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Acidosis láctica
Ácido láctico esquelético.svg
L - (+) - ácido láctico
EspecialidadEndocrinología Edita esto en Wikidata

La acidosis láctica es una condición médica caracterizada por la acumulación de lactato (especialmente L-lactato ) en el cuerpo, con formación de un pH excesivamente bajo en el torrente sanguíneo. Es una forma de acidosis metabólica , en la que se acumula un exceso de ácido debido a un problema con el metabolismo oxidativo del cuerpo .

La acidosis láctica suele ser el resultado de una enfermedad, medicación o envenenamiento agudo o crónico subyacente. Los síntomas generalmente se pueden atribuir a estas causas subyacentes, pero pueden incluir náuseas , vómitos , respiración de Kussmaul (laboriosa y profunda) y debilidad generalizada.

El diagnóstico se realiza mediante un análisis bioquímico de la sangre (a menudo inicialmente en muestras de gases en sangre arterial ) y, una vez confirmado, generalmente se lleva a cabo una investigación para establecer la causa subyacente para tratar la acidosis. En algunas situaciones, se requiere temporalmente hemofiltración (purificación de la sangre). En formas crónicas raras de acidosis láctica causada por enfermedad mitocondrial , se puede usar una dieta específica o dicloroacetato . El pronóstico de la acidosis láctica depende en gran medida de la causa subyacente; en algunas situaciones (como infecciones graves ), indica un mayor riesgo de muerte.

Clasificación [ editar ]

La clasificación de Cohen - Woods clasifica las causas de la acidosis láctica como: [1]

  • Tipo A: disminución de la oxigenación de los tejidos (p. Ej., Por disminución del flujo sanguíneo)
  • Tipo B

Signos y síntomas [ editar ]

La acidosis láctica se encuentra comúnmente en personas que no se encuentran bien, como aquellas con enfermedades cardíacas y / o pulmonares graves, una infección grave con sepsis , el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica debido a otra causa, traumatismo físico severo o agotamiento severo de los fluidos corporales . [2] Los síntomas en los seres humanos incluyen todos los de la acidosis metabólica típica (náuseas, vómitos, debilidad muscular generalizada y respiración dificultosa y profunda). [3]

Causas [ editar ]

Las diferentes causas de la acidosis láctica incluyen: [ cita requerida ]

  • Condiciones genéticas
    • Deficiencia de biotinidasa , deficiencia de carboxilasa múltiple o deficiencias no genéticas de biotina
    • Diabetes mellitus y sordera
    • Deficiencia de fructosa 1,6-bisfosfatasa
    • Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa
    • Síndrome de GRACILE
    • Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares
    • Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
    • Deficiencia de piruvato carboxilasa
    • Síndrome de Leigh
  • Drogas
    • Linezolid [4]
    • Intoxicación por paracetamol / acetaminofén [5]
    • Metformina : este riesgo es bajo (menos de 10 casos por 100.000 pacientes-año), pero el riesgo de acidosis láctica inducida por metformina (MALA) aumenta en determinadas situaciones en las que tanto los niveles plasmáticos de metformina aumentan como el aclaramiento de lactato. [6] La fenformina, un fármaco relacionado más antiguo y ahora retirado, conllevaba un riesgo mucho mayor de acidosis láctica. [7]
    • Toxicidad por isoniazida
    • Propofol
    • Epinefrina [ cita requerida ]
    • Propilenglicol (acidosis D-láctica)
    • Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
    • Abacavir / dolutegravir / lamivudina [8]
    • Emtricitabina / tenofovir [9]
    • Cianuro de potasio ( envenenamiento por cianuro )
    • Fialuridina [10]
  • Otro
    • Deficiencia de tiamina (especialmente durante la NPT)
    • Suministro de oxígeno deficiente a las células de los tejidos (p. Ej., Debido al flujo sanguíneo deficiente (hipoperfusión))
    • Sangrado
    • Polimiositis
    • Toxicidad del etanol
    • Septicemia
    • Choque
    • Enfermedad hepática avanzada
    • Cetoacidosis diabética
    • Ejercicio excesivo ( sobreentrenamiento )
    • Hipoperfusión regional (p. Ej., Isquemia intestinal o celulitis marcada )
    • Cánceres como los linfomas no Hodgkin y de Burkitt
    • Feocromocitoma [2]
    • Síndrome de lisis tumoral [11]
    • Acidosis D-láctica debido a la producción de flora bacteriana intestinal en el síndrome del intestino corto

Fisiopatología [ editar ]

El metabolismo de la glucosa comienza con la glucólisis , en la que la molécula se descompone en piruvato en diez pasos enzimáticos. Una proporción significativa de piruvato se convierte en lactato (generalmente 10: 1). El metabolismo humano produce aproximadamente 20 mmol / kg de lactato ácido cada 24 horas. Esto ocurre predominantemente en tejidos (especialmente músculos) que tienen altos niveles de la isoforma "A" de la enzima lactato deshidrogenasa (LDHA), que convierte predominantemente piruvato en lactato. El lactato es transportado por el torrente sanguíneo a otros tejidos donde se convierte a expensas del ATP de nuevo en piruvato por la isoforma "B" de LDH (LDHB). En primer lugar está la gluconeogénesis.en el hígado (así como en el riñón y algunos otros tejidos), donde el piruvato se convierte en glucosa; esto se conoce como el ciclo de Cori . Además, el lactato que se traslada a otros tejidos entra en el ciclo del ácido cítrico y, finalmente , en la fosforilación oxidativa , un proceso que produce ATP. [2]

Las elevaciones del lactato son consecuencia de un aumento de la producción o de una disminución del metabolismo. En cuanto al metabolismo, este tiene lugar predominantemente en el hígado (70%), lo que explica que los niveles de lactato pueden estar elevados en el contexto de una enfermedad hepática. [2]

En la acidosis láctica "tipo A", la producción de lactato se atribuye a la insuficiencia de oxígeno para el metabolismo aeróbico. Si no hay oxígeno disponible para las partes del metabolismo de la glucosa que requieren oxígeno (ciclo del ácido cítrico y fosforilación oxidativa), el exceso de piruvato se convertirá en exceso de lactato. En la acidosis láctica "tipo B", el lactato se acumula porque hay un desajuste entre la actividad de la glucólisis y el resto del metabolismo de la glucosa. Algunos ejemplos son situaciones en las que el sistema nervioso simpático es muy activo (por ejemplo, asma grave ). [2] Existe controversia sobre si los niveles elevados de lactato en la enfermedad aguda pueden atribuirse a la hipoxia tisular; Existe un apoyo empírico limitado para esta noción teórica. [12]

Diagnóstico [ editar ]

Las alteraciones ácido-base, como la acidosis láctica, generalmente se evalúan primero mediante pruebas de gasometría arterial . Las pruebas de sangre venosa también están disponibles como alternativa, ya que son efectivamente intercambiables. [2] Las concentraciones de lactato normalmente resultantes se encuentran en el rango que se indica a continuación: [13]

mg / dLmM
Sangre venosa4.5-19.80,5–2,2
Sangre arterial4.5-14.40,5-1,6

La acidosis láctica se define clásicamente como un lactato elevado junto con un pH <7,35 y bicarbonato por debajo de 20 mmol / l, pero esto no es necesario ya que la acidosis láctica puede existir junto con otras anomalías ácido-base que pueden afectar estos dos parámetros. [2]

Tratamiento [ editar ]

Si hay un nivel elevado de lactato en una enfermedad aguda, el apoyo al suministro de oxígeno y el flujo sanguíneo son pasos iniciales clave. [2] Algunos vasopresores (medicamentos que aumentan la presión arterial) son menos efectivos cuando los niveles de lactato son altos, y algunos agentes que estimulan el receptor adrenérgico beta-2 pueden elevar aún más el lactato. [2]

La eliminación directa del lactato del cuerpo (p. Ej., Con hemofiltración o diálisis) es difícil, con pruebas limitadas de beneficio; puede que no sea posible mantenerse al día con la producción de lactato. [2]

La evidencia limitada respalda el uso de soluciones de bicarbonato de sodio para mejorar el pH (que se asocia con una mayor generación de dióxido de carbono y puede reducir los niveles de calcio ). [2] [14]

La acidosis láctica causada por trastornos mitocondriales hereditarios (tipo B3) puede tratarse con una dieta cetogénica y posiblemente con dicloroacetato (DCA), [15] aunque esto puede complicarse por neuropatía periférica y tiene una base de evidencia débil. [dieciséis]

Pronóstico [ editar ]

Las elevaciones leves y transitorias del lactato tienen un impacto limitado sobre la mortalidad, mientras que las elevaciones sostenidas y graves del lactato se asocian con una alta mortalidad. [2]

La mortalidad de la acidosis láctica en personas que tomaban metformina se informó anteriormente que era del 50%, pero en informes más recientes esto estaba más cerca del 25%. [17]

Otros animales [ editar ]

Reptiles [ editar ]

Los reptiles , que dependen principalmente del metabolismo energético anaeróbico ( glucólisis ) para realizar movimientos intensos, pueden ser particularmente susceptibles a la acidosis láctica. En particular, durante la captura de cocodrilos grandes, el uso que hacen los animales de sus músculos glucolíticos a menudo altera el pH de la sangre hasta un punto en el que no pueden responder a los estímulos ni moverse. [18] Se registran casos en los que cocodrilos particularmente grandes que presentaron una resistencia extrema a la captura murieron más tarde por el desequilibrio del pH resultante. [19]

Se ha descubierto que ciertas especies de tortugas son capaces de tolerar altos niveles de ácido láctico sin sufrir los efectos de la acidosis láctica. Las tortugas pintadas hibernan enterradas en el barro o bajo el agua y no resurgen durante todo el invierno. Como resultado, dependen de la respiración anaeróbica para satisfacer la mayoría de sus necesidades energéticas. [20] Las adaptaciones en particular en la composición de la sangre y el caparazón de la tortuga le permiten tolerar altos niveles de acumulación de ácido láctico. En las condiciones anóxicas donde predomina la respiración anaeróbica, los niveles de calcio en el plasma sanguíneo aumentan. [20] Este calcio sirve como amortiguador, reaccionando con el exceso de lactato para formar el precipitado.lactato de calcio . Se sugiere que este precipitado sea reabsorbido por el caparazón y el esqueleto, eliminándolo así del torrente sanguíneo; Los estudios que examinan tortugas que han sido sometidas a condiciones anóxicas prolongadas tienen hasta un 45% de su lactato almacenado dentro de su estructura esquelética. [20]

Rumiantes [ editar ]

En el ganado rumiante , la causa de la acidosis láctica clínicamente grave es diferente de las causas descritas anteriormente.

En rumiantes domesticados, la acidosis láctica puede ocurrir como consecuencia de la ingestión de grandes cantidades de grano, especialmente cuando la población del rumen está mal adaptada para lidiar con el grano. [21] [22] [23] La actividad de varios organismos del rumen da como resultado la acumulación de varios ácidos grasos volátiles (normalmente, principalmente ácidos acético, propiónico y butírico), que están parcialmente disociados. [24] Aunque algo de lactato se produce normalmente en el rumen, normalmente es metabolizado por organismos como Megasphaera elsdenii y, en menor medida, Selenomonas ruminantium.y algunos otros organismos. Con un alto consumo de granos, la concentración de ácidos orgánicos disociados puede llegar a ser bastante alta, lo que resulta en una caída del pH del rumen por debajo de 6. Dentro de este rango de pH más bajo, Lactobacillus spp. (que producen iones lactato e hidrógeno), y M. elsdenii y S. ruminantium se inhiben, lo que tiende a producir un aumento considerable de las concentraciones de lactato e iones hidrógeno en el líquido ruminal. [25] El pKa del ácido láctico es bajo, aproximadamente 3,9, frente a, por ejemplo, 4,8 para el ácido acético; esto contribuye a la considerable caída del pH del rumen que puede ocurrir. [24]

Debido a la alta concentración de solutos del líquido ruminal en tales condiciones, se transloca una cantidad considerable de agua de la sangre al rumen a lo largo del gradiente de potencial osmótico, lo que da como resultado una deshidratación que no se puede aliviar con la bebida y que, en última instancia, puede provocar un shock hipovolémico . [21] A medida que se acumula más lactato y desciende el pH del rumen, aumenta la concentración ruminal de ácido láctico no disociado. El ácido láctico no disociado puede atravesar la pared del rumen hacia la sangre, [26] donde se disocia, reduciendo el pH sanguíneo. Los isómeros L y D del ácido láctico se producen en el rumen; [21]estos isómeros se metabolizan por diferentes vías metabólicas, y la actividad de la principal enzima implicada en el metabolismo del isómero D disminuye mucho con un pH más bajo, lo que tiende a producir un aumento de la proporción de isómeros D: L a medida que avanza la acidosis. [25]

Las medidas para prevenir la acidosis láctica en rumiantes incluyen evitar cantidades excesivas de granos en la dieta y la introducción gradual de granos durante un período de varios días, para desarrollar una población ruminal capaz de lidiar con seguridad con una ingesta relativamente alta de granos. [21] [22] [23] La administración de lasalocid o monensina en el pienso puede reducir el riesgo de acidosis láctica en rumiantes, [27] inhibiendo la mayoría de las especies bacterianas productoras de lactato sin inhibir los principales fermentadores de lactato. [28] Además, el uso de una frecuencia de alimentación más alta para proporcionar la ración diaria de granos puede permitir una mayor ingesta de granos sin reducir el pH del líquido ruminal. [29]

El tratamiento de la acidosis láctica en rumiantes puede implicar la administración intravenosa de bicarbonato de sodio diluido, la administración oral de hidróxido de magnesio y / o la eliminación repetida de los fluidos ruminales y la sustitución con agua (seguida de reinoculación con organismos ruminales, si es necesario). [21] [22] [23]

Referencias [ editar ]

  1. ^ Woods, Hubert Frank; Cohen, Robert (1976). Aspectos clínicos y bioquímicos de la acidosis láctica . Oxford: Blackwell Scientific. ISBN 0-632-09460-5.[ página necesaria ]
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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • CIE - 10 : E87.2
  • ICD - 9-CM : 276,2
  • DeCS : D000140
  • Enfermedades DB : 29145
Recursos externos
  • MedlinePlus : 000391
  • eMedicine : artículo / 768159