisa el sistema de Estados Unidos de atención médica administrada utilizado por agencias estatales de Medicaid en el que una atención primaria proveedor es responsable de la aprobación y el seguimiento de la atención de los beneficiarios de Medicaid inscritos, por lo general por un pequeño mensual de gestión de casos cuota, además de pago por servicio de reembolso para tratamiento. [1] A mediados de la década de 1980, los estados comenzaron a inscribir a los beneficiarios en sus programas de PCCM en un intento de aumentar el acceso y reducir los servicios de emergencia inadecuados.y otros cuidados de alto costo. El uso aumentó de manera constante durante la década de 1990.
Historia
En 1981, la 97a sesión del Congreso promulgó la Ley Ómnibus de Reconciliación del Presupuesto (OBRA) que permitió a los programas estatales de Medicaid implementar programas de atención administrada basados en riesgos, así como PCCM, pendiente de la aprobación de la exención de HCFA (ahora conocida como CMS ). El estado tenía que cumplir con dos requisitos para poder obtener la aprobación de la HCFA.
- Las restricciones de gestión de casos no deben "perjudicar sustancialmente el acceso" a los servicios de atención primaria de "calidad adecuada cuando sea médicamente necesario"; y
- Las restricciones de gestión de casos deben ser "rentables". [2]
En sus formas más tempranas, los programas de PCCM se parecían mucho al Medicaid tradicional de pago por servicio que a la atención administrada. Algunos estados desarrollaron PCCM como un primer paso hacia la atención administrada basada en riesgos y consideraron sus contratos de MCO como el principal sistema de atención administrada. A medida que los programas de PCCM maduraron, las metas estatales se expandieron para mejorar la calidad de la atención brindada. Los estados han utilizado estrategias similares a los principios de gestión de redes utilizados por las MCO. [1] Los programas de PCCM han evolucionado durante las últimas dos décadas mediante la adición de una variedad de funciones de gestión y coordinación de la atención. Estos incluyen innovaciones de pago; mayores recursos de gestión de la atención; mejora de la supervisión y presentación de informes del desempeño; mayores recursos para el manejo de afecciones médicas graves y complejas; y una variedad de innovaciones en el “ hogar médico ”, incluido el reembolso basado en el desempeño, un mejor uso de la tecnología de la información, un mayor contacto con los pacientes y esfuerzos para proporcionar recursos adicionales para los consultorios médicos.
Intención
Para 1986, siete estados habían implementado programas de PCCM. [3] Para 1990, ese número había aumentado a 19. [4] Los Estados se sintieron motivados a implementar programas de PCCM por varias razones:
- Los estados querían aumentar el acceso a la atención médica. Los funcionarios estatales intentaron dar a los médicos participantes un pequeño pago para alentar a los médicos a aceptar más beneficiarios de Medicaid. Cada beneficiario elegiría o se le asignaría un médico participante que serviría como su hogar médico.
- Los estados sintieron que a los médicos les gustaría más la PCCM que la atención administrada basada en el riesgo.
- Los estados esperaban ahorrar dinero al eliminar las visitas innecesarias o inapropiadas al departamento de emergencias (ED) y a especialistas, las pruebas de laboratorio y otros cuidados de alto costo.
- Los estados pensaron que PCCM sería adecuado para áreas rurales donde las MCO tienen dificultades para mantener una base de población adecuada para la viabilidad financiera.
Prevalencia de PCCM
Al 1 de julio de 2010, aproximadamente el 21% de los casi 39 millones de afiliados a Medicaid que estaban inscritos en un plan integral de atención administrada estaban inscritos en un programa de PCCM. [5]
- Estos 8 millones de consumidores participan en programas de PCCM en 31 estados.
- Hay 11 estados que ofrecen PCCM como la única opción de atención administrada.
- Illinois, Carolina del Norte, Texas y Luisiana tienen los programas de PCCM más grandes, cada uno con más de 700.000 afiliados.
- Aproximadamente el 30 por ciento de los inscritos en SCHIP son atendidos por sistemas PCCM. [6]
Organización de programas de PCCM
En la mayoría de los programas de PCCM, a los PCP se les paga una tarifa mensual por miembro por cada beneficiario de Medicaid o un aumento en las tarifas de los servicios preventivos para pagar los servicios de administración de casos. Además, los PCP reciben un reembolso de tarifa por servicio por todos los servicios de atención primaria que brinda. Las HMO no están involucradas. A cambio, el PCP es responsable de brindar atención primaria y de autorizaciones previas a hospitales y proveedores de atención especializada. [7] Los médicos no asumen ningún riesgo financiero por los servicios que brindan o aprueban. Las agencias estatales de Medicaid pueden incluir actividades adicionales, como administración médica, administración de redes o incentivos de desempeño, para mejorar los resultados y generar ahorros de costos. [8] Los estados varían en la forma en que administran las redes de proveedores, el reclutamiento de proveedores, la recopilación y análisis de datos, el monitoreo, la mejora de la calidad, la educación del paciente, los programas de manejo de enfermedades y la inscripción. Algunos estados realizan todos estos programas internamente utilizando empleados estatales; otros estados contratan todas o algunas de estas funciones. [9]
Evidencia científica
Los estados que han intentado implementar programas de PCCM han encontrado resultados en su mayoría positivos:
- Se ha demostrado que la PCCM mejora los resultados de los pacientes. Un estudio de niños inscritos en Medicaid en Virginia encontró que las tasas de inmunización eran más altas entre los inscritos en PCCM que entre los inscritos en programas HMO obligatorios o voluntarios. [10]
- Los programas de manejo de enfermedades, una parte prominente de muchos programas de PCCM, han demostrado mejorar los resultados de salud al aumentar la comunicación entre el paciente y su PCP . [11] [9]
- Se cree que la rentabilidad de la PCCM se deriva de un aumento de los servicios preventivos y un menor uso de servicios costosos, como las visitas al departamento de emergencias. Un análisis de costos reciente del programa PCCM de Iowa encontró que PCCM se asoció con ahorros sustanciales de costos agregados durante un período de 8 años, y que este efecto se vuelve más fuerte con el tiempo. [12]
Referencias
- ↑ a b Rawlings Sekunda, Joanne; Curtis, Deborah; Kaye, Neva (junio de 2001). Prácticas emergentes en los programas de administración de casos de atención primaria de Medicaid (Informe). Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado para el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., Oficina del Subsecretario de Planificación y Evaluación.
- ^ Freund, Deborah A. (1984). Reforma de Medicaid: cuatro estudios de gestión de casos (informe). Washington, DC: American Enterprise Institute.
- ^ Anderson, Maren D .; Fox, Peter D. (primavera de 1987). "Lecciones aprendidas de los enfoques de atención administrada de Medicaid" . Asuntos de salud . 6 (1): 71–88. doi : 10.1377 / hlthaff.6.1.71 . PMID 3556370 .
- ^ Horvath, J .; Kaye, N., eds. (1995). Atención administrada de Medicaid: Una guía para los estados (Informe) (2ª ed.). Portland, Maine: Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado.
- ^ "Inscripción de Medicaid en planes integrales de atención administrada por tipo" . statehealthfacts.org . Consultado el 29 de enero de 2012 .
- ^ Van Landeghem, K .; Brach, C. (marzo de 2009). Impacto de la implementación de la gestión de casos de atención primaria (PCCM) en Medicaid y SCHIP (Informe). Rockville, MD: Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica.
- ^ La información completa sobre la atención administrada de BBA y Medicaid, incluido el texto real y una serie de cartas a los estados de la HCFA (ahora conocida como CMS) con respecto a la BBA, está disponible en http://www.hcfa.gov/medicaid/bbahmpg .htm Archivado el 10 de marzo de 2005 en la Wayback Machine.
- ^ Kaye, Neva (1995). "Contratación PCCM y Monitoreo de Calidad". Atención administrada de Medicaid: una guía para los estados (2ª ed.). Portland, ME: Academia Nacional de Políticas de Salud del Estado. págs. 115-135.
- ^ a b Silberman, P; Poley, S; Slifkin, R. Programas innovadores de gestión de casos de atención primaria que operan en comunidades rurales: estudios de caso de tres estados (PDF) (Informe) . Consultado el 18 de agosto de 2006 .
- ^ Cotter, JJ; McDonald, KA; Parker, DA; et al. (Diciembre de 2000). "Efecto de diferentes tipos de atención administrada de Medicaid sobre las tasas de inmunización infantil". Eval Prof Salud . 23 (4): 397–408. doi : 10.1177 / 01632780022034688 . PMID 11139867 . S2CID 45400088 .
- ^ Rossiter, LF; Whitehurst-Cook, MI; Pequeño, RE; et al. (Verano de 2000). "El impacto de la gestión de la enfermedad en los resultados y el costo de la atención: un estudio de pacientes con asma de bajos ingresos". Consulta . 37 (2): 188–202. PMID 10985112 .
- ^ Momany, ET; Flach, SD; Nelson, FD; Damiano, PC (agosto de 2006). "Un análisis de costos del programa de administración de casos de atención primaria de Iowa Medicaid" . Health Serv Res . 41 (4 Pt 1): 1357-1371. doi : 10.1111 / j.1475-6773.2006.00548.x . PMC 1797084 . PMID 16899012 .
enlaces externos
- un informe