La enfermedad ósea de Paget (comúnmente conocida como enfermedad de Paget o, históricamente, osteítis deformante ) es una condición que involucra remodelación celular y deformidad de uno o más huesos. Los huesos afectados muestran signos de remodelación ósea desregulada a nivel microscópico, específicamente una degradación ósea excesiva y la consiguiente formación desorganizada de hueso nuevo. [1] Estos cambios estructurales hacen que el hueso se debilite, lo que puede resultar en deformidad, dolor, fractura o artritis de las articulaciones asociadas. [1]
Enfermedad ósea de Paget | |
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Otros nombres | osteítis deformante, enfermedad de Paget |
"Este paciente masculino de 92 años se presentó para la evaluación de una repentina incapacidad para mover la mitad de su cuerpo . Un hallazgo incidental fue un marcado engrosamiento de la calota . El espacio diploico está ensanchado y hay áreas escleróticas y luminosas mal definidas en todo el cuerpo . La corteza es engrosada e irregular. Los hallazgos probablemente corresponden a las 'manchas de algodón' que se ven en las radiografías simples en las últimas etapas de la enfermedad de Paget ". | |
Pronunciación |
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Especialidad | Reumatología |
Se desconoce la causa exacta, aunque las principales teorías indican factores tanto genéticos como adquiridos (consulte Causas ). La enfermedad de Paget puede afectar uno o varios huesos del cuerpo (más comúnmente pelvis , tibia , fémur , vértebras lumbares y cráneo ), pero nunca todo el esqueleto, [1] [2] y no se disemina de un hueso a otro. [3] En raras ocasiones, un hueso afectado por la enfermedad de Paget puede transformarse en un cáncer de hueso maligno .
Como la enfermedad a menudo afecta a las personas de manera diferente, los tratamientos de la enfermedad de Paget pueden variar. Aunque no existe cura para la enfermedad de Paget, los medicamentos ( bisfosfonatos y calcitonina ) pueden ayudar a controlar el trastorno y disminuir el dolor y otros síntomas. Los medicamentos suelen tener éxito en el control del trastorno, especialmente cuando se administran antes de que comiencen las complicaciones.
La enfermedad de Paget afecta del 1,5 al 8,0 por ciento de la población y es más común en las personas de ascendencia británica. [4] Se diagnostica principalmente en personas mayores y es poco común en personas menores de 55 años. [5] Los hombres se ven afectados con más frecuencia que las mujeres (3: 2). [6] La enfermedad lleva el nombre del cirujano inglés Sir James Paget , quien la describió en 1877.
Signos y síntomas
Los casos leves o tempranos de Paget son asintomáticos, por lo que a la mayoría de las personas se les diagnostica la enfermedad de Paget de manera incidental durante una evaluación médica por otro problema. Aproximadamente el 35% de los pacientes con Paget tienen síntomas relacionados con la enfermedad cuando se les diagnostica por primera vez. [5] En general, el síntoma más común es el dolor de huesos . [5] Cuando se presentan síntomas, se pueden confundir con los de la artritis u otros trastornos, por lo que el diagnóstico puede retrasarse. Paget puede notarse primero como una deformidad creciente de los huesos de una persona. [ cita requerida ]
La enfermedad de Paget que afecta el cráneo puede causar abombamiento frontal, aumento del tamaño del sombrero y dolores de cabeza. A menudo, los pacientes pueden desarrollar pérdida de audición en uno o ambos oídos [5] debido al estrechamiento del agujero auditivo y la compresión resultante de los nervios del oído interno. En raras ocasiones, la afectación del cráneo puede provocar la compresión de los nervios que irrigan el ojo , lo que lleva a la pérdida de la visión . [5]
Condiciones asociadas
La enfermedad de Paget es un componente frecuente de la proteinopatía multisistémica . La enfermedad de Paget avanzada puede provocar otras afecciones médicas, que incluyen:
- La osteoartritis puede resultar de cambios en la forma de los huesos que alteran la mecánica esquelética normal. Por ejemplo, el arqueamiento de un fémur afectado por Paget puede distorsionar la alineación general de la pierna, sometiendo la rodilla a fuerzas mecánicas anormales y acelerando el desgaste degenerativo.
- La insuficiencia cardíaca es una consecuencia poco común notificada de la enfermedad de Paget grave (es decir, más del 40% de afectación esquelética). La formación anormal de hueso se asocia con el reclutamiento de vasos sanguíneos anormales, lo que obliga al sistema cardiovascular a trabajar más (bombear más sangre) para garantizar una circulación adecuada. [8]
- Los cálculos renales son algo más comunes en pacientes con enfermedad de Paget.
- Los problemas del sistema nervioso pueden ocurrir en la enfermedad de Paget, como resultado del aumento de la presión sobre el cerebro, la médula espinal o los nervios y la reducción del flujo sanguíneo al cerebro y la médula espinal.
- Cuando la enfermedad de Paget afecta los huesos faciales, los dientes pueden aflojarse. Pueden producirse alteraciones en la masticación. Los problemas dentales crónicos pueden provocar una infección del hueso de la mandíbula .
- Pueden desarrollarse estrías angioides , posiblemente como resultado de la calcificación del colágeno u otro depósito patológico.
La enfermedad de Paget no está asociada con la osteoporosis . Aunque la enfermedad de Paget y la osteoporosis pueden ocurrir en el mismo paciente, son trastornos diferentes. A pesar de sus marcadas diferencias, también se utilizan varios tratamientos para la enfermedad de Paget para tratar la osteoporosis.
Causas
Viral
La enfermedad de Paget puede ser causada por una infección de virus lento (es decir, paramyxoviridae ) presente durante muchos años antes de que aparezcan los síntomas. Las infecciones virales asociadas incluyen el virus respiratorio sincitial , [9] el virus del moquillo canino , [10] [11] y el virus del sarampión . [12] [13] Sin embargo, la evidencia reciente ha arrojado algunas dudas sobre la asociación con el sarampión. [14] La contaminación de laboratorio puede haber jugado un papel en estudios anteriores que relacionan el paramixovirus (por ejemplo, el sarampión) con la enfermedad de Paget. [15]
Genético
Existe un factor hereditario en el desarrollo de la enfermedad ósea de Paget. [16] [17] Dos genes, SQSTM1 y RANK , y regiones específicas de los cromosomas 5 y 6 están asociados con la enfermedad ósea de Paget. Las causas genéticas pueden involucrar o no antecedentes familiares de la enfermedad de Paget. [ cita requerida ]
Aproximadamente entre el 40 y el 50% de las personas con la versión hereditaria de la enfermedad de Paget tienen una mutación en el gen SQSTM1 , que codifica una proteína, llamada p62, que participa en la regulación de la función de los osteoclastos (células óseas). [5] Sin embargo, alrededor del 10 al 15 por ciento de las personas que desarrollan la enfermedad sin antecedentes familiares también tienen una mutación en el gen SQSTM1. [5]
La enfermedad ósea de Paget se asocia con mutaciones en RANK. Receptor Activator of Nuclear Factor κ B (RANK), que es una proteína de membrana de tipo I que se expresa en la superficie de los osteoclastos y participa en su activación al unirse al ligando . [18] Las asociaciones genéticas adicionales incluyen:
Nombre | OMIM | Lugar | Gene |
---|---|---|---|
PDB1 | 167250 | 6p | ? |
PDB2 | 18q22.1 | RANGO | |
PDB3 | 5q35 | SQSTM1 | |
PDB4 | 606263 | 5q31 [19] | ? |
Patogénesis
La patogenia de la enfermedad de Paget se describe en cuatro etapas: [20]
- Actividad osteoclástica
- Actividad mixta osteoclástica - osteoblástica
- Actividad osteoblástica
- Degeneración maligna
Inicialmente, hay un marcado aumento en la tasa de reabsorción ósea en áreas localizadas, causado por osteoclastos grandes y numerosos. Estas áreas localizadas de destrucción patológica del tejido óseo (osteólisis) se ven radiológicamente como una cuña lítica que avanza en los huesos largos o el cráneo. Cuando esto ocurre en el cráneo, se llama osteoporosis circunscripta . A la osteólisis le sigue un aumento compensatorio en la formación de hueso inducido por las células formadoras de hueso, llamadas osteoblastos, que se reclutan en el área. Esto se asocia con la deposición acelerada de hueso laminar de forma desorganizada. Esta intensa actividad celular produce una imagen caótica de hueso trabecular (patrón de "mosaico"), en lugar del patrón laminar lineal normal. El hueso reabsorbido se reemplaza y los espacios de la médula se llenan con un exceso de tejido conectivo fibroso con un marcado aumento de vasos sanguíneos, lo que hace que el hueso se vuelva hipervascular . La hipercelularidad ósea puede entonces disminuir, dejando un "hueso pagético" denso, también conocido como enfermedad de Paget quemado. Una fase posterior de la enfermedad se caracteriza por la sustitución de la médula ósea normal por tejido fibroso muy vascularizado. [21]
Sir James Paget sugirió por primera vez que la enfermedad se debía a un proceso inflamatorio . Alguna evidencia sugiere que una infección por paramixovirus es la causa subyacente de la enfermedad de Paget [5], lo que puede respaldar el posible papel de la inflamación en la patogenia. Sin embargo, todavía no se ha aislado ningún virus infeccioso como agente causal, y otra evidencia sugiere que la causa es una reacción intrínseca de hiperrespuesta a la vitamina D y el ligando RANK . [ cita requerida ] Por lo tanto, es necesaria más investigación. [22]
Diagnóstico
La primera manifestación clínica de la enfermedad de Paget suele ser una fosfatasa alcalina elevada en la sangre. [5]
La enfermedad de Paget se puede diagnosticar mediante una o más de las siguientes pruebas:
- El hueso pagético tiene un aspecto característico en las radiografías . Por tanto, está indicado un estudio esquelético .
- Un nivel elevado de fosfatasa alcalina en la sangre en combinación con niveles normales de calcio , fosfato y aminotransferasa en un paciente anciano sugiere enfermedad de Paget.
- Marcadores de recambio óseo en orina, p . Ej . Piridinolina
- También se encuentran niveles elevados de hidroxiprolina sérica y urinaria .
- Las gammagrafías óseas son útiles para determinar el alcance y la actividad de la afección. Si una gammagrafía ósea sugiere la enfermedad de Paget, los huesos afectados deben tomarse una radiografía para confirmar el diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Condición | Calcio | Fosfato | Fosfatasa alcalina | Hormona paratiroidea | Comentarios |
---|---|---|---|---|---|
Osteopenia | inafectado | inafectado | normal | inafectado | disminución de la masa ósea |
Osteopetrosis | inafectado | inafectado | elevado | no afectado [ cita requerida ] | huesos densos y gruesos también conocidos como hueso de mármol |
Osteomalacia y raquitismo | disminuido | disminuido | elevado | elevado | huesos blandos |
Osteítis fibrosa quística | elevado | disminuido | elevado | elevado | tumores marrones |
Enfermedad ósea de Paget | inafectado | inafectado | variable (según el estadio de la enfermedad) | inafectado | arquitectura ósea anormal |
Tratamiento
Aunque inicialmente diagnosticado por un médico de atención primaria , endocrinólogos ( médicos de medicina interna que se especializan en trastornos hormonales y metabólicos), reumatólogos (médicos de medicina interna que se especializan en trastornos de articulaciones y músculos), cirujanos ortopédicos , neurocirujanos , neurólogos , cirujanos orales y maxilofaciales , y Los otorrinolaringólogos generalmente tienen conocimientos sobre el tratamiento de la enfermedad de Paget y pueden ser llamados para evaluar síntomas especializados. A veces puede ser difícil predecir si una persona con la enfermedad de Paget, que de otra manera no presenta signos o síntomas del trastorno, desarrollará síntomas o complicaciones (como una fractura de hueso) en el futuro. [ cita requerida ]
Medicamento
El objetivo del tratamiento es aliviar el dolor de huesos y prevenir la progresión de la enfermedad. Estos medicamentos generalmente se recomiendan para personas con enfermedad de Paget que: [ cita requerida ]
- tiene dolor de huesos, dolor de cabeza, dolor de espalda o un síntoma relacionado con los nervios (como dolores "punzantes" en la pierna) que está directamente asociado con la enfermedad;
- tienen niveles elevados de fosfatasa alcalina sérica (ALP) en sangre;
- mostrar evidencia de que se producirá una fractura ósea;
- requieren terapia de pretratamiento para los huesos afectados que requieren cirugía;
- tiene síntomas activos en el cráneo, huesos largos o vértebras (columna vertebral);
- tiene la enfermedad en los huesos ubicados junto a las articulaciones principales, lo que los pone en riesgo de desarrollar osteoartritis;
- desarrollan hipercalcemia que ocurre cuando una persona, con varios huesos afectados por la enfermedad de Paget y un nivel alto de fosfatasa alcalina sérica, está inmovilizada.
Bisfosfonatos
Actualmente se encuentran disponibles cinco bisfosfonatos . En general, los más comúnmente recetados son el ácido risedrónico , el ácido alendrónico y el ácido pamidrónico . El ácido etidrónico y otros bisfosfonatos pueden ser terapias apropiadas para pacientes seleccionados, pero se usan con menos frecuencia. En un estudio se informó que las personas experimentaron efectos secundarios al tomar bifosfonatos durante seis meses, sin embargo, la calidad de las pruebas fue baja. [23] Ninguno de estos medicamentos debe ser utilizado por personas con enfermedad renal grave. [ cita requerida ]
- Neridronato
- Etidronato disódico El régimen aprobado es una vez al día durante seis meses; se usa más comúnmente una dosis más alta. No se deben consumir alimentos, bebidas o medicamentos durante las dos horas anteriores y posteriores a la toma. El curso no debe exceder los seis meses, pero se pueden repetir los cursos después de los períodos de descanso, preferiblemente de tres a seis meses de duración.
- Pamidronato disódico en forma intravenosa: el régimen aprobado usa una infusión durante cuatro horas en cada uno de tres días consecutivos, pero un régimen más comúnmente utilizado es de dos a cuatro horas durante dos o más días consecutivos o no consecutivos.
- El alendronato de sodio se administra en tabletas una vez al día durante seis meses; los pacientes deben esperar al menos 30 minutos después de tomar antes de comer cualquier alimento, beber algo que no sea agua del grifo, tomar cualquier medicamento o acostarse (el paciente puede sentarse).
- El tiludronato disódico se toma una vez al día durante tres meses; se pueden tomar en cualquier momento del día, siempre que haya un período de dos horas antes y después de reanudar los alimentos, bebidas y medicamentos.
- La tableta de risedronato de sodio tomada una vez al día durante 2 meses es el régimen prescrito; los pacientes deben esperar al menos 30 minutos después de tomar antes de comer cualquier alimento, beber algo que no sea agua del grifo, tomar cualquier medicamento o acostarse (el paciente puede sentarse).
- El ácido zoledrónico se administra mediante perfusión intravenosa; una sola dosis es eficaz durante dos años. Esto se recomienda para la mayoría de las personas con alto riesgo de enfermedad activa. [24]
Calcitonina
La salcatonina , también llamada calcitonina- salmón, es una copia sintética de una hormona polipeptídica secretada por la glándula ultimobranquial del salmón. La miacalcina se administra mediante inyección, tres veces por semana o diariamente, durante 6 a 18 meses. Se pueden administrar cursos repetidos después de breves períodos de descanso. La miacalcina puede ser apropiada para ciertos pacientes, pero rara vez se usa. La calcitonina estaba supuestamente relacionada con una mayor probabilidad de cáncer. [25] La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) recomendó que la calcitonina se use solo a corto plazo para 3 afecciones para las que se había aprobado previamente en la Unión Europea: enfermedad de Paget, pérdida ósea aguda resultante de la inmovilización repentina e hipercalcemia causado por el cáncer. Como solución para inyección o infusión, la calcitonina debe administrarse durante no más de 4 semanas para prevenir la pérdida ósea aguda resultante de la inmovilización repentina, y normalmente durante no más de 3 meses para tratar la enfermedad de Paget, dijo la EMA. La agencia no especificó un marco de tiempo para el uso a corto plazo de calcitonina para el tratamiento de la hipercalcemia causada por el cáncer. La EMA basó sus recomendaciones en una revisión de los beneficios y riesgos de los medicamentos que contienen calcitonina. Realizada por el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la agencia , la revisión abarcó los datos disponibles de las empresas que comercializan estos medicamentos, datos de seguridad posteriores a la comercialización, estudios controlados aleatorios, 2 estudios de medicamentos de calcitonina orales sin licencia y estudios experimentales de cáncer, entre otros. otras fuentes. [ cita requerida ]
En 2014, la FDA notó los desequilibrios de riesgo en la información de prescripción de Miacalcin, pero se negó a etiquetar este producto con una advertencia en un recuadro, ya que no se identificó una asociación causal. [26]
Un metanálisis más reciente determinó que un vínculo causal entre la calcitonina y el cáncer es poco probable y antitético a la biología conocida, aunque no se excluyó definitivamente una asociación débil. [27] Los estudios disponibles para el análisis fueron inconsistentes e inespecíficos, y un estudio [28] señaló un mayor riesgo de cáncer de hígado y una disminución del riesgo de cáncer de mama. Esto no se repitió en ningún otro estudio. [ cita requerida ]
Además, existe la duda de la eficacia general de los aerosoles nasales que contienen calcitonina. Un ensayo de fase III no encontró diferencias entre el placebo y los aerosoles nasales de calcitonina en la densidad mineral ósea lumbar en la osteoporosis. [29] Encontró un aumento significativo en la densidad mineral ósea con calcitonina oral. Este resultado se repitió en otro estudio, [30] pero este estudio encontró que el aumento de la densidad mineral ósea no tuvo un impacto significativo en el riesgo de fractura. Sin embargo, estos estudios solo incluyeron la osteoporosis.
Cirugía
La terapia médica antes de la cirugía ayuda a disminuir el sangrado y otras complicaciones. Los pacientes que se someten a una cirugía deben hablar sobre el tratamiento con su médico. En general, existen tres complicaciones principales de la enfermedad de Paget para las que se puede recomendar una cirugía. [ cita requerida ]
- Fracturas: la cirugía puede permitir que las fracturas sanen en una mejor posición.
- Artritis degenerativa grave: si la discapacidad es grave y los medicamentos y la fisioterapia ya no son útiles, se puede considerar el reemplazo de la articulación de las caderas y las rodillas.
- Deformidad ósea: cortar y realinear el hueso pagético (osteotomía) puede ayudar a aliviar el dolor en las articulaciones que soportan peso , especialmente las rodillas.
Las complicaciones resultantes del agrandamiento del cráneo o la columna vertebral pueden dañar el sistema nervioso. Sin embargo, la mayoría de los síntomas neurológicos, incluso aquellos que son moderadamente graves, pueden tratarse con medicamentos y no requieren neurocirugía. [ cita requerida ]
Dieta y ejercicio
En general, los pacientes con enfermedad de Paget deben recibir 1000 a 1500 mg de calcio , luz solar adecuada y al menos 400 unidades de vitamina D al día. Esto es especialmente importante en pacientes tratados con bisfosfonatos; sin embargo, la ingesta de bifosfonatos orales debe estar separada de la ingesta de calcio por al menos dos horas, porque el calcio puede inhibir la absorción del bifosfonato. Los pacientes con antecedentes de cálculos renales deben discutir la ingesta de calcio y vitamina D con sus médicos. [ cita requerida ]
El ejercicio es muy importante para mantener la salud esquelética, evitar el aumento de peso y mantener la movilidad articular. Dado que se debe evitar el estrés indebido en los huesos afectados, las personas con enfermedad ósea de Paget deben discutir cualquier programa de ejercicios con sus médicos o fisioterapeutas antes de comenzar. [ cita requerida ]
Pronóstico
La enfermedad es progresiva y empeora lentamente con el tiempo, aunque las personas pueden permanecer mínimamente sintomáticas. El tratamiento tiene como objetivo controlar los síntomas, pero no existe cura. Cualquier hueso o huesos pueden verse afectados, pero la enfermedad de Paget ocurre con mayor frecuencia en la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, el fémur y la parte inferior de las piernas. El sarcoma osteogénico , una forma de cáncer de huesos , es una complicación poco común de la enfermedad de Paget que ocurre en menos del uno por ciento de los afectados. El desarrollo de osteosarcoma puede ser sugerido por la aparición repentina o empeoramiento del dolor. [ cita requerida ]
Epidemiología
La enfermedad ósea de Paget es el segundo trastorno óseo metabólico más común, después de la osteoporosis . [31] La prevalencia general y la gravedad de la enfermedad de Paget están disminuyendo; la causa de estos cambios no está clara. [32] La enfermedad de Paget es poco común en personas menores de 55 años, [5] y la prevalencia aumenta con la edad. [32] La evidencia de estudios de resultados de autopsias ha demostrado la enfermedad de Paget en aproximadamente el 3 por ciento de las personas mayores de 40 años. [32] La enfermedad de Paget es más común en hombres que en mujeres. [6] Las tasas de enfermedad de Paget son aproximadamente un 50 por ciento más altas en los hombres que en las mujeres.
Aproximadamente el 15 por ciento de las personas con la enfermedad de Paget también tienen un familiar con la enfermedad. [5] En los casos en que la enfermedad es familiar, se hereda de forma autosómica dominante , aunque no todas las personas que heredan la versión afectada de los genes expresarán la enfermedad ( penetrancia incompleta ). [5]
La incidencia de la enfermedad de Paget varía considerablemente según la ubicación geográfica. [32] Paget afecta predominantemente a personas de ascendencia europea, mientras que las personas de ascendencia africana , asiática o india se ven afectadas con menos frecuencia. [5] La enfermedad de Paget es menos común en Suiza y Escandinavia que en el resto de Europa Occidental. [32] La enfermedad de Paget es poco común en las poblaciones nativas de América del Norte y del Sur, África, Asia y Oriente Medio. Cuando un individuo de estas regiones desarrolla la enfermedad de Paget, por lo general hay una ascendencia europea presente. [ cita requerida ]
Historia
La condición fue descrita inicialmente por el Dr. James Paget. En un artículo publicado en 1877, Paget habló de cinco pacientes con "una rara enfermedad de los huesos" que presentaban deformidades óseas lentamente progresivas en la cuarta y quinta décadas de edad. [33] Sorprendentemente, se describió que el primer paciente tenía muchas de las complicaciones clásicas de la enfermedad, incluida la artritis relacionada con la mecánica ósea anormal, las parálisis de los nervios craneales asociadas con un cráneo agrandado y la transformación maligna de un tumor del radio que finalmente resultó fatal. La evaluación de la autopsia post-mortem de Paget mostró que "los huesos de la bóveda de este cráneo aumentaron en cada parte hasta aproximadamente cuatro veces el grosor normal", y la evaluación microscópica mostró evidencia de erosión ósea y remodelación anormal. Aunque atribuyó incorrectamente los hallazgos a un proceso de inflamación crónica, habiendo descartado el tumor y la hipertrofia como etiologías alternativas, estas observaciones proféticas de un proceso mixto destructivo / regenerativo corresponden a la comprensión moderna de la enfermedad.
Sosteniendo, entonces, que la enfermedad es una inflamación de los huesos, sugeriría que, a modo de breve referencia, y por el momento, se la pueda llamar, por su carácter más llamativo, Osteítis deformante. Se puede dar un nombre mejor cuando se sepa más de él.
- James Paget , Paget J. Sobre una forma de inflamación crónica del hueso (osteítis deformante). Transacciones médico-cirúrgicas de Londres 1887; 60: 37-63.
La enfermedad ósea de Paget se denominó originalmente osteítis deformante, porque se pensaba que implicaba un proceso inflamatorio, que está implícito en el sufijo -itis . Ahora, ese término se considera técnicamente incorrecto y el término preferido es osteodistrofia deformante. [34]
sociedad y Cultura
- Según la descripción de la autopsia, se especula que Ludwig van Beethoven padecía la enfermedad de Paget, lo que puede haber contribuido a su conocida sordera. [35]
- El jardinero central retirado de los Boston Red Sox, Dom DiMaggio, padecía la enfermedad de Paget y se desempeñó como miembro de la junta directiva de la Fundación Paget. [36]
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enlaces externos
- Descripción general de la enfermedad ósea de Paget - NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases ~ National Resource Center
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