El neuroma de Morton es un neuroma benigno de un nervio plantar intermetatarsiano , más comúnmente del segundo y tercer espacios intermetatarsianos (entre las cabezas del segundo / tercer y tercer / cuarto metatarsiano; el primero es del dedo gordo del pie), que da como resultado el atrapamiento del dedo gordo del pie. nervio afectado. Los síntomas principales son dolor y / o entumecimiento, que a veces se alivian al dejar de usar calzado con puntera ajustada y tacones altos (que se han relacionado con la afección). [2] La condición lleva el nombre de Thomas George Morton, aunque fue descrita correctamente por primera vez por un podólogo llamado Durlacher. [3] [4]
Neuroma de Morton | |
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Otros nombres | Neuroma de Morton , metatarsalgia de Morton , neuroma intermetatarsal , y intermetatarsal neuroma espacio [1] |
Los nervios plantares . | |
Especialidad | Neurología |
Algunas fuentes afirman que el atrapamiento del nervio plantar resultante de la compresión entre las cabezas de los metatarsianos, como lo propuso originalmente Morton, es muy poco probable, porque el nervio plantar está en el lado plantar del ligamento metatarsiano transverso y, por lo tanto, no entra en contacto con el cabezas metatarsianas. [ cita requerida ] Es más probable que el ligamento metatarsiano transversal sea la causa del atrapamiento. [5] [6]
Aunque la afección está etiquetada como neuroma, muchas fuentes no lo consideran un verdadero tumor , sino más bien un fibroma perineural (formación de tejido fibroso alrededor del tejido nervioso ).
Signos y síntomas
Los síntomas incluyen dolor al soportar peso , con frecuencia después de poco tiempo. La naturaleza del dolor varía mucho de una persona a otra. Algunas personas experimentan un dolor punzante que afecta las mitades contiguas de dos dedos. Otros describen una sensación similar a tener un guijarro en el zapato o caminar sobre hojas de afeitar. También se pueden experimentar ardor, entumecimiento y parestesia . [7] Los síntomas progresan con el tiempo, a menudo comienzan como una sensación de hormigueo en la parte anterior del pie. [8]
Se han encontrado lesiones de neuroma de Morton mediante resonancia magnética en pacientes sin síntomas. [9]
Diagnóstico
Los signos negativos incluyen ausencia de deformidades obvias, eritema , signos de inflamación o limitación del movimiento. La presión directa entre las cabezas de los metatarsianos reproducirá los síntomas, al igual que la compresión del antepié entre el dedo y el pulgar para comprimir el arco transversal del pie. Esto se conoce como Signo de Mulder . [ cita requerida ]
Existen otras causas de dolor en el antepié que a menudo conducen a una clasificación errónea como neuroma, como la capsulitis , que es una inflamación de los ligamentos que rodean dos huesos al nivel de la articulación. Si se impactan los ligamentos que unen la falange (hueso del dedo del pie) al hueso metatarsiano , la inflamación resultante puede ejercer presión sobre un nervio por lo demás sano y producir síntomas de tipo neuroma. Además, una bursitis intermetatarsiana entre el tercer y cuarto hueso metatarsiano también dará síntomas de tipo neuroma porque también ejerce presión sobre el nervio. La enfermedad de Freiberg , que es una osteocondritis de la cabeza del metatarsiano, causa dolor al soportar peso o al comprimirlo. [ cita requerida ] Otras condiciones que podrían confundirse clínicamente con un neuroma incluyen fracturas / reacciones por estrés y rotura de la placa plantar . [10] [11]
Histopatología
Microscópicamente, el nervio afectado está marcadamente distorsionado, con extensa fibrosis perineural concéntrica. Las arteriolas están engrosadas y ocasionalmente hay oclusión por trombos. [12] [13]
Imagen
Aunque un neuroma es una anomalía de los tejidos blandos y no se visualizará mediante radiografías estándar, el primer paso en la evaluación del dolor en el antepié es una radiografía para detectar la presencia de artritis y excluir fracturas / reacciones por estrés y lesiones óseas focales, que puede imitar los síntomas de un neuroma. La ecografía (ecografía) demuestra con precisión un engrosamiento del nervio interdigital dentro del espacio interdigital de más de 3 mm, diagnóstico de un neuroma de Morton. Esto ocurre típicamente a nivel del ligamento intermetatarsiano. Con frecuencia, la bursitis intermetatarsiana coexiste con el diagnóstico. La resonancia magnética puede distinguir afecciones que imitan los síntomas del neuroma de Morton, pero cuando existe más de una anomalía, la ecografía tiene la ventaja adicional de determinar la fuente precisa del dolor del paciente mediante la aplicación de presión directa con la sonda. El ultrasonido también se puede usar para guiar el tratamiento, como las inyecciones de cortisona en el espacio web, así como la ablación del nervio con alcohol .
Tratamiento
Las inyecciones ortopédicas y de corticosteroides son tratamientos conservadores ampliamente utilizados para el neuroma de Morton. Además de los soportes ortopédicos tradicionales para el arco, se puede colocar una pequeña almohadilla de espuma o tela debajo del espacio entre los dos metatarsianos afectados, inmediatamente detrás de los extremos del hueso. Esta almohadilla ayuda a separar los huesos metatarsianos y crea más espacio para el nervio a fin de aliviar la presión y la irritación. Sin embargo, también puede provocar sensaciones leves e incómodas, como la sensación de tener un objeto incómodo debajo del pie. Las inyecciones de corticosteroides pueden aliviar la inflamación en algunos pacientes y ayudar a acabar con los síntomas. Para algunos pacientes, sin embargo, la inflamación y el dolor reaparecen después de algunas semanas o meses, y los corticosteroides solo pueden usarse un número limitado de veces porque causan una degeneración progresiva de los tejidos tendinosos y ligamentosos. [ cita requerida ]
Las inyecciones de alcohol esclerosante son una alternativa de tratamiento cada vez más disponible si fallan otros enfoques de gestión. Se inyecta alcohol diluido (4%) directamente en el área del neuroma, lo que provoca toxicidad en el tejido nervioso fibroso. Con frecuencia, el tratamiento debe realizarse de dos a cuatro veces, con una a tres semanas entre intervenciones. Se ha logrado una tasa de éxito del 60 al 80% en los estudios clínicos, igual o superior a la tasa de éxito de la neurectomía quirúrgica, con menos riesgos y una recuperación menos significativa. Si se hace con alcohol más concentrado bajo guía ecográfica, la tasa de éxito es considerablemente mayor y se necesitan menos procedimientos repetidos. [14]
La ablación por radiofrecuencia también se utiliza en el tratamiento del neuroma de Morton. [15] Los resultados parecen ser similares o incluso más confiables que las inyecciones de alcohol, especialmente si el procedimiento se realiza bajo guía ecográfica. [dieciséis]
Una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios de 2019 encontró que las inyecciones de corticosteroides o la manipulación / movilización redujeron el dolor más que el control, la terapia de ondas de choque extracorpóreas o las cuñas del pie en varo / valgo (que no redujeron el dolor más que el tratamiento de control o de comparación, y no se informó la reducción del dolor en cualquier estudio de acolchado más ancho del pie / metatarsiano). La revisión tampoco encontró ensayos controlados aleatorios para inyecciones de alcohol esclerosante, ablaciones por radiofrecuencia, crioneurolisis o inyecciones de toxina botulínica . Estos tratamientos solo se han evaluado con series de casos previas y posteriores a la prueba, que no miden el beneficio del tratamiento más allá de cualquier efecto placebo, tratamiento simulado o cualquier mejora natural a lo largo del tiempo. [17]
Si estas intervenciones fallan, a los pacientes se les suele ofrecer una neurectomía , una cirugía que implica la extirpación de la parte afectada de tejido nervioso. La formación de tejido cicatricial posoperatorio (conocido como neuroma del muñón) puede ocurrir en aproximadamente 20 a 30% de los casos, lo que provoca una reaparición de los síntomas del neuroma. [18] La neurectomía se puede realizar mediante uno de dos métodos generales. Hacer la incisión desde el lado dorsal (la parte superior del pie) es el método más común, pero requiere cortar el ligamento metatarsiano transversal profundo que conecta el tercer y cuarto metatarsiano para acceder al nervio debajo de él. Esto da como resultado una extensión posoperatoria exagerada del tercer y cuarto dedo (dedos del pie) como resultado de la pérdida de la estructura ligamentosa de soporte. Esto tiene preocupaciones estéticas para algunos pacientes y posibles implicaciones a largo plazo, aunque no cuantificadas, para la estructura y la salud del pie. Alternativamente, hacer la incisión desde el lado ventral (la planta del pie) permite un acceso más directo al nervio afectado sin cortar otras estructuras. Sin embargo, este abordaje requiere un mayor tiempo de recuperación postoperatoria en el que el paciente debe evitar cargar peso sobre el pie afectado, debido a que la cara ventral del pie está más fuertemente enervada e impactada por la presión al estar de pie. También conlleva un mayor riesgo de formación de tejido cicatricial en un lugar que causa dolor continuo. [ cita requerida ]
La neuroablación criogénica (también conocida como terapia de crioinyección, criooneurolisis , criocirugía o crioablación) es una alternativa menos conocida a la cirugía de neurectomía. Implica la destrucción de axones para evitar que lleven impulsos dolorosos. Esto se logra haciendo una pequeña incisión (~ 3 mm) e insertando una crioaguja que aplica temperaturas extremadamente bajas de entre -50 ° C a -70 ° C al nervio / neuroma, [19] resultando en la degeneración de los elementos intracelulares, axones y vaina de mielina (que alberga el neuroma) con degeneración walleriana . El epineuro y el perineuro permanecen intactos, evitando así la formación de neuroma del muñón. La conservación de estas estructuras diferencia la neuroablación criogénica de la escisión quirúrgica y los agentes neurolíticos como el alcohol. Un estudio inicial mostró que la crioeuroablación inicialmente tiene la misma efectividad que la cirugía, pero no tiene el riesgo de formación de neuromas del muñón. [20]
Se está realizando una gama cada vez mayor de procedimientos en centros especializados para tratar el neuroma de Morton [8] [14] bajo guía ecográfica. Estudios recientes han mostrado excelentes resultados para el tratamiento de la afección con inyecciones de alcohol esclerosante guiadas por ultrasonido, [16] [21] ablación por radiofrecuencia [15] y crioablación. [22]
En la cultura popular
El líder de Aerosmith , Steven Tyler, se vio afectado por el neuroma de Morton y se sometió a una cirugía. [23] Cerca del final de la temporada 2019 de las Grandes Ligas , el jardinero central de los Angelinos de Los Ángeles , Mike Trout, se perdió varios juegos de septiembre antes de ser programado para una cirugía para extirpar un neuroma de Morton en el metatarso del pie derecho. [24]
En la temporada 1, episodio 18 de Golden Girls , Dorothy requiere una operación debido al neuroma de Morton.
Referencias
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- ^ "Neuroma de Morton - síntomas y causas" . Mayo Clinic . Consultado el 3 de marzo de 2019 .
- ^ "Thomas George Morton" . Quién lo nombró . Consultado el 3 de marzo de 2019 .
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enlaces externos
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