La meningitis es una inflamación aguda de las membranas protectoras que cubren el cerebro y la médula espinal , conocidas colectivamente como meninges . [2] Los síntomas más comunes son fiebre , dolor de cabeza y rigidez del cuello . [1] Otros síntomas incluyen confusión o alteración de la conciencia , vómitos e incapacidad para tolerar ruidos fuertes o ligeros . [1] Los niños pequeños a menudo presentan solo síntomas inespecíficos, como irritabilidad, somnolencia o mala alimentación. [1] Si hay una erupción , puede indicar una causa particular de meningitis; por ejemplo, la meningitis causada por bacterias meningocócicas puede ir acompañada de una erupción característica. [2] [3]
Meningitis | |
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Meninges del sistema nervioso central : duramadre , aracnoides y piamadre . | |
Especialidad | Enfermedad infecciosa , neurología |
Síntomas | Fiebre , dolor de cabeza , rigidez de cuello [1] |
Complicaciones | Sordera , epilepsia , hidrocefalia , déficits cognitivos [2] [3] |
Causas | Virales, bacterianos, otros [4] |
Método de diagnóstico | Punción lumbar [1] |
Diagnóstico diferencial | Encefalitis , tumor cerebral , lupus , enfermedad de Lyme , convulsiones , síndrome neuroléptico maligno , [5] naegleriasis [6] |
Prevención | Vacunación [2] |
Medicamento | Antibióticos , antivirales , esteroides [1] [7] [8] |
Frecuencia | 10,6 millones (2017) [9] |
Fallecidos | 288.000 (2017) [10] |
La inflamación puede ser causada por una infección con virus , bacterias u otros microorganismos , y con menos frecuencia por ciertos medicamentos . [4] La meningitis puede poner en peligro la vida debido a la proximidad de la inflamación al cerebro y la médula espinal; por lo tanto, la afección se clasifica como una emergencia médica . [2] [8] Una punción lumbar , en la que se inserta una aguja en el canal espinal para recolectar una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR), puede diagnosticar o excluir la meningitis. [1] [8]
Algunas formas de meningitis se pueden prevenir mediante la inmunización con las vacunas meningocócica , parotiditis , neumocócica y Hib . [2] También puede ser útil administrar antibióticos a personas con exposición significativa a ciertos tipos de meningitis. [1] El primer tratamiento en la meningitis aguda consiste en administrar antibióticos de inmediato y, a veces, medicamentos antivirales . [1] [7] Los corticosteroides también se pueden usar para prevenir complicaciones por inflamación excesiva. [3] [8] La meningitis puede tener consecuencias graves a largo plazo, como sordera , epilepsia , hidrocefalia o déficits cognitivos , especialmente si no se trata rápidamente. [2] [3]
En 2017, la meningitis se presentó en aproximadamente 10,6 millones de personas en todo el mundo. [9] Esto resultó en 288,000 muertes, por debajo de las 464,000 muertes en 1990. [11] [12] Con el tratamiento apropiado, el riesgo de muerte por meningitis bacteriana es menos del 15%. [1] Los brotes de meningitis bacteriana ocurren entre diciembre y junio de cada año en un área del África subsahariana conocida como el cinturón de la meningitis . [13] También pueden ocurrir brotes más pequeños en otras áreas del mundo. [13] La palabra meningitis proviene del griego μῆνιγξ meninx , "membrana", y el sufijo médico -itis , "inflamación". [14] [15]
Signos y síntomas
Características clínicas
En los adultos, el síntoma más común de la meningitis es un fuerte dolor de cabeza , que ocurre en casi el 90% de los casos de meningitis bacteriana, seguido de rigidez del cuello (la incapacidad de flexionar el cuello hacia adelante de forma pasiva debido al aumento del tono y rigidez de los músculos del cuello ). [16] La tríada clásica de signos diagnósticos consiste en rigidez del cuello , fiebre alta repentina y estado mental alterado ; sin embargo, las tres características están presentes sólo en 44 a 46% de los casos de meningitis bacteriana. [16] [17] Si ninguno de los tres signos está presente, la meningitis aguda es muy poco probable. [17] Otros signos comúnmente asociados con la meningitis incluyen fotofobia (intolerancia a la luz brillante) y fonofobia (intolerancia a ruidos fuertes). Los niños pequeños a menudo no presentan los síntomas antes mencionados, y es posible que solo estén irritables y no se vean bien. [2] La fontanela (el punto blando en la parte superior de la cabeza de un bebé) puede abultarse en bebés de hasta 6 meses. Otras características que distinguen la meningitis de enfermedades menos graves en los niños pequeños son el dolor en las piernas, las extremidades frías y un color anormal de la piel . [18] [19]
La rigidez de la nuca ocurre en el 70% de las meningitis bacterianas en adultos. [17] Otros signos incluyen la presencia del signo de Kernig positivo o el signo de Brudziński . El signo de Kernig se evalúa con la persona en decúbito supino , con la cadera y la rodilla flexionadas a 90 grados. En una persona con un signo de Kernig positivo, el dolor limita la extensión pasiva de la rodilla. Un signo de Brudzinski positivo se produce cuando la flexión del cuello provoca una flexión involuntaria de la rodilla y la cadera. Aunque el signo de Kernig y el signo de Brudzinski se usan comúnmente para detectar meningitis, la sensibilidad de estas pruebas es limitada. [17] [20] Sin embargo, tienen muy buena especificidad para la meningitis: los signos rara vez ocurren en otras enfermedades. [17] Otra prueba, conocida como "maniobra de acentuación de sacudidas" ayuda a determinar si la meningitis está presente en aquellos que informan fiebre y dolor de cabeza. Se pide a una persona que gire rápidamente la cabeza horizontalmente; si esto no empeora el dolor de cabeza, es poco probable que haya meningitis. [17]
Otros problemas pueden producir síntomas similares a los anteriores, pero por causas no meningíticas. Esto se llama meningismo o pseudomeningitis.
La meningitis causada por la bacteria Neisseria meningitidis (conocida como "meningitis meningocócica") se puede diferenciar de la meningitis con otras causas por una erupción petequial de rápida propagación , que puede preceder a otros síntomas. [18] La erupción consiste en numerosas manchas pequeñas e irregulares de color púrpura o rojo ("petequias") en el tronco, las extremidades inferiores , las membranas mucosas, la conjuntiva y (ocasionalmente) las palmas de las manos o las plantas de los pies. La erupción no suele palidecer ; el enrojecimiento no desaparece cuando se presiona con un dedo o con un vaso de vidrio. Aunque esta erupción no está necesariamente presente en la meningitis meningocócica, es relativamente específica de la enfermedad; sin embargo, ocasionalmente ocurre en la meningitis debida a otras bacterias. [2] Otras pistas sobre la causa de la meningitis pueden ser los signos cutáneos de la enfermedad de manos, pies y boca y el herpes genital , ambos asociados con diversas formas de meningitis viral. [21]
Complicaciones tempranas
Pueden ocurrir problemas adicionales en la etapa temprana de la enfermedad. Estos pueden requerir un tratamiento específico y, a veces, indican una enfermedad grave o un peor pronóstico. La infección puede desencadenar sepsis , un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica de presión arterial baja , frecuencia cardíaca rápida , temperatura alta o anormalmente baja y respiración rápida . La presión arterial muy baja puede ocurrir en una etapa temprana, especialmente, pero no exclusivamente, en la meningitis meningocócica; esto puede provocar un suministro de sangre insuficiente a otros órganos. [2] La coagulación intravascular diseminada , la activación excesiva de la coagulación de la sangre , puede obstruir el flujo sanguíneo a los órganos y, paradójicamente, aumentar el riesgo de hemorragia. La gangrena de las extremidades puede ocurrir en la enfermedad meningocócica. [2] Las infecciones meningocócicas y neumocócicas graves pueden provocar una hemorragia de las glándulas suprarrenales , lo que lleva al síndrome de Waterhouse-Friderichsen , que a menudo es mortal. [22]
El tejido cerebral puede hincharse , la presión dentro del cráneo puede aumentar y el cerebro hinchado puede herniarse a través de la base del cráneo. Esto puede notarse por una disminución del nivel de conciencia , pérdida del reflejo pupilar a la luz y una postura anormal . [3] La inflamación del tejido cerebral también puede obstruir el flujo normal de LCR alrededor del cerebro ( hidrocefalia ). [3] Las convulsiones pueden ocurrir por varias razones; en los niños, las convulsiones son comunes en las primeras etapas de la meningitis (en el 30% de los casos) y no necesariamente indican una causa subyacente. [8] Las convulsiones pueden resultar de un aumento de la presión y de áreas de inflamación en el tejido cerebral. [3] Las convulsiones focales (convulsiones que involucran una extremidad o parte del cuerpo), convulsiones persistentes, convulsiones de inicio tardío y aquellas que son difíciles de controlar con medicamentos indican un peor resultado a largo plazo. [2]
La inflamación de las meninges puede provocar anomalías de los nervios craneales , un grupo de nervios que surgen del tallo cerebral que irrigan el área de la cabeza y el cuello y que controlan, entre otras funciones, el movimiento de los ojos, los músculos faciales y la audición. [2] [17] Los síntomas visuales y la pérdida auditiva pueden persistir después de un episodio de meningitis. [2] La inflamación del cerebro ( encefalitis ) o de sus vasos sanguíneos ( vasculitis cerebral ), así como la formación de coágulos de sangre en las venas ( trombosis venosa cerebral ), pueden provocar debilidad, pérdida de sensibilidad o movimientos anormales o función de la parte del cuerpo abastecida por el área afectada del cerebro. [2] [3]
Causas
La meningitis suele ser causada por una infección por microorganismos . La mayoría de las infecciones se deben a virus, [17] siendo las bacterias , los hongos y los protozoos las siguientes causas más comunes. [4] También puede deberse a diversas causas no infecciosas. [4] El término meningitis aséptica se refiere a casos de meningitis en los que no se puede demostrar una infección bacteriana. Este tipo de meningitis suele ser causada por virus, pero puede deberse a una infección bacteriana que ya ha sido tratada parcialmente, cuando las bacterias desaparecen de las meninges o los patógenos infectan un espacio adyacente a las meninges (por ejemplo, sinusitis ). La endocarditis (una infección de las válvulas cardíacas que propaga pequeños grupos de bacterias a través del torrente sanguíneo) puede causar meningitis aséptica. La meningitis aséptica también puede resultar de una infección con espiroquetas , un grupo de bacterias que incluye Treponema pallidum (la causa de la sífilis ) y Borrelia burgdorferi (conocida por causar la enfermedad de Lyme ). La meningitis se puede encontrar en la malaria cerebral (malaria que infecta el cerebro) o meningitis amebiana , meningitis debida a una infección por amebas como Naegleria fowleri , contraída de fuentes de agua dulce. [4]
Bacteriano
Los tipos de bacterias que causan la meningitis bacteriana varían según el grupo de edad del individuo infectado.
- En bebés prematuros y recién nacidos de hasta tres meses de edad, las causas comunes son los estreptococos del grupo B (subtipos III que normalmente habitan en la vagina y son principalmente una causa durante la primera semana de vida) y bacterias que normalmente habitan en el tracto digestivo como Escherichia coli ( que lleva el antígeno K1). Listeria monocytogenes (serotipo IVb) puede contraerse cuando se consumen alimentos preparados de forma inadecuada, como productos lácteos, productos agrícolas y fiambres, [23] [24] y puede causar meningitis en el recién nacido. [25]
- Los niños mayores son más comúnmente afectados por Neisseria meningitidis (meningococo) y Streptococcus pneumoniae (serotipos 6, 9, 14, 18 y 23) y los menores de cinco años por Haemophilus influenzae tipo B (en países que no ofrecen vacunación). [2] [8]
- En los adultos, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae juntos causan el 80% de los casos de meningitis bacteriana. El riesgo de infección por Listeria monocytogenes aumenta en personas mayores de 50 años. [3] [8] La introducción de la vacuna antineumocócica ha reducido las tasas de meningitis neumocócica tanto en niños como en adultos. [26]
Un traumatismo craneal reciente permite potencialmente que las bacterias de la cavidad nasal entren en el espacio meníngeo. De manera similar, los dispositivos en el cerebro y las meninges, como las derivaciones cerebrales , los drenajes extraventriculares o los reservorios de Ommaya , conllevan un mayor riesgo de meningitis. En estos casos, es más probable que las personas se infecten con estafilococos , pseudomonas y otras bacterias gramnegativas . [8] Estos patógenos también están asociados con la meningitis en personas con un sistema inmunológico deteriorado . [2] Una infección en el área de la cabeza y el cuello, como otitis media o mastoiditis , puede provocar meningitis en una pequeña proporción de personas. [8] Los receptores de implantes cocleares para la pérdida auditiva tienen un mayor riesgo de contraer meningitis neumocócica. [27]
La meningitis tuberculosa , que es la meningitis causada por Mycobacterium tuberculosis , es más común en personas de países en los que la tuberculosis es endémica, pero también se encuentra en personas con problemas inmunológicos, como el SIDA . [28]
La meningitis bacteriana recurrente puede ser causada por defectos anatómicos persistentes, ya sean congénitos o adquiridos, o por trastornos del sistema inmunológico . [29] Los defectos anatómicos permiten la continuidad entre el entorno externo y el sistema nervioso . La causa más común de meningitis recurrente es una fractura de cráneo , [29] particularmente las fracturas que afectan la base del cráneo o se extienden hacia los senos nasales y las pirámides petrosas . [29] Aproximadamente el 59% de los casos de meningitis recurrente se deben a tales anomalías anatómicas, el 36% se debe a deficiencias inmunitarias (como la deficiencia del complemento , que predispone especialmente a la meningitis meningocócica recurrente) y el 5% se debe a infecciones continuas en áreas adyacentes a las meninges. [29]
Viral
Los virus que causan meningitis incluyen enterovirus , virus del herpes simple (generalmente tipo 2, que produce la mayoría de las llagas genitales; menos comúnmente el tipo 1), virus varicela zóster (conocido por causar varicela y herpes zóster ), virus de las paperas , VIH , LCMV , [21] Arbovirus (adquirido de un mosquito u otro insecto) y el virus de la influenza . [30] La meningitis de Mollaret es una forma crónica recurrente de meningitis por herpes; se cree que es causado por el virus del herpes simple tipo 2 . [31]
Hongos
Hay una serie de factores de riesgo para la meningitis por hongos , incluyendo el uso de inmunosupresores (por ejemplo después de trasplante de órganos ), VIH / SIDA , [32] y la pérdida de la inmunidad asociada con el envejecimiento. [33] Es poco común en personas con un sistema inmunológico normal [34] pero ha ocurrido con contaminación por medicamentos . [35] El inicio de los síntomas suele ser más gradual, con dolores de cabeza y fiebre durante al menos un par de semanas antes del diagnóstico. [33] La meningitis fúngica más común es la meningitis criptocócica debida a Cryptococcus neoformans . [36] En África, la meningitis criptocócica es ahora la causa más común de meningitis en múltiples estudios, [37] [38] y representa del 20 al 25% de las muertes relacionadas con el SIDA en África. [39] Otros hongos patógenos menos comunes que pueden causar meningitis incluyen: Coccidioides immitis , Histoplasma capsulatum , Blastomyces dermatitidis y especies de Candida . [33]
Parásito
A menudo se asume una causa parasitaria cuando hay un predominio de eosinófilos (un tipo de glóbulo blanco) en el LCR. Los parásitos más comunes implicados son Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum , Schistosoma , así como las afecciones cisticercosis , toxocariasis , baylisascariasis , paragonimiasis y una serie de infecciones más raras y afecciones no infecciosas. [40]
No infeccioso
La meningitis puede ocurrir como resultado de varias causas no infecciosas: diseminación del cáncer a las meninges ( meningitis maligna o neoplásica ) [41] y ciertos fármacos (principalmente antiinflamatorios no esteroideos , antibióticos e inmunoglobulinas intravenosas ). [42] También puede ser causada por varias afecciones inflamatorias, como sarcoidosis (que luego se llama neurosarcoidosis ), trastornos del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico y ciertas formas de vasculitis (afecciones inflamatorias de la pared de los vasos sanguíneos), como Enfermedad de Behçet . [4] Los quistes epidermoides y los quistes dermoides pueden causar meningitis al liberar materia irritante en el espacio subaracnoideo. [4] [29] En raras ocasiones, la migraña puede causar meningitis, pero este diagnóstico generalmente solo se hace cuando se han eliminado otras causas. [4]
Mecanismo
Las meninges comprenden tres membranas que, junto con el líquido cefalorraquídeo , encierran y protegen el cerebro y la médula espinal (el sistema nervioso central ). La piamadre es una delicada membrana impermeable que se adhiere firmemente a la superficie del cerebro, siguiendo todos los contornos menores. La aracnoides (llamada así por su apariencia de telaraña) es un saco suelto en la parte superior de la piamadre. El espacio subaracnoideo separa las membranas aracnoidea y de la piamadre y está lleno de líquido cefalorraquídeo. La membrana más externa, la duramadre , es una membrana gruesa y duradera, que está unida tanto a la membrana aracnoidea como al cráneo.
En la meningitis bacteriana, las bacterias llegan a las meninges por una de dos rutas principales: a través del torrente sanguíneo (diseminación hematógena) o por contacto directo entre las meninges y la cavidad nasal o la piel. En la mayoría de los casos, la meningitis sigue a la invasión del torrente sanguíneo por organismos que viven en superficies mucosas como la cavidad nasal . A su vez, esto suele estar precedido por infecciones virales, que rompen la barrera normal proporcionada por las superficies mucosas. Una vez que las bacterias ingresan al torrente sanguíneo, ingresan al espacio subaracnoideo en lugares donde la barrera hematoencefálica es vulnerable, como el plexo coroideo . La meningitis ocurre en el 25% de los recién nacidos con infecciones del torrente sanguíneo debido a estreptococos del grupo B ; este fenómeno es mucho menos común en adultos. [2] La contaminación directa del líquido cefalorraquídeo puede surgir de dispositivos permanentes, fracturas de cráneo o infecciones de la nasofaringe o los senos nasales que han formado un tracto con el espacio subaracnoideo (ver arriba); ocasionalmente, se pueden identificar defectos congénitos de la duramadre . [2]
La inflamación a gran escala que se produce en el espacio subaracnoideo durante la meningitis no es un resultado directo de una infección bacteriana, sino que puede atribuirse en gran medida a la respuesta del sistema inmunitario a la entrada de bacterias en el sistema nervioso central . Cuando los componentes de la membrana celular bacteriana son identificados por las células inmunes del cerebro ( astrocitos y microglia ), responden liberando grandes cantidades de citocinas , mediadores similares a las hormonas que reclutan otras células inmunes y estimulan a otros tejidos para que participen en una respuesta inmunitaria. . La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, lo que lleva a un edema cerebral "vasogénico" (inflamación del cerebro debido a la pérdida de líquido de los vasos sanguíneos). Una gran cantidad de glóbulos blancos ingresan al LCR, causando inflamación de las meninges y provocando edema "intersticial" (hinchazón debido al líquido entre las células). Además, las paredes de los vasos sanguíneos se inflaman (vasculitis cerebral), lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo y un tercer tipo de edema, el edema "citotóxico" . Las tres formas de edema cerebral conducen a un aumento de la presión intracraneal ; junto con la presión arterial baja que se encuentra a menudo en la sepsis , esto significa que es más difícil que la sangre ingrese al cerebro; en consecuencia, las células del cerebro se ven privadas de oxígeno y sufren apoptosis ( muerte celular programada ). [2]
Se reconoce que la administración de antibióticos puede empeorar inicialmente el proceso descrito anteriormente, al aumentar la cantidad de productos de la membrana celular bacteriana liberados a través de la destrucción de bacterias. Los tratamientos particulares, como el uso de corticosteroides , tienen como objetivo amortiguar la respuesta del sistema inmunológico a este fenómeno. [2] [3]
Diagnóstico
Tipo de meningitis | Glucosa | Proteína | Células |
---|---|---|---|
Bacteriano agudo | bajo | elevado | PMN , a menudo> 300 / mm³ |
Viral aguda | normal | normal o alto | mononuclear , <300 / mm³ |
Tuberculoso | bajo | elevado | mononucleares y PMN, <300 / mm³ |
Hongos | bajo | elevado | <300 / mm³ |
Maligno | bajo | elevado | generalmente mononuclear |
Diagnosticar la meningitis lo antes posible puede mejorar los resultados. [44] No hay ningún signo o síntoma específico que pueda diagnosticar la meningitis y para el diagnóstico se recomienda una punción lumbar ( punción lumbar ) para examinar el líquido cefalorraquídeo. [44] La punción lumbar está contraindicada si hay una masa en el cerebro (tumor o absceso) o si la presión intracraneal (PIC) está elevada, ya que puede provocar una hernia cerebral . Si alguien está en riesgo de tener una PIC masiva o elevada (lesión en la cabeza reciente, un problema conocido del sistema inmunológico, signos neurológicos localizadores o evidencia en el examen de una PIC elevada), se recomienda una tomografía computarizada o una resonancia magnética antes de la punción lumbar. [8] [45] [46] Esto se aplica en el 45% de todos los casos de adultos. [3]
No existen pruebas físicas que puedan descartar o determinar si una persona tiene meningitis. [47] La prueba de acentuación de sacudidas no es lo suficientemente específica o sensible para descartar por completo la meningitis. [47]
Si se sospecha que alguien tiene meningitis, se realizan análisis de sangre para los marcadores de inflamación (por ejemplo , proteína C reactiva , hemograma completo ), así como hemocultivos . [8] [45] Si se requiere una tomografía computarizada o resonancia magnética antes de la LP, o si la LP resulta difícil, las pautas profesionales sugieren que los antibióticos deben administrarse primero para evitar retrasos en el tratamiento, [8] especialmente si puede durar más de 30 minutos. [45] [46] A menudo, las tomografías computarizadas o resonancias magnéticas se realizan en una etapa posterior para evaluar las complicaciones de la meningitis. [2]
En las formas graves de meningitis, la monitorización de los electrolitos sanguíneos puede ser importante; por ejemplo, la hiponatremia es común en la meningitis bacteriana. [48] Sin embargo, la causa de la hiponatremia es controvertida y puede incluir deshidratación, secreción inapropiada de la hormona antidiurética (SIADH) o administración de líquidos intravenosos demasiado agresiva . [3] [48]
Punción lumbar
La punción lumbar se realiza colocando a la persona, generalmente acostada de lado, aplicando anestesia local e insertando una aguja en el saco dural (un saco alrededor de la médula espinal) para recolectar líquido cefalorraquídeo (LCR). Cuando se ha logrado esto, la "presión de apertura" del LCR se mide utilizando un manómetro . La presión está normalmente entre 6 y 18 cm de agua (cmH 2 O); [49] en la meningitis bacteriana, la presión suele estar elevada. [8] [45] En la meningitis criptocócica , la presión intracraneal está marcadamente elevada. [50] La apariencia inicial del líquido puede ser una indicación de la naturaleza de la infección: el LCR turbio indica niveles más altos de proteínas, glóbulos blancos y rojos y / o bacterias y, por lo tanto, puede sugerir meningitis bacteriana. [8]
La muestra de LCR se examina para determinar la presencia y los tipos de glóbulos blancos , glóbulos rojos , contenido de proteínas y nivel de glucosa . [8] La tinción de Gram de la muestra puede demostrar bacterias en la meningitis bacteriana, pero la ausencia de bacterias no excluye la meningitis bacteriana, ya que solo se observan en el 60% de los casos; esta cifra se reduce en un 20% más si se administraron antibióticos antes de tomar la muestra. La tinción de Gram también es menos confiable en infecciones particulares como la listeriosis . El cultivo microbiológico de la muestra es más sensible (identifica el organismo en 70-85% de los casos) pero los resultados pueden tardar hasta 48 horas en estar disponibles. [8] El tipo de glóbulo blanco predominantemente presente (ver tabla) indica si la meningitis es bacteriana (generalmente con predominio de neutrófilos) o viral (usualmente con predominio de linfocitos), [8] aunque al comienzo de la enfermedad esto no siempre es un indicador confiable. Con menor frecuencia, predominan los eosinófilos , lo que sugiere una etiología parasitaria o fúngica, entre otras. [40]
La concentración de glucosa en el LCR suele estar por encima del 40% de la de la sangre. En la meningitis bacteriana suele ser menor; por tanto, el nivel de glucosa en el LCR se divide por la glucosa en sangre (relación glucosa en LCR a glucosa sérica). Una relación ≤0,4 indica meningitis bacteriana; [49] en el recién nacido, los niveles de glucosa en el LCR son normalmente más altos y, por lo tanto, una proporción inferior a 0,6 (60%) se considera anormal. [8] Los niveles altos de lactato en el LCR indican una mayor probabilidad de meningitis bacteriana, al igual que un mayor recuento de glóbulos blancos. [49] Si los niveles de lactato son inferiores a 35 mg / dl y la persona no ha recibido antibióticos previamente, esto puede descartar la meningitis bacteriana. [51]
Se pueden usar varias otras pruebas especializadas para distinguir entre diferentes tipos de meningitis. Una prueba de aglutinación de látex puede ser positiva en la meningitis causada por Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Haemophilus influenzae , Escherichia coli y estreptococos del grupo B ; no se recomienda su uso rutinario ya que rara vez conduce a cambios en el tratamiento, pero puede usarse si otras pruebas no son diagnósticas. De manera similar, la prueba del lisado de limulus puede ser positiva en la meningitis causada por bacterias gramnegativas, pero tiene un uso limitado a menos que otras pruebas no hayan sido útiles. [8] La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica que se utiliza para amplificar pequeñas trazas de ADN bacteriano con el fin de detectar la presencia de ADN bacteriano o viral en el líquido cefalorraquídeo; es una prueba muy sensible y específica, ya que solo se requieren pequeñas cantidades del ADN del agente infeccioso. Puede identificar bacterias en la meningitis bacteriana y puede ayudar a distinguir las diversas causas de la meningitis viral ( enterovirus , virus del herpes simple 2 y paperas en los que no están vacunados). [21] La serología (identificación de anticuerpos contra virus) puede ser útil en la meningitis viral. [21] Si se sospecha meningitis tuberculosa, la muestra se procesa para la tinción de Ziehl-Neelsen , que tiene una sensibilidad baja, y el cultivo de tuberculosis, que tarda mucho en procesarse; La PCR se utiliza cada vez más. [28] El diagnóstico de meningitis criptocócica se puede realizar a bajo costo utilizando una tinción de tinta china del LCR; sin embargo, las pruebas de antígeno criptocócico en sangre o LCR son más sensibles. [52] [53]
Una dificultad diagnóstica y terapéutica es la "meningitis parcialmente tratada", en la que aparecen síntomas de meningitis después de recibir antibióticos (como en el caso de una presunta sinusitis ). Cuando esto sucede, los hallazgos del LCR pueden parecerse a los de la meningitis viral, pero es posible que sea necesario continuar el tratamiento con antibióticos hasta que haya evidencia positiva definitiva de una causa viral (p. Ej., Una PCR positiva para enterovirus). [21]
Post mortem
La meningitis se puede diagnosticar después de que haya ocurrido la muerte. Los hallazgos de una autopsia suelen ser una inflamación generalizada de la piamadre y las capas aracnoideas de las meninges. Los granulocitos neutrófilos tienden a haber migrado al líquido cefalorraquídeo y la base del cerebro, junto con los nervios craneales y la médula espinal , pueden estar rodeados de pus , al igual que los vasos meníngeos. [54]
Prevención
Para algunas causas de meningitis, se puede brindar protección a largo plazo mediante la vacunación o, a corto plazo, con antibióticos . Algunas medidas de comportamiento también pueden ser efectivas.
Conductual
La meningitis bacteriana y viral es contagiosa, pero ninguna es tan contagiosa como el resfriado común o la gripe . [55] Ambos pueden transmitirse a través de gotitas de secreciones respiratorias durante el contacto cercano, como besar, estornudar o toser en alguien, [55] pero la meningitis bacteriana no se puede transmitir solo respirando el aire donde ha estado una persona con meningitis. La meningitis viral es causada típicamente por enterovirus y más comúnmente se transmite a través de la contaminación fecal. [55] El riesgo de infección se puede reducir cambiando el comportamiento que condujo a la transmisión.
Vacunación
Desde la década de 1980, muchos países han incluido la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo B en sus esquemas de vacunación infantil de rutina. Esto prácticamente ha eliminado este patógeno como causa de meningitis en niños pequeños en esos países. Sin embargo, en los países en los que la carga de morbilidad es mayor, la vacuna sigue siendo demasiado cara. [56] [57] De manera similar, la inmunización contra las paperas ha provocado una fuerte caída en el número de casos de meningitis por paperas, que antes de la vacunación ocurría en el 15% de todos los casos de paperas. [21]
Existen vacunas contra el meningococo contra los grupos A, B, C, W135 e Y. [58] [59] [60] En los países donde se introdujo la vacuna contra el meningococo del grupo C, los casos causados por este patógeno han disminuido sustancialmente. [56] Actualmente existe una vacuna tetravalente, que combina cuatro vacunas con la excepción de B; La inmunización con esta vacuna ACW135Y es ahora un requisito de visa para participar en el Hajj . [61] El desarrollo de una vacuna contra los meningococos del grupo B ha resultado mucho más difícil, ya que sus proteínas de superficie (que normalmente se usarían para fabricar una vacuna) solo provocan una respuesta débil del sistema inmunológico o reaccionan de forma cruzada con proteínas humanas normales. . [56] [58] Aún así, algunos países ( Nueva Zelanda , Cuba , Noruega y Chile ) han desarrollado vacunas contra cepas locales de meningococos del grupo B; algunos han mostrado buenos resultados y se utilizan en programas de vacunación local. [58] Dos nuevas vacunas, ambas aprobadas en 2014, son eficaces contra una gama más amplia de cepas de meningococos del grupo B. [59] [60] En África, hasta hace poco, el enfoque para la prevención y el control de las epidemias meningocócicas se basaba en la detección temprana de la enfermedad y la vacunación masiva reactiva de emergencia de la población en riesgo con A / C bivalente o A / C trivalente / Vacunas de polisacáridos W135, [62] aunque la introducción de MenAfriVac (vacuna contra el meningococo del grupo A) ha demostrado su eficacia en los jóvenes y se ha descrito como un modelo para las asociaciones de desarrollo de productos en entornos con recursos limitados. [63] [64]
La vacunación de rutina contra Streptococcus pneumoniae con la vacuna antineumocócica conjugada (PCV), que es activa contra siete serotipos comunes de este patógeno, reduce significativamente la incidencia de meningitis neumocócica. [56] [65] La vacuna de polisacárido neumocócico , que cubre 23 cepas, solo se administra a ciertos grupos (p. Ej., Aquellos que se han sometido a una esplenectomía , la extirpación quirúrgica del bazo); no provoca una respuesta inmunitaria significativa en todos los receptores, por ejemplo, los niños pequeños. [65] Se ha informado que la vacunación infantil con Bacillus Calmette-Guérin reduce significativamente la tasa de meningitis tuberculosa, pero su efectividad menguante en la edad adulta ha impulsado la búsqueda de una vacuna mejor. [56]
Antibióticos
La profilaxis con antibióticos a corto plazo es otro método de prevención, en particular de la meningitis meningocócica. En los casos de meningitis meningocócica, el tratamiento preventivo en contacto cercano con antibióticos (por ejemplo , rifampicina , ciprofloxacina o ceftriaxona ) puede reducir el riesgo de contraer la enfermedad, pero no protege contra futuras infecciones. [45] [66] Se ha observado que la resistencia a la rifampicina aumenta después de su uso, lo que ha hecho que algunos recomienden considerar otros agentes. [66] Si bien los antibióticos se usan con frecuencia en un intento de prevenir la meningitis en personas con una fractura de la base del cráneo, no hay evidencia suficiente para determinar si esto es beneficioso o perjudicial. [67] Esto se aplica a aquellos con o sin una fuga de LCR. [67]
Gestión
La meningitis es potencialmente mortal y tiene una alta tasa de mortalidad si no se trata; [8] la demora en el tratamiento se ha asociado con un peor resultado. [3] Por lo tanto, el tratamiento con antibióticos de amplio espectro no debe retrasarse mientras se realizan las pruebas de confirmación. [46] Si se sospecha enfermedad meningocócica en la atención primaria, las pautas recomiendan que se administre bencilpenicilina antes del traslado al hospital. [18] Se deben administrar líquidos por vía intravenosa si hay hipotensión (presión arterial baja) o shock . [46] No está claro si se deben administrar líquidos por vía intravenosa de manera rutinaria o si esto se debe restringir. [68] Dado que la meningitis puede causar una serie de complicaciones graves tempranas, se recomienda una revisión médica regular para identificar estas complicaciones temprano [46] y admitir a la persona en una unidad de cuidados intensivos si se considera necesario. [3]
Puede ser necesaria la ventilación mecánica si el nivel de conciencia es muy bajo o si hay evidencia de insuficiencia respiratoria . Si hay signos de presión intracraneal elevada, se pueden tomar medidas para controlar la presión; esto permitiría optimizar la presión de perfusión cerebral y diversos tratamientos para disminuir la presión intracraneal con medicación (por ejemplo, manitol ). [3] Las convulsiones se tratan con anticonvulsivos . [3] La hidrocefalia (obstrucción del flujo de LCR) puede requerir la inserción de un dispositivo de drenaje temporal o de largo plazo, como una derivación cerebral . [3] La terapia osmótica, el glicerol , tiene un efecto poco claro sobre la mortalidad, pero puede disminuir los problemas de audición. [69]
Meningitis bacterial
Antibióticos
Los antibióticos empíricos (tratamiento sin diagnóstico exacto) deben iniciarse de inmediato, incluso antes de que se conozcan los resultados de la punción lumbar y el análisis del LCR. La elección del tratamiento inicial depende en gran medida del tipo de bacteria que causa la meningitis en un lugar y una población en particular. Por ejemplo, en el Reino Unido, el tratamiento empírico consiste en una cefalosporina de tercera generación como cefotaxima o ceftriaxona . [45] [46] En los EE. UU., Donde se encuentra cada vez más resistencia a las cefalosporinas en los estreptococos, se recomienda agregar vancomicina al tratamiento inicial. [3] [8] [45] Sin embargo, el cloranfenicol , ya sea solo o en combinación con ampicilina , parece funcionar igualmente bien. [70]
La terapia empírica puede elegirse en función de la edad de la persona, si la infección fue precedida por una lesión en la cabeza , si la persona se ha sometido a una neurocirugía reciente y si hay o no una derivación cerebral. [8] En niños pequeños y mayores de 50 años, así como en aquellos inmunodeprimidos, se recomienda la adición de ampicilina para cubrir Listeria monocytogenes . [8] [45] Una vez que los resultados de la tinción de Gram estén disponibles y se conozca el tipo amplio de causa bacteriana, es posible cambiar los antibióticos por aquellos que probablemente se ocupen del presunto grupo de patógenos. [8] Los resultados del cultivo de LCR suelen tardar más en estar disponibles (24 a 48 horas). Una vez que lo hacen, la terapia empírica puede cambiarse a una terapia con antibióticos específica dirigida al organismo causante específico y sus sensibilidades a los antibióticos. [8] Para que un antibiótico sea eficaz en la meningitis, no solo debe ser activo contra la bacteria patógena, sino que también debe llegar a las meninges en cantidades adecuadas; algunos antibióticos tienen una penetrancia inadecuada y, por lo tanto, tienen poca utilidad en la meningitis. La mayoría de los antibióticos utilizados en la meningitis no se han probado directamente en personas con meningitis en ensayos clínicos . Más bien, el conocimiento relevante se ha derivado principalmente de estudios de laboratorio en conejos . [8] La meningitis tuberculosa requiere un tratamiento prolongado con antibióticos. Si bien la tuberculosis de los pulmones generalmente se trata durante seis meses, las personas con meningitis tuberculosa generalmente se tratan durante un año o más. [28]
Esteroides
El tratamiento adicional con corticosteroides (generalmente dexametasona ) ha mostrado algunos beneficios, como una reducción de la pérdida auditiva y mejores resultados neurológicos a corto plazo [71] en adolescentes y adultos de países de ingresos altos con tasas bajas de VIH. [72] Algunas investigaciones han encontrado tasas reducidas de muerte [72] mientras que otras investigaciones no. [71] También parecen ser beneficiosos en aquellos con meningitis tuberculosa, al menos en aquellos que son VIH negativos. [73]
Por lo tanto, las guías profesionales recomiendan comenzar con dexametasona o un corticosteroide similar justo antes de administrar la primera dosis de antibióticos y continuar durante cuatro días. [45] [46] Dado que la mayor parte del beneficio del tratamiento se limita a las personas con meningitis neumocócica, algunas pautas sugieren que se suspenda la dexametasona si se identifica otra causa de meningitis. [8] [45] El mecanismo probable es la supresión de la inflamación hiperactiva. [74]
El tratamiento adicional con corticosteroides tiene un papel diferente en los niños que en los adultos. Aunque el beneficio de los corticosteroides se ha demostrado tanto en adultos como en niños de países de ingresos altos, su uso en niños de países de ingresos bajos no está respaldado por la evidencia; la razon de esta discrepancia no esta clara. [71] Incluso en países de ingresos altos, el beneficio de los corticosteroides solo se observa cuando se administran antes de la primera dosis de antibióticos, y es mayor en los casos de meningitis por H. influenzae , [8] [75] cuya incidencia ha disminuido drásticamente desde la introducción de la vacuna Hib . Por tanto, se recomiendan los corticosteroides en el tratamiento de la meningitis pediátrica si la causa es H. influenzae , y solo si se administran antes de la primera dosis de antibióticos; otros usos son controvertidos. [8]
Meningitis viral
Por lo general, la meningitis viral solo requiere terapia de apoyo; la mayoría de los virus responsables de causar meningitis no son susceptibles de un tratamiento específico. La meningitis viral tiende a tener un curso más benigno que la meningitis bacteriana. El virus del herpes simple y el virus de la varicela zóster pueden responder al tratamiento con medicamentos antivirales como el aciclovir , pero no hay ensayos clínicos que hayan abordado específicamente si este tratamiento es efectivo. [21] Los casos leves de meningitis viral se pueden tratar en el hogar con medidas conservadoras como líquidos, reposo en cama y analgésicos. [76]
Meningitis micótica
La meningitis micótica, como la meningitis criptocócica , se trata con ciclos prolongados de antifúngicos en dosis altas , como anfotericina B y flucitosina . [52] [77] La presión intracraneal elevada es común en la meningitis fúngica y se recomiendan punciones lumbares frecuentes (idealmente diarias) para aliviar la presión, [52] o, alternativamente, un drenaje lumbar. [50]
Pronóstico
La meningitis bacteriana no tratada casi siempre es fatal. La meningitis viral, por el contrario, tiende a resolverse espontáneamente y rara vez es mortal. Con tratamiento, la mortalidad (riesgo de muerte) por meningitis bacteriana depende de la edad de la persona y la causa subyacente. De los recién nacidos, el 20-30% puede morir por un episodio de meningitis bacteriana. Este riesgo es mucho menor en los niños mayores, cuya mortalidad es de alrededor del 2%, pero aumenta nuevamente a alrededor del 19-37% en los adultos. [2] [3]
El riesgo de muerte se predice por varios factores además de la edad, como el patógeno y el tiempo que tarda en eliminarse del líquido cefalorraquídeo, [2] la gravedad de la enfermedad generalizada, la disminución del nivel de conciencia o una anomalía recuento bajo de glóbulos blancos en el LCR. [3] La meningitis causada por H. influenzae y meningococos tiene un mejor pronóstico que los casos causados por estreptococos del grupo B, coliformes y S. pneumoniae . [2] También en los adultos, la meningitis meningocócica tiene una mortalidad más baja (3 a 7%) que la enfermedad neumocócica. [3]
En los niños, existen varias discapacidades potenciales que pueden resultar de daños en el sistema nervioso, como pérdida de audición neurosensorial , epilepsia , dificultades de aprendizaje y de comportamiento, así como disminución de la inteligencia. [2] Estos ocurren en aproximadamente el 15% de los sobrevivientes. [2] Parte de la pérdida auditiva puede ser reversible. [79] En los adultos, el 66% de todos los casos surgen sin discapacidad. Los principales problemas son la sordera (en el 14%) y el deterioro cognitivo (en el 10%). [3]
La meningitis tuberculosa en los niños sigue estando asociada con un riesgo significativo de muerte incluso con tratamiento (19%), y una proporción significativa de los niños supervivientes tiene problemas neurológicos continuos. Poco más de un tercio de todos los casos sobrevive sin problemas. [80]
Epidemiología
Aunque la meningitis es una enfermedad de declaración obligatoria en muchos países, se desconoce la tasa de incidencia exacta . [21] En 2013, la meningitis provocó 303.000 muertes, frente a 464.000 muertes en 1990. [12] En 2010, se estimó que la meningitis provocó 420.000 muertes, [81] excluida la meningitis criptocócica . [39]
La meningitis bacteriana ocurre en aproximadamente 3 personas por cada 100.000 anualmente en los países occidentales . Los estudios de toda la población han demostrado que la meningitis viral es más común, en 10,9 por 100.000, y ocurre con más frecuencia en el verano. En Brasil, la tasa de meningitis bacteriana es más alta, 45,8 por 100.000 al año. [17] El África subsahariana ha estado plagada de grandes epidemias de meningitis meningocócica durante más de un siglo, [82] lo que ha llevado a que se le etiquete como el "cinturón de la meningitis". Las epidemias ocurren típicamente en la estación seca (diciembre a junio), y una ola epidémica puede durar de dos a tres años, desapareciendo durante las temporadas de lluvias intermedias. [83] En esta área se encuentran tasas de ataque de 100 a 800 casos por 100.000, [84] que no recibe suficiente atención médica . Estos casos son causados predominantemente por meningococos. [17] La epidemia más grande jamás registrada en la historia se extendió por toda la región en 1996-1997, causando más de 250.000 casos y 25.000 muertes. [85]
La enfermedad meningocócica ocurre en epidemias en áreas donde muchas personas viven juntas por primera vez, como los cuarteles del ejército durante la movilización, los campus universitarios y universitarios [2] y la peregrinación anual del Hajj . [61] Aunque el patrón de los ciclos epidémicos en África no se comprende bien, varios factores se han asociado con el desarrollo de epidemias en el cinturón de la meningitis. Incluyen: condiciones médicas (susceptibilidad inmunológica de la población), condiciones demográficas (viajes y grandes desplazamientos de población), condiciones socioeconómicas (hacinamiento y malas condiciones de vida), condiciones climáticas (sequía y tormentas de polvo) e infecciones concurrentes (infecciones respiratorias agudas). . [84]
Existen diferencias significativas en la distribución local de las causas de la meningitis bacteriana. Por ejemplo, mientras que los grupos B y C de N. meningitides causan la mayoría de los episodios de enfermedad en Europa, el grupo A se encuentra en Asia y continúa predominando en África, donde causa la mayoría de las principales epidemias en el cinturón de la meningitis, que representa alrededor del 80% a 85% de los casos documentados de meningitis meningocócica. [84]
Historia
Algunos sugieren que Hipócrates pudo haberse dado cuenta de la existencia de la meningitis, [17] y parece que el meningismo era conocido por médicos prerrenacentistas como Avicena . [86] La descripción de la meningitis tuberculosa, entonces llamada " hidropesía en el cerebro", a menudo se atribuye al médico de Edimburgo Sir Robert Whytt en un informe póstumo que apareció en 1768, aunque el vínculo con la tuberculosis y su patógeno no se estableció hasta el próximo siglo. [86] [87]
Parece que la meningitis epidémica es un fenómeno relativamente reciente. [88] El primer brote importante registrado ocurrió en Ginebra en 1805. [88] [89] Varias otras epidemias en Europa y los Estados Unidos se describieron poco después, y el primer informe de una epidemia en África apareció en 1840. Las epidemias africanas se convirtieron en mucho más común en el siglo XX, comenzando con una gran epidemia que arrasó Nigeria y Ghana en 1905-1908. [88]
El primer informe de infección bacteriana subyacente a la meningitis fue realizado por el bacteriólogo austríaco Anton Weichselbaum , quien en 1887 describió el meningococo . [90] La mortalidad por meningitis fue muy alta (más del 90%) en los primeros informes. En 1906, se produjo antisuero en caballos; esto fue desarrollado aún más por el científico estadounidense Simon Flexner y disminuyó notablemente la mortalidad por enfermedad meningocócica. [91] [92] En 1944, se informó por primera vez que la penicilina era eficaz en la meningitis. [93] La introducción a finales del siglo XX de las vacunas contra Haemophilus provocó una marcada disminución de los casos de meningitis asociada con este patógeno, [57] y en 2002 surgieron pruebas de que el tratamiento con esteroides podría mejorar el pronóstico de la meningitis bacteriana. [71] [74] [92] El Día Mundial de la Meningitis se celebra el 24 de abril de cada año. [94]
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El manejo cuidadoso del equilibrio de líquidos y electrolitos también es importante en el tratamiento de la meningitis ... hay diferentes opiniones con respecto a la causa de la hiponatremia ... si la deshidratación, en lugar de un aumento inadecuado de la antidiuresis ... la restricción de líquidos es cuestionable
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Meningitis en Curlie
- Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de la meningitis