La detección del cáncer de pulmón se refiere a las estrategias de detección del cáncer que se utilizan para identificar los cánceres de pulmón en etapas tempranas antes de que causen síntomas, en un punto en el que es más probable que sean curables. Se esperan más de 224,000 nuevos casos de cáncer de pulmón en los Estados Unidos en 2016 y se esperan aproximadamente 155,000 muertes en 2017. [ ¿Dónde? ] [1] El 57% se diagnosticó en estadios avanzados (III y IV) donde la supervivencia es baja. [2]La investigación de cribado aborda las posibles diferencias en múltiples parámetros entre grupos de sujetos de investigación con y sin cribado. Debido a que existe una probabilidad sustancialmente mayor de supervivencia a largo plazo después del tratamiento en el estadio localizado (55%) que en el estadio avanzado (5%), la justificación específica del cribado del cáncer de pulmón es diagnosticar la enfermedad en el estadio I. [3] Parámetros de investigación incluyen la mortalidad específica por cáncer de la población, la mortalidad por todas las causas, la supervivencia a largo plazo después del diagnóstico de cáncer, los riesgos de detección y la rentabilidad. Los estudios de detección del cáncer de pulmón solo se han realizado en poblaciones de alto riesgo en los EE. UU., Como fumadores y trabajadores con exposición ocupacional a ciertas sustancias. Los resultados de grandes estudios aleatorizados han llevado recientemente a un gran número de organizaciones profesionales y agencias gubernamentales en los EE. UU. A recomendar ahora la detección del cáncer de pulmón en poblaciones seleccionadas.
El cribado por TC se ha asociado con una alta tasa de pruebas positivas falsas que pueden resultar en un tratamiento innecesario. [4] Por cada escaneo positivo verdadero, ha habido hasta 19 escaneos positivos falsos. [5] Cuando la detección se realiza en el contexto de un proceso de pruebas de diagnóstico, los falsos positivos se han reducido a aproximadamente un 12%. [6] Otras preocupaciones incluyen la exposición a la radiación [4] y el costo de las pruebas junto con el seguimiento de las pruebas. [7] La investigación no ha encontrado otras dos pruebas disponibles clínicamente ( citología de esputo o radiografía de tórax ) para reducir el número total de personas que mueren de cáncer de pulmón. [8]
Los estudios de detección del cáncer de pulmón solo se han realizado en poblaciones de alto riesgo en los EE. UU., Como fumadores y trabajadores con exposición ocupacional a ciertas sustancias. En la década de 2010, las recomendaciones de las autoridades médicas se están volviendo a favor de la detección del cáncer de pulmón, que probablemente esté más disponible en las economías avanzadas. [ cita requerida ] Actualmente, varias organizaciones profesionales, así como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) coinciden y respaldan la detección tomográfica computarizada de dosis baja para personas con alto riesgo de padecer pulmones cáncer.
Riesgos de la detección
La investigación ha encontrado que la detección temprana regular con otras dos pruebas clínicamente disponibles, la citología de esputo y la radiografía de tórax (CXR), no tiene un beneficio general. [8] Existe evidencia que sugiere que la detección regular de fumadores de alto riesgo y exfumadores puede reducir la mortalidad en este grupo particular de personas. [8] Se necesita más investigación para determinar los riesgos y beneficios relativos para el público en general y las personas que tienen un riesgo bajo de cáncer de pulmón. [8]
El cribado por TC se ha asociado con una alta tasa de pruebas positivas falsas que pueden resultar en un tratamiento innecesario . [7] Por cada escaneo positivo verdadero, ha habido hasta 19 escaneos positivos falsos. [5] Otras preocupaciones incluyen la exposición a la radiación y el costo de las pruebas junto con el seguimiento de las pruebas. [7] La falsa tranquilidad de los resultados negativos falsos, el sobrediagnóstico , la ansiedad / angustia a corto plazo y el aumento de la tasa de hallazgos incidentales son otros riesgos. [9] La tomografía computarizada de dosis baja que se usa actualmente da como resultado una exposición a la radiación de aproximadamente 2 milisieverts (equivalente a aproximadamente 20 radiografías de tórax de dos vistas). [10] Se ha estimado que la exposición a la radiación de estudios de detección repetidos podría inducir la formación de cáncer en un pequeño porcentaje de sujetos examinados, por lo que este riesgo debería mitigarse con una prevalencia (relativamente) alta de cáncer de pulmón en la población examinada. [7]
Pautas
El Ensayo Nacional de Cribado Pulmonar encontró que el cribado de personas que tenían entre 55 y 74 años que habían fumado durante mucho tiempo y que habían dejado de fumar no más de 15 antes de la prueba, permite una intervención oportuna en la medida en que un 16% menos de personas murieron por cáncer de pulmón, en comparación con las personas que no se sometieron a pruebas de detección. [11]
Con base en este estudio, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda la detección anual de cáncer de pulmón con tomografía computarizada de dosis baja en adultos de 55 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 30 paquetes por año y que actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. . La detección debe suspenderse una vez que la persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa. [12] [13]
Esta forma de detección reduce la posibilidad de muerte por cáncer de pulmón en una cantidad absoluta de 0.3% ( cantidad relativa de 20%). [14] [15]
La definición de aquellos que se considera que tienen un riesgo suficientemente alto para beneficiarse del cribado varía según las diferentes pautas. Inicialmente de alto riesgo incluía a las personas de 55 a 74 años que habían fumado un paquete de cigarrillos al día durante 30 años, incluido el tiempo en los últimos 15 años. [7] Las categorizaciones del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) [16] y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) [17] son para las personas de 55 a 80 y de 55 a 77 años, respectivamente, que han fumado un promedio de un paquete de cigarrillos al día durante 30 años y son fumadores actuales o han dejado de fumar en los últimos 15 años.
La guía de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) recomienda el cribado en una segunda categoría de riesgo que incluye a las personas mayores de 50 años que han fumado más de 20 paquetes-año que tienen un segundo factor de riesgo y no establece un límite de edad superior en el que se debe interrumpir el cribado. [18]
Historia
Los estudios han explorado varios métodos de detección, incluidas pruebas de aliento y análisis de sangre para detectar el cáncer de pulmón. Si bien existe evidencia científica de que el cáncer de pulmón es detectable con alta sensibilidad y más del 90% de especificidad en el aliento humano, no se ha validado clínicamente ninguna prueba de detección para que sea útil para su aplicación en la detección. [19] [20] [21]
Las imágenes médicas se han estudiado ampliamente. Los programas de detección del cáncer de pulmón que utilizan radiografías simples de tórax (CXR) y los programas de análisis de esputo generalmente no han resultado eficaces para reducir la mortalidad por cáncer de pulmón, excepto en fumadores de alto riesgo. [8] No se ha investigado completamente un análisis de costo-beneficio versus daño potencial de la detección de personas con diferentes riesgos de cáncer de pulmón. [8]
El Mayo Lung Project siguió a más de 9000 hombres fumadores mayores de 45 años que fumaron uno o más paquetes al día entre 1971 y 1986 y comparó la CXR intensiva y el cribado de esputo cada tres veces al año en comparación con el cribado anual menos frecuente. Los resultados mostraron que la detección más frecuente dio como resultado una mayor tasa de resecabilidad (más detección en etapa temprana), pero no hubo diferencia en la mortalidad por cáncer de pulmón. Se encontró que la prueba de CXR detecta 6 veces más cánceres nuevos que las pruebas de esputo. [22]
En 1996 se publicaron los resultados de un estudio de alrededor de 6.800 sujetos examinados en Japón; Entre el 67% y el 73% de los cánceres de pulmón detectados por TC no se detectaron en la radiografía de tórax, la misma prueba utilizada en el grupo de comparación de algunos ensayos controlados aleatorios de detección del cáncer de pulmón. [23] [24] [25]
El National Lung Screening Trial fue un ensayo clínico con sede en Estados Unidos que reclutó participantes de la investigación entre 2002 y 2004. [26] Fue patrocinado por el Instituto Nacional del Cáncer y realizado por el American College of Radiology Imaging Network y el Lung Screening Study Group. [26] La principal investigación del ensayo fue comparar la eficacia de la tomografía computarizada helicoidal de dosis baja (cribado por TC) y la radiografía de tórax estándar como métodos de cribado del cáncer de pulmón. [27]
Los resultados del cribado por TC en más de 31.000 pacientes de alto riesgo publicados a finales de 2006 en el New England Journal of Medicine . [28] En este estudio, el 85% de los 484 cánceres de pulmón detectados estaban en estadio I y, por lo tanto, eran altamente tratables. Históricamente, estos pacientes en estadio I tendrían una supervivencia esperada a 10 años del 88%. Los críticos del estudio I-ELCAP señalan que no hubo aleatorización de los pacientes (todos recibieron tomografías computarizadas y ningún grupo de comparación recibió solo radiografías de tórax) y que en realidad no se siguió a los pacientes hasta 10 años después de la detección (la mediana seguimiento fue de 40 meses).
Por el contrario, un estudio de marzo de 2007 en la Revista de la Asociación Médica Estadounidense (JAMA) no encontró ningún beneficio en la mortalidad de las pruebas de detección del cáncer de pulmón basadas en TC. [29] Se examinó a 3200 fumadores actuales o exfumadores durante 4 años y se les ofrecieron 3 o 4 tomografías computarizadas. Los diagnósticos de cáncer de pulmón fueron 3 veces más altos y las cirugías 10 veces más altas, como lo predijo un modelo, pero no hubo diferencias significativas entre los números observados y esperados de cánceres avanzados o muertes. [30] Surgió una controversia adicional después de que un New York Times de 2008 informara que el estudio de tomografía computarizada de 2006 en el New England Journal of Medicine había sido financiado indirectamente por la empresa matriz del Liggett Group , una empresa tabacalera . [31]
En 2011, el National Lung Screening Trial encontró que el cribado por TC ofrece beneficios sobre otros exámenes. [32] Este estudio fue reconocido por proporcionar evidencia que respalda el uso de la detección de CR para detectar el cáncer de pulmón y por alentar a otros a reflexionar sobre los méritos y los inconvenientes de otros tipos de detección. [4] Las investigaciones no han demostrado que otras dos pruebas disponibles, la citología de esputo o la radiografía de tórax (CXR), tengan algún beneficio. [8]
El ensayo dio lugar a una recomendación en los Estados Unidos de que se utilizaran pruebas de detección por TC en personas con alto riesgo de desarrollar cáncer de pulmón en un esfuerzo por detectar el cáncer antes y reducir la mortalidad. [4]
En diciembre de 2013, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) cambió su recomendación de larga data de que no hay evidencia suficiente para recomendar a favor o en contra de la detección del cáncer de pulmón a lo siguiente: "La USPSTF recomienda la detección anual de cáncer de pulmón con dosis bajas calculadas tomografía en adultos de 55 a 80 años que tienen un historial de tabaquismo de 30 paquetes-año y que actualmente fuman o han dejado de fumar en los últimos 15 años. Estas recomendaciones fueron utilizadas por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ) para producir recursos para pacientes y médicos para apoyar la toma de decisiones informadas para la detección del cáncer de pulmón. La detección debe suspenderse una vez que una persona no haya fumado durante 15 años o desarrolle un problema de salud que limite sustancialmente la esperanza de vida o la capacidad o voluntad de someterse a una cirugía pulmonar curativa ". [33] Otra recomendación de la guía de EE. UU. Es muy similar, pero con un límite a los 74 años. [7] El Servicio Nacional de Salud de Inglaterra estaba en 2014 reexaminando la evidencia para la detección. [34]
Desarrollo de pautas
Las pautas de práctica clínica publicadas anteriormente por el American College of Chest Physicians en 2007 no recomendaban la detección de rutina para el cáncer de pulmón debido a la falta de evidencia de que dicha detección fuera efectiva. [35] Las pautas más recientes de la ACCP tienen en cuenta los hallazgos del National Lung Screening Trial y establecen: "Para fumadores y exfumadores que tienen entre 55 y 74 años de edad y que han fumado durante 30 paquetes-año o más y continúan fumando o han dejar de fumar en los últimos 15 años, sugerimos que se ofrezca la detección anual con CT de dosis baja (LDCT) en lugar de la detección anual con CXR o sin detección, pero solo en entornos que puedan brindar la atención integral brindada a los participantes del National Lung Screening Trial (Grado 2B) ". [36]
Después del Ensayo Nacional de Detección Pulmonar del Instituto Nacional del Cáncer, las pautas fueron publicadas inicialmente en 2012 por la Red Nacional Integral del Cáncer , una alianza de veintiún centros oncológicos en los Estados Unidos. Sus pautas de consenso, que se actualizan anualmente, respaldan la detección como un proceso, no como una prueba única, y discuten los riesgos y beneficios de la detección en personas de alto riesgo dentro de un programa multidisciplinario integral. La detección solo se recomienda para personas definidas como de alto riesgo que cumplen con criterios específicos. Se pueden encontrar más detalles en sus pautas para el paciente. [37] Si bien los programas de detección del cáncer de pulmón han recibido el apoyo de la NCCN, [38] Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), [39] Sociedad Estadounidense del Cáncer, [40] Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), [41] y otras organizaciones, los costos de las pruebas de detección pueden no estar cubiertos por las pólizas de seguro médico, a menos que se cumplan los criterios de elegibilidad especificados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). [ cita requerida ] [42]
A partir de 2017, el uso de exámenes de detección de cáncer de pulmón en los EE. UU. Después de que Medicare acordó pagar por los exámenes de detección y después de que se publicaron las pautas fue bajo, con la mayor aceptación en el Medio Oeste. [43] : 33–49 En 2017, un grupo de trabajo publicó una revisión de la evidencia y recomendaciones para avanzar en la implementación. [43]
Referencias
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