La colestasis intrahepática del embarazo ( PIC ), también conocida como colestasis obstétrica , colestasis del embarazo , ictericia del embarazo y prurigo gravídico , [1] es una condición médica en la que la colestasis ocurre durante el embarazo . Por lo general, se presenta con picazón [2] y puede provocar complicaciones tanto para la madre como para el bebé.
Colestasis intrahepática del embarazo | |
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Micrografía de gran aumento que muestra colestasis hepática. | |
Especialidad | Obstetricia |
El prurito (picazón) es un síntoma común del embarazo y afecta a alrededor del 23% de las mujeres. [3] La mayoría de las veces, la picazón es una molestia menor causada por cambios en la piel, especialmente en el abdomen. Sin embargo, hay casos en los que la picazón puede ser un síntoma de la PIC. Aunque normalmente se nota en las palmas de las manos y las plantas de los pies, la picazón puede ocurrir en cualquier parte del cuerpo.
La PIC ocurre con mayor frecuencia en el tercer trimestre, pero puede comenzar en cualquier momento durante el embarazo.
Signos y síntomas
La mayoría de las mujeres con esta afección presentan en el tercer trimestre (aunque puede presentarse tan pronto como a las siete semanas) con picazón sin sarpullido . Por lo general, la picazón se localiza en las palmas de las manos y las plantas de los pies, pero puede aparecer en cualquier parte del cuerpo.
Las características distintivas de la PIC incluyen los siguientes síntomas:
Más común:
- Prurito, en particular, pero no limitado a, el de las palmas de las manos y las plantas de los pies, sin presencia de erupción
- Picazón que se nota más por la noche.
- Orina más oscura
Menos común:
- Taburetes más ligeros
- Mayor tiempo de coagulación (debido a una posible deficiencia de vitamina K asociada)
- Fatiga
- Aumento de las náuseas
- Disminución del apetito.
- Ictericia (menos del 10% de las mujeres)
- Dolor en el cuadrante superior derecho
No todos los que sufren de ICP tienen todos los síntomas anteriores.
Mecanismo
Las causas de la colestasis intrahepática del embarazo aún no se comprenden completamente, pero se cree que son causadas por una combinación de genética, [4] [5] hormonas y medio ambiente. [6] Se cree que las hormonas , los factores ambientales y genéticos contribuyen a la afección. [7]
- La PIC ocurre comúnmente en el tercer trimestre en el momento en que los niveles hormonales están en su nivel más alto.
- Los embarazos de gemelos y trillizos , que están asociados con niveles hormonales más altos, muestran una mayor incidencia de PIC. [8]
- La PIC se resuelve rápidamente después del parto, cuando cesa la producción de hormonas placentarias .
- Las píldoras anticonceptivas orales de estrógeno en dosis altas más antiguas podrían causar características de la PIC.
Estrógenos
Se ha demostrado que los estrógenos, y en particular los glucurónidos como el estradiol-17β-D-glucurónido, causan colestasis en estudios con animales, al reducir la captación de ácidos biliares por los hepatocitos . [9]
Progesterona
Se ha demostrado que el tratamiento con progesterona en el tercer trimestre del embarazo se asocia con el desarrollo de PIC, y los niveles de metabolitos de la progesterona, en particular progesterona sulfatada , [10] son más altos en pacientes con PIC que en mujeres no afectadas, lo que sugiere que la progesterona puede tener un papel más importante que el estrógeno en la PIC. [11]
Factores genéticos
La agrupación de casos de ICP en familias, la variación geográfica en las tasas de ICP y la recurrencia de ICP en el 45-70% de los embarazos posteriores sugieren un componente genético de la enfermedad. [7] Se han encontrado mutaciones genéticas en la proteína de transporte hepatocelular ABCB4 (MDR3) , que controla la secreción de fosfatidilcolina en la bilis, en casos de PIC. [12]
También se han encontrado mutaciones genéticas que afectan a las moléculas de transporte de sales biliares hepáticas en pacientes con colestasis intrahepática familiar progresiva . Se ha encontrado que las madres de pacientes con esta enfermedad tienen una mayor incidencia de PIC, lo que sugiere que los portadores heterocigotos de estas mutaciones también están predispuestos a la PIC. [7]
Además de los cambios genéticos en las moléculas de transporte de sales biliares, se ha demostrado que niveles altos de glucurónidos de estrógeno inhiben la bomba de exportación de sales biliares ( BSEP ) ABCB11 , [13] y niveles altos de progesterona para inhibir el transportador de fosfolípidos ABCB4 (MDR3). [14]
En consecuencia, tanto las mutaciones genéticas en las proteínas de los hepatocitos implicadas en la secreción de bilis junto con la inhibición de esas proteínas por niveles elevados de metabolitos hormonales en el embarazo pueden tener un papel en la patogenia de la PIC. [6]
Factores ambientales
Varias características de la PIC sugieren que los factores ambientales también influyen en la enfermedad:
- Se ha informado que la incidencia de la PIC es mayor en invierno que en verano. [15]
- La incidencia de la PIC en Chile se redujo del 14% de los embarazos antes de 1975 al 4% en 2016 [16].
- La PIC se repite entre el 60% y el 90% de los embarazos posteriores.
- Los niveles bajos de selenio sérico se han relacionado con la PIC, [17] aunque se desconoce la función del selenio en la secreción de bilis.
Diagnóstico
La PIC se diagnostica mediante análisis de sangre que incluyen una prueba de ácidos biliares y una prueba de función hepática. Si bien la mayoría de las mujeres embarazadas experimentan algo de picazón de vez en cuando, la picazón sin una erupción visible o síntomas de picazón persistentes o extensos deben informarse a la partera o al obstetra. Es importante tener en cuenta que como el nivel de picazón no se correlaciona con los niveles de ácidos biliares (que se ha demostrado que es la causa más probable de muerte fetal en la PIC), la picazón en la PIC puede variar de leve a grave.
Para obtener un diagnóstico de PIC, se debe solicitar una prueba de función hepática y una prueba de ácidos biliares en suero. Aunque el nivel de ALT puede elevarse, el 20% de las mujeres con PIC siempre tendrán un resultado normal de la prueba de LFT. [18] Esto, más el prurito de las palmas de las manos y las plantas de los pies, podría considerarse como un diagnóstico potencial de PIC, pero solo con niveles elevados de ácidos biliares (sin embargo, los PFH no siempre están elevados en los pacientes con PIC). El análisis de sangre de ácidos biliares en suero para la PIC es una medida cuantitativa de los ácidos biliares.
El médico tratante debe considerar otros problemas hepáticos que ocurren durante el embarazo. Estos incluyen preeclampsia , síndrome HELLP e hígado graso agudo del embarazo . Además, también se deben considerar otras causas de hepatitis, como los virus de la hepatitis, el cáncer y ciertos medicamentos.
Tratamiento
Muchos proveedores recetarán ácido ursodesoxicólico . El ensayo más reciente, PITCHES, [19] no mostró un efecto beneficioso general, pero algunos investigadores creen que aún puede ser útil ofrecer ácido ursodesoxicólico a mujeres cuyos ácidos biliares son> 40 μmol / litro. Si bien no existe cura para la PIC y no hay forma de garantizar un resultado exitoso, los estudios han demostrado un resultado fetal y materno ligeramente mejor con la administración de ácido ursodesoxicólico, mientras que la colestiramina parece solo aliviar la picazón. [9] [20]
No hay evidencia de que la administración oral de vitamina K soluble en agua pueda ayudar a evitar el riesgo de hemorragia en el momento del parto. Sin embargo, los expertos en PIC lo recetarán si la mujer informa heces pálidas, tiene PIC muy grave (ácidos biliares> 100 μmol / litro) o tiene un problema de coagulación conocido.
El parto a partir de las 34 semanas puede ser importante para reducir el riesgo de muerte fetal, ya que un estudio reciente identificó el nivel de ácidos biliares en el que aumenta el riesgo de muerte fetal. Esta investigación, publicada en The Lancet, también sugiere que alrededor del 90% de las mujeres con PIC podrían esperar hasta las 39 semanas de embarazo para inducirse. Sin embargo, esto se basa en pruebas periódicas de ácidos biliares con resultados rápidos. [21]
Riesgos si no se tratan
Las consecuencias maternas incluyen las siguientes:
- Prurito, que puede volverse intenso y debilitante
- Trabajo de parto prematuro espontáneo cuando los ácidos biliares se elevan por encima de 40 μmol / litro [22]
Las consecuencias fetales incluyen:
- Sufrimiento fetal
- Ingestión de meconio
- Nacimiento de un niño muerto
En la mayoría de los casos, la inducción se recomienda típicamente entre las 34 y 39 semanas. [21] [23] [24] [25] [26] [27]
En los Estados Unidos, algunos investigadores han sugerido que el riesgo de muerte fetal es menor si la inducción se produce a las 36 semanas. Si bien la investigación de Ovadia [21] sugiere lo contrario, es importante señalar que en los Estados Unidos las pruebas de ácidos biliares pueden tardar hasta siete días en procesarse, y esto significa que puede ser más prudente basar la entrega en la investigación estadounidense. [28]
Ver también
- Colestasis
- Prurito colestásico
- Lista de afecciones cutáneas
- Pápulas y placas urticariformes pruriginosas del embarazo (PUPPP, por sus siglas en inglés), una afección que produce comezón en el embarazo y que se asocia con una erupción.
Referencias
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enlaces externos
- Atención ICP
- Soporte ICP
- EA Fagan "Colestasis intrahepática del embarazo"
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