La tuberculosis latente ( LTB ), también llamada infección tuberculosa latente ( LTBI ) es cuando una persona está infectada con Mycobacterium tuberculosis , pero no tiene tuberculosis activa . La tuberculosis activa puede ser contagiosa mientras que la tuberculosis latente no lo es y, por lo tanto, no es posible contraer la tuberculosis de alguien con tuberculosis latente. El principal riesgo es que aproximadamente el 10% de estas personas (5% en los primeros dos años después de la infección y 0,1% por año a partir de entonces) desarrollarán tuberculosis activa. Esto es particularmente cierto y existe un riesgo adicional, en situaciones particulares como los medicamentos que inhiben el sistema inmunológico o la edad avanzada.
Tuberculosis latente | |
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Otros nombres | Infección latente de tuberculosis |
Especialidad | Enfermedad infecciosa |
La identificación y el tratamiento de las personas con tuberculosis latente es una parte importante del control de esta enfermedad. Se utilizan varios regímenes de tratamiento para la tuberculosis latente. Por lo general, deben tomarse durante varios meses.
Transmisión
Enfermedad latente
"Las bacterias de la tuberculosis se transmiten sólo a partir de una persona con la enfermedad de tuberculosis activa ... En las personas que desarrollan tuberculosis activa de los pulmones, también llamada tuberculosis pulmonar, la prueba cutánea de tuberculosis a menudo será positiva. Además, mostrarán todos los signos y síntomas de la enfermedad de la tuberculosis y puede transmitir la bacteria a otras personas. Por lo tanto, si una persona con tuberculosis pulmonar estornuda, tose, habla, canta o hace cualquier cosa que fuerce a la bacteria a salir al aire, otras personas cercanas pueden inhalar la bacteria de la tuberculosis . Las estadísticas muestran que aproximadamente un tercio de las personas expuestas a la tuberculosis pulmonar se infectan con la bacteria, pero solo una de cada diez de estas personas infectadas desarrolla la enfermedad de tuberculosis activa durante su vida ". [1]
Sin embargo, es muy poco probable que se exponga a la tuberculosis cuando uno se expone durante unos minutos en una tienda o en unos pocos minutos de contacto social. "Por lo general, se necesita una exposición prolongada a alguien con la enfermedad de tuberculosis activa para que alguien se infecte.
Después de la exposición, generalmente toma de 8 a 10 semanas antes de que la prueba de tuberculosis muestre si alguien se ha infectado ". [2] " Dependiendo de la ventilación y otros factores, estas pequeñas gotas [de la persona que tiene tuberculosis activa] pueden permanecer suspendidas en el aire durante varias horas. Si otra persona los inhala, puede infectarse con TB. La probabilidad de transmisión estará relacionada con la infecciosidad de la persona con TB, el entorno donde ocurrió la exposición, la duración de la exposición y la susceptibilidad del huésped ". [3] De hecho," no es fácil contraer TB. Necesita una exposición constante a la persona contagiosa durante mucho tiempo. Por esa razón, es más probable que contraiga la tuberculosis de un familiar que de un extraño ". [4]
Si una persona tenía tuberculosis latente, no tiene tuberculosis activa / contagiosa. Una vez expuestas, las personas a menudo tienen tuberculosis latente. Para convertirse en tuberculosis activa, la bacteria debe activarse.
Las personas tienen privacidad médica o "confidencialidad" y no tienen que revelar su caso de tuberculosis activa a familiares, amigos o compañeros de trabajo; por lo tanto, es posible que la persona que contrae tuberculosis latente nunca sepa quién tuvo el caso activo de tuberculosis que le causó el diagnóstico de tuberculosis latente. Solo mediante las pruebas requeridas (requeridas en algunos trabajos) [5] o desarrollando síntomas de tuberculosis activa y visitando a un médico que realiza las pruebas, una persona sabrá que ha estado expuesta. Dado que la tuberculosis no es común en los Estados Unidos, es posible que los médicos no sospechen de tuberculosis; por lo tanto, es posible que no realicen pruebas. Si una persona tiene síntomas de tuberculosis, es aconsejable hacerse la prueba. [ cita requerida ]
Las personas con diabetes pueden tener un 18% de posibilidades de convertirse en tuberculosis activa. [6] De hecho, la muerte por tuberculosis fue mayor en los pacientes diabéticos. [6] Las personas con VIH y tuberculosis latente tienen un 10% de posibilidades de desarrollar tuberculosis activa cada año. "La infección por VIH es el factor de riesgo más grande conocido para la progresión de la infección latente por M. tuberculosis a TB activa. En muchos países africanos, del 30 al 60% de todos los casos nuevos de TB ocurren en personas con VIH, y la TB es la principal causa de muerte a nivel mundial para las personas infectadas por el VIH ". [7]
Reactivación
Una vez que una persona ha sido diagnosticada con tuberculosis latente (LTBI) y un médico confirma que no tiene tuberculosis activa, la persona debe permanecer alerta a los síntomas de tuberculosis activa por el resto de su vida. Incluso después de completar el ciclo completo de medicación, no hay garantía de que todas las bacterias de la tuberculosis hayan sido eliminadas. [ cita requerida ] "Cuando una persona desarrolla TB (enfermedad) activa, los síntomas (tos, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, etc.) pueden ser leves durante muchos meses. Esto puede provocar retrasos en la búsqueda de atención y provocar la transmisión de la bacteria a otros ". [8]
La tuberculosis no siempre se asienta en los pulmones. Si el brote de tuberculosis se produce en el cerebro, los órganos, los riñones, las articulaciones u otras áreas, el paciente puede tener tuberculosis activa durante un período prolongado antes de descubrir que está activo. "Una persona con la enfermedad de TB puede sentirse perfectamente sana o puede que solo tenga tos de vez en cuando". [9] Sin embargo, estos síntomas no garantizan la tuberculosis, y es posible que no existan en absoluto, aunque el paciente aún puede tener tuberculosis activa. Una persona con los síntomas enumerados puede tener tuberculosis activa, y la persona debe ver a un médico de inmediato para que la tuberculosis no se propague. Si una persona con los síntomas anteriores no ve a un médico, ignorar los síntomas puede resultar en daño pulmonar, daño ocular, daño orgánico y eventualmente la muerte.
Cuando la tuberculosis se instala en otros órganos (en lugar de pulmones) u otras partes del cuerpo (como el esqueleto), los síntomas pueden ser diferentes de cuando se instala en los pulmones (como los síntomas enumerados anteriormente). Por lo tanto, sin la tos o los síntomas similares a los de la gripe, una persona puede tener, sin saberlo, tuberculosis activa. Otros síntomas incluyen dolor de espalda, dolor en el costado, síntomas de EIP, confusión, coma, dificultad para tragar y muchos otros síntomas que serían parte de otras enfermedades. [10] (Consulte la referencia para obtener más información sobre los síntomas). Por lo tanto, consultar a un médico y solicitar una prueba de tuberculosis es absolutamente necesario para descartar tuberculosis cuando un paciente tiene síntomas sin un diagnóstico de enfermedad.
Las situaciones en las que la tuberculosis puede reactivarse son:
- si aparece una enfermedad que afecte al sistema inmunológico (como el SIDA) o una enfermedad cuyo tratamiento afecte al sistema inmunológico (como quimioterapia en el cáncer o esteroides sistémicos en el asma o Enbrel, Humira u Orencia en la artritis reumatoide);
- desnutrición (que puede ser el resultado de una enfermedad o lesión que afecte el sistema digestivo , o de un período prolongado de no comer, o alteraciones en la disponibilidad de alimentos, como hambruna, residencia en un campo de refugiados o un campo de concentración , o una guerra civil);
- degradación del sistema inmunológico debido al envejecimiento. [11]
- ciertas enfermedades sistémicas como la diabetes, [12] y "otras afecciones: enfermedad debilitante (especialmente hematológica y algunos cánceres sólidos), esteroides a largo plazo, enfermedad renal en etapa terminal, silicosis y gastrectomía / derivación yeyuno-ileal, todas confieren un mayor riesgo . [13]
- "Pacientes de edad avanzada: la tuberculosis latente puede reactivarse en pacientes de edad avanzada". [14]
- Los muy jóvenes [15]
Diagnóstico
Hay dos clases de pruebas que se utilizan comúnmente para identificar a los pacientes con tuberculosis latente: pruebas cutáneas de tuberculina y pruebas de IFN-γ ( interferón-gamma ).
Las pruebas cutáneas actualmente incluyen las dos siguientes:
Las pruebas de IFN-γ incluyen las siguientes tres:
Prueba cutánea de tuberculina
La prueba cutánea de tuberculina (TST) en su primera iteración, la prueba de Mantoux , se desarrolló en 1908. Conceptualmente, es bastante simple: la tuberculina (también llamada derivado proteico purificado o PPD) es un extracto muerto estandarizado de TB cultivada, inyectada en la piel para medir la respuesta inmune de la persona a las bacterias. Por lo tanto, si una persona ha estado expuesta a la bacteria anteriormente, debe expresar una reacción inmune a la inyección, generalmente una leve hinchazón o enrojecimiento alrededor del sitio. Ha habido dos métodos principales de TST: la prueba de Mantoux y la prueba de Heaf. La prueba Heaf se suspendió en 2005 porque el fabricante consideró que su producción era financieramente insostenible, aunque anteriormente se prefería en el Reino Unido porque se consideraba que requería menos capacitación para administrarla e involucraba menos variación entre observadores en su interpretación que la prueba Mantoux. . La prueba de Mantoux fue la prueba preferida en los EE. UU. Y ahora es la TST más utilizada a nivel mundial.
prueba de Mantoux
- Ver: prueba de Mantoux
La prueba de Mantoux ahora está estandarizada por la OMS . Se administra 0,1 ml de tuberculina (100 unidades / ml), que libera una dosis de 5 unidades mediante inyección intradérmica en la superficie de la parte inferior del antebrazo ( la inyección subcutánea produce falsos negativos). Se dibuja una marca de tinta impermeable alrededor del sitio de inyección para evitar dificultades para encontrarla más tarde si el nivel de reacción es pequeño. La prueba se lee entre 48 y 72 horas después. [16] El área de induración (NO del eritema ) se mide transversalmente a lo largo del antebrazo (de izquierda a derecha, no de arriba a abajo) y se registra al milímetro más cercano. [17]
Prueba de Heaf
- Ver: prueba de Heaf
La prueba Heaf se describió por primera vez en 1951. [18] La prueba utiliza una pistola Heaf con cabezales desechables de un solo uso; cada cabeza tiene seis agujas dispuestas en círculo. Hay cabezales estándar y cabezales pediátricos: el cabezal estándar se utiliza en todos los pacientes de 2 años o más; la cabeza pediátrica es para bebés menores de 2 años. Para la cabeza estándar, las agujas sobresalen 2 mm cuando se acciona la pistola; para los cabezales pediátricos, las agujas sobresalen 1 mm. La piel se limpia con alcohol, luego se aplica tuberculina (100.000 unidades / ml) uniformemente sobre la piel (aproximadamente 0,1 ml); la pistola se aplica luego a la piel y se dispara. A continuación, se limpia el exceso de solución y se dibuja una marca de tinta impermeable alrededor del lugar de la inyección. La prueba se lee de 2 a 7 días después.
- Grado 0: sin reacción o induración de 3 o menos puntos de punción;
- Grado 1: induración de cuatro o más puntos de punción;
- Grado 2: la induración de los seis puntos de punción se fusionan para formar un círculo;
- Grado 3: induración de 5 mm; o más
- Grado 4: induración de 10 mm o más o ulceración
Los resultados de ambas pruebas son aproximadamente equivalentes a lo siguiente:
- Heaf grado 0 y 1 ~ Mantoux menos de 5 mm;
- Heaf grado 2 ~ Mantoux 5-14 mm;
- Heaf grado 3 y 4 ~ Mantoux 15 o mayor
Conversión de tuberculina
Se dice que la conversión de tuberculina ocurre si un paciente que previamente ha tenido una prueba cutánea de tuberculina negativa desarrolla una prueba cutánea de tuberculina positiva en una prueba posterior. Indica un cambio de negativo a positivo y, por lo general, significa una nueva infección.
Impulsando
El fenómeno de la estimulación es una forma de obtener un resultado de prueba falso positivo. En teoría, la capacidad de una persona para desarrollar una reacción a la TST puede disminuir con el tiempo; por ejemplo, una persona está infectada con TB latente cuando es niño y se le administra una TST cuando es adulto. Debido a que ha pasado tanto tiempo desde que las respuestas inmunitarias a la TB fueron necesarias, esa persona podría dar un resultado negativo en la prueba. Si es así, existe una posibilidad bastante razonable de que la TST desencadene una hipersensibilidad en el sistema inmunológico de la persona; en otras palabras, la TST le recuerda al sistema inmunológico de la persona sobre la tuberculosis y el cuerpo reacciona de forma exagerada a lo que percibe como una reinfección. En este caso, cuando a ese sujeto se le hace la prueba nuevamente (como es el procedimiento estándar, ver arriba), puede tener una reacción significativamente mayor a la prueba, dando un positivo muy fuerte; esto se puede diagnosticar comúnmente como conversión de tuberculina. Esto también se puede desencadenar al recibir la vacuna BCG, en lugar de una infección adecuada. Aunque la estimulación puede ocurrir en cualquier grupo de edad, la probabilidad de reacción aumenta con la edad. [19]
Es probable que el impulso solo sea relevante si un individuo comienza a someterse a TST periódicas (trabajadores de la salud, por ejemplo). En este caso, el procedimiento estándar se denomina prueba de dos pasos. Al individuo se le administra su primera prueba y, en caso de que sea negativa, se le administra una segunda prueba en 1 a 3 semanas. Esto se hace para combatir el refuerzo en situaciones en las que, si esa persona hubiera esperado hasta un año para recibir su siguiente TST, aún podría tener una reacción potenciada y ser diagnosticada erróneamente como una nueva infección. [20]
Aquí hay una diferencia en las pautas de EE. UU. Y el Reino Unido; en los EE. UU. se les dice a los probadores que ignoren la posibilidad de un falso positivo debido a la vacuna BCG, ya que se considera que la BCG tiene una eficacia decreciente con el tiempo. Por lo tanto, los CDC instan a que las personas sean tratadas según la estratificación del riesgo independientemente del historial de vacunación con BCG, y si una persona recibe una prueba de TST negativa y luego positiva, se evaluará para el tratamiento completo de la tuberculosis comenzando con rayos X para confirmar que la tuberculosis no está activa. y procediendo desde allí. [21] Por el contrario, las directrices del Reino Unido reconocen el efecto potencial de la vacuna BCG, ya que es obligatoria y, por lo tanto, una preocupación prevalente, aunque el Reino Unido comparte el procedimiento de administrar dos pruebas, con una semana de diferencia, y aceptar la segunda como la correcta. Como resultado, también asumen que un segundo positivo es indicativo de una infección antigua (y, por lo tanto, ciertamente LTBI) o el propio BCG. En el caso de que las vacunas BCG confundan los resultados, se pueden utilizar pruebas de interferón-γ (IFN-γ) ya que no se verán afectadas por el BCG.
Interpretación
De acuerdo con las pautas de EE. UU., Existen varios umbrales de tamaño para declarar un resultado positivo de tuberculosis latente de la prueba de Mantoux: para los examinados de grupos de alto riesgo, como los que son VIH positivos, el límite es de 5 mm de induración; para grupos de riesgo medio, 10 mm; para grupos de bajo riesgo, 15 mm. Las pautas de EE. UU. Recomiendan que se ignore un historial de vacunación con BCG previa. Para obtener detalles sobre la interpretación de la prueba cutánea de tuberculina, consulte las pautas de los CDC (la referencia se proporciona a continuación).
Las pautas del Reino Unido están formuladas de acuerdo con la prueba de Heaf: en pacientes que han tenido BCG anteriormente, se diagnostica TB latente si la prueba de Heaf es de grado 3 o 4 y no tienen signos o síntomas de TB activa; si la prueba de Heaf es de grado 0 o 1, entonces la prueba se repite. En pacientes que no han recibido BCG anteriormente, se diagnostica TB latente si la prueba de Heaf es de grado 2, 3 o 4 y no presentan signos o síntomas de TB activa. La prueba repetida de Heaf no se realiza en pacientes que han recibido BCG (debido al fenómeno de refuerzo). Para obtener detalles sobre la interpretación de la prueba cutánea de tuberculina, consulte las pautas de BTS (las referencias se proporcionan a continuación).
Dado que la recomendación de EE. UU. Es que se ignore la vacunación previa con BCG en la interpretación de las pruebas cutáneas de tuberculina, es posible que se obtengan falsos positivos con la prueba de Mantoux como resultado de: (1) haber tenido una BCG previamente (incluso hace muchos años), y / o (2) pruebas periódicas con pruebas cutáneas de tuberculina. Tener TST regulares aumenta la respuesta inmunológica en aquellas personas que previamente han tenido BCG, por lo que estas personas aparecerán falsamente como conversiones de tuberculina. Esto puede llevar a tratar a más personas de las necesarias, con el posible riesgo de que esos pacientes sufran reacciones adversas a los medicamentos. Sin embargo, dado que la vacuna Bacille Calmette-Guérin no es 100% efectiva y es menos protectora en adultos que en pacientes pediátricos, no tratar a estos pacientes podría conducir a una posible infección. La política actual de Estados Unidos parece reflejar un deseo de errar por el lado de la seguridad.
Las pautas de EE. UU. También permiten la prueba cutánea de tuberculina en pacientes inmunosuprimidos (aquellos con VIH o que toman medicamentos inmunosupresores ), mientras que las pautas del Reino Unido recomiendan que las pruebas cutáneas de tuberculina no se utilicen en estos pacientes porque no son confiables.
Prueba de interferón-γ
La función de las pruebas de IFN-γ se está revisando constantemente y se han publicado varias directrices con la opción de revisión a medida que se disponga de nuevos datos. CDC: Agencia de Protección de la Salud MMWR : Reino Unido
Actualmente existen dos ensayos de liberación de interferón-γ (IGRA) disponibles comercialmente : QuantiFERON-TB Gold y T-SPOT.TB . [22] Estas pruebas no se ven afectadas por la vacunación previa con BCG y buscan la respuesta del cuerpo a antígenos específicos de TB que no están presentes en otras formas de micobacterias y BCG ( ESAT-6 ). Si bien estas pruebas son nuevas, ahora están disponibles a nivel mundial.
CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES:
Los CDC recomiendan que QFT-G se pueda usar en todas las circunstancias en las que se usa actualmente la TST, incluidas las investigaciones de contactos, la evaluación de inmigrantes recientes y los programas de vigilancia de pruebas secuenciales para el control de infecciones (p. Ej., Para los trabajadores de la salud).
Orientación provisional de la HPA:
La HPA recomienda el uso de la prueba IGRA en los trabajadores de la salud, si están disponibles, en vista de la importancia de detectar al personal con infección latente que puede desarrollar una enfermedad activa y entrar en contacto con pacientes inmunodeprimidos y la simplicidad logística de la prueba IGRA.
Cepas resistentes a los medicamentos
Por lo general, la mayoría de los médicos asumen en las primeras etapas de un diagnóstico que un caso de tuberculosis latente es la cepa normal o regular de la tuberculosis. Por lo tanto, se tratará más comúnmente con isoniazida (el tratamiento más utilizado para la tuberculosis latente). Solo si la bacteria de la tuberculosis no responde al tratamiento, el médico comenzará a considerar cepas más virulentas, lo que requerirá regímenes de tratamiento significativamente más largos y completos.
Hay 4 tipos de tuberculosis reconocidos en el mundo de hoy:
- Tuberculosis (TB)
- Tuberculosis multirresistente (TB MDR) [23]
- Tuberculosis extensamente resistente a los medicamentos (TB XDR) [24]
- Tuberculosis totalmente farmacorresistente (TB TDR) [25]
Tratamiento
El tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL) es fundamental para controlar y eliminar la tuberculosis al reducir el riesgo de que la infección se convierta en enfermedad. La tuberculosis latente se convertirá en tuberculosis activa en el 10% de los casos (o más en los casos de pacientes inmunodeprimidos). Muchos médicos recomiendan tomar medicamentos para la tuberculosis latente. [26]
En EE. UU., El tratamiento estándar son nueve meses de isoniazida , pero este régimen no se usa mucho fuera de EE. UU.
Terminología
No hay acuerdo con respecto a la terminología: los términos terapia preventiva y quimioprofilaxis se han utilizado durante décadas, y se prefieren en el Reino Unido porque implica administrar medicamentos a personas que no tienen ninguna enfermedad y que actualmente se encuentran bien: la razón para administrar medicamentos es principalmente para prevenir las personas no se sientan bien. En los EE. UU., Los médicos hablan del tratamiento de la tuberculosis latente porque el medicamento en realidad no previene la infección: la persona ya está infectada y el medicamento está destinado a evitar que una infección silenciosa existente se convierta en una enfermedad activa. No hay razones convincentes para preferir un término sobre el otro.
Situaciones especificas
"Poblaciones con mayor riesgo de progresar a una infección activa una vez expuestas:
- Personas con infección de tuberculosis reciente [las infectadas en los dos años anteriores]
- Pacientes inmunosuprimidos congénitos o adquiridos (en particular, pacientes VIH positivos)
- Consumidores ilícitos de drogas intravenosas; consumidores de alcohol y otras sustancias crónicas
- Niños (especialmente los menores de 4 años)
- Personas con afecciones comórbidas (es decir, insuficiencia renal crónica , diabetes, neoplasias malignas, cánceres hematológicos, peso corporal de al menos un 10% menos de lo ideal, silicosis, gastrectomía, derivación yeyunoileal, asma u otros trastornos que requieran el uso prolongado de corticosteroides u otros inmunosupresores). " [27]
Regímenes de tratamiento
Es fundamental que se lleve a cabo una evaluación para descartar TB activa antes de iniciar el tratamiento para la ITBL. Dar tratamiento para la tuberculosis latente a una persona con tuberculosis activa es un error grave: la tuberculosis no se tratará adecuadamente y existe un grave riesgo de desarrollar cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos.
Actualmente se utilizan varios regímenes de tratamiento:
- 9H - isoniazida durante 9 meses es el estándar de oro (93% de eficacia, en pacientes con resultados de prueba positivos y lesiones pulmonares fibróticas compatibles con tuberculosis [28] ).
- 6H - La isoniazida durante 6 meses podría ser adoptada por un programa local de tuberculosis basado en la rentabilidad y el cumplimiento del paciente. Este es el régimen recomendado actualmente en el Reino Unido para uso de rutina. La guía de EE. UU. Excluye este régimen del uso en niños o personas con evidencia radiográfica de tuberculosis previa (lesiones fibróticas antiguas) (69% de efectividad).
- 6 a 9H 2 : un régimen intermitente dos veces por semana para los 2 regímenes de tratamiento anteriores es una alternativa si se administra bajo la terapia de observación directa (DOT).
- 4R - rifampicina durante 4 meses es una alternativa para aquellos que no pueden tomar isoniazida o que han tenido exposición conocida a TB resistente a isoniazida.
- 3HR: la isoniazida y la rifampicina se pueden administrar diariamente durante tres meses.
- 2RZ: el régimen de dos meses de rifampicina y pirazinamida ya no se recomienda para el tratamiento de la ITBL debido al riesgo mucho mayor de hepatitis inducida por fármacos y muerte. [29]
- 3HP: régimen de tres meses (12 dosis) de rifapentina e isoniazida semanales . [30] [31] El régimen de 3HP debe administrarse bajo DOT. Una terapia autoadministrada (SAT) de 3HP se investiga en un gran estudio internacional. [32]
Evidencia de la efectividad del tratamiento
Una revisión Cochrane de 2000 que contenía 11 ensayos controlados aleatorios, doble ciego y 73 375 pacientes examinaron cursos de isoniazida (INH) de seis y 12 meses para el tratamiento de la tuberculosis latente. Se excluyeron los pacientes VIH positivos y los pacientes tratados actualmente o previamente por tuberculosis. El resultado principal fue un riesgo relativo (RR) de 0,40 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,31 a 0,52) para el desarrollo de tuberculosis activa durante dos años o más para los pacientes tratados con INH, sin diferencias significativas entre los ciclos de tratamiento de seis o más 12 meses (RR 0,44; IC del 95%: 0,27 a 0,73 durante seis meses y 0,38; IC del 95%: 0,28 a 0,50 durante 12 meses). [33]
Una revisión sistemática Cochrane publicada en 2013 evaluó cuatro regímenes alternativos diferentes a la monoterapia con INH para prevenir la tuberculosis activa en personas VIH negativas con infección tuberculosa latente. Las pruebas de esta revisión no encontraron diferencias entre los regímenes más cortos de rifampicina o la rifapentina más INH observada directamente semanalmente en comparación con la monoterapia con INH en la prevención de la tuberculosis activa en personas sin VIH con riesgo de desarrollarla. Sin embargo, la revisión encontró que el régimen de rifampicina más corto durante cuatro meses y la rifapentina más INH observada semanalmente durante tres meses "pueden tener ventajas adicionales de una mayor finalización del tratamiento y una mayor seguridad". Sin embargo, la calidad general de la evidencia fue de baja a moderada (según GRADE criterios) y ninguno de los ensayos incluidos se realizó en países de PIBM con alta transmisión de TB y, por lo tanto, podría no ser aplicable a países con alta transmisión de TB. [34]
Eficacia del tratamiento
No existe una "cura" garantizada para la tuberculosis latente. "Las personas infectadas con la bacteria de la tuberculosis tienen un riesgo de por vida de enfermarse de tuberculosis ..." [8] y los que tienen el sistema inmunológico comprometido, los que tienen diabetes y los que consumen tabaco tienen un mayor riesgo. [8]
Es posible que una persona que haya tomado el curso completo de isoniazida (u otro curso completo recetado para la tuberculosis) en un horario regular y oportuno se haya curado. "La terapia estándar actual es la isoniazida (INH), que reduce el riesgo de TB activa hasta en un 90% (en pacientes con resultados positivos en la prueba de ITBL y lesiones pulmonares fibróticas compatibles con tuberculosis [35] ) si se toma diariamente durante 9 meses". [Énfasis agregado] [33] Sin embargo, si una persona no ha completado la medicación exactamente como se le recetó, la "curación" es menos probable y la tasa de "curación" es directamente proporcional a seguir el tratamiento prescrito específicamente como se recomienda. Además, "[S] i no toma el medicamento correctamente y se enferma de TB por segunda vez, la TB puede ser más difícil de tratar si se ha vuelto resistente a los medicamentos". [9] Si un paciente fuera curado en la definición más estricta de la palabra, significaría que cada bacteria en el sistema es removida o muerta, y esa persona no puede contraer tuberculosis (a menos que se vuelva a infectar). Sin embargo, no existe una prueba que asegure que se haya eliminado cada una de las bacterias en el sistema de un paciente. Como tal, una persona diagnosticada con TB latente puede asumir con seguridad que, incluso después del tratamiento, será portadora de la bacteria, probablemente por el resto de su vida. Además, "se ha estimado que hasta un tercio de la población mundial está infectada con M. tuberculosis, y esta población es un reservorio importante para la reactivación de la enfermedad". [34] Esto significa que en áreas donde la tuberculosis es endémica, el tratamiento puede ser incluso menos seguro de "curar" la tuberculosis, ya que la reinfección podría desencadenar la activación de la tuberculosis latente ya presente incluso en los casos en que el tratamiento se siguió por completo.
Epidemiología
La tuberculosis existe en todos los países del mundo. Algunos países tienen un mayor número de personas infectadas con tuberculosis que otros. Por cada 100.000 habitantes, Swazilandia tiene el mayor número (627) de casos de tuberculosis en el mundo. El segundo es Camboya (560), seguido en tercer lugar por Zambia (445), el cuarto es Djibouti (382), el quinto es Indonesia (321), el sexto es Mali (295), el séptimo es Zimbabwe (291), el octavo es Kenia (291) ), el noveno es Papua Nueva Guinea (283) y el décimo es Gambia (283). [36]
Estados Unidos, Suecia e Islandia tienen una de las poblaciones más bajas de tuberculosis con 2 por 100.000. [36] con Canadá, Holanda, Jamaica, Noruega, Malta, Granada y Antigua y Barbuda con 3 por 100.000. En América del Norte, los países con más de 10: 100.000 son México (14), Belice (18), Bahamas (19), Panamá (28), El Salvador (36), Nicaragua (35), Honduras (46), Guatemala (48) , y el peor es República Dominicana (88). [36]
La mayoría de los países de Europa occidental tienen menos de 10 por 100.000, excepto España (14), Portugal (16), Estonia (27), Letonia (43), Lituania (48), mientras que los países de Europa del Este y del Sur tienen un número mayor con Rumanía (94 ) siendo el más alto. [36]
En América del Sur, el mayor número de casos de tuberculosis se encuentra en Bolivia (30), seguido por Guyana (18) y Honduras (15), con el resto de países con menos de 10: 100.000. [37]
"Un tercio de la carga mundial de tuberculosis (TB), o aproximadamente 4,9 millones de casos prevalentes, se encuentra en la Región de Asia Sudoriental de la Organización Mundial de la Salud (OMS)". [38]
"Aproximadamente un tercio de la población mundial tiene tuberculosis latente, lo que significa que las personas han sido infectadas por la bacteria de la tuberculosis pero (todavía) no están enfermas y no pueden transmitir la enfermedad", [8] y la mayoría de esos casos se encuentran en países en desarrollo. . [7]
"En los EE. UU., Más de la mitad de todos los casos de tuberculosis activa ocurren en inmigrantes. Los casos notificados de tuberculosis activa en personas nacidas en el extranjero se han mantenido entre 7000 y 8000 por año, mientras que el número de casos en personas nacidas en EE. UU. Ha disminuido de 17,000 en 1993 a 6.500 en 2005. Como resultado, el porcentaje de casos de tuberculosis activa en inmigrantes ha aumentado constantemente (del 29% de todos los casos en 1993 al 54% en 2005) ". [8] y la mayoría de esos casos se encuentran en países en desarrollo. [7]
Controversia
Existe controversia sobre si las personas que dan positivo mucho tiempo después de la infección tienen un riesgo significativo de desarrollar la enfermedad (sin reinfección). Algunos investigadores y funcionarios de salud pública han advertido que esta población con resultados positivos en la prueba es una "fuente de futuros casos de TB" incluso en los EE. UU. Y otros países ricos, y que esta "bomba de tiempo" debería ser un foco de atención y recursos. [39]
Por otro lado, Marcel Behr, Paul Edelstein y Lalita Ramakrishnan revisaron estudios sobre el concepto de tuberculosis latente para determinar si las personas infectadas con tuberculosis tienen una infección de por vida capaz de causar la enfermedad en el futuro. Estos estudios, ambos publicados en el British Medical Journal (BMJ) en 2018 y 2019, muestran que el período de incubación de la tuberculosis es corto, generalmente unos meses después de la infección, y muy raramente más de 2 años después de la infección. [40] También muestran que más del 90% de las personas infectadas con M. tuberculosis durante más de dos años nunca desarrollan tuberculosis, incluso si su sistema inmunológico está severamente inhibido. [41] Las pruebas inmunológicas para la infección por tuberculosis, como la prueba cutánea de la tuberculina y las pruebas de liberación de interferón gamma (IGRA), solo indican una infección pasada, y la mayoría de las personas previamente infectadas ya no pueden desarrollar tuberculosis. Ramakrishnan dijo al New York Times que los investigadores "han gastado cientos de millones de dólares persiguiendo la latencia, pero la idea de que una cuarta parte del mundo está infectada con TB se basa en un malentendido fundamental". [42] El primer artículo de BMJ sobre latencia fue acompañado por un editorial escrito por el Dr. Soumya Swaminathan , Director General Adjunto de la Organización Mundial de la Salud , quien respaldó los hallazgos y pidió más fondos para la investigación de la tuberculosis dirigida a las partes más afectadas. del mundo, en lugar de una atención desproporcionada a un problema relativamente menor que afecta solo a los países ricos. [42]
Ver también
- Enfermedad silenciosa
Referencias
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Este artículo incorpora material de dominio público de sitios web o documentos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades .
Otras lecturas
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