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Colitis isquémica
Ischemic colitis t-colon.jpg
Colitis isquémica en el colon transverso de una mujer de 82 años
EspecialidadGastroenterología Edit this on Wikidata

La colitis isquémica (también conocida como colitis isquémica ) es una afección médica en la que la inflamación y la lesión del intestino grueso se deben a un suministro de sangre inadecuado. Aunque es poco común en la población general, la colitis isquémica ocurre con mayor frecuencia en los ancianos y es la forma más común de isquemia intestinal . [1] [2] [3] Las causas de la reducción del flujo sanguíneo pueden incluir cambios en la circulación sistémica (por ejemplo, presión arterial baja ) o factores locales como la constricción de los vasos sanguíneos o un coágulo de sangre . En la mayoría de los casos, no se puede identificar una causa específica. [4]

La colitis isquémica generalmente se sospecha sobre la base del entorno clínico, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio; el diagnóstico se puede confirmar mediante endoscopia o mediante la colocación sigmoidea o endoscópica de un catéter espectroscópico de luz visible (ver Diagnóstico ). La colitis isquémica puede abarcar un amplio espectro de gravedad; la mayoría de los pacientes reciben tratamiento de apoyo y se recuperan por completo, mientras que una minoría con isquemia muy grave puede desarrollar sepsis y enfermarse de forma crítica, [5] a veces mortal. [6]

Los pacientes con colitis isquémica leve a moderada generalmente se tratan con líquidos por vía intravenosa, analgesia y reposo intestinal (es decir, sin comida ni agua por vía oral) hasta que los síntomas se resuelvan. Aquellos con isquemia severa que desarrollan complicaciones como sepsis, gangrena intestinal o perforación intestinal pueden requerir intervenciones más agresivas como cirugía y cuidados intensivos . La mayoría de los pacientes se recuperan por completo; en ocasiones, después de una isquemia grave, los pacientes pueden desarrollar complicaciones a largo plazo como estenosis [7] o colitis crónica . [8]

Signos y síntomas [ editar ]

Se han descrito tres fases progresivas de la colitis isquémica: [9] [10]

  • A hiperactivo fase se produce primero, en la que los síntomas primarios son el dolor abdominal grave y el paso de heces con sangre. Muchos pacientes mejoran y no progresan más allá de esta fase.
  • Puede seguir una fase paralítica si continúa la isquemia; en esta fase, el dolor abdominal se vuelve más generalizado, el abdomen se vuelve más sensible al tacto y la motilidad intestinal disminuye, lo que resulta en distensión abdominal, no más heces con sangre y ausencia de ruidos intestinales en el examen.
  • Finalmente, puede desarrollarse una fase de choque cuando los fluidos comienzan a filtrarse a través del revestimiento del colon dañado. Esto puede resultar en shock y acidosis metabólica con deshidratación , presión arterial baja , frecuencia cardíaca rápida y confusión. Los pacientes que progresan a esta fase suelen estar gravemente enfermos y requieren cuidados intensivos .

Los síntomas de la colitis isquémica varían según la gravedad de la isquemia. Los primeros signos más comunes de colitis isquémica incluyen dolor abdominal (a menudo en el lado izquierdo), con cantidades leves a moderadas de sangrado rectal . [11] La sensibilidad de los hallazgos entre 73 pacientes fue: [12]

  • dolor abdominal (78%)
  • sangrado digestivo bajo (62%)
  • diarrea (38%)
  • Fiebre superior a 38  ° C (100,4  ° F ) (34%)

Examen físico [12]

  • dolor abdominal (77%)
  • sensibilidad abdominal (21%)

Causas [ editar ]

La colitis isquémica a menudo se clasifica según la causa subyacente. La isquemia no oclusiva se desarrolla debido a la presión arterial baja o la constricción de los vasos que alimentan el colon; isquemia oclusiva indica que un coágulo de sangre u otro bloqueo ha cortado el flujo de sangre al colon. [ cita requerida ]

Isquemia no oclusiva [ editar ]

En pacientes hemodinámicamente inestables (es decir, shock), la perfusión mesentérica puede verse comprometida. Esta afección suele ser asintomática y, por lo general, solo se manifiesta a través de una respuesta inflamatoria sistémica. [ cita requerida ]

Isquemia oclusiva [ editar ]

Principalmente el resultado de un tromboembolismo. Por lo general, la embolia es causada por fibrilación auricular , enfermedad valvular, infarto de miocardio o miocardiopatía .

Además, la colitis isquémica es una complicación bien reconocida de la reparación del aneurisma aórtico abdominal, cuando el origen de la arteria mesentérica inferior está cubierto por el injerto aórtico. [13] [14] En una revisión de 1991 sobre 2137 pacientes, la ligadura accidental de la arteria mesentérica inferior fue la causa más común (74%) de colitis isquémica. [15]Por tanto, los pacientes sin una colateralización adecuada tienen riesgo de isquemia del colon descendente y sigmoide. La diarrea sanguinolenta y la leucocitosis en el período posoperatorio son esencialmente diagnósticos de colitis isquémica. La complicación se puede prevenir mediante una selección cuidadosa de los sujetos que pueden requerir replantar la arteria mesentérica inferior (AMI) y completar la información del procedimiento prequirúrgico con una evaluación instrumental durante el tratamiento quirúrgico. [dieciséis]

Fisiopatología [ editar ]

Suministro de sangre colónica [ editar ]

Suministro de sangre colónica. Rosa: irrigación de la arteria mesentérica superior (SMA) y sus ramas: cólico medio, cólico derecho, arterias ileocólicas. Azul: irrigación de la arteria mesentérica inferior (AMI) y sus ramas: cólico izquierdo, sigmoide, arteria rectal superior. 7 es para el llamado punto Cannon-Böhm (el límite entre las áreas de suministros SMA e IMA), que se encuentra en el ángulo esplénico

El colon recibe sangre de las arterias mesentéricas superior e inferior . El riego sanguíneo de estas dos arterias principales se superpone, con abundante circulación colateral a través de la arteria marginal del colon . Sin embargo, existen puntos débiles, o áreas de "cuenca", en los límites del territorio irrigado por cada una de estas arterias, como el ángulo esplénico y la unión rectosigmoidea. Estas áreas de cuencas hidrográficas son más vulnerables a la isquemia cuando el flujo sanguíneo disminuye, ya que tienen la menor cantidad de colaterales vasculares. [ cita requerida ]

El recto recibe sangre tanto de la arteria mesentérica inferior como de la arteria ilíaca interna ; el recto rara vez se ve afectado por isquemia colónica debido a este doble suministro de sangre. [ cita requerida ]

Desarrollo de isquemia [ editar ]

En condiciones normales, el colon recibe entre el 10% y el 35% del gasto cardíaco total. [17] [18] Si el flujo de sangre al colon disminuye en más de aproximadamente un 50%, se desarrollará isquemia. Las arterias que alimentan el colon son muy sensibles a los vasoconstrictores; presumiblemente se trata de una adaptación evolutiva para desviar la sangre del intestino hacia el corazón y el cerebro en momentos de estrés. [19] Como resultado, durante los períodos de presión arterial baja , las arterias que alimentan el colon se contraen vigorosamente; un proceso similar puede resultar de fármacos vasoconstrictores como ergotamina , cocaína o vasopresores. Esta vasoconstricción puede resultar en colitis isquémica no oclusiva. [ cita requerida ]

Hallazgos patológicos [ editar ]

En la colitis isquémica se observan diversos hallazgos patológicos, que corresponden al espectro de gravedad clínica. En su forma más leve, se observan hemorragia y edema de mucosas y submucosas , posiblemente con necrosis o ulceración leve . [4] Con isquemia más grave, se puede observar un cuadro patológico que se asemeja a la enfermedad inflamatoria intestinal (es decir, ulceraciones crónicas, abscesos de criptas y pseudopólipos). [20] En los casos más graves, se puede observar un infarto transmural con perforación resultante; después de la recuperación, la muscularis propia puede ser reemplazada por tejido fibroso, lo que resulta en una estenosis. [4]Después de la restauración del flujo sanguíneo normal, la lesión por reperfusión también puede contribuir al daño del colon. [21]

Diagnóstico [ editar ]

La colitis isquémica debe diferenciarse de muchas otras causas de dolor abdominal y sangrado rectal (por ejemplo, infección , enfermedad inflamatoria intestinal , diverticulosis o cáncer de colon ). También es importante diferenciar la colitis isquémica, que a menudo se resuelve por sí sola, de la afección potencialmente mortal más inmediata de la isquemia mesentérica aguda del intestino delgado . [ cita requerida ]

Hay dispositivos que evalúan la suficiencia de suministro de oxígeno al colon. El primer dispositivo aprobado por la FDA de EE. UU. En 2004 utiliza espectroscopía de luz visible para analizar los niveles de oxígeno capilar. El uso durante la reparación de un aneurisma aórtico se detecta cuando los niveles de oxígeno del colon caen por debajo de los niveles sostenibles, lo que permite la reparación en tiempo real. En varios estudios, la especificidad ha sido del 90% o más para la isquemia colónica aguda y del 83% para la isquemia mesentérica crónica, con una sensibilidad del 71% -92%. Sin embargo, este dispositivo debe colocarse mediante endoscopia. [22] [23] [24]

Pruebas de diagnóstico [ editar ]

Hay una prueba óptica reciente, pero requiere endoscopia (ver Diagnóstico). No existen análisis de sangre específicos para la colitis isquémica. La sensibilidad de las pruebas entre 73 pacientes fue: [12]

  • El recuento de glóbulos blancos fue superior a 15.000 / mm3 en 20 pacientes (27%)
  • El nivel de bicarbonato sérico fue inferior a 24 mmol / L en 26 pacientes (36%)

Las radiografías simples a menudo son normales o muestran hallazgos inespecíficos. [25] En una serie de 73 pacientes, radiografía simple de abdomen (56%) que mostró distensión del cólico en 53% o neumoperitoneo en 3%. [12]

Las tomografías computarizadas se utilizan a menudo en la evaluación del dolor abdominal y el sangrado rectal, y pueden sugerir el diagnóstico de colitis isquémica, detectar complicaciones o sugerir un diagnóstico alternativo. [26] [27] [28]

La evaluación endoscópica , mediante colonoscopia o sigmoidoscopia flexible , es el procedimiento de elección si el diagnóstico sigue sin estar claro. La colitis isquémica tiene un aspecto endoscópico distintivo; La endoscopia también puede facilitar diagnósticos alternativos como infección o enfermedad inflamatoria intestinal . Las biopsias se pueden tomar mediante endoscopia para proporcionar más información. La espectroscopia de luz visible, realizada con catéteres colocados a través del canal de 5 mm del endoscopio, es diagnóstica (ver Diagnóstico). [ cita requerida ]

Tratamiento [ editar ]

Excepto en los casos más graves, la colitis isquémica se trata con cuidados de apoyo. Se administran líquidos por vía intravenosa para tratar la deshidratación y se coloca al paciente en reposo intestinal (es decir, no se debe comer ni beber nada) hasta que se resuelvan los síntomas. Si es posible, la función cardíaca y la oxigenación deben optimizarse para mejorar el suministro de oxígeno al intestino isquémico. Se puede insertar una sonda nasogástrica si hay íleo . [ cita requerida ]

A veces se administran antibióticos en casos de moderados a graves; los datos que apoyan esta práctica datan de la década de 1950, [29] aunque hay datos animales más recientes que sugieren que los antibióticos pueden aumentar la supervivencia y evitar que las bacterias crucen el revestimiento dañado del colon hacia el torrente sanguíneo. [30] [31] [32] El uso de antibióticos profilácticos en la colitis isquémica no se ha evaluado de manera prospectiva en humanos , pero muchas autoridades recomiendan su uso basándose en los datos en animales. [33]

Los pacientes que reciben tratamiento de apoyo son monitoreados cuidadosamente. Si desarrollan síntomas y signos que empeoran, como un recuento alto de glóbulos blancos , fiebre , empeoramiento del dolor abdominal o aumento del sangrado, es posible que requieran una intervención quirúrgica ; esto suele consistir en laparotomía y resección intestinal . [ cita requerida ]

Pronóstico [ editar ]

La mayoría de los pacientes con colitis isquémica se recuperan por completo, aunque el pronóstico depende de la gravedad de la isquemia. Los pacientes con enfermedad vascular periférica preexistente o isquemia del colon ascendente (derecho) pueden tener un mayor riesgo de complicaciones o muerte. [ cita requerida ]

La colitis isquémica no gangrenosa, que comprende la gran mayoría de los casos, se asocia con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 6%. [34] Sin embargo, la minoría de pacientes que desarrollan gangrena como resultado de la isquemia colónica tienen una tasa de mortalidad de 50 a 75% con tratamiento quirúrgico; la tasa de mortalidad es casi del 100% sin intervención quirúrgica. [35]

Complicaciones a largo plazo [ editar ]

Aproximadamente el 20% de los pacientes con colitis isquémica aguda pueden desarrollar una complicación a largo plazo conocida como colitis isquémica crónica . [8] Los síntomas pueden incluir infecciones recurrentes, diarrea con sangre, pérdida de peso y dolor abdominal crónico. La colitis isquémica crónica a menudo se trata con la extirpación quirúrgica de la porción del intestino con enfermedad crónica. [ cita requerida ]

Una estenosis colónica es una banda de tejido cicatricial que se forma como resultado de la lesión isquémica y estrecha la luz del colon. Las estenosis a menudo se tratan de forma observante; pueden curarse espontáneamente en un período de 12 a 24 meses. Si se desarrolla una obstrucción intestinal como resultado de la estenosis, el tratamiento habitual es la resección quirúrgica, [36] aunque también se ha utilizado la dilatación endoscópica y la colocación de stents . [37] [38]

Epidemiología [ editar ]

La incidencia exacta de colitis isquémica es difícil de estimar, ya que muchos pacientes con isquemia leve pueden no buscar atención médica. La colitis isquémica es responsable de aproximadamente 1 de cada 2000 ingresos hospitalarios y se observa en aproximadamente 1 de cada 100 endoscopias. [4] Los hombres y las mujeres se ven afectados por igual; La colitis isquémica es una enfermedad de los ancianos, con más del 90% de los casos en personas mayores de 60 años. [4]

Referencias [ editar ]

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External links[edit]

Classification
D
  • ICD-10: K55.9
  • ICD-9-CM: 557.9
  • MeSH: D017091
  • DiseasesDB: 34162
External resources
  • MedlinePlus: 000258
  • eMedicine: radio/180