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Reemplazo de cadera
Radiografía de pelvis con artroplastia total.jpg
Una radiografía que muestra una cadera izquierda (derecha de la imagen) que ha sido reemplazada, con la bola de esta articulación esférica reemplazada por una cabeza de metal que se coloca en el fémur y la cavidad reemplazada por una copa.
Otros nombresAtroplastia de cadera
ICD-9-CM81,51 - 81,53
MallaD019644
MedlinePlus002975

El reemplazo de cadera es un procedimiento quirúrgico en el que la articulación de la cadera se reemplaza por un implante protésico , es decir, una prótesis de cadera . La cirugía de reemplazo de cadera se puede realizar como un reemplazo total o un reemplazo hemi (medio). Dicha cirugía ortopédica de reemplazo de articulaciones se realiza generalmente para aliviar el dolor de la artritis o en algunas fracturas de cadera . Un reemplazo total de cadera (artroplastia total de cadera o ATC) consiste en reemplazar tanto el acetábulo como la cabeza femoral mientras se realiza una hemiartroplastia generalmente solo reemplaza la cabeza femoral. El reemplazo de cadera es actualmente una de las operaciones ortopédicas más comunes, aunque la satisfacción del paciente a corto y largo plazo varía ampliamente. Se estima que aproximadamente el 58% de los reemplazos totales de cadera duran 25 años. [1] El costo promedio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de $ 40,364 en los Estados Unidos y de $ 7,700 a $ 12,000 en la mayoría de los países europeos. [2]

Usos médicos

El reemplazo total de cadera se usa con mayor frecuencia para tratar la insuficiencia articular causada por la osteoartritis . Otras indicaciones incluyen artritis reumatoide , necrosis avascular , artritis traumática , protrusio acetábulo , ciertas fracturas de cadera , tumores óseos benignos y malignos , artritis asociada con la enfermedad de Paget , espondilitis anquilosante y artritis reumatoide juvenil . Los objetivos del procedimiento son el alivio del dolor y la mejora de la función de la cadera. El reemplazo de cadera generalmente se considera solo después de otras terapias, como la fisioterapia y analgésicos, han fallado recientemente.

Riesgos

Los riesgos y complicaciones en el reemplazo de cadera son similares a los asociados con todos los reemplazos de articulaciones . Pueden incluir infección, dislocación, desigualdad en la longitud de las extremidades, aflojamiento, pinzamiento, osteólisis, sensibilidad al metal, parálisis nerviosa, dolor crónico y muerte. La cirugía para bajar de peso antes de un reemplazo de cadera no parece cambiar los resultados. [3]

Infección

La infección es una de las causas más comunes de revisión de un reemplazo total de cadera, junto con el aflojamiento y la dislocación. La incidencia de infección en el reemplazo primario de cadera es de alrededor del 1% o menos en los Estados Unidos. [4] Los factores de riesgo de infección incluyen obesidad, diabetes, tabaquismo, medicamentos o enfermedades inmunosupresoras y antecedentes de infección.

El diagnóstico moderno de infección alrededor de una artroplastia total de rodilla se basa en los criterios de la Musculoskeletal Infection Society (MSIS). [5] Ellos son:

  1. Hay un tracto sinusal que se comunica con la prótesis; o
  2. Se aísla un patógeno mediante cultivo de al menos dos muestras de tejido o líquido separadas obtenidas de la articulación protésica afectada;

o

Existen cuatro de los siguientes seis criterios:

  1. Velocidad de sedimentación globular sérica elevada (VSG> 30 mm / h) y concentración sérica de proteína C reactiva (PCR> 10 mg / L),
  2. Recuento elevado de leucocitos sinoviales,
  3. Porcentaje elevado de neutrófilos sinoviales (PMN%),
  4. Presencia de purulencia en la articulación afectada.
  5. Aislamiento de un microorganismo en un cultivo de tejido o líquido periprotésico, o
  6. Más de cinco neutrófilos por campo de alta potencia en cinco campos de alta potencia observados a partir del análisis histológico del tejido periprotésico a 400 aumentos.

Ninguna de las pruebas de laboratorio anteriores tiene una sensibilidad o especificidad del 100% para diagnosticar una infección. La especificidad mejora cuando las pruebas se realizan en pacientes en los que existe sospecha clínica. La VSG y la PCR siguen siendo buenas pruebas de primera línea para el cribado (alta sensibilidad, baja especificidad). La aspiración de la articulación sigue siendo la prueba con mayor especificidad para confirmar la infección.

Dislocación

Cadera artificial dislocada
El desgaste del revestimiento, especialmente cuando supera los 2 mm, aumenta el riesgo de dislocación. [6] El deslizamiento del revestimiento, por otro lado, es un remodelado normal. [7]

La luxación es la complicación más común de la cirugía de reemplazo de cadera. Las causas más comunes varían según la duración desde la cirugía.

La luxación de la prótesis de cadera ocurre principalmente en los primeros tres meses después de la inserción, principalmente debido a la formación de una cicatriz incompleta y los tejidos blandos relajados. [6] Se necesitan de ocho a doce semanas para que sanen los tejidos blandos lesionados o cortados durante la cirugía. Durante este período, la bola de la cadera puede salir del encaje. La posibilidad de que esto suceda disminuye si se corta menos tejido, si se repara el corte de tejido y si se utilizan bolas de cabeza de gran diámetro.

Las luxaciones que ocurren entre tres meses y cinco años después de la inserción generalmente ocurren debido a una mala posición de los componentes o disfunción de los músculos cercanos. [6]

Los factores de riesgo de luxación tardía (después de cinco años) incluyen principalmente: [6]

  • Sexo biológico femenino
  • Edad más joven en la artroplastia primaria de cadera
  • Subluxación previa sin luxación completa
  • Trauma previo
  • Pérdida de peso sustancial
  • Inicio o progresión reciente de la demencia o un trastorno neurológico
  • Malposición de la copa
  • Desgaste del liner, especialmente cuando provoca un movimiento de la cabeza de más de 2 mm dentro de la copa en comparación con su posición original.
  • Aflojamiento de la prótesis con la migración

Los cirujanos que realizan más operaciones cada año tienden a tener menos pacientes luxados. Hacer la cirugía desde un abordaje anterior parece reducir las tasas de luxación cuando se utilizan cabezas de diámetro pequeño, pero no se ha demostrado el beneficio en comparación con las incisiones posteriores modernas con el uso de cabezas de diámetro mayor. El uso de un tamaño de cabeza de mayor diámetro por sí mismo disminuye el riesgo de luxación, aunque esta correlación solo se encuentra en tamaños de cabeza de hasta 28 mm, a partir de entonces no se encuentra una disminución adicional en la tasa de luxación. [8] Las personas pueden reducir aún más el riesgo manteniendo la pierna fuera de ciertas posiciones durante los primeros meses después de la cirugía.

Desigualdad en la longitud de las extremidades

La mayoría de los adultos antes de un reemplazo de cadera tienen una desigualdad de longitud de la extremidad de 0 a 2 cm con la que nacieron y que no causa déficit. [9] Es común que las personas sientan una desigualdad en la longitud de las extremidades después de un reemplazo total de cadera. [10]A veces, la pierna parece alargada inmediatamente después de la cirugía, cuando en realidad ambas tienen la misma longitud. Una cadera artrítica puede desarrollar contracturas que hacen que la pierna se comporte como si fuera corta. Cuando estos se alivian con la cirugía de reemplazo y se restauran el movimiento y la función normales, el cuerpo siente que la extremidad ahora es más larga de lo que era. Esta sensación generalmente desaparece a los 6 meses después de la cirugía a medida que el cuerpo se adapta a la nueva articulación de la cadera. La causa de esta sensación es variable y generalmente está relacionada con la debilidad del músculo abductor, la oblicuidad pélvica y el alargamiento menor de la cadera durante la cirugía (<1 cm) para lograr la estabilidad y restaurar la articulación a la mecánica preartrítica. Si la diferencia de longitud de la extremidad sigue siendo molesta para el paciente más de 6 meses después de la cirugía, se puede usar un elevador de zapatos. Solo en casos extremos se requiere cirugía para la corrección.

Fractura

Fractura acetabular intraoperatoria.

Pueden ocurrir fracturas intraoperatorias. Después de la cirugía, los huesos con dispositivos de fijación interna in situ corren el riesgo de sufrir fracturas periprotésicas en el extremo del implante, un área de relativa tensión mecánica. Las fracturas posoperatorias de fémur se clasifican según la clasificación de Vancouver .

Trombosis venosa

La trombosis venosa , como la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, son relativamente comunes después de la cirugía de reemplazo de cadera. El tratamiento estándar con anticoagulantes es de 7 a 10 días; sin embargo, el tratamiento durante más de 21 días puede ser superior. [11] [12] Los anticoagulantes de duración prolongada (hasta 35 días después de la cirugía) pueden prevenir la TEV en personas que se someten a una cirugía de reemplazo de cadera. [12] La investigación de 2013, por otro lado, ha sugerido que los anticoagulantes en pacientes por lo demás sanos que se someten al llamado protocolo de vía rápida con estancias hospitalarias de menos de cinco días, podrían ser solo necesarios mientras se encuentran en el hospital. [13]Existe evidencia emergente que respalda el uso de aspirina para la profilaxis de la tromboembolia venosa. Grandes ensayos controlados aleatorios han sugerido que la aspirina no es inferior a las heparinas de bajo peso molecular y al rivaroxabán. [14] [15] Sin embargo, existe incertidumbre sobre si la aspirina es apropiada en todos los casos, especialmente en personas que tienen factores de riesgo adicionales de tromboembolias venosas o que pueden estar en riesgo de ser resistentes a la aspirina. [dieciséis]

Algunos médicos y pacientes pueden considerar someterse a una ecografía para la trombosis venosa profunda después de un reemplazo de cadera. [17] Sin embargo, este tipo de examen solo debe realizarse cuando esté indicado porque realizarlo de manera rutinaria sería una atención médica innecesaria . [17]

Los dispositivos de compresión neumática intermitente (IPC, por sus siglas en inglés) se utilizan a veces para prevenir la formación de coágulos de sangre después de una artroplastia total de cadera. Si bien existe una variedad de dispositivos diferentes, actualmente no está claro si uno es más efectivo que otro. [18]

Osteólisis

Muchos problemas a largo plazo con los reemplazos de cadera son el resultado de la osteólisis . Esta es la pérdida de hueso causada por la reacción del cuerpo a los restos de desgaste de polietileno, pequeños trozos de plástico que se desprenden del revestimiento del vaso con el tiempo. Un inflamatorioEl proceso provoca la reabsorción ósea que puede provocar un aflojamiento posterior de los implantes de cadera e incluso fracturas en el hueso alrededor de los implantes. En un intento por eliminar la generación de partículas de desgaste, se están utilizando superficies de cojinetes de cerámica con la esperanza de que tengan menos desgaste y menos osteólisis con mejores resultados a largo plazo. Los forros de copa de metal unidos con cabezas de metal (artroplastia de cadera de metal sobre metal) también se desarrollaron por razones similares. En el laboratorio, estos muestran excelentes características de desgaste y se benefician de un modo diferente de lubricación. Al mismo tiempo que se desarrollaban estas dos superficies de apoyo, también se desarrollaron revestimientos de plástico de polietileno altamente reticulado. La mayor reticulación reduce significativamente la cantidad de residuos plásticos de desgaste que se desprenden con el tiempo.Las prótesis de cerámica y metal más nuevas no siempre tienen el historial a largo plazo de los cojinetes de metal sobre polietileno establecidos. Las piezas de cerámica pueden romperse y provocar fallas catastróficas. Esto ocurre en aproximadamente el 2% de los implantes colocados. También pueden causar un chirrido audible y agudo con la actividad. La artroplastia metal sobre metal libera desechos de metal en el cuerpo, lo que genera preocupaciones sobre los peligros potenciales de que se acumulen con el tiempo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno regular. Estos revestimientos de plástico pueden agrietarse o desprenderse de la carcasa metálica que los sujeta.La artroplastia metal sobre metal libera desechos de metal en el cuerpo, lo que genera preocupaciones sobre los peligros potenciales de que se acumulen con el tiempo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno regular. Estos revestimientos de plástico pueden agrietarse o desprenderse de la carcasa metálica que los sujeta.La artroplastia metal sobre metal libera desechos de metal en el cuerpo, lo que genera preocupaciones sobre los peligros potenciales de que se acumulen con el tiempo. El polietileno altamente reticulado no es tan fuerte como el polietileno regular. Estos revestimientos de plástico pueden agrietarse o desprenderse de la carcasa metálica que los sujeta.

Aflojando

Prótesis de cadera con aflojamiento aséptico (flechas)
Zonas de prótesis de cadera según DeLee y Charnley, [19] y Gruen. [20] Se utilizan para describir la ubicación de, por ejemplo, áreas de aflojamiento.

En la radiografía, es normal ver áreas radiotransparentes delgadas de menos de 2 mm alrededor de los componentes de la prótesis de cadera, o entre un manto de cemento y el hueso. Sin embargo, aún pueden indicar un aflojamiento de la prótesis si son nuevas o cambiantes, y las áreas mayores de 2 mm pueden ser inofensivas si están estables. [21] Los factores de pronóstico más importantes de las copas cementadas son la ausencia de líneas radiotransparentes en la zona I de DeLee y Charnley, así como un espesor adecuado del manto de cemento. [22] En el primer año después de la inserción de vástagos femorales no cementados, es normal tener un hundimiento leve (menos de 10 mm). [21] Se ha demostrado que el abordaje anterior directo es en sí mismo un factor de riesgo para el aflojamiento temprano del componente femoral. [23] [24] [25]

Sensibilidad al metal

Se están planteando preocupaciones sobre la sensibilidad del metal y los peligros potenciales de los desechos de partículas metálicas. Nuevas publicaciones [26] [27] han demostrado el desarrollo de pseudotumores , masas de tejido blando que contienen tejido necrótico, alrededor de la articulación de la cadera. Parece que estas masas son más comunes en las mujeres y estos pacientes muestran un nivel más alto de hierro en la sangre. La causa se desconoce y probablemente sea multifactorial. Puede haber una reacción tóxica a un exceso de escombros de desgaste de metal en partículas o una reacción de hipersensibilidad a una cantidad normal de escombros de metal.

La hipersensibilidad a los metales es un fenómeno bien establecido y común, que afecta aproximadamente al 10-15% de la población. [28] El contacto con metales puede causar reacciones inmunes como urticaria, eczema, enrojecimiento y picazón. Aunque se sabe poco acerca de la farmacodinamia a corto y largo plazo y la biodisponibilidad de los productos de degradación de metales circulantes in vivo, ha habido muchos informes de respuestas de tipo inmunológico asociadas temporalmente con la implantación de componentes metálicos. Los informes de casos individuales relacionan las reacciones inmunitarias de hipersensibilidad con el rendimiento adverso de los implantes dentales y quirúrgicos plásticos, ortopédicos y cardiovasculares clínicos metálicos. [28]

Toxicidad por metales

La mayoría de los reemplazos de cadera consisten en aleaciones de cobalto y cromo o titanio. Ya no se usa acero inoxidable. Todos los implantes liberan sus iones constituyentes en la sangre. Por lo general, estos se excretan en la orina, pero en ciertos individuos los iones pueden acumularse en el cuerpo. En los implantes que implican el contacto de metal con metal, los fragmentos microscópicos de cobalto y cromo pueden absorberse en el torrente sanguíneo de la persona. Hay informes de toxicidad por cobalto con el reemplazo de cadera, particularmente los reemplazos de cadera de metal sobre metal, que ya no se utilizan. [29] [30]

El uso de prótesis de cadera de metal sobre metal de la década de 1970 se interrumpió en las décadas de 1980 y 1990, particularmente después del descubrimiento de las lesiones asociadas a vasculitis dominantes de linfocitos asépticos (ALVAL). El proceso de aprobación 510k de la FDA permitió a las empresas obtener la aprobación de metal nuevo y 'mejorado' en caderas metálicas sin muchas pruebas clínicas. [31] Una vez más, algunos con estas caderas están experimentando las mismas reacciones a los escombros de metal y algunos dispositivos han sido retirados del mercado, como el DePuy ASR. [32] [33]

Parálisis nerviosa

La parálisis postoperatoria del nervio ciático es otra posible complicación. La incidencia de esta complicación es baja. La parálisis del nervio femoral es otra complicación mucho más rara. Normalmente, ambos se resolverán con el tiempo, pero el proceso de curación es lento. Los pacientes con lesión nerviosa preexistente tienen un mayor riesgo de experimentar esta complicación y también tardan más en recuperarse.

Dolor crónico

Algunos pacientes que han tenido un reemplazo de cadera sufren dolor crónico después de la cirugía. Puede aparecer dolor en la ingle si el músculo que eleva la cadera ( psoasilíaco ) roza el borde del cotilo acetabular. La bursitis puede desarrollarse en el trocánter donde una cicatriz quirúrgica cruza el hueso, o si el componente femoral utilizado empuja la pierna hacia un lado demasiado. Además, algunos pacientes pueden experimentar dolor en climas fríos o húmedos. [ citación necesitada ] La incisión hecha en la parte delantera de la cadera (abordaje anterior) puede cortar un nervio que corre por el muslo y provocar entumecimiento en el muslo y ocasionalmente dolor crónico en el punto donde se cortó el nervio (un neuroma).

Muerte

La tasa de mortalidad perioperatoria para los reemplazos electivos de cadera es significativamente menor al 1%. [34] [35]

Fallo del implante de cadera metal sobre metal

En 2010, los informes en la literatura ortopédica citaban cada vez más el problema de la falla temprana de las prótesis de metal sobre metal en un pequeño porcentaje de pacientes. [36] Las fallas pueden estar relacionadas con la liberación de partículas metálicas diminutas o iones metálicos por el desgaste de los implantes, lo que causa dolor y discapacidad lo suficientemente graves como para requerir una cirugía de revisión en 1 a 3% de los pacientes. [37] Los déficits de diseño de algunos modelos de prótesis, especialmente con aleaciones tratadas térmicamente y la falta de experiencia quirúrgica especial, explican la mayoría de las fallas. En 2010, los cirujanos de centros médicos como la Clínica Mayo informaron que redujeron el uso de implantes de metal sobre metal en un 80 por ciento con respecto al año anterior a favor de los fabricados con otros materiales, como combinaciones de metal y plástico. [38]La causa de estos fallos sigue siendo controvertida y puede incluir tanto factores de diseño como factores técnicos y factores relacionados con las respuestas inmunitarias del paciente (reacciones de tipo alérgico). En el Reino Unido, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios inició un régimen de seguimiento anual para pacientes con prótesis de cadera metal sobre metal a partir de mayo de 2010. [39] Datos que se muestran en el Registro Nacional de Reemplazo de Articulaciones de 2008 de la Asociación Ortopédica Australiana , un registro de casi todas las caderas implantadas en ese país durante los 10 años anteriores, rastrearon 6.773 caderas BHR (Birmingham Hip Resurfacing) y encontraron que menos del 0.33% puede haber sido revisado debido a la reacción del paciente al componente metálico. [40] A otros diseños similares de metal sobre metal no les ha ido tan bien, donde algunos informes muestran que entre el 76% y el 100% de las personas con estos implantes de metal sobre metal y tienen fallas de implantes asépticos que requieren revisión también tienen evidencia de inflamación histológica acompañada de una extensa infiltrados de linfocitos, característicos de las respuestas de hipersensibilidad de tipo retardado. [41]No está claro en qué medida este fenómeno afecta negativamente a los pacientes ortopédicos. Sin embargo, para los pacientes que presentan signos de reacciones alérgicas, se debe realizar una evaluación de sensibilidad. Se debe considerar la extracción del dispositivo que no sea necesario, ya que la extracción puede aliviar los síntomas. Los pacientes que tienen reacciones alérgicas a las joyas baratas tienen más probabilidades de tener reacciones a los implantes ortopédicos. Existe una conciencia cada vez mayor del fenómeno de la sensibilidad a los metales y muchos cirujanos ahora tienen esto en cuenta al planificar qué implante es óptimo para cada paciente.

El 12 de marzo de 2012, The Lancet publicó un estudio, basado en datos del Registro Nacional Conjunto de Inglaterra y Gales, que encontró que los implantes de cadera de metal sobre metal fallaron en tasas mucho mayores que otros tipos de implantes de cadera y pidió una prohibición. en todas las caderas de metal sobre metal. [42] El análisis de 402,051 reemplazos de cadera mostró que el 6.2% de los implantes de cadera de metal sobre metal habían fallado en cinco años, en comparación con el 1.7% de los implantes de cadera de metal sobre plástico y el 2.3% de los implantes de cadera de cerámica sobre cerámica. Cada aumento de 1 mm (0,039 pulgadas) en el tamaño de la cabeza de los implantes de cadera de metal sobre metal se asoció con un aumento del 2% de fallas. [43] Los cirujanos de la British Hip Society recomiendan que ya no se realicen implantes de cabeza grande de metal sobre metal. [44] [45]

El 10 de febrero de 2011, la FDA de EE. UU. Emitió un aviso sobre implantes de cadera de metal con metal, indicando que continuaba recopilando y revisando toda la información disponible sobre los sistemas de cadera de metal con metal. [46] Del 27 al 28 de junio de 2012, un panel asesor se reunió para decidir si imponer nuevos estándares, teniendo en cuenta los hallazgos del estudio en The Lancet . [30] [47] [48] No se establecieron nuevos estándares, como el control de rutina de los niveles de iones metálicos en sangre, pero se actualizó la orientación. [49] Actualmente, la FDA no ha exigido que los implantes de cadera se prueben en ensayos clínicos antes de que puedan venderse en los EE . UU. [50] En cambio, las empresas que fabrican nuevos implantes de cadera solo necesitan demostrar que son "sustancialmente equivalentes" a otros implantes de cadera que ya están en el mercado. La excepción son los implantes de metal sobre metal, que no se probaron en ensayos clínicos, pero debido a la alta tasa de revisión de caderas de metal sobre metal, en el futuro, la FDA ha declarado que se requerirán ensayos clínicos para su aprobación y esa publicación -Se requerirán estudios de mercado para mantener en el mercado los implantes de cadera de metal sobre metal. [51]

Proceso moderno

Componentes principales de una prótesis de cadera [52]
A titanio prótesis de cadera, con una cerámica cabeza y polietileno acetabular taza

La articulación artificial moderna debe mucho al trabajo de 1962 de Sir John Charnley en el Hospital Wrightington. Su trabajo en el campo de la tribología dio como resultado un diseño que reemplazó casi por completo a los otros diseños en la década de 1970. El diseño de Charnley constaba de tres partes:

  1. Vástago y cabeza femoral de una pieza de acero inoxidable
  2. polietileno (originalmente teflón ), componente acetabular, ambos fijados al hueso usando
  3. Cemento óseo de PMMA (acrílico)

La articulación de reemplazo, que se conocía como artroplastia de baja fricción , se lubricaba con líquido sinovial . La pequeña cabeza femoral ( 7 ⁄ 8 in (22,2 mm)) se eligió por la creencia de Charnley de que tendría una menor fricción contra el componente acetabular y, por lo tanto, desgastaría el acetábulo más lentamente. Desafortunadamente, la cabeza más pequeña se disloca más fácilmente. Se propusieron diseños alternativos con cabezas más grandes como la prótesis de Mueller. Se mejoró la estabilidad, pero el desgaste acetabular y las tasas de falla subsiguientes aumentaron con estos diseños. Los componentes acetabulares de teflón de los primeros diseños de Charnley fallaron al cabo de uno o dos años de la implantación. Esto motivó la búsqueda de un material más adecuado. Un vendedor alemán mostró una muestra de engranajes de polietileno al maquinista de Charnley, lo que provocó la idea de utilizar este material para el componente acetabular. El UHMWPEEl componente acetabular se introdujo en 1962. La otra contribución importante de Charnley fue el uso de cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) para unir los dos componentes al hueso. Durante más de dos décadas, la artroplastia de baja fricción de Charnley y los diseños derivados fueron los sistemas más utilizados en el mundo. Formó la base de todos los implantes de cadera modernos.

El vástago de cadera Exeter se desarrolló en el Reino Unido al mismo tiempo que el dispositivo Charnley. Su desarrollo se produjo tras una colaboración entre el cirujano ortopédico Robin Ling y el ingeniero Clive Lee de la Universidad de Exeter y se implantó por primera vez en el Hospital Ortopédico Princess Elizabeth en Exeter en 1970. [53] El Exeter Hip es un dispositivo cementado, pero con un aspecto ligeramente diferente. geometría del vástago. Ambos diseños han demostrado una excelente durabilidad a largo plazo cuando se colocan correctamente y todavía se utilizan ampliamente en versiones ligeramente modificadas.

Los primeros diseños de implantes tenían el potencial de soltarse de su unión a los huesos, y por lo general se volvían dolorosos entre diez y doce años después de la colocación. Además, en las radiografías se observó erosión del hueso alrededor del implante. Inicialmente, los cirujanos creían que esto se debía a una reacción anormal al cemento que sostenía el implante en su lugar. Esa creencia motivó la búsqueda de un método alternativo para colocar los implantes. El dispositivo de Austin Moore tenía un pequeño orificio en el vástago en el que se colocó el injerto óseo antes de implantar el vástago. Se esperaba que el hueso creciera a través de la ventana con el tiempo y mantuviera el tallo en su posición. El éxito fue impredecible y la fijación no muy sólida. A principios de la década de 1980, los cirujanos de los Estados Unidos aplicaron una capa de pequeñas perlas al dispositivo de Austin Moore y lo implantaron sin cemento.Las perlas se construyeron de manera que los espacios entre las perlas coincidieran con el tamaño de los poros en el hueso nativo. Con el tiempo, las células óseas del paciente crecerían en estos espacios y fijarían el vástago en su posición. El vástago se modificó ligeramente para encajar más firmemente en el canal femoral, lo que resultó en el diseño del vástago de bloqueo medular anatómico (AML). Con el tiempo, se han desarrollado y mejorado otras formas de tratamiento de la superficie del vástago y la geometría del vástago.

Los diseños iniciales de la cadera se hicieron con un componente femoral de una pieza y un componente acetabular de una pieza. Los diseños actuales tienen un vástago femoral y una pieza de cabeza separada. El uso de una cabeza independiente permite al cirujano ajustar la longitud de la pierna (algunas cabezas se asientan más o menos en el vástago) y seleccionar entre varios materiales con los que se forma la cabeza. Un componente moderno de acetábulo también se compone de dos partes: una cubierta de metal con un revestimiento para la unión al hueso y un revestimiento separado. Primero se coloca la cáscara. Su posición se puede ajustar, a diferencia del diseño original de copa cementada que se fija en su lugar una vez que fragua el cemento. Cuando se obtiene el posicionamiento adecuado de la carcasa de metal, el cirujano puede seleccionar un revestimiento hecho de varios materiales.

Para combatir el aflojamiento causado por los restos de desgaste de polietileno, los fabricantes de caderas desarrollaron materiales mejorados y novedosos para los revestimientos acetabulares. Cerámicolas cabezas acopladas con revestimientos de polietileno regular o un revestimiento de cerámica fueron la primera alternativa significativa. También se desarrollaron revestimientos metálicos para acoplarse con una cabeza metálica. Al mismo tiempo que se iban desarrollando estos diseños, se determinaron los problemas que provocaban el desgaste del polietileno y se mejoró la fabricación de este material. El UHMWPE altamente reticulado se introdujo a fines de la década de 1990. Los datos más recientes que comparan las distintas superficies de los cojinetes no han mostrado diferencias clínicamente significativas en su rendimiento. A continuación se analizan los posibles problemas iniciales con cada material. Es posible que se necesiten datos de rendimiento después de 20 o 30 años para demostrar diferencias significativas en los dispositivos. Todos los materiales más nuevos permiten el uso de cabezas femorales de mayor diámetro. El uso de cabezas más grandes reduce significativamente la posibilidad de que la cadera se disloque,que sigue siendo la mayor complicación de la cirugía.

Cuando se utilizan implantes actualmente disponibles, los vástagos cementados tienden a tener una mayor longevidad que los vástagos no cementados. No se observa una diferencia significativa en el rendimiento clínico de los diversos métodos de tratamiento de superficies de dispositivos no cementados. Los vástagos no cementados se seleccionan para pacientes con hueso de buena calidad que pueden resistir las fuerzas necesarias para introducir el vástago firmemente. Los dispositivos cementados se seleccionan típicamente para pacientes con hueso de mala calidad que tienen riesgo de fractura durante la inserción del vástago. Los vástagos cementados son menos costosos debido a su menor costo de fabricación, pero requieren una buena técnica quirúrgica para colocarlos correctamente. Los vástagos no cementados pueden causar dolor con actividad hasta en un 20% de los pacientes durante el primer año después de la colocación, ya que el hueso se adapta al dispositivo. Esto rara vez se ve con tallos cementados.

Técnicas

Hay varias incisiones, definidas por su relación con el glúteo medio. Los abordajes son posterior (Moore), lateral (Hardinge o Liverpool), [54] anterolateral (Watson-Jones), [55] anterior (Smith-Petersen) [56] y osteotomía del trocánter mayor . No hay evidencia convincente en la literatura para ningún enfoque en particular.

Abordaje posterior

El abordaje posterior ( Moore o Southern ) accede a la articulación y la cápsula a través de la espalda, tomando el músculo piriforme y los rotadores externos cortos del fémur. Este abordaje brinda un excelente acceso al acetábulo y el fémur y preserva los abductores de la cadera y, por lo tanto, minimiza el riesgo de disfunción de los abductores después de la operación. Tiene la ventaja de convertirse en un enfoque más extensible si es necesario. Los críticos citan una tasa de dislocación más alta, aunque la reparación de la cápsula, el piriforme y los rotadores externos cortos junto con el uso de cabezales modernos de gran diámetro reduce este riesgo. La evidencia limitada sugiere que el abordaje posterior puede causar menos daño a los nervios. [57]

Aproximación lateral

El abordaje lateral también se usa comúnmente para el reemplazo de cadera. El abordaje requiere la elevación de los abductores de la cadera ( glúteo medio y glúteo menor ) para acceder a la articulación. Los abductores se pueden levantar mediante osteotomía del trocánter mayor y volver a aplicarlo después con alambres (según Charnley), [ cita requerida ] o se pueden dividir en su porción tendinosa, oa través del tendón funcional (según Hardinge) y reparar con suturas . Aunque este abordaje tiene un riesgo de dislocación menor que el abordaje posterior, los críticos señalan que ocasionalmente los músculos abductores no se recuperan, lo que provoca dolor y debilidad que a menudo es muy difícil de tratar.

Abordaje

El abordaje anterolateral desarrolla el intervalo entre el tensor de la fascia lata y el glúteo medio. El glúteo medio, el glúteo menor y la cápsula de la cadera se separan de la parte anterior (frente) para el trocánter mayor y el cuello femoral y luego se reparan con sutura gruesa después del reemplazo de la articulación.

Abordaje anterior

El abordaje anterior utiliza un intervalo entre el músculo sartorio y el tensor de la fascia lata. El Dr. Joel Matta y el Dr. Bert Thomas han adaptado este enfoque, que se usaba comúnmente para la cirugía de reparación de fracturas pélvicas, para su uso al realizar un reemplazo de cadera. Cuando se usa con sistemas de implantes de cadera más antiguos que tenían una cabeza de diámetro pequeño, las tasas de dislocación se redujeron en comparación con la cirugía realizada a través de un abordaje posterior. Con los diseños de implantes modernos, las tasas de dislocación son similares entre los abordajes anterior y posterior. [58] Se ha demostrado en estudios que el abordaje anterior mejora de manera variable la recuperación funcional temprana, con posibles complicaciones de aflojamiento del componente femoral y revisión temprana en comparación con otros abordajes [25] [23][59] [60] [61] [62]

Enfoques mínimamente invasivos

El enfoque de doble incisión y otras cirugías mínimamente invasivas buscan reducir el daño de los tejidos blandos mediante la reducción del tamaño de la incisión. Sin embargo, la precisión del posicionamiento de los componentes y la visualización de las estructuras óseas pueden verse significativamente afectadas a medida que los enfoques se hacen más pequeños. Esto puede provocar fracturas no deseadas y lesiones en los tejidos blandos. La mayoría de los cirujanos ortopédicos actuales utilizan un enfoque "mínimamente invasivo" en comparación con los enfoques tradicionales, que comparativamente eran bastante grandes.

También se encuentran disponibles técnicas de cirugía asistida por computadora y cirugía robótica para guiar al cirujano a proporcionar una mayor precisión. Varios sistemas CAS y robóticos comerciales están disponibles para su uso en todo el mundo. No se han demostrado mejores resultados para los pacientes ni menores complicaciones cuando se utilizan estos sistemas en comparación con las técnicas estándar. [63] [64]

Implantes

Cadera protésica metal sobre metal
Implante sin cemento dieciséis días después de la cirugía. El componente femoral es cobalto-cromo combinado con titanio que induce el crecimiento óseo en el implante. Cabeza de cerámica. Copa acetabular recubierta con material inductor del crecimiento óseo y mantenida temporalmente en su lugar con un solo tornillo.

El implante protésico utilizado en el reemplazo de cadera consta de tres partes: la copa acetabular, el componente femoral y la interfaz articular. Existen opciones para diferentes personas e indicaciones. La evidencia de varios dispositivos más nuevos no es muy buena, incluidos: cojinetes de cerámica sobre cerámica, cuellos femorales modulares y copas monobloque no cementadas. [65] Es importante la selección correcta de la prótesis.

Copa acetabular

La copa acetabular es el componente que se coloca en el acetábulo (cavidad de la cadera). El cartílago y el hueso se extraen del acetábulo y la copa acetabular se fija mediante fricción o cemento. Algunas copas acetabulares son de una pieza, mientras que otras son modulares. Las carcasas de una pieza (monobloque) son UHMWPEo metal, tienen su superficie articular mecanizada en la superficie interior de la copa y no dependen de un mecanismo de bloqueo para mantener un revestimiento en su lugar. Una copa de polietileno monobloque se cementa en su lugar mientras que una copa de metal se mantiene en su lugar mediante un revestimiento metálico en el exterior de la copa. Las tazas modulares constan de dos piezas, una carcasa y un forro. La carcasa está hecha de metal; el exterior tiene un revestimiento poroso, mientras que el interior contiene un mecanismo de bloqueo diseñado para aceptar un revestimiento. Dos tipos de recubrimiento poroso que se utilizan para formar un ajuste por fricción son las perlas sinterizadas y un diseño de espuma de metal para imitar las trabéculas del hueso esponjoso y la estabilidad inicial está influenciada por la fuerza de inserción y el fresado insuficiente. [66]La fijación permanente se logra a medida que el hueso crece sobre o dentro del recubrimiento poroso. Se pueden usar tornillos para pegar el caparazón al hueso, proporcionando aún más fijación. Los revestimientos de polietileno se colocan en la carcasa y se conectan mediante un mecanismo de bloqueo del borde; Los revestimientos de cerámica y metal se unen con un cono Morse . [ cita requerida ]

Componente femoral

El componente femoral es el componente que encaja en el fémur (hueso del muslo). Se extrae el hueso y se le da forma al fémur para que acepte el vástago femoral con una cabeza femoral protésica adjunta (bola). Hay dos tipos de fijación: cementada y no cementada. Los tallos cementados utilizan cemento acrílico para huesos para formar un manto entre el tallo y el hueso. Los vástagos no cementados utilizan revestimientos de fricción, forma y superficie para estimular el hueso para que se remodele y se adhiera al implante. Los vástagos están hechos de múltiples materiales (titanio, cobalto-cromo, acero inoxidable y compuestos de polímero) y pueden ser monolíticos o modulares. Los componentes modulares constan de diferentes dimensiones de cabeza y / o orientaciones de cuello modular; estos se adhieren a través de un cono similar al cono Morse. Estas opciones permiten la variabilidad en la longitud de la pierna, el desplazamiento y la versión. Las cabezas femorales están hechas de metal o material cerámico. Las cabezas de metal, hechas de cromo cobalto para mayor dureza, se mecanizan a medida y luego se pulen para reducir el desgaste del revestimiento del encaje. Las cabezas de cerámica son más lisas que las de metal pulido, tienen un coeficiente de fricción más bajo que las de cromo cobalto y, en teoría, desgastarán el revestimiento del casquillo más lentamente. A principios de 2011, los estudios de seguimiento en pacientes no han demostrado reducciones significativas en las tasas de desgaste entre los diversos tipos de cabezas femorales en el mercado. Los implantes de cerámica son más frágiles y pueden romperse después de ser implantados.

Interfaz articular

La interfaz articular no forma parte de ninguno de los implantes, sino que es el área entre la copa acetabular y el componente femoral. La interfaz articular de la cadera es una simple articulación esférica. El tamaño, las propiedades del material y las tolerancias de mecanizado en la interfaz articular se pueden seleccionar en función de la demanda del paciente para optimizar la función y la longevidad del implante al tiempo que se mitigan los riesgos asociados. El tamaño de la interfaz se mide por el diámetro exterior de la cabeza o el diámetro interior del encaje. Los tamaños habituales de las cabezas femorales son 28 mm (1,1 pulg.), 32 mm (1,3 pulg.) Y 36 mm (1,4 pulg.). Mientras que 22,25 mm ( 7 ⁄ 8 in) era común en las primeras prótesis modernas, ahora se encuentran disponibles tamaños aún mayores de 38 a más de 54 mm. Los cabezales de mayor diámetro aumentan la estabilidad y el rango de movimiento al tiempo que reducen el riesgo de dislocación. Al mismo tiempo, también están sujetos a tensiones más elevadas, como la fricción y la inercia. Las diferentes combinaciones de materiales tienen diferentes propiedades físicas que se pueden acoplar para reducir la cantidad de residuos de desgaste generados por la fricción. Los emparejamientos típicos de materiales incluyen metal sobre polietileno (MOP), metal sobre polietileno reticulado (MOXP), cerámica sobre cerámica (COC), cerámica sobre polietileno reticulado (COXP) y metal sobre metal (MOM). Cada combinación tiene diferentes ventajas y desventajas.

Los reemplazos de cadera de movilidad dual reducen el riesgo de dislocación. [67] [68]

Configuración

La radiografía de proyección posoperatoria se realiza de forma rutinaria para asegurar la configuración adecuada de las prótesis de cadera.

La dirección de la copa acetabular influye en el rango de movimiento de la pierna y también afecta el riesgo de dislocación. [7] Para este propósito, la inclinación acetabular y la anteversión acetabular son medidas de la angulación de la copa en el plano coronal y el plano sagital , respectivamente.

  • Inclinación acetabular. [69] Este parámetro se calcula en una radiografía anteroposterior como el ángulo entre una línea a través de los márgenes lateral y medial del cotilo acetabular y la línea transisquial que es tangencial a los márgenes inferiores de los huesos del isquion . [69]

  • La inclinación acetabular suele estar entre 30 y 50 °. [69] Un ángulo más grande aumenta el riesgo de dislocación. [7]

  • Anteversión acetabular. [70] Este parámetro se calcula en una radiografía lateral como el ángulo entre el plano transversal y una línea que atraviesa los márgenes (anterior y posterior) del cotilo acetabular. [70]

  • La anteversión acetabular está normalmente entre 5 y 25 °. [7] Una anteversión por debajo o por encima de este rango aumenta el riesgo de dislocación. [7] Existe una variabilidad intraindividual en este método porque la pelvis puede inclinarse en varios grados en relación con el plano transversal. [7]

  • La discrepancia en la longitud de la pierna después de la artroplastia de cadera se calcula como la distancia vertical entre la mitad de los trocánteres menores, utilizando las lágrimas acetabulares [69] o la línea transisquial [7] como referencia para el plano horizontal. Generalmente se tolera una discrepancia de hasta 1 cm. [69] [7]

  • Centro de rotación : El centro de rotación horizontal se calcula como la distancia entre la lágrima acetabular y el centro de la cabeza (o caput) de la prótesis y / o la cabeza femoral nativa en el lado contralateral. [69] En cambio, el centro de rotación vertical utiliza la línea transisquial como referencia. [69] El parámetro debe ser igual en ambos lados. [69]

Alternativas y variaciones

Gestión conservadora

El enfoque de primera línea como alternativa al reemplazo de cadera es el manejo conservador que implica un enfoque multimodal de medicación oral, inyecciones, modificación de la actividad y fisioterapia . [71] El tratamiento conservador puede prevenir o retrasar la necesidad de un reemplazo de cadera.

Cuidado preoperatorio

La educación preoperatoria es actualmente una parte importante de la atención al paciente. Existe alguna evidencia de que puede reducir levemente la ansiedad antes del reemplazo de cadera o rodilla, con un bajo riesgo de efectos negativos. [72]

Hemiartroplastia

El desplazamiento femoral (cuello) se define como la distancia perpendicular entre el eje intramedular o longitudinal del fémur y el centro de rotación de la cabeza femoral nativa o protésica. Un desplazamiento de menos de 33 mm se asocia con la luxación de la cadera. [73] [74]

La hemiartroplastia es un procedimiento quirúrgico que reemplaza la mitad de la articulación con una superficie artificial y deja la otra parte en su estado natural (preoperatorio). Esta clase de procedimiento se realiza con mayor frecuencia en la cadera después de una fractura intracapsular del cuello del fémur (una fractura de cadera ). El procedimiento se realiza quitando la cabeza del fémur y reemplazándola con una prótesis de metal o composite . Los diseños de prótesis más utilizados son la prótesis Austin Moore y la prótesis Thompson. Más recientemente [ ¿cuándo? ] un compuesto de metal y HDPEque forma dos interfases (prótesis bipolar) también se ha utilizado. No se ha demostrado que la prótesis monopolar tenga ninguna ventaja sobre los diseños bipolares. El procedimiento se recomienda solo para pacientes ancianos y frágiles, debido a su menor esperanza de vida y nivel de actividad. Esto se debe a que con el paso del tiempo la prótesis tiende a aflojarse o erosionar el acetábulo . [75] Los adultos mayores que se desplazan independientemente con fracturas de cadera pueden beneficiarse de un reemplazo total de cadera en lugar de una hemiartroplastia. [76]

  • Prótesis de cadera para hemiartroplastia. Este ejemplo es bipolar, lo que significa que la cabeza tiene dos articulaciones separadas.

  • Radiografía de cadera, con hemiartroplastia del lado derecho.

Rejuvenecimiento de la cadera

El rejuvenecimiento de la cadera es una alternativa a la cirugía de reemplazo de cadera. Se ha utilizado en Europa durante más de diecisiete años [ ¿cuándo? ] y convertirse en un procedimiento común. Las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud mejoran notablemente y la satisfacción del paciente es favorable después de la artroplastia de recubrimiento de cadera. [77]

El procedimiento de rejuvenecimiento de la cadera mínimamente invasivo es un refinamiento adicional al rejuvenecimiento de la cadera.

Viscosuplementación

Las alternativas actuales también incluyen la viscosuplementación o la inyección de lubricantes artificiales en la articulación. [78] El uso de estos medicamentos en la cadera no está indicado en la etiqueta. Por lo general, las organizaciones de seguros de salud no cubren el costo del tratamiento.

Algunos creen que el futuro del tratamiento de la osteoartritis es la bioingeniería , dirigida al crecimiento y / o reparación de la articulación artrítica dañada. Centeno y col. han informado sobre la regeneración parcial de una articulación de cadera humana artrítica utilizando células madre mesenquimales en un paciente. [79] Aún no se ha demostrado que este resultado se aplique a un grupo más grande de pacientes y resulte en beneficios significativos. La FDA ha declarado que este procedimiento se practica sin cumplir con las regulaciones, pero Centeno afirma que está exento de la regulación de la FDA. No se ha demostrado en ensayos clínicos controlados que sea eficaz [ cita requerida ] y cuesta más de $ 7,000.

Prevalencia y costo

La incidencia total de reemplazo de cadera varía en los países desarrollados entre 30 (Rumania) y 290 (Alemania) procedimientos por 100,000 habitantes por año. [80] Aproximadamente el 0,8% de los estadounidenses se han sometido al procedimiento. [81]

Según la Federación Internacional de Planes de Salud, el costo promedio de un reemplazo total de cadera en 2012 fue de $ 40,364 en los Estados Unidos, $ 11,889 en el Reino Unido, $ 10,987 en Francia, $ 9,574 en Suiza y $ 7,731 en España. [2] En los Estados Unidos, el costo promedio de un reemplazo total de cadera varía ampliamente según la región geográfica, desde $ 11,327 (Birmingham, Alabama) a $ 73,927 (Boston, Massachusetts). [82]

Historia

Los primeros intentos registrados de reemplazo de cadera se llevaron a cabo en Alemania en 1891 por Themistocles Gluck (1853-1942), [83] [84] quien usó marfil para reemplazar la cabeza femoral (la bola en el fémur), uniéndola con níquel- tornillos chapados, yeso de Paris, y cola. [85]

El 28 de septiembre de 1940 en el Hospital Columbia de Columbia, Carolina del Sur , el cirujano estadounidense Dr. Austin T. Moore (1899-1963) [86] realizó la primera cirugía de reemplazo de cadera metálica. La prótesis original que diseñó fue un reemplazo femoral proximal, con una gran cabeza fija hecha de la aleación de cobalto-cromo Vitallium . Tenía aproximadamente un pie de largo y estaba atornillado al extremo resecado del eje femoral (hemiartroplastia). Una versión posterior, la llamada Prótesis de Austin Moore, que se introdujo en 1952, todavía se usa hoy en día, aunque rara vez. Al igual que los implantes de cadera modernos, se inserta en el canal medular del fémur y depende del crecimiento óseo a través de un orificio en el vástago para una fijación a largo plazo.

Otros animales

Ver también

  • Retiro de la cadera DePuy 2010
  • Cuña abductora
  • Pinzamiento acetabular femoral
  • Zona Gruen
  • Examen de cadera

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Enlaces externos

  • Cirugía Virtual de Cadera Edheads + Fotos de Cirugía
  • Reemplazo de cadera AAOS