La enfermedad por reflujo gastroesofágico ( ERGE ) es una afección crónica en la que el contenido del estómago se eleva hacia el esófago y produce síntomas o complicaciones. [6] [7] Los síntomas incluyen sabor a ácido en la parte posterior de la boca, acidez de estómago , mal aliento , dolor de pecho , regurgitación, problemas respiratorios y desgaste de los dientes . Las complicaciones incluyen esofagitis , estenosis esofágica y esófago de Barrett . [6]
La enfermedad por reflujo gastroesofágico | |
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Otros nombres | Británico: enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE); [1] enfermedad por reflujo gástrico, enfermedad por reflujo ácido, reflujo, reflujo gastroesofágico |
Radiografía que muestra un radiocontraste del estómago (material blanco debajo del diafragma ) que ingresa al esófago (tres acumulaciones verticales de material blanco en la línea media del tórax) debido a un reflujo severo | |
Pronunciación | |
Especialidad | Gastroenterología |
Síntomas | Sabor a ácido, acidez de estómago , mal aliento , dolor de pecho , problemas respiratorios [6] |
Complicaciones | Esofagitis , estenosis esofágica , el esófago de Barrett [6] |
Duración | Largo plazo [6] [7] |
Causas | Cierre inadecuado del esfínter esofágico inferior [6] |
Factores de riesgo | Obesidad , embarazo , tabaquismo , hernia de hiato , tomar ciertos medicamentos [6] |
Método de diagnóstico | Gastroscopia , serie GI superior , monitorización del pH esofágico , manometría esofágica [6] |
Diagnóstico diferencial | Enfermedad úlcera péptica , cáncer de esófago , espasmo esofágico , angina [8] |
Tratamiento | Cambios en el estilo de vida, medicamentos, cirugía [6] |
Medicamento | Antiácidos , H 2 bloqueadores de los receptores , inhibidores de la bomba de protones , procinéticos [6] [9] |
Frecuencia | ~ 15% (poblaciones occidentales) [9] |
Los factores de riesgo incluyen obesidad , embarazo , tabaquismo , hernia de hiato y tomar ciertos medicamentos. Los medicamentos que pueden causar o empeorar la enfermedad incluyen benzodiazepinas , bloqueadores de los canales de calcio , antidepresivos tricíclicos , AINE y ciertos medicamentos para el asma . El reflujo ácido se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. El diagnóstico entre aquellos que no mejoran con medidas más simples puede incluir gastroscopia , serie GI superior , monitorización del pH esofágico o manometría esofágica . [6]
Las opciones de tratamiento incluyen cambios en el estilo de vida; medicamentos; ya veces cirugía para quienes no mejoran con las dos primeras medidas. Los cambios en el estilo de vida incluyen no acostarse durante tres horas después de comer, acostarse sobre el lado izquierdo, elevar la altura de la almohada / cabecera de la cama, perder peso, evitar los alimentos que provocan síntomas y dejar de fumar. [6] [10] Los medicamentos incluyen antiácidos , bloqueadores de los receptores H 2 , inhibidores de la bomba de protones y procinéticos . [6] [9]
En el mundo occidental , entre el 10 y el 20% de la población está afectada por ERGE. [9] El reflujo gastroesofágico ocasional sin síntomas molestos o complicaciones es aún más común. [6] Los síntomas clásicos de la ERGE se describieron por primera vez en 1925, cuando Friedenwald y Feldman comentaron sobre la acidez de estómago y su posible relación con una hernia de hiato. [11] En 1934, el gastroenterólogo Asher Winkelstein describió el reflujo y atribuyó los síntomas al ácido del estómago. [12]
Signos y síntomas
Adultos
Los síntomas más comunes de la ERGE en adultos son un sabor ácido en la boca, regurgitación y acidez estomacal . [13] Los síntomas menos comunes incluyen dolor al tragar / dolor de garganta , aumento de la salivación (también conocido como irritación por el agua), náuseas , [14] dolor en el pecho y tos .
La ERGE a veces causa lesiones en el esófago. Estas lesiones pueden incluir una o más de las siguientes:
- Esofagitis por reflujo : inflamación del epitelio esofágico que puede causar úlceras cerca de la unión del estómago y el esófago.
- Estenosis esofágicas : el estrechamiento persistente del esófago causado por la inflamación inducida por reflujo.
- Esófago de Barrett : metaplasia intestinal (cambios de las células epiteliales de epitelio escamoso a columnar intestinal) del esófago distal [15]
- Adenocarcinoma de esófago : una forma de cáncer [14]
La ERGE a veces causa una lesión de la laringe (LPR). [16] [17] Otras complicaciones pueden incluir neumonía por aspiración . [18]
Niños
La ERGE puede ser difícil de detectar en bebés y niños , ya que no pueden describir lo que sienten y se deben observar los indicadores. Los síntomas pueden variar de los síntomas típicos de los adultos. La ERGE en los niños puede causar vómitos repetidos , escupir sin esfuerzo, tos y otros problemas respiratorios, como sibilancias. El llanto inconsolable, rechazar la comida, llorar por comida y luego quitarse el biberón o el pecho solo para volver a llorar, la incapacidad para ganar el peso adecuado, el mal aliento y los eructos también son comunes. Los niños pueden tener uno o muchos síntomas; ningún síntoma es universal en todos los niños con ERGE.
De los 4 millones de bebés que se estima que nacen en los EE. UU. Cada año, hasta el 35% de ellos pueden tener dificultades con el reflujo en los primeros meses de sus vidas, lo que se conoce como "regurgitación". [19] La mayoría de los niños superarán el reflujo cuando cumplan un año. Sin embargo, un pequeño número no lo hará, particularmente cuando hay antecedentes familiares de ERGE. [ cita requerida ]
Boca
El reflujo ácido en la boca puede provocar la rotura del esmalte, especialmente en la superficie interna de los dientes. Puede producirse sequedad de boca, sensación de ácido o ardor en la boca, mal aliento y enrojecimiento del paladar. [21] Otros síntomas no tan comunes de la ERGE incluyen dificultad para tragar, irritación del agua que es la inundación de la boca con saliva, tos crónica, voz ronca, náuseas y vómitos. [20]
Los signos de erosión del esmalte son la aparición de superficies de esmalte lisas, vidriadas como la seda, a veces opacas, con ausencia de perikymata , junto con esmalte intacto a lo largo del borde de la encía. [22] Será evidente en las personas con restauraciones, ya que la estructura del diente normalmente se disuelve mucho más rápido que el material de restauración, lo que hace que parezca que “está por encima” de la estructura del diente circundante. [23]
El esófago de Barrett
La ERGE puede conducir al esófago de Barrett , un tipo de metaplasia intestinal , [15] que a su vez es una condición precursora del cáncer de esófago . El riesgo de progresión de la enfermedad de Barrett a la displasia es incierto, pero se estima en aproximadamente el 20% de los casos. [24] Debido al riesgo de que la acidez crónica progrese a la enfermedad de Barrett, se recomienda EGD cada cinco años para las personas con acidez crónica o que toman medicamentos para la ERGE crónica. [25]
Causas
El reflujo ácido se debe a un mal cierre del esfínter esofágico inferior , que se encuentra en la unión entre el estómago y el esófago. [6] Factores que pueden contribuir a la ERGE:
- Hernia de hiato , que aumenta la probabilidad de ERGE debido a factores mecánicos y de motilidad. [26] [27]
- Obesidad : el aumento del índice de masa corporal se asocia con ERGE más grave. [28] En una serie grande de 2000 pacientes con enfermedad por reflujo sintomática, se demostró que 13% de los cambios en la exposición al ácido esofágico se atribuyen a cambios en el índice de masa corporal. [29]
Factores que se han relacionado con la ERGE, pero no de manera concluyente:
- Apnea obstructiva del sueño [30] [31]
- Cálculos biliares , que pueden impedir el flujo de bilis hacia el duodeno , lo que puede afectar la capacidad de neutralizar el ácido gástrico [ cita médica necesaria ]
En 1999, una revisión de estudios existentes encontró que, en promedio, el 40% de los pacientes con ERGE también tenían infección por H. pylori . [32] La erradicación de H. pylori puede conducir a un aumento en la secreción de ácido, [33] lo que lleva a la pregunta de si los pacientes con ERGE infectados por H. pylori son diferentes de los pacientes con ERGE no infectados. Un estudio doble ciego , informado en 2004, no encontró diferencias clínicamente significativas entre estos dos tipos de pacientes con respecto a las medidas subjetivas u objetivas de la gravedad de la enfermedad. [34]
Diagnóstico
El diagnóstico de ERGE generalmente se realiza cuando hay síntomas típicos. [35] El reflujo puede estar presente en personas sin síntomas y el diagnóstico requiere tanto síntomas como complicaciones y reflujo del contenido del estómago. [36]
Otras investigaciones pueden incluir la esofagogastroduodenoscopia (EGD). Las radiografías con deglución de bario no deben usarse para el diagnóstico. [35] La manometría esofágica no se recomienda para su uso en el diagnóstico, ya que se recomienda solo antes de la cirugía. [35] La monitorización ambulatoria del pH esofágico puede ser útil en aquellos que no mejoran después de los IBP y no es necesaria en aquellos en quienes se observa esófago de Barrett. [35] Por lo general, no se necesita una investigación para H. pylori. [35]
El estándar de oro actual para el diagnóstico de ERGE es la monitorización del pH esofágico. Es la prueba más objetiva para diagnosticar la enfermedad por reflujo y permite monitorear a los pacientes con ERGE en su respuesta al tratamiento médico o quirúrgico. Una práctica para el diagnóstico de ERGE es un tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones, con una mejoría de los síntomas que sugiere un diagnóstico positivo. El tratamiento a corto plazo con inhibidores de la bomba de protones puede ayudar a predecir resultados anormales de la monitorización del pH durante 24 horas en pacientes con síntomas que sugieran ERGE. [37]
Endoscopia
La endoscopia , la mirada hacia el estómago con un endoscopio de fibra óptica, no es necesaria de forma rutinaria si el caso es típico y responde al tratamiento. [35] Se recomienda cuando las personas no responden bien al tratamiento o tienen síntomas de alarma, como disfagia , anemia , sangre en las heces (detectada químicamente), sibilancias , pérdida de peso o cambios en la voz. [35] Algunos médicos recomiendan una endoscopia única en la vida o una endoscopia de 5 a 10 años para las personas con ERGE de larga duración, para evaluar la posible presencia de displasia o esófago de Barrett. [38]
Las biopsias realizadas durante la gastroscopia pueden mostrar:
- Edema e hiperplasia basal (cambios inflamatorios inespecíficos)
- Inflamación linfocítica (inespecífica)
- Inflamación neutrofílica (generalmente debido a reflujo o gastritis por Helicobacter )
- Inflamación eosinofílica (generalmente debido al reflujo): la presencia de eosinófilos intraepiteliales puede sugerir un diagnóstico de esofagitis eosinofílica (EE) si los eosinófilos están presentes en cantidades suficientemente altas. Menos de 20 eosinófilos por campo microscópico de gran aumento en el esófago distal , en presencia de otras características histológicas de GERD, es más compatible con GERD que con EE. [39]
- Metaplasia intestinal de células caliciformes o esófago de Barrett
- Alargamiento de las papilas
- Adelgazamiento de la capa de células escamosas
- Displasia
- Carcinoma
Los cambios del reflujo pueden no ser de naturaleza erosiva, lo que lleva a una "enfermedad por reflujo no erosiva".
Gravedad
La gravedad se puede documentar con el sistema de puntuación de Johnson-DeMeester: [40] 0 - Ninguno 1 - Mínimo - episodios ocasionales 2 - Moderado - visitas de terapia médica 3 - Severo - interfiere con las actividades diarias
Diagnóstico diferencial
Se deben descartar otras causas de dolor en el pecho , como una enfermedad cardíaca, antes de hacer el diagnóstico. [35] Otro tipo de reflujo ácido, que causa signos y síntomas respiratorios y laríngeos , se llama reflujo laringofaríngeo (LPR) o " enfermedad por reflujo extraesofágico " (EERD). A diferencia de la ERGE, la LPR rara vez produce acidez estomacal y, a veces, se le llama reflujo silencioso . [ cita requerida ]
Tratamiento
Los tratamientos para la ERGE pueden incluir opciones de alimentos, cambios en el estilo de vida, medicamentos y posiblemente cirugía. El tratamiento inicial suele consistir en un inhibidor de la bomba de protones como el omeprazol . [35] En algunos casos, una persona con síntomas de ERGE puede controlarlos tomando medicamentos de venta libre . [41] [42] [43] A menudo, esto es más seguro y menos costoso que tomar medicamentos recetados. [41] Algunas pautas recomiendan tratar los síntomas con un antagonista H 2 antes de usar un inhibidor de la bomba de protones debido a problemas de costo y seguridad. [41]
Cambios en el estilo de vida
Ciertos alimentos pueden promover la ERGE, pero la mayoría de las intervenciones dietéticas tienen poco efecto. [44] Alguna evidencia sugiere que la reducción de la ingesta de azúcar y el aumento de la ingesta de fibra pueden ayudar. [45] Se recomienda evitar alimentos específicos y no comer antes de acostarse para quienes tienen síntomas de ERGE. [36] Los alimentos que pueden precipitar la ERGE incluyen café, alcohol, chocolate, alimentos grasos, alimentos ácidos y alimentos picantes. [36]
La pérdida de peso puede ser eficaz para reducir la gravedad y la frecuencia de los síntomas. [46] La elevación de la cabecera de toda la cama con bloques o el uso de una almohada de cuña que eleve los hombros y la cabeza de la persona puede inhibir la ERGE cuando se está acostado. [47] Aunque el ejercicio moderado puede mejorar los síntomas en personas con ERGE, el ejercicio vigoroso puede empeorarlos. [44] Los ejercicios de respiración pueden aliviar los síntomas de la ERGE. [48]
La abstinencia de fumar o beber alcohol no parece aliviar significativamente los síntomas. [46] [49]
Medicamentos
Los principales medicamentos utilizados para la ERGE son los inhibidores de la bomba de protones, los bloqueadores de los receptores H 2 y los antiácidos con o sin ácido algínico . [9] El uso de la terapia de supresión de ácido es una respuesta común a los síntomas de ERGE y muchas personas reciben más de este tipo de tratamiento de lo que merece su caso. [41] [50] [51] [43] [42] [52] El uso excesivo de la supresión de ácido es un problema debido a los efectos secundarios y los costos. [41] [51] [43] [42] [52]
Inhibidores de la bomba de protones
Inhibidores de la bomba de protones (IBP), tales como omeprazol , son los más eficaces, seguido de H 2 bloqueadores de los receptores, tales como la ranitidina . [36] Si un IBP de una vez al día es sólo parcialmente eficaz, se pueden usar dos veces al día. [36] Deben tomarse de media a una hora antes de las comidas. [35] No hay diferencias significativas entre los IBP. [35] Cuando estos medicamentos se usan a largo plazo, se debe tomar la dosis efectiva más baja. [36] También se pueden tomar solo cuando se presentan síntomas en personas con problemas frecuentes. [35] H 2 bloqueadores de los receptores conducen a más o menos una mejora del 40%. [53]
Antiácidos
La evidencia para los antiácidos es más débil con un beneficio de aproximadamente el 10% ( NNT = 13) mientras que una combinación de un antiácido y ácido algínico (como Gaviscon ) puede mejorar los síntomas en un 60% (NNT = 4). [53] La metoclopramida (un procinético) no se recomienda sola o en combinación con otros tratamientos debido a preocupaciones sobre los efectos adversos. [9] [36] El beneficio de la mosaprida procinética es modesto. [9]
Otros agentes
El sucralfato tiene una efectividad similar a H 2 bloqueadores de los receptores; sin embargo, el sucralfato debe tomarse varias veces al día, lo que limita su uso. [9] El baclofeno , un agonista del receptor GABA B , aunque es efectivo, tiene problemas similares de necesitar una dosis frecuente además de mayores efectos adversos en comparación con otros medicamentos. [9]
Cirugía
El tratamiento quirúrgico estándar para la ERGE grave es la funduplicatura de Nissen . En este procedimiento, la parte superior del estómago se envuelve alrededor del esfínter esofágico inferior para fortalecer el esfínter y prevenir el reflujo ácido y reparar una hernia de hiato. [54] Se recomienda solo para aquellos que no mejoran con los IBP. [35] La calidad de vida mejora a corto plazo en comparación con el tratamiento médico, pero hay incertidumbre sobre los beneficios de la cirugía en comparación con el tratamiento médico a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones. [55] Cuando se comparan diferentes técnicas de funduplicatura, la cirugía de fundoplicatura posterior parcial es más efectiva que la cirugía de fundoplicatura anterior parcial, [56] y la fundoplicatura parcial tiene mejores resultados que la funduplicatura total. [57]
La disociación esofagogástrica es un procedimiento alternativo que a veces se usa para tratar a niños con deterioro neurológico con ERGE. [58] [59] Los estudios preliminares han demostrado que puede tener una tasa de fracaso más baja [60] y una incidencia más baja de reflujo recurrente. [59]
En 2012, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU . (FDA) aprobó un dispositivo llamado LINX, que consiste en una serie de perlas de metal con núcleos magnéticos que se colocan quirúrgicamente alrededor del esfínter esofágico inferior, para aquellos con síntomas graves que no responden a otros tratos. La mejora de los síntomas de la ERGE es similar a la de la funduplicatura de Nissen, aunque no hay datos sobre los efectos a largo plazo. En comparación con los procedimientos de funduplicatura de Nissen, el procedimiento ha mostrado una reducción de complicaciones como el síndrome de hinchazón por gases que ocurren comúnmente. [61] Las respuestas adversas incluyen dificultad para tragar, dolor de pecho, vómitos y náuseas. Las contraindicaciones que desaconsejan el uso del dispositivo son los pacientes que son o pueden ser alérgicos al titanio , acero inoxidable , níquel o materiales de hierro ferroso . Una advertencia advierte que el dispositivo no debe ser utilizado por pacientes que podrían estar expuestos o someterse a una resonancia magnética (MRI) debido a lesiones graves al paciente y daños al dispositivo. [62]
En aquellos con síntomas que no mejoran con los IBP, la cirugía conocida como funduplicatura transoral sin incisión puede ayudar. [63] Los beneficios pueden durar hasta seis años. [64]
Poblaciones especiales
El embarazo
Durante el embarazo, se pueden intentar modificaciones en la dieta y cambios en el estilo de vida, pero a menudo tienen poco efecto. Se recomiendan antiácidos a base de calcio si estos cambios no son efectivos. Los antiácidos a base de hidróxido de aluminio y magnesio también son seguros, al igual que la ranitidina [65] y los IBP. [35]
Bebés
Los bebés pueden sentir alivio con tomas más pequeñas y frecuentes, eructos más frecuentes durante las tomas, sostener al bebé en posición vertical 30 minutos después de las tomas, mantener la cabeza del bebé elevada mientras se acuesta boca arriba, eliminar la leche y la soja de la dieta de la madre o alimentar a la leche con fórmula sin proteínas . [66] También pueden tratarse con medicamentos como ranitidina o inhibidores de la bomba de protones. [67] Sin embargo, no se ha encontrado que los inhibidores de la bomba de protones sean efectivos en esta población y hay una falta de evidencia de seguridad. [68] La función de un terapeuta ocupacional con un bebé con ERGE incluye la posición durante y después de la alimentación. [69] Una técnica utilizada se llama "la técnica del rollo de troncos" que se practica al cambiar la ropa o los pañales de un bebé. [70] No se recomienda colocar a un bebé boca arriba con las piernas levantadas, ya que hace que el ácido regrese al esófago. [71] En cambio, el terapeuta ocupacional sugeriría girar al niño de lado, manteniendo los hombros y las caderas alineados para evitar que el ácido suba por el esófago del bebé. [72] Otra técnica utilizada es alimentar al bebé de costado con una posición erguida en lugar de acostarlo boca arriba. [73] La técnica de posicionamiento final que se utiliza para los bebés es mantenerlos boca abajo o en posición vertical durante 20 minutos después de comer. [74] [ cita médica necesaria ]
Epidemiología
En las poblaciones occidentales, la ERGE afecta aproximadamente del 10% al 20% de la población y el 0,4% desarrolla recientemente la afección. [9] Por ejemplo, se estima que entre 3,4 y 6,8 millones de canadienses padecen ERGE. La tasa de prevalencia de ERGE en los países desarrollados también está estrechamente relacionada con la edad, siendo los adultos de 60 a 70 años los más afectados. [75] En los Estados Unidos, el 20% de las personas presenta síntomas en una semana determinada y el 7% todos los días. [9] No hay datos que apoyen el predominio del sexo con respecto a la ERGE. [ cita médica necesaria ]
Historia
Un tratamiento obsoleto es la vagotomía (" vagotomía altamente selectiva"), la extirpación quirúrgica de las ramas del nervio vago que inervan el revestimiento del estómago. Este tratamiento ha sido reemplazado en gran medida por medicamentos. La vagotomía por sí sola tendió a empeorar la contracción del esfínter pilórico del estómago y retrasó el vaciado del estómago. Históricamente, la vagotomía se combinó con piloroplastia o gastroenterostomía para contrarrestar este problema. [ cita requerida ]
Investigar
Se han probado varios dispositivos endoscópicos para tratar la acidez estomacal crónica.
- Endocinch, coloca puntos de sutura en el esfínter esofágico inferior (EEI) para crear pequeños pliegues que ayuden a fortalecer el músculo. Sin embargo, los resultados a largo plazo fueron decepcionantes y Bard ya no vende el dispositivo. [76]
- Procedimiento de Stretta , utiliza electrodos para aplicar energía de radiofrecuencia al LES. Una revisión sistemática y un metanálisis de 2015 en respuesta a la revisión sistemática (sin metanálisis) realizada por SAGES no respaldaron las afirmaciones de que Stretta era un tratamiento eficaz para la ERGE. [77] Una revisión sistemática de 2012 encontró que mejora los síntomas de ERGE. [78]
- El plicator quirúrgico NDO crea una plicatura o pliegue de tejido cerca de la unión gastroesofágica y fija la plicatura con un implante a base de sutura. La empresa dejó de operar a mediados de 2008 y el dispositivo ya no está en el mercado.
- La funduplicatura transoral sin incisión , que utiliza un dispositivo llamado Esophyx, puede ser eficaz. [79]
Ver también
- Trastorno de la motilidad esofágica
- Estudio de motilidad esofágica
Referencias
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La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como `` reflujo gastroesofágico '' asociado con complicaciones, incluida la esofagitis ...
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