En los Estados Unidos, una organización para el mantenimiento de la salud ( HMO ) es un grupo de seguros médicos que brinda servicios de salud por una tarifa anual fija. [1] Es una organización que brinda u organiza atención administrada para seguros de salud , planes de beneficios de atención de salud autofinanciados , individuos y otras entidades, actuando como enlace con los proveedores de atención médica (hospitales, médicos, etc.) de forma prepaga. base. [2] La Ley de Organización para el Mantenimiento de la Salud de 1973 requería que los empleadores con 25 o más empleados ofrecieran opciones de HMO certificadas por el gobierno federal si el empleador ofrece opciones de atención médica tradicionales. [3]A diferencia del seguro de indemnización tradicional , un HMO cubre la atención brindada por los médicos y otros profesionales que han acordado por contrato tratar a los pacientes de acuerdo con las pautas y restricciones del HMO a cambio de un flujo constante de clientes. Las HMO cubren la atención de emergencia independientemente del estado contratado del proveedor de atención médica.
Las HMO a menudo requieren que los miembros seleccionen un médico de atención primaria (PCP), un médico que actúa como guardián del acceso directo a los servicios médicos, pero este no es siempre el caso. Los PCP suelen ser internistas , pediatras , médicos de familia , geriatras o médicos generales (GP). Excepto en situaciones de emergencia médica, los pacientes necesitan una derivación del PCP para ver a un especialista u otro médico, y el guardián no puede autorizar esa derivación a menos que las pautas de la HMO lo consideren necesario. Algunas HMO pagan a los PCP guardianes que establecen tarifas por cada procedimiento médico definido que brindan a los pacientes asegurados ( tarifa por servicio ) y luegoespecialistas por persona (es decir, pagar una tarifa fija por la atención de cada asegurado, independientemente de los procedimientos médicos que realicen los especialistas para lograr esa atención), mientras que otros utilizan el arreglo inverso.
Los productos de acceso abierto y punto de servicio (POS) son una combinación de un HMO y un plan de indemnización tradicional. Los miembros no están obligados a utilizar un portero u obtener una referencia antes de ver a un especialista. En ese caso, se aplican los beneficios tradicionales. Si el miembro usa un portero, se aplican los beneficios de HMO. Sin embargo, el costo compartido del beneficiario (por ejemplo, copago o coseguro) puede ser más alto para la atención de un especialista. [4] Las HMO también administran la atención a través de la revisión de la utilización. Eso significa que monitorean a los médicos para ver si están prestando más servicios a sus pacientes que otros médicos, o menos. Los HMO a menudo brindan atención preventiva por un copago más bajoo de forma gratuita, para evitar que los miembros desarrollen una afección prevenible que requeriría una gran cantidad de servicios médicos. Cuando empezaron a existir las HMO, los planes de indemnización a menudo no cubrían los servicios preventivos, como vacunas , chequeos de rutina del bebé , mamografías o exámenes físicos. Es esta inclusión de servicios destinados a mantener la salud de un miembro lo que le dio a la HMO su nombre. Algunos servicios, como la atención de salud mental para pacientes ambulatorios , son limitados y es posible que no se cubran formas más costosas de atención, diagnóstico o tratamiento. Los tratamientos experimentales y los servicios electivos que no son médicamente necesarios (como la cirugía plástica electiva ) casi nunca están cubiertos.
Otras opciones para administrar la atención son la administración de casos , en la que se identifican pacientes con casos catastróficos, o la administración de enfermedades , en la que se identifican pacientes con ciertas enfermedades crónicas como diabetes , asma o algunas formas de cáncer . En cualquier caso, la HMO asume un mayor nivel de participación en la atención del paciente, asignando un administrador de casos al paciente o un grupo de pacientes para garantizar que no haya dos proveedores que brinden atención superpuesta y para garantizar que el paciente esté recibiendo el tratamiento adecuado. para que la condición no empeore más allá de lo que se puede ayudar.