La terapia de rehidratación oral ( TRO ) es un tipo de reemplazo de líquidos que se usa para prevenir y tratar la deshidratación , especialmente debido a la diarrea . [1] Implica beber agua con cantidades modestas de azúcar y sales, específicamente sodio y potasio . [1] La terapia de rehidratación oral también se puede administrar mediante una sonda nasogástrica . [1] La terapia debe incluir habitualmente el uso de suplementos de zinc . [1] Se ha estimado que el uso de la terapia de rehidratación oral reduce el riesgo de muerte por diarrea hasta en un 93%. [2]
Terapia de rehidratación oral | |
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Otros nombres | solución de rehidratación oral (SRO), sales de rehidratación oral (SRO), solución salina de glucosa |
Malla | D005440 |
eMedicina | 906999-tratamiento |
Los efectos secundarios pueden incluir vómitos , niveles altos de sodio en sangre o niveles altos de potasio en sangre . [1] Si se producen vómitos, se recomienda que se pause el uso durante 10 minutos y luego se reinicie gradualmente. [1] La formulación recomendada incluye cloruro de sodio , citrato de sodio , cloruro de potasio , y la glucosa . [1] La glucosa puede reemplazarse por sacarosa y el citrato de sodio puede reemplazarse por bicarbonato de sodio , si no está disponible. [1] Funciona cuando la glucosa aumenta la absorción de sodio y, por lo tanto, de agua en los intestinos . [3] También se encuentran disponibles otras formulaciones, incluidas versiones que se pueden preparar en casa. [3] [2] Sin embargo, el uso de soluciones caseras no ha sido bien estudiado. [2]
La terapia de rehidratación oral se desarrolló en la década de 1940, pero no se volvió de uso común hasta la década de 1970. [4] Está en la Lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud . [5] A nivel mundial, a partir de 2015 [actualizar], el 41% de los niños con diarrea utiliza la terapia de rehidratación oral. [6] Este uso ha jugado un papel importante en la reducción del número de muertes en niños menores de cinco años . [6]
Usos médicos
La TRO es menos invasiva que las otras estrategias para el reemplazo de líquidos, específicamente el reemplazo de líquidos por vía intravenosa (IV). La deshidratación leve a moderada en niños atendidos en un departamento de emergencias se trata mejor con TRO. Las personas que toman ORT deben comer dentro de las seis horas y volver a su dieta completa dentro de las 24 a 48 horas. [7]
La terapia de rehidratación oral también se puede utilizar como tratamiento para los síntomas de deshidratación y rehidratación en quemaduras en entornos con recursos limitados. [8]
Eficacia
La TRO puede reducir la tasa de mortalidad por diarrea hasta en un 93%. [2] Los estudios de casos en 4 países en desarrollo también han demostrado una asociación entre un mayor uso de SRO y la reducción de la mortalidad. [9] La TRO no tiene ningún efecto sobre la duración del episodio diarreico o el volumen de pérdida de líquidos. [10]
Algoritmo de tratamiento
Se debe evaluar el grado de deshidratación antes de iniciar la TRO. La TRO es adecuada para personas que no están deshidratadas y aquellas que muestran signos y síntomas de deshidratación leve a moderada. Las personas que padecen deshidratación grave deben buscar ayuda médica profesional de inmediato y recibir rehidratación intravenosa lo antes posible para reponer rápidamente el volumen de líquido en el cuerpo. [11]
Contraindicaciones
La TRO debe suspenderse y los líquidos deben reponerse por vía intravenosa cuando los vómitos son prolongados a pesar de la administración adecuada de TRO, los signos de deshidratación empeoran a pesar de administrar TRO, la persona no puede beber debido a una disminución del nivel de conciencia o hay evidencia de bloqueo intestinal o íleo . La TRO también podría estar contraindicada en personas que están en shock hemodinámico debido a reflejos protectores de las vías respiratorias deteriorados. [12] Los vómitos a corto plazo no son una contraindicación para recibir terapia de rehidratación oral. En las personas que están vomitando, beber una solución de rehidratación oral a un ritmo lento y continuo ayudará a resolver los vómitos. [7]
Preparación
La OMS y el UNICEF han elaborado conjuntamente directrices oficiales para la fabricación de la solución de rehidratación oral y las sales de rehidratación oral que se utilizan para elaborarla (ambas a menudo abreviadas como SRO). También describen preparaciones alternativas aceptables, según la disponibilidad de material. Las preparaciones comerciales están disponibles como líquidos preparados o en paquetes de sales de rehidratación oral listos para mezclar con agua. [13] [14]
componente | gramos | onz | mmol | molaridad |
---|---|---|---|---|
NaCl (sal) | 2.6 | 0.092 | 44 | 88 |
Citrato trisódico dihidrato | 2.9 | 0,100 | 10 | 40 |
KCl (sin sal) | 1,5 | 0.053 | 20 | 40 |
anhidro glucosa | 13,5 | 0,480 | 75 | 75 |
Molaridad total | 243 |
También se puede preparar una solución de terapia de rehidratación oral básica cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral. [16] [17] La proporción molar de azúcar a sal debe ser de 1: 1 y la solución no debe ser hiperosmolar . [18] El Proyecto de Rehidratación afirma que "Hacer la mezcla un poco diluida (con más de 1 litro de agua limpia) no es dañino". [19]
El líquido óptimo para preparar la solución de rehidratación oral es el agua limpia. Sin embargo, si no está disponible, se debe utilizar el agua normalmente disponible. La solución de rehidratación oral no debe suspenderse simplemente porque el agua disponible es potencialmente peligrosa; la rehidratación tiene prioridad. [20]
Cuando no se dispone de paquetes de sales de rehidratación oral y cucharaditas adecuadas para medir el azúcar y la sal, la OMS ha recomendado que se puedan considerar las papillas caseras, las sopas, etc., para ayudar a mantener la hidratación. [21] Una revisión de Lancet en 2013 enfatizó la necesidad de más investigación sobre los líquidos caseros apropiados para prevenir la deshidratación. [22] Las bebidas deportivas no son soluciones óptimas de rehidratación oral, pero pueden usarse si no se dispone de opciones óptimas. No deben retenerse por falta de mejores opciones; nuevamente, la rehidratación tiene prioridad. Pero no reemplazan las soluciones de rehidratación oral en situaciones que no son de emergencia. [23]
Osmolaridad reducida
En 2003, la OMS y UNICEF recomendaron que la osmolaridad de la solución de rehidratación oral se redujera de 311 a 245 mOsm / L. [24] [25] Estas pautas también se actualizaron en 2006. Esta recomendación se basó en múltiples ensayos clínicos que muestran que la solución de osmolaridad reducida reduce el volumen de heces en niños con diarrea en aproximadamente un veinticinco por ciento y la necesidad de terapia intravenosa en aproximadamente treinta por ciento en comparación con la solución de rehidratación oral estándar. También se reduce la incidencia de vómitos. La solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida tiene concentraciones más bajas de glucosa y cloruro de sodio que la solución original, pero las concentraciones de potasio y citrato no cambian. [26] [27] [28] [29] [30]
Algunos han criticado la solución de osmolaridad reducida por no proporcionar suficiente sodio a los adultos con cólera. [31] Sin embargo, los ensayos clínicos han demostrado que la solución de osmolaridad reducida es eficaz para adultos y niños con cólera. [30] Parecen ser seguros, pero se requiere cierta precaución según la revisión Cochrane . [30]
Administración
La TRO se basa en la evidencia de que el agua continúa siendo absorbida por el tracto gastrointestinal incluso cuando se pierde líquido a través de la diarrea o los vómitos. La Organización Mundial de la Salud especifica indicaciones, preparaciones y procedimientos para la TRO. [20]
Las pautas de la OMS / UNICEF sugieren que la TRO debe comenzar a la primera señal de diarrea para prevenir la deshidratación. [32] [33] A los bebés se les pueden administrar SRO con un gotero o una jeringa. A los bebés menores de dos años se les puede dar una cucharadita de líquido de SRO cada uno o dos minutos. Los niños mayores y los adultos deben tomar sorbos frecuentes de una taza, con una ingesta recomendada de 200-400 ml de solución después de cada movimiento suelto. [1] La OMS recomienda darles a los niños menores de dos años un cuarto a media taza de líquido después de cada evacuación intestinal suelta y a los niños mayores de media taza a una taza llena. Si la persona vomita, el cuidador debe esperar de 5 a 10 minutos y luego reanudar la administración de SRO. [20] ( Sección 4.2 ) Las SRO pueden ser administradas por trabajadores humanitarios o trabajadores de la salud en campamentos de refugiados , clínicas de salud y entornos hospitalarios. [34] Las madres deben permanecer con sus hijos y aprender a administrar SRO. Esto ayudará a prepararlos para administrar TRO en casa en el futuro. La lactancia materna debe continuarse durante la TRO. [20]
Terapias asociadas
Zinc
Como parte de la terapia de rehidratación oral, la OMS recomienda un suplemento de zinc (10 a 20 mg al día) durante diez a catorce días, para reducir la gravedad y la duración de la enfermedad y hacer que la enfermedad recurrente en los siguientes dos o tres meses sea menos probable. Las preparaciones están disponibles como una solución de sulfato de zinc para adultos, una solución modificada para niños y en forma de tableta. [35]
Alimentación
Después de que se corrige la deshidratación severa y vuelve el apetito, alimentar a la persona acelera la recuperación de la función intestinal normal, minimiza la pérdida de peso y apoya el crecimiento continuo de los niños. Es mejor tolerar las comidas pequeñas y frecuentes (ofrecerle comida al niño cada tres o cuatro horas). Las madres deben continuar amamantando . [20] [36] [37] Un niño con diarrea acuosa normalmente recupera el apetito tan pronto como se corrige la deshidratación, mientras que un niño con diarrea con sangre a menudo come mal hasta que la enfermedad se resuelve. Se debe alentar a estos niños a que reanuden la alimentación normal lo antes posible. Una vez que se corrige la diarrea, la OMS recomienda darle al niño una comida adicional cada día durante dos semanas, y más si el niño está desnutrido. [20]
Niños con desnutrición
La deshidratación puede sobreestimarse en los niños con emaciación y subestimarse en los niños edematosos . [38] El cuidado de estos niños también debe incluir un manejo cuidadoso de su desnutrición y el tratamiento de otras infecciones. Los signos útiles de deshidratación incluyen ansias de beber, letargo, extremidades frías y húmedas, pulso radial débil o ausente (muñeca) y flujo de orina reducido o ausente . En los niños con desnutrición severa, a menudo es imposible distinguir de manera confiable entre deshidratación moderada y severa. Un niño con desnutrición severa que tenga signos de deshidratación severa pero que no tenga antecedentes de diarrea acuosa debe recibir tratamiento por shock séptico . [20]
La SRO original (90 mmol de sodio / L) y la SRO estándar actual de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio / L) contienen demasiado sodio y muy poco potasio para los niños con desnutrición grave y deshidratación debido a la diarrea. ReSoMal ( Re hidratación Así lución de Mal nutrición) se recomienda para estos niños. Contiene menos sodio (45 mmol / l) y más potasio (40 mmol / l) que las SRO de osmolaridad reducida. [39]
Se puede obtener en paquetes producidos por UNICEF u otros fabricantes. Una excepción es si el niño severamente desnutrido también tiene diarrea severa (en cuyo caso ReSoMal puede no proporcionar suficiente sodio), en cuyo caso se recomienda SRO estándar de osmolaridad reducida (75 mmol de sodio / L). [20] Los niños desnutridos deben rehidratarse lentamente. La OMS recomienda 10 mililitros de ReSoMal por kilogramo de peso corporal durante cada una de las dos primeras horas (por ejemplo, un niño de 9 kilogramos debe recibir 90 ml de ReSoMal durante la primera hora y otros 90 ml durante la segunda hora). ) y luego continuar al mismo ritmo o más lento en función de la sed del niño y la pérdida continua de heces, teniendo en cuenta que un niño gravemente deshidratado puede estar letárgico. Si el niño bebe mal, se debe usar una sonda nasogástrica. La vía intravenosa no debe usarse para la rehidratación excepto en casos de shock y solo con cuidado, infundiendo lentamente para evitar inundar la circulación y sobrecargar el corazón. [20]
Por lo general, la alimentación debe reanudarse dentro de las 2 a 3 horas posteriores al inicio de la rehidratación y debe continuar cada 2 a 3 horas, día y noche. Para una dieta de cereales inicial antes de que un niño recupere su apetito completo, la OMS recomienda combinar 25 gramos de leche desnatada en polvo, 20 gramos de aceite vegetal, 60 gramos de azúcar y 60 gramos de arroz en polvo u otro cereal en 1000 mililitros de agua y hervir suavemente durante cinco minutos. Administre 130 ml por kilogramo de peso corporal durante cada 24 horas. Un niño que no pueda o no quiera comer esta cantidad mínima debe recibir la dieta por sonda nasogástrica dividida en seis tomas iguales. Posteriormente, se le debe dar al niño cereal elaborado con mayor cantidad de producto lácteo desnatado y aceite vegetal y algo menos de azúcar. A medida que el apetito regrese por completo, el niño debe comer 200 ml por kilogramo de peso corporal por día. Se deben agregar zinc, potasio, vitamina A y otras vitaminas y minerales tanto a los productos de cereales recomendados como a la solución de rehidratación oral en sí. Los niños que son amamantados deben continuar amamantando. [20]
Antibióticos
La OMS recomienda que todos los niños con desnutrición grave ingresados en el hospital reciban antibióticos de amplio espectro (por ejemplo, gentamicina y ampicilina ). Además, los niños hospitalizados deben ser controlados diariamente para detectar otras infecciones específicas. [20]
Si se sospecha cólera, administre un antibiótico al que sea susceptible V. cholera e. Esto reduce la pérdida de volumen debido a la diarrea en un 50% y acorta la duración de la diarrea a aproximadamente 48 horas. [40]
Base fisiológica
El líquido del cuerpo ingresa a la luz intestinal durante la digestión . Este líquido es isosmótico con la sangre y contiene una gran cantidad, aproximadamente 142 mEq / L, de sodio . Un individuo sano secreta de 2000 a 3000 miligramos de sodio por día en la luz intestinal. Casi todo esto se reabsorbe para que los niveles de sodio en el cuerpo permanezcan constantes . En una enfermedad diarreica, las secreciones intestinales ricas en sodio se pierden antes de que puedan reabsorberse. Esto puede provocar deshidratación potencialmente mortal o desequilibrios de electrolitos en unas horas cuando la pérdida de líquidos es grave. El objetivo de la terapia es la reposición de las pérdidas de sodio y agua mediante TRO o infusión intravenosa. [41]
La absorción de sodio ocurre en dos etapas. La primera es a través de las células epiteliales intestinales ( enterocitos ). El sodio pasa a estas células por cotransporte con glucosa, a través de la proteína SGLT1 . Desde las células epiteliales intestinales, el sodio se bombea por transporte activo a través de la bomba de sodio-potasio a través de la membrana celular basolateral hacia el espacio extracelular . [42] [43]
La bomba de ATPasa de sodio-potasio en la membrana celular basolateral mueve tres iones de sodio hacia el espacio extracelular, mientras empuja hacia el enterocito dos iones de potasio . Esto crea un gradiente de sodio "cuesta abajo" dentro de la célula. Las proteínas SGLT utilizan energía de este gradiente de sodio descendente para transportar glucosa a través de la membrana apical de la célula contra el gradiente de glucosa. Los cotransportadores son ejemplos de transporte activo secundario . Los uniportadores GLUT luego transportan glucosa a través de la membrana basolateral. Tanto SGLT1 como SGLT2 se conocen como simportadores , ya que tanto el sodio como la glucosa se transportan en la misma dirección a través de la membrana.
El cotransporte de glucosa hacia las células epiteliales a través de la proteína SGLT1 requiere sodio. Dos iones de sodio y una molécula de glucosa (o galactosa ) se transportan juntos a través de la membrana celular a través de la proteína SGLT1. Sin glucosa, el sodio intestinal no se absorbe. Es por eso que las sales de rehidratación oral incluyen sodio y glucosa. Para cada ciclo del transporte, cientos de moléculas de agua se mueven hacia la célula epitelial para mantener el equilibrio osmótico. La absorción resultante de sodio y agua puede lograr la rehidratación incluso mientras continúa la diarrea. [41]
Historia
Definición
A principios de la década de 1980, la "terapia de rehidratación oral" se refería únicamente a la preparación prescrita por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF . En 1988, la definición cambió para abarcar las soluciones caseras recomendadas, porque la preparación oficial no siempre estaba disponible. La definición se modificó nuevamente en 1988 para incluir la alimentación continua como una terapia asociada apropiada. En 1991, la definición pasó a ser "un aumento en los líquidos hidratantes administrados " y en 1993, "un aumento en los líquidos administrados y alimentación continua". [34]
Desarrollo
Hasta 1960, la ORT no se conocía en Occidente. La deshidratación fue una de las principales causas de muerte durante la pandemia de cólera de 1829 en Rusia y Europa occidental. En 1831, William Brooke O'Shaughnessy notó la pérdida de agua y sal en las heces de las personas con cólera y prescribió fluidoterapia intravenosa (líquidos intravenosos). La prescripción de la terapia intravenosa hipertónica redujo la tasa de mortalidad del cólera del 70 al 40 por ciento. En Occidente, la terapia intravenosa se convirtió en el "estándar de oro" para el tratamiento de la deshidratación moderada y grave. [44]
En 1953, el médico indio Hemendra Nath Chatterjee publicó sus resultados en The Lancet sobre el tratamiento de personas con cólera con TRO. [45] Fue el primero en formular y demostrar la eficacia de las SRO para la diarrea. La formulación de la solución de reemplazo de fluidos fue de 4 g de cloruro de sodio , 25 g de glucosa y 1000 ml de agua . [45] [46]
Robert A. Phillips intentó crear una solución de TRO eficaz basándose en su descubrimiento de que, en presencia de glucosa, los pacientes con cólera podían absorber sodio y cloruro. Sin embargo, los esfuerzos de Phillips fracasaron porque la solución que utilizó fue excesivamente hipertónica. [46]
A principios de la década de 1960, el bioquímico Robert K. Crane describió el mecanismo de cotransporte sodio - glucosa y su papel en la absorción intestinal de glucosa. [47] Esto, combinado con la evidencia de que la mucosa intestinal parece no estar dañada en el cólera, sugirió que la absorción intestinal de glucosa y sodio podría continuar durante la enfermedad. Esto apoyó la idea de que la rehidratación oral podría ser posible incluso durante la diarrea grave debida al cólera. En 1967-1968, Norbert Hirschhorn y Nathaniel F. Pierce, trabajando en Dhaka, Bangladesh y Calcuta, India, respectivamente, demostraron que las personas con cólera severo pueden absorber glucosa, sal y agua y que esto puede ocurrir en cantidades suficientes para mantener la hidratación. [48] [49] En 1968, David R. Nalin y Richard A. Cash informaron que en los adultos con cólera, a los que se les administró una solución oral de glucosa y electrolitos en volúmenes iguales a los de las pérdidas por diarrea, se redujo la necesidad de fluidoterapia intravenosa en ochenta porciento. [50]
Rafiqul Islam (c. 1936-5 de marzo de 2018) fue un médico y científico médico de Bangladesh. Es conocido por el descubrimiento de la solución salina alimentaria (Orosaline) para el tratamiento de la diarrea. En 1971, los enfrentamientos durante la Guerra de Liberación de Bangladesh desplazaron a millones y se produjo una epidemia de cólera entre los refugiados. Cuando se acabó el líquido intravenoso en los campos de refugiados , Rafiqul Islam y Dilip Mahalanabis , un médico que trabaja con el Centro Internacional Johns Hopkins de Investigación y Capacitación Médica en Calcuta, recibieron instrucciones de preparar y distribuir una solución de rehidratación oral preparada a partir de ingredientes individuales a los miembros de la familia y cuidadores. Más de 3.000 personas con cólera recibieron TRO de esta manera. La tasa de mortalidad fue del 3,6 por ciento entre los que recibieron TRO en comparación con el 30 por ciento en los que recibieron terapia con líquidos por vía intravenosa. También se conocía como "Dhaka Saline". [44] [46] Después de la independencia de Bangladesh, se llevó a cabo una amplia campaña de difusión sobre el uso de solución salina en el tratamiento de la diarrea. En el año 1980, la Organización Mundial de la Salud reconoció a Orosaline.
A principios de la década de 1970, Norbert Hirschhorn utilizó la terapia de rehidratación oral en la reserva india Apache de White River con una subvención del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas. [51] [52] [53] Hizo la importante observación de que los niños beberían voluntariamente tanta solución como fuera necesario para restaurar la hidratación, y que la rehidratación y la realimentación temprana protegerían su nutrición. Esto llevó a un mayor uso de la TRO para los niños con diarrea, especialmente en los países en desarrollo.
En 1980, BRAC, una organización sin fines de lucro de Bangladesh, creó una fuerza de ventas de puerta a puerta y de persona a persona para enseñar a las madres a utilizar TRO en el hogar. Un grupo de trabajo de catorce mujeres, una cocinera y un supervisor masculino viajaron de aldea en aldea. Después de visitar a mujeres en varios pueblos, se les ocurrió la idea de animar a las mujeres del pueblo a preparar su propio líquido de rehidratación oral. Utilizaron el equipo doméstico disponible, comenzando con "medio vidente" (medio cuarto de galón) de agua y agregando un puñado de azúcar y una pizca de sal de tres dedos. Posteriormente, el enfoque se transmitió por televisión y radio y se desarrolló un mercado para los paquetes de sales de rehidratación oral. Tres décadas después, las encuestas nacionales han encontrado que casi el 90% de los niños con diarrea grave en Bangladesh reciben líquidos de rehidratación oral en el hogar o en un centro de salud. [54]
De 2006 a 2011, UNICEF estimó que alrededor de un tercio de los niños menores de 5 años que tenían diarrea en todo el mundo recibieron una solución de rehidratación oral, con estimaciones que oscilan entre el 30% y el 41% según la región. [55] [56]
La TRO es uno de los elementos principales del programa "GOBI FFF" de UNICEF (seguimiento del crecimiento; TRO; lactancia materna; inmunización; educación femenina; espaciamiento familiar y complementación alimentaria). El programa tiene como objetivo aumentar la supervivencia infantil en los países en desarrollo a través de intervenciones comprobadas de bajo costo. [57]
Refugiados de la guerra civil de Mozambique, 1990
La gente había huido de la guerra civil en Mozambique al sur de Malawi. En noviembre de 1990, el cólera estalló en un campo de refugiados en el sur de Malawi, donde vivían temporalmente unas 74.000 personas. David Swerdlow, del Servicio de Inteligencia Epidémica (EIS) de los CDC de EE. UU., Escribió sobre la situación. Recomendó instalar una carpa solo para niños que serían asistidos por algunas de las mejores enfermeras. Recomendó no depender demasiado de los tubos intravenosos, que a menudo se dejaban adheridos a las personas durante una semana o más y que podían provocar infecciones y shock séptico. Y notó que las personas enfermas no bebían suficiente solución de rehidratación. Asignó a los llamados "oficiales ORS" cuyo trabajo era alentar a las personas a beber más solución. [58]
Era un misterio menor cómo se enfermaban las personas desde que los pozos profundos proporcionaban agua limpia y se animaba a los refugiados a lavarse las manos. Luego se descubrió que el único lugar para que las personas se lavaran las manos eran los mismos cubos en los que se transportaba y almacenaba el agua. Swerdlow escribió en su informe: "El uso de recipientes de agua de boca estrecha probablemente disminuiría la probabilidad de contaminación". [58]
Premios
- Centro de Investigación en Salud y Población , Dhaka , Bangladesh , premio Gates 2001 a la salud global. [59]
- Norbert Hirschhorn , Dilip Mahalanabis , David Nalin y Nathaniel Pierce, Premio Pollin inaugural de investigación pediátrica 2002 . [60]
- Richard A. Cash , David Nalin , Dilip Mahalanabis y Stanley Schultz , Premio Príncipe Mahidol 2006 . [61]
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Fuentes
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Otras lecturas
- Organización Mundial de la Salud (2006). Sales de rehidratación oral: producción de las nuevas SRO . Organización Mundial de la Salud (OMS). hdl : 10665/69227 . WHO / FCH / CAH / 06.1.
enlaces externos
- Proyecto de rehidratación