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Síndrome de QT largo
Long QT syndrome type 1.jpg
ECG que muestra un patrón típico del síndrome de QT largo heredado (LQT1). Un intervalo QT de> 480 ms se considera anormalmente largo.
EspecialidadCardiología
SíntomasDesmayos , hipoacusia , convulsiones [1]
ComplicacionesMuerte súbita [1]
CausasGenéticos , ciertos medicamentos, niveles bajos de potasio en sangre , niveles bajos de calcio en sangre , insuficiencia cardíaca [2]
Factores de riesgoHistoria familiar de muerte súbita [3]
Método de diagnósticoElectrocardiograma (EKG), hallazgos clínicos, pruebas genéticas [4] [5]
Diagnóstico diferencialSíndrome de Brugada , displasia arritmogénica del ventrículo derecho [3]
TratamientoEvitar el ejercicio extenuante, consumir suficiente potasio , betabloqueantes , desfibrilador cardíaco implantable [6]
Frecuencia≈ 1 en 7.000 [6]
Fallecidos3500 ≈ al año (EE. UU.) [6]

El síndrome de QT largo ( SQTL ) es una afección en la que se ve afectada la repolarización del corazón después de un latido . [7] Da lugar a un mayor riesgo de latidos cardíacos irregulares que pueden provocar desmayos , ahogamiento , convulsiones o muerte súbita . [1] Estos episodios pueden desencadenarse por el ejercicio o el estrés. [6] Algunas formas raras de SQTL están asociadas con otros síntomas y signos que incluyen sordera y períodos de debilidad muscular . [1]

El síndrome de QT largo puede estar presente al nacer o desarrollarse más tarde en la vida. [1] La forma hereditaria puede ocurrir por sí sola o como parte de un trastorno genético mayor . [1] El inicio más tarde en la vida puede ser el resultado de ciertos medicamentos, niveles bajos de potasio en sangre , niveles bajos de calcio en sangre o insuficiencia cardíaca . [2] Los medicamentos implicados incluyen ciertos antiarrítmicos , antibióticos y antipsicóticos . [2] El SQTL se puede diagnosticar mediante un electrocardiograma (EKG) si se corrige un intervalo QTde más de 480 a 500 milisegundos, pero los hallazgos clínicos, otras características del ECG y las pruebas genéticas pueden confirmar el diagnóstico con intervalos QT más cortos. [4] [5]

El manejo puede incluir evitar el ejercicio extenuante, obtener suficiente potasio en la dieta, el uso de betabloqueantes o un desfibrilador cardíaco implantable . [6] Para las personas con SQTL que sobreviven a un paro cardíaco y no reciben tratamiento, el riesgo de muerte dentro de los 15 años es superior al 50%. [8] [6] Con el tratamiento adecuado, esto disminuye a menos del 1% en 20 años. [3]

Se estima que el síndrome de QT largo afecta a 1 de cada 7.000 personas. [6] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [6] La mayoría de las personas con la afección desarrollan síntomas antes de los 40 años. [6] Es una causa relativamente común de muerte súbita junto con el síndrome de Brugada y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho . [3] En los Estados Unidos resulta en alrededor de 3.500 muertes al año. [6] La condición se describió claramente por primera vez en 1957. [9]

Signos y síntomas [ editar ]

Síndrome de QT largo adquirido

Muchas personas con síndrome de QT largo no presentan signos ni síntomas. Cuando se presentan síntomas, generalmente son causados ​​por ritmos cardíacos anormales (arritmias), más comúnmente una forma de taquicardia ventricular llamada Torsades de pointes (TdP). Si la arritmia vuelve a un ritmo normal de forma espontánea, la persona afectada puede experimentar aturdimiento (conocido como presíncope ) o desmayo que puede estar precedido por una sensación de aleteo en el pecho. [6] Si la arritmia continúa, la persona afectada puede experimentar un paro cardíaco , que si no se trata puede provocar la muerte súbita. [10] Aquellos con LQTS también pueden experimentarActividad similar a una convulsión (convulsión no epiléptica) como resultado de la reducción del flujo sanguíneo al cerebro durante una arritmia. [11] [12] La epilepsia también se asocia con ciertos tipos de síndrome de QT largo. [12]

Es más probable que las arritmias que conducen a desmayos y muerte súbita ocurran en circunstancias específicas, en parte determinadas por la variante genética presente. Si bien las arritmias pueden ocurrir en cualquier momento, en algunas formas de SQTL las arritmias se observan más comúnmente en respuesta al ejercicio o al estrés mental (LQT1), en otras formas después de un ruido fuerte repentino (LQT2) y en algunas formas durante el sueño o inmediatamente después despertar (LQT3). [10] [13]

Algunas formas raras de síndrome de QT largo afectan otras partes del cuerpo, lo que lleva a sordera en la forma de Jervell y Lange-Nielsen de la condición, y parálisis periódica en la forma de Andersen-Tawil (LQT7). [4]

Riesgo de arritmias [ editar ]

Si bien las personas con síndrome de QT largo tienen un mayor riesgo de desarrollar ritmos cardíacos anormales, el riesgo absoluto de arritmias es muy variable. [14] El predictor más fuerte de si alguien desarrollará TdP es si ha experimentado esta arritmia u otra forma de paro cardíaco en el pasado. [15] Aquellos con SQTL que han experimentado un síncope sin que se haya registrado un ECG en ese momento también tienen un mayor riesgo, ya que el síncope en estos casos se debe con frecuencia a una arritmia indocumentada con resolución automática. [15]

Además de los antecedentes de arritmias, el grado de prolongación del intervalo QT predice el riesgo. Mientras que algunos tienen intervalos QT muy prolongados, otros solo tienen una ligera prolongación del intervalo QT, o incluso un intervalo QT normal en reposo (SQTL oculto). Aquellos con los intervalos QT más largos tienen más probabilidades de experimentar TdP, y se cree que un intervalo QT corregido de más de 500 ms representa a aquellos con mayor riesgo. [16] A pesar de esto, aquellos con sólo una prolongación sutil del QT o un SQTL oculto todavía tienen cierto riesgo de arritmias. [10] En general, cada aumento de 10 ms en el intervalo QT corregido se asocia con un aumento del 5% en el riesgo arrítmico. [14]

Como los efectos de prolongación del intervalo QT de las variantes genéticas y las causas adquiridas del SQTL son aditivos, las personas con SQTL heredado tienen más probabilidades de experimentar TdP si se les administran fármacos que prolongan el intervalo QT o si experimentan problemas de electrolitos como niveles bajos de potasio en sangre ( hipopotasemia ). De manera similar, aquellos que toman medicamentos que prolongan el intervalo QT tienen más probabilidades de experimentar TdP si tienen una tendencia genética a un intervalo QT prolongado, incluso si esta tendencia está oculta. [14] Las arritmias ocurren con más frecuencia en el SQTL inducido por fármacos si el medicamento en cuestión se ha administrado rápidamente por vía intravenosa o si hay altas concentraciones del fármaco en la sangre de la persona. [dieciséis]El riesgo de arritmias también es mayor si la persona que recibe el medicamento tiene insuficiencia cardíaca , está tomando digital o ha sufrido recientemente una cardioversión por fibrilación auricular . [16] Otros factores de riesgo para desarrollar torsades de pointes entre las personas con SQTL incluyen sexo femenino, edad avanzada , enfermedad cardiovascular preexistente y función hepática o renal anormal . [17]

Causas [ editar ]

Hay varios subtipos de síndrome de QT largo. Estos pueden dividirse ampliamente en los causados ​​por mutaciones genéticas con las que los afectados nacen, portan a lo largo de su vida y pueden transmitir a sus hijos (síndrome de QT largo congénito o hereditario) y los causados ​​por otros factores que no pueden transmitirse. ya menudo son reversibles (síndrome de QT largo adquirido). [ cita requerida ]

Heredado [ editar ]

Electrocardiogramas de una sola familia que muestran un miembro de la familia no afectado (arriba), el síndrome de Romano Ward (centro) y el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (abajo).

El síndrome de QT largo hereditario o congénito es causado por anomalías genéticas. El SQTL puede surgir de variantes en varios genes, lo que en algunos casos conduce a características bastante diferentes. [18] El hilo común que une estas variantes es que afectan a una o más corrientes de iones que conducen a la prolongación del potencial de acción ventricular , alargando así el intervalo QT. [7] Se han propuesto sistemas de clasificación para distinguir entre subtipos de la afección en función de las características clínicas (y el nombre de aquellos que describieron por primera vez la afección) y subdivididos por la variante genética subyacente. [19] El más común de estos, que representa el 99% de los casos, es el síndrome de Romano-Ward.(genéticamente LQT1-6 y LQT9-16), una forma autosómica dominante en la que la actividad eléctrica del corazón se ve afectada sin involucrar a otros órganos. [10] Una forma menos común es el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen, una forma autosómica recesiva de SQTL que combina un intervalo QT prolongado con sordera congénita. [20] Otras formas raras incluyen el síndrome de Anderson-Tawil (LQT7) con características que incluyen un intervalo QT prolongado, parálisis periódica y anomalías de la cara y el esqueleto; y síndrome de Timothy (LQT8) en el que un intervalo QT prolongado se asocia con anomalías en la estructura del corazón y trastorno del espectro autista . [4]

Síndrome de Romano-Ward [ editar ]

Artículo principal: síndrome de Romano-Ward

El LQT1 es el subtipo más común de síndrome de Romano-Ward, responsable del 30 al 35% de todos los casos. [21] El gen responsable, KCNQ1, se ha aislado en el cromosoma 11p 15.5 y codifica la subunidad alfa del canal de potasio KvLQT1 . Esta subunidad interactúa con otras proteínas (en particular, la subunidad beta de minK) para crear el canal, que transporta la corriente rectificadora de potasio retardada I Ks responsable de la fase de repolarización del potencial de acción cardíaco . [21] Variantes en KCNQ1 que disminuyen I Ks(pérdida de variantes de función) ralentiza la repolarización del potencial de acción. Esto causa el subtipo LQT1 del síndrome de Romano-Ward cuando se hereda una sola copia de la variante (herencia autosómica dominante heterocigótica). La herencia de dos copias de la variante (herencia autosómica recesiva homocigótica) conduce al síndrome de Jervell y Lange-Nielsen más grave. [21] Por el contrario, las variantes de KCNQ1 que aumentan la I K conducen a una repolarización más rápida y al síndrome de QT corto . [22]

El subtipo LQT2 es la segunda forma más común de síndrome de Romano-Ward, responsable del 25 al 30% de todos los casos. [21] Es causada por variantes en el gen KCNH2 (también conocido como hERG ) en el cromosoma 7 que codifica el canal de potasio que transporta la corriente rectificadora de entrada rápida I Kr . [21] Esta corriente contribuye a la fase de repolarización terminal del potencial de acción cardíaco y, por lo tanto, a la duración del intervalo QT. [21]

El subtipo LQT3 del síndrome de Romano-Ward es causado por variantes en el gen SCN5A localizado en el cromosoma 3p21-24. SCN5A codifica la subunidad alfa del canal de sodio cardíaco, Na V 1.5, responsable de la corriente de sodio I Na que despolariza las células cardíacas al inicio del potencial de acción. [21] Los canales de sodio cardíacos normalmente se inactivan rápidamente, pero las mutaciones involucradas en LQT3 ralentizan su inactivación, lo que lleva a una pequeña corriente de sodio "tardía" sostenida. Esta corriente interna continua prolonga el potencial de acción y, por lo tanto, el intervalo QT. [21] Aunque algunas variantes de SCN5Acausan LQT3, otras variantes pueden causar condiciones bastante diferentes. Las variantes que causan una reducción en la corriente máxima temprana pueden causar síndrome de Brugada y enfermedad de la conducción cardíaca, mientras que otras variantes se han asociado con miocardiopatía dilatada . Algunas variantes que afectan tanto a la corriente de sodio temprana como a la tardía pueden causar síndromes superpuestos que combinan aspectos tanto del LQT3 como del síndrome de Brugada. [10]

Subtipos raros de Romano-Ward (LQT4-6 y LQT9-16) [ editar ]

LQT5 es causado por variantes en el gen KCNE1 responsable de la subunidad beta del canal de potasio MinK. Esta subunidad, junto con la subunidad alfa codificada por KCNQ1, es responsable de la corriente de potasio I Ks que disminuye en LQTS. [21] LQT6 es causado por variantes en el gen KCNE2 responsable de la subunidad beta del canal de potasio MiRP1 que genera la corriente de potasio I Kr . [21] Las variantes que disminuyen esta corriente se han asociado con la prolongación del intervalo QT. [20] Sin embargo, la evidencia posterior, como el hallazgo relativamente común de variantes en el gen en personas sin síndrome de QT largo, y la necesidad general de que esté presente un segundo factor estresante, como la hipopotasemia, para revelar la prolongación del QT, ha sugerido que este gen representa una modificador de la susceptibilidad a la prolongación del intervalo QT. [19] Por lo tanto, algunos discuten si las variantes en KCNE2 son suficientes para causar el síndrome de Romano-Ward por sí mismas. [19]

El LQT9 es causado por variantes en la proteína estructural de la membrana, caveolina -3. [21] Las caveolinas forman dominios de membrana específicos llamados caveolas en los que se encuentran los canales de sodio activados por voltaje. De manera similar a LQT3, estas variantes de caveolina aumentan la corriente de sodio sostenida tardía, lo que altera la repolarización celular . [21]

LQT10 es un subtipo extremadamente raro, causado por variantes en el gen SCN4B . El producto de este gen es una subunidad beta auxiliar (Na V β4) que forma canales de sodio cardíacos, variantes en las que aumentan la corriente de sodio sostenida tardía. [21] LQT13 es causado por variantes en GIRK4, una proteína involucrada en la modulación parasimpática del corazón. [21] Clínicamente, los pacientes se caracterizan por una modesta prolongación del intervalo QT, pero una mayor propensión a las arritmias auriculares. LQT14, LQT15 y LQT16 son causadas por variantes en los genes responsables de la calmodulina ( CALM1, CALM2 y CALM3 respectivamente). [21]La calcodulina interactúa con varios canales iónicos y sus funciones incluyen la modulación de la corriente de calcio de tipo L en respuesta a las concentraciones de calcio y el tráfico de las proteínas producidas por KCNQ1 y, por lo tanto, influir en las corrientes de potasio. [21] Los mecanismos precisos por los que estas variantes genéticas prolongan el intervalo QT siguen siendo inciertos. [21]

Síndrome de Jervell y Lange-Nielsen [ editar ]

Artículo principal: síndrome de Jervell y Lange-Nielsen

El síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (JLNS) es una forma rara de SQTL que se hereda de forma autosómica recesiva. Además de la prolongación severa del intervalo QT, los afectados nacen con sordera neurosensorial severa que afecta a ambos oídos. El síndrome es causado por la herencia de dos copias de cierta variante en los genes KCNE1 o KCNQ1 . Las mismas variantes genéticas conducen a las formas LQT1 y LQT5 del síndrome de Romano-Ward si solo se hereda una única copia de la variante. [10] El JLNS generalmente se asocia con un riesgo más alto de arritmias que la mayoría de las otras formas de LQTS. [4]

Síndrome de Andersen-Tawil (LQT7) [ editar ]

Artículo principal: síndrome de Andersen-Tawil

El LQT7, también conocido como síndrome de Andersen-Tawil , se caracteriza por una tríada de características: además de un intervalo QT prolongado, los afectados pueden experimentar debilidad intermitente que a menudo ocurre en momentos en que las concentraciones de potasio en sangre son bajas (parálisis periódica hipopotasémica) y características anomalías faciales y esqueléticas como una pequeña mandíbula inferior ( micrognatia ), orejas de implantación baja y dedos de manos y pies fusionados o con ángulos anormales ( sindactilia y clinodactilia ). La enfermedad se hereda de forma autosómica dominante y con frecuencia se asocia con mutaciones en el gen KCNJ2 que codifica la proteína del canal de potasio K ir 2.1. [23]

Síndrome de Timothy (LQT8) [ editar ]

Artículo principal: síndrome de Timothy

El LQT8, también conocido como síndrome de Timothy, combina un intervalo QT prolongado con dedos de manos o pies fusionados (sindactilia). Se observan con frecuencia anomalías de la estructura del corazón, como defecto del tabique ventricular , tetralogía de Fallot y miocardiopatía hipertrófica . [24] [25] La afección se presenta temprano en la vida y la expectativa de vida promedio es de 2.5 años y la muerte es causada más comúnmente por arritmias ventriculares. Muchos niños con síndrome de Timothy que sobreviven más tiempo tienen características del trastorno del espectro autista . El síndrome de Timothy está causado por variantes en el canal de calcio Cav1.2 codificado por el gen CACNA1c . [26]

Tabla de genes asociados [ editar ]

La siguiente es una lista de genes asociados con el síndrome de QT largo:

TipoOMIMGeneNotas
LQT1192500KCNQ1Codifica la subunidad α del canal de potasio de rectificador retardado lento K V 7.1 que lleva la corriente de potasio I Ks . [19]
LQT2152427KCNH2También conocido como hERG. Codifica la subunidad α del canal de potasio del rectificador retardado rápido K V 11.1 que lleva la corriente de potasio I Kr . [19]
LQT3603830SCN5ACodifica la subunidad α del canal de sodio cardíaco Na V 1.5 que lleva la corriente de sodio I Na . [19]
LQT4600919ANK2Codifica Ankyrin B que ancla los canales iónicos en la célula. Se discute si es un gen verdaderamente causante de enfermedad o un gen de susceptibilidad QT menor. [19]
LQT5176261KCNE1Codifica MinK, una subunidad β del canal de potasio. La herencia heterocigótica causa el síndrome de Romano-Ward, la herencia homocigótica causa el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen. [19]
LQT6603796KCNE2Codifica MiRP1, una subunidad β del canal de potasio. Se discute si es un gen verdaderamente causante de enfermedad o un gen de susceptibilidad QT menor. [19]
LQT7170390KCNJ2Codifica la corriente de potasio rectificadora interna K ir 2.1 que lleva la corriente de potasio I K1 . Causa el síndrome de Andersen-Tawil . [19]
LQT8601005CACNA1cCodifica la subunidad α Ca V 1.2 del canal de calcio Cav1.2 que lleva la corriente de calcio I Ca (L). Provoca el síndrome de Timothy . [19]
LQT9611818CAV3Codifica Caveolin-3, responsable de formar bolsas de membrana conocidas como caveolas. Las mutaciones en este gen pueden aumentar la corriente tardía de sodio I Na . [19]
LQT10611819SCN4BCodifica la subunidad β4 del canal de sodio cardíaco. [19]
LQT11611820AKAP9Codifica la proteína asociada a la A-quinasa que interactúa con K V 7.1. [19]
LQT12601017SNTA1Codifica sintrofina-α1. Las mutaciones en este gen pueden aumentar la corriente tardía de sodio I Na . [19]
LQT13600734KCNJ5También conocido como GIRK4 , codifica los canales de potasio rectificadores internos sensibles a la proteína G (K ir 3.4) que transportan la corriente de potasio I K (ACh) . [19]
LQT14616247CALMA1Codifica calmodulina-1, una proteína mensajera de unión al calcio que interactúa con la corriente de calcio I Ca (L) . [19]
LQT15616249CALM2Codifica calmodulina-2, una proteína mensajera de unión a calcio que interactúa con la corriente de calcio I Ca (L) . [19]
LQT16114183CALM3Codifica calmodulina-3, una proteína mensajera de unión al calcio que interactúa con la corriente de calcio I Ca (L) . [19]

Adquirido [ editar ]

Artículo principal: Prolongación del intervalo QT inducida por fármacos

Aunque el síndrome de QT largo es a menudo una condición genética, un intervalo QT prolongado asociado con un mayor riesgo de ritmos cardíacos anormales también puede ocurrir en personas sin una anomalía genética, comúnmente debido a un efecto secundario de los medicamentos. La prolongación del intervalo QT inducida por fármacos es a menudo el resultado del tratamiento con fármacos antiarrítmicos como amiodarona y sotalol , antibióticos como eritromicina o antihistamínicos como terfenadina . [17] Otros fármacos que prolongan el intervalo QT incluyen algunos antipsicóticos como haloperidol y ziprasidona , y el citalopram antidepresivo . [27] [16] Las listas de medicamentos asociados con la prolongación del intervalo QT, como la base de datos CredibleMeds , se pueden encontrar en línea. [28]

Otras causas de SQTL adquirido incluyen niveles anormalmente bajos de potasio ( hipopotasemia ) o magnesio ( hipomagnesemia ) en la sangre. Esto puede agravarse después de una reducción repentina del suministro de sangre al corazón ( infarto de miocardio ), niveles bajos de hormona tiroidea ( hipotiroidismo ) y una frecuencia cardíaca lenta ( bradicardia ). [29]

La anorexia nerviosa se ha asociado con la muerte súbita, posiblemente debido a la prolongación del intervalo QT. La desnutrición que se observa en esta afección a veces puede afectar la concentración sanguínea de sales como el potasio, lo que puede conducir a un síndrome de QT largo adquirido, lo que a su vez causa muerte cardíaca súbita . La desnutrición y los cambios asociados en el equilibrio de la sal se desarrollan durante un período de tiempo prolongado, y la realimentación rápida puede alterar aún más los desequilibrios de la sal, aumentando el riesgo de arritmias. Por lo tanto, se debe tener cuidado de monitorear los niveles de electrolitos para evitar las complicaciones del síndrome de realimentación . [30]

Los factores que prolongan el intervalo QT son aditivos, lo que significa que una combinación de factores (como tomar un fármaco que prolonga el QT y tener niveles bajos de potasio) puede causar un mayor grado de prolongación del QT que cada factor solo. Esto también se aplica a algunas variantes genéticas que por sí mismas solo prolongan mínimamente el intervalo QT, pero pueden hacer que las personas sean más susceptibles a una prolongación significativa del QT inducida por fármacos. [29]

Mecanismos [ editar ]

Mecanismos celulares que conducen a arritmias en el síndrome de QT largo

Las diversas formas del síndrome de QT largo, tanto congénito como adquirido, producen ritmos cardíacos anormales (arritmias) al influir en las señales eléctricas que se utilizan para coordinar las células cardíacas individuales. El tema común es una prolongación del potencial de acción cardíaco , el patrón característico de cambios de voltaje a través de la membrana celular que ocurren con cada latido del corazón. [10] Las células del corazón cuando se relajan normalmente tienen menos iones cargados positivamente en el lado interno de su membrana celular que en el lado externo, lo que se denomina membrana polarizada . Cuando las células del corazón se contraen , los iones cargados positivamente como el sodio y el calcio ingresan a la célula, igualando o invirtiendo esta polaridad, odespolarizando la célula. Después de que ha tenido lugar una contracción, la célula restaura su polaridad (o repolariza ) al permitir que los iones cargados positivamente como el potasio salgan de la célula, restaurando la membrana a su estado relajado y polarizado. En el síndrome de QT largo, esta repolarización tarda más en producirse, que se muestra en células individuales como un potencial de acción más prolongado, mientras que se marca en el ECG de superficie como un intervalo QT largo. [10]

Los potenciales de acción prolongados pueden provocar arritmias a través de varios mecanismos. La arritmia característica del síndrome de QT largo, Torsades de Pointes , comienza cuando un potencial de acción inicial desencadena potenciales de acción anormales adicionales en forma de posdespolarizaciones . Afterdepolarisations Los primeros, que se producen antes de que la célula ha repolarised completamente, son particularmente propensos a verse cuando se prolongan los potenciales de acción, y surgen debido a la reactivación de calcio y sodio canales que normalmente se desconectan hasta el siguiente latido del corazón es debido. [31] En las condiciones adecuadas, la reactivación de estas corrientes, facilitada por el intercambiador de sodio-calcio, puede provocar una mayor despolarización de la célula. [31]Las posdespolarizaciones tempranas que desencadenan arritmias en el síndrome de QT largo tienden a surgir de las fibras de Purkinje del sistema de conducción cardíaca. [32] Las posdespolarizaciones tempranas pueden ocurrir como eventos únicos, pero pueden ocurrir repetidamente dando lugar a múltiples activaciones rápidas de la célula. [31]

Algunas investigaciones sugieren que las posdespolarizaciones tardías, que ocurren después de que se ha completado la repolarización, también pueden desempeñar un papel en el síndrome de QT largo. [32] Esta forma de posdespolarización se origina en la liberación espontánea de calcio del depósito de calcio intracelular conocido como retículo sarcoplásmico , forzando el calcio a salir de la célula a través del intercambiador de sodio y calcio a cambio de sodio, generando una corriente de entrada neta. [31]

Si bien existe una fuerte evidencia de que el desencadenante de Torsades de Pointes proviene de las posdespolarizaciones, es menos seguro qué es lo que sostiene esta arritmia. Algunas líneas de evidencia sugieren que las posdespolarizaciones repetidas de muchas fuentes contribuyen a la arritmia continua. [32] Sin embargo, algunos sugieren que la arritmia se mantiene a través de un mecanismo conocido como reentrada. Según este modelo, la prolongación del potencial de acción se produce en un grado variable en diferentes capas del músculo cardíaco con potenciales de acción más largos en unas capas que en otras. [32]En respuesta a un impulso desencadenante, las ondas de despolarización se extenderán a través de regiones con potenciales de acción más cortos pero se bloquearán en regiones con potenciales de acción más largos. Esto permite que el frente de onda despolarizante se doble alrededor de las áreas del bloque, formando potencialmente un bucle completo y autoperpetuándose. El patrón de torsión en el ECG se puede explicar por el movimiento del núcleo del circuito reentrante en forma de onda espiral serpenteante . [32]

Diagnóstico [ editar ]

Medición del intervalo QT con intervalos QT normales y prolongados
Rango de intervalos QT esperados en hombres sanos, mujeres sanas y personas con síndrome de QT largo.

Diagnosticar el síndrome de QT largo es un desafío. Si bien el sello distintivo del SQTL es la prolongación del intervalo QT, el intervalo QT es muy variable entre los que están sanos y los que tienen SQTL. Esto conduce a una superposición entre los intervalos QT de aquellos con y sin LQTS. El 2,5% de las personas con LQTS genéticamente probado tienen un intervalo QT dentro del rango normal. [20] Por el contrario, dada la distribución normal de los intervalos QT, una proporción de personas sanas tendrá un intervalo QT más largo que cualquier punto de corte arbitrario. [20] Por lo tanto, deben tenerse en cuenta otros factores más allá del intervalo QT al realizar un diagnóstico, algunos de los cuales se han incorporado a los sistemas de puntuación. [4]

Electrocardiograma [ editar ]

Patrones de ECG característicos asociados con los tres subtipos principales del síndrome de QT largo hereditario

El síndrome de QT largo se diagnostica principalmente midiendo el intervalo QT corregido por la frecuencia cardíaca (QTc) en un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones. El síndrome de QT largo se asocia con un QTc prolongado, aunque en algunos casos de SQTL genéticamente probados, esta prolongación puede estar oculta, lo que se conoce como SQTL oculto. [20] El QTc es menos de 450 ms en el 95% de los hombres normales y menos de 460 ms en el 95% de las mujeres normales. Se sugiere LQTS si el QTc es más largo que estos límites. Sin embargo, dado que el 5% de las personas normales también se incluyen en esta categoría, algunos sugieren límites de 470 y 480 ms para hombres y mujeres, respectivamente, que se corresponden con los percentiles 99 de los valores normales. [20]

Los subtipos principales de LQTS heredado están asociados con características específicas del ECG. LQT1 se asocia típicamente con ondas T de base amplia , mientras que las ondas T en LQT2 tienen muescas y son de menor amplitud, mientras que en LQT3 las ondas T suelen ser de aparición tardía, precedidas por un segmento isoeléctrico largo. [20]

Partitura de Schwartz [ editar ]

Alternancia de la onda T en un individuo con síndrome de QT largo

La puntuación de Schwartz se ha propuesto como un método de combinación de factores clínicos y ECG para evaluar la probabilidad de que un individuo tenga una forma hereditaria de SQTL. [7] La siguiente tabla enumera los criterios utilizados para calcular la puntuación.

Puntuación de Schwartz para ayudar al diagnóstico del síndrome de QT largo hereditario. [33]
Intervalo QT corregido (QTc)≥ 480 ms3 puntosQTc definido según la corrección de Bazett
460–470 ms2 puntos
450 ms y género masculino1 punto
Torsades de pointes2 puntos
Alternans de onda T1 punto
Ondas T con muescas en al menos 3 derivaciones1 punto
Frecuencia cardíaca baja para la edad (niños)0,5 puntos
Síncopecon estrés2 puntosNo se pueden recibir puntos tanto por síncope como por Torsades
sin estres1 punto
Sordera congénita0,5 puntos
Historia familiarOtro miembro de la familia con LQTS confirmado1 puntoEl mismo miembro de la familia no se puede contar para SQTL y muerte súbita
Muerte cardíaca súbita en un familiar directo <30 años0,5 puntos
Puntuación: 0-1: baja probabilidad de SQTL; 2-3: probabilidad intermedia de SQTL; ≥ 4: alta probabilidad de SQTL

Otras investigaciones [ editar ]

En casos de incertidumbre diagnóstica, otras investigaciones pueden ser útiles para desenmascarar un QT prolongado. Además de prolongar el intervalo QT en reposo, el SQTL puede afectar cómo cambia el intervalo QT en respuesta al ejercicio y la estimulación de catecolaminas como la adrenalina. Las pruebas de provocación, en forma de pruebas de tolerancia al ejercicio o infusión directa de adrenalina, se pueden utilizar para detectar estas respuestas anormales. [34] Estas investigaciones son más útiles para identificar a las personas con LQTS 1 congénito oculto tipo 1 (LQT1) que tienen un intervalo QT normal en reposo. Mientras que en personas sanas el intervalo QT se acorta durante el ejercicio, en aquellas con LQT1 oculto, el ejercicio o la infusión de adrenalina pueden conducir a una prolongación paradójica del intervalo QT, revelando la condición subyacente. [20]

Límites de la pauta [ editar ]

Las pautas de consenso internacional difieren en el grado de prolongación del intervalo QT necesario para diagnosticar el SQTL. La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que, con o sin síntomas u otras investigaciones, se pueda diagnosticar SQTL si el intervalo QT corregido es superior a 480 ms. Recomiendan que se pueda considerar un diagnóstico en presencia de un QTc de más de 460 ms si se ha producido un síncope inexplicable. [4] Las pautas de la Heart Rhythm Society son más estrictas y recomiendan un corte de QTc de más de 500 ms en ausencia de otros factores que prolonguen el QT, o más de 480 ms con síncope. [5] Ambos conjuntos de pautas coinciden en que el SQTL también se puede diagnosticar si un individuo tiene una puntuación de Schwartz superior a 3 o si se identifica una variante genética patogénica asociada con el SQTL, independientemente del intervalo QT. [4] [5]

Tratamiento [ editar ]

A las personas diagnosticadas con SQTL se les suele aconsejar que eviten los fármacos que pueden prolongar más el intervalo QT o reducir el umbral de TDP, cuyas listas se pueden encontrar en bases de datos en línea de acceso público . [35] Además de esto, se conocen dos opciones de intervención para las personas con SQTL: prevención de arritmias y terminación de arritmias. [ cita requerida ]

Prevención de arritmias [ editar ]

La supresión de arritmias implica el uso de medicamentos o procedimientos quirúrgicos que atacan la causa subyacente de las arritmias asociadas con el SQTL. Dado que la causa de las arritmias en el SQTL son las posdespolarizaciones tempranas (EAD) y aumentan en los estados de estimulación adrenérgica, se pueden tomar medidas para mitigar la estimulación adrenérgica en estos individuos. Estos incluyen la administración de agentes bloqueadores de los receptores beta , que disminuye el riesgo de arritmias inducidas por el estrés. Los betabloqueantes son un tratamiento eficaz para el SQTL causado por LQT1 y LQT2. [7]

El genotipo y la duración del intervalo QT son predictores independientes de la recurrencia de eventos potencialmente mortales durante la terapia con betabloqueantes. Para ser específicos, la presencia de QTc> 500 ms y los genotipos LQT2 y LQT3 se asocian con la mayor incidencia de recurrencia. En estos pacientes, se puede considerar la prevención primaria con el uso de desfibriladores automáticos implantables . [7]

  • Suplementos de potasio: si el contenido de potasio en la sangre aumenta, el potencial de acción se acorta, por lo que el aumento de la concentración de potasio podría minimizar la aparición de arritmias. Debería funcionar mejor en LQT2, ya que el canal hERG es especialmente sensible a la concentración de potasio, pero el uso es experimental y no se basa en pruebas.
  • Se han utilizado fármacos bloqueadores de los canales de sodio como la mexiletina para prevenir arritmias en el síndrome de QT largo. [36] Si bien la indicación más convincente es para aquellos cuyo síndrome de QT largo es causado por canales de sodio defectuosos que producen una corriente tardía sostenida (LQT3), la mexiletina también acorta el intervalo QT en otras formas de síndrome de QT largo, incluidos LQT1, LQT2 y LQT8. [36] Dado que la acción predominante de la mexiletina es sobre la corriente máxima de sodio inicial, existen razones teóricas por las que los fármacos que suprimen preferentemente la corriente tardía de sodio, como la ranolazina, pueden ser más eficaces, aunque la evidencia de que esto sea así en la práctica es limitada. [36]
  • Amputación de la cadena simpática cervical ( estelectomía izquierda ). Esta terapia generalmente se reserva para el SQTL causado por JLNS, [7] pero puede usarse como terapia adicional a los betabloqueantes en ciertos casos. En la mayoría de los casos, la terapia moderna favorece la implantación de un DAI si falla la terapia con betabloqueantes.

Terminación de la arritmia [ editar ]

La terminación de la arritmia implica detener una arritmia potencialmente mortal una vez que ya ha ocurrido. Una forma eficaz de terminación de la arritmia en personas con SQTL es la colocación de un desfibrilador automático implantable (ICD). Además, la desfibrilación externa se puede utilizar para restaurar el ritmo sinusal. Los DAI se utilizan comúnmente en pacientes con episodios de desmayo a pesar de la terapia con bloqueadores beta y en pacientes que han experimentado un paro cardíaco. [ cita requerida ]

Con un mejor conocimiento de la genética subyacente al SQTL, se espera que estén disponibles tratamientos más precisos. [37]

Resultados [ editar ]

Para las personas que experimentan un paro cardíaco o desmayos causados ​​por SQTL y que no reciben tratamiento, el riesgo de muerte dentro de los 15 años es de alrededor del 50%. [8] Con un tratamiento cuidadoso, esto disminuye a menos del 1% en 20 años. [3] Aquellos que presentan síntomas antes de los 18 años son más propensos a sufrir un paro cardíaco. [20] [38]

Epidemiología [ editar ]

Se estima que el LQTS heredado afecta a entre una de cada 2.500 y 7.000 personas. [7]

Historia [ editar ]

El primer caso documentado de LQTS fue descrito en Leipzig por Meissner en 1856, cuando una niña sorda murió después de que su maestra le gritara. Poco después de ser notificados, los padres de la niña informaron que su hermano mayor, también sordo, había fallecido anteriormente después de un terrible susto. [39] Esto fue varias décadas antes de que se inventara el ECG, pero es probable que sea el primer caso descrito de síndrome de Jervell y Lange-Nielsen. En 1957, el primer caso documentado por ECG fue descrito por Anton Jervell y Fred Lange-Nielsen , que trabajaban en Tønsberg , Noruega . [40] El pediatra italiano Cesarino Romano, en 1963, [41] y el pediatra irlandés Owen Conor Ward, en 1964,[42] describieron por separado la variante más común de SQTL con audición normal, más tarde llamada síndrome de Romano-Ward. El establecimiento del Registro Internacional de Síndrome de QT Largo en 1979 permitióevaluarnumerosos pedigríes de manera integral. Esto ayudó a detectar muchos de los numerosos genes involucrados. [43]

Referencias [ editar ]

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Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
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  • ICD - 9-CM : 426,82
  • DeCS : D008133
  • Enfermedades DB : 11104
  • SNOMED CT : 9651007
Recursos externos
  • eMedicine : med / 1983