El síndrome de Morvan es una enfermedad autoinmune rara y potencialmente mortal que lleva el nombre del médico francés del siglo XIX, Augustin Marie Morvan . Morvan acuñó por primera vez "La chorée fibrillaire" en 1890 cuando describía a pacientes con contracciones múltiples e irregulares de los músculos largos , calambres , debilidad, prurito , hiperhidrosis , insomnio y delirio . [1] Normalmente se presenta con un inicio lento e insidioso durante meses o años. [2] Aproximadamente el 90% de los casos entran en remisión espontáneamente, mientras que el otro 10% de los casos conduce a la muerte. [3]
Síndrome de morvan | |
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Especialidad | Neurología |
Síntomas | Corea fibrilar de Morvan |
En 1890, Morvan describió a un paciente con mioquimia (espasmos musculares) asociada con dolor muscular, sudoración excesiva y trastornos del sueño. [4] Este trastorno poco común se caracteriza por insomnio severo, que equivale a una falta total de sueño (agripnia) durante semanas o meses seguidos, y se asocia con alteraciones autonómicas que consisten en sudoración profusa con miliaria cutánea característica (también conocida como sudor erupción cutánea), taquicardia , aumento de la temperatura corporal e hipertensión . Los pacientes muestran un comportamiento alucinatorio notable y alteraciones motoras peculiares, que Morvan informó bajo el término "corea fibrilar", pero que se describen mejor en términos modernos como descargas neuromiotónicas . [5]
La asociación de la enfermedad con timoma, tumor, enfermedades autoinmunes y autoanticuerpos sugiere una etiología autoinmune o paraneoplásica. [1] Además de una etiología inmunomediada , también se cree que ocurre en el envenenamiento por oro , mercurio o manganeso . [6]
Signos y síntomas
En uno de los pocos casos reportados, el sujeto presentó debilidad y fatiga muscular, espasmos musculares, sudoración y salivación excesivas, dolor en las articulaciones pequeñas, picazón y pérdida de peso. El sujeto también desarrolló episodios confusionales con desorientación espacial y temporal, alucinaciones visuales y auditivas, comportamiento complejo durante el sueño e insomnio nocturno progresivo asociado a somnolencia diurna. También hubo estreñimiento severo, incontinencia urinaria y lagrimeo excesivo . Cuando se lo dejaba solo, el sujeto caía lentamente en un estado de estupor con episodios oníricos caracterizados por gestos y movimientos complejos y cuasi intencionados (sueños representados). Fueron evidentes hiperhidrosis marcada y salivación excesiva. El examen neurológico reveló espasmos musculares difusos y mioclonías espontáneas y reflejas , atrofia muscular leve en las extremidades, ausencia de reflejos tendinosos en las extremidades inferiores y eritema difuso especialmente en el tronco con lesiones rascantes de la piel. [4] Los comportamientos compulsivos, las estereotipias y las paramnesias reduplicativas pueden formar parte del espectro del SNC. [7]
Insomnio
En todos los casos notificados, la necesidad de dormir se redujo drásticamente y, en algunos casos, no fue necesario. La duración del sueño en un caso se redujo a alrededor de 2 a 4 horas por período de 24 horas. [8] Las características clínicas relacionadas con el insomnio incluyen la somnolencia diurna asociada con la pérdida de la capacidad para dormir, entremezclada con un estado onírico confusional y la aparición de un sueño REM atípico a partir de la vigilia. La imagen del polisomnograma (PSG) de esta enfermedad se caracteriza por una incapacidad para generar sueño fisiológico (las características clave son la supresión de las características del sueño no REM en etapa 2: husos y complejos K) y por la aparición del sueño REM sin atonía . La participación del tálamo y las estructuras límbicas conectadas en la patología indican el papel destacado que desempeña el tálamo límbico en la fisiopatología del sueño. [3] En un caso documentado en 1974, los resultados de la PSG documentaron la ausencia sostenida de todos los ritmos del sueño durante un período de hasta 4 meses. [5]
La electroencefalografía (EEG) en un caso estuvo dominada por estados de " vigilia " y "sub-vigilia" alternados o entremezclados con fases de sueño REM atípicas cortas (<1 min), caracterizadas por una pérdida de atonía muscular. El estado de "sub-vigilia" se caracterizó por una actividad theta de 4-6 Hz entremezclada con una actividad rápida y una actividad theta desincronizada de bajo voltaje, asociada conductualmente con un comportamiento somático y autónomo similar al del sueño. Se dijo que el sujeto sufría de "agrypnia excitata", que consiste en un insomnio total severo de larga duración asociado con disminución de la vigilancia, confusión mental, alucinaciones, agitación motora y conducta motora compleja que imita los sueños y activación autónoma. Los síntomas del SNC y del sistema autónomo fueron causados por un deterioro del control corticolímbico de las estructuras subcorticales que regulan las funciones del sueño-vigilia y del sistema autónomo. [4]
Neuromiotonía
La neuromiotonía se refiere a espasmos musculares y calambres en reposo que se agravan con el ejercicio. Es causada por una actividad muscular espontánea sostenida o repetitiva de origen nervioso periférico. La mioquimia, o movimientos espontáneos de contracción y ondulación de los músculos, es un componente visible de la neuromiotonía. La electromiografía (EMG) revela descargas espontáneas, repetitivas de la unidad motora o de una sola fibra que se disparan en ráfagas rítmicas irregulares a altas frecuencias entre ráfagas. [1] Algunos de los músculos que exhiben espasmos incluyen el gastrocnemio bilateral , el cuádriceps femoral , el bíceps braquial y el masetero derecho . [8] Los estudios electrofisiológicos in vivo sugieren al menos alguna disfunción de la membrana de las células musculares . [6] En los músculos examinados, no se observó actividad de inserción anormal o potenciales de fibrilación . Los estudios de conducción nerviosa fueron normales. [4]
Otros sintomas
Pueden producirse dificultades respiratorias como resultado de la actividad neuromiotónica de los músculos laríngeos . El espasmo laríngeo posiblemente resultante de la neuromiotonía se ha descrito anteriormente, y esto pone de relieve que, en pacientes con laringoespasmo inexplicable , la neuromitonia debe agregarse a la lista de diagnósticos diferenciales. [6]
Los estudios han demostrado una sutil disminución del metabolismo en la tomografía por emisión de positrones (PET) y la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) en los lóbulos frontal inferior izquierdo y temporal izquierdo . [8] yo hipermetabolismo de los ganglios basales. [7] Las pruebas de laboratorio auxiliares que incluyen resonancia magnética y biopsia cerebral han confirmado la afectación del lóbulo temporal. La resonancia magnética craneal muestra un aumento de la señal en el hipocampo . [9]
El líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra niveles normales de proteína, glucosa , glóbulos blancos e inmunoglobulina G (IgG), pero hay bandas oligoclonales débiles , que están ausentes en el suero sanguíneo . También se observaron cambios marcados en los niveles séricos circadianos de neurohormonas y niveles aumentados de neurotransmisores periféricos. La ausencia de alteraciones morfológicas de la patología cerebral, la sugerencia de difusión de IgG hacia el tálamo y el cuerpo estriado, más marcada que en la corteza (consistente con los efectos sobre el sistema tálamolímbico) las bandas oligoclonales en el LCR y la mejoría después de la EP todos fuertemente apoyan una base mediada por anticuerpos para la enfermedad. [4] Se notificaron concentraciones elevadas de IgG en LCR y bandas oligoclonales en pacientes con psicosis. Antis de receptores de acetilcolina (anti-AChR) anticuerpos también se han detectado en pacientes con timoma, pero sin manifestaciones clínicas de la miastenia gravis . [1] También ha habido informes de encefalitis límbica no paraneoplásica asociada con VGKC sérica elevada, lo que sugiere que estos anticuerpos pueden dar lugar a un espectro de enfermedades neurológicas que se presentan con síntomas que surgen periféricamente, centralmente o ambos. Sin embargo, en dos casos, las bandas oligoclonales estaban ausentes en el LCR y el suero, y los perfiles de inmunoglobulinas en el LCR no eran notables. [2]
Condiciones comórbidas
En un caso, a un paciente se le diagnosticó síndrome de Morvan y granulomas hialinizantes pulmonares (PHG). Las PHG son lesiones fibrosantes raras del pulmón, que tienen depósitos centrales en espiral de colágeno laminar . Aún no está claro cómo se relacionan estas dos enfermedades. [10]
También se han encontrado timoma, adenoma de próstata y carcinoma in situ del colon sigmoide en pacientes con síndrome de Morvan. [1]
Mecanismo
Los anticuerpos contra los canales de potasio dependientes de voltaje (VGKC), que son detectables en aproximadamente el 40% de los pacientes con neuromitonia adquirida, han sido implicados en la fisiopatología de Morvan . Se ha informado de niveles séricos elevados de anticuerpos contra VGKC en tres pacientes con síndrome de Morvan. La unión del suero de un paciente con síndrome de Morvan al hipocampo en un patrón similar de anticuerpos contra VGKC conocido sugiere que estos anticuerpos también pueden causar disfunción del SNC. También se han descrito anticuerpos adicionales contra canales y receptores de unión neuromuscular . Existe evidencia experimental de que estos anticuerpos anti-VGKC causan hiperexcitabilidad nerviosa por supresión de las corrientes de salida de K + reguladas por voltaje, mientras que otros factores humorales, aún no definidos, han sido implicados en la neuromiotonía negativa de anticuerpos anti-VGKC. [6] Se cree que los anticuerpos contra los canales de K + tipo Shaker (la familia Kv1) son el tipo de canal de potasio más fuertemente asociado con la neuromiotonía adquirida y el síndrome de Morvan. [11]
Aún no está claro si los anticuerpos VGKC juegan un papel patogénico en la encefalopatía como lo hacen en el sistema nervioso periférico . Se ha sugerido que los anticuerpos VGKC pueden atravesar la barrera hematoencefálica y actuar de forma centralizada, uniéndose predominantemente a las neuronas talámicas y estriatales que causan características encefalopáticas y autónomas. [2]
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Se ha observado que los síntomas del síndrome de Morvan tienen una sorprendente similitud con la encefalitis límbica (LE). Estos incluyen los síntomas del SNC que consisten en insomnio, alucinaciones y desorientación, así como demencia y psicosis. Ambas entidades pueden ser paraneoplásicas y estar asociadas a timoma . Recientemente, se encontraron anticuerpos VGKC en pacientes con LE, lo que refuerza la hipótesis de que LE y el síndrome de Morvan pueden estar estrechamente relacionados. [9] Se pueden usar diferentes síntomas para determinar cuál de las dos enfermedades tiene el sujeto. La amnesia, las convulsiones y las anomalías estructurales del lóbulo temporal mesial son características del LE, mientras que la mioquimia, la hiperhidrosis y el insomnio favorecen el síndrome de Morvan. [8]
Tratamiento
En la mayoría de los casos notificados, las opciones de tratamiento fueron muy similares. La plasmaféresis sola o en combinación con esteroides, a veces también con timectomía y azatioprina , ha sido el enfoque terapéutico más utilizado en el tratamiento del síndrome de Morvan. Sin embargo, esto no siempre funciona, ya que se ha informado de una respuesta fallida a los esteroides y a la plasmaféresis añadida posteriormente. La inmunoglobulina intravenosa fue eficaz en un caso. [9]
En un caso, la respuesta espectacular a la prednisolona oral en dosis altas junto con metilprednisolona en pulsos con la desaparición casi completa de los síntomas en un período corto debe inducir a considerar los corticosteroides. [9]
En otro caso, el sujeto fue tratado con haloperidol (6 mg / día) con alguna mejoría en la agitación psicomotora y las alucinaciones, pero incluso las dosis altas de carbamazepina administradas al sujeto no lograron mejorar la actividad muscular espontánea. Se inició el intercambio de plasma (PE) y, después de la tercera sesión, la picazón, la sudoración, los trastornos mentales y el comportamiento nocturno complejo mejoraron y estos síntomas desaparecieron por completo después de la sexta sesión, con una mejoría del insomnio y una reducción de las contracciones musculares. Sin embargo, un mes después de la sexta sesión de EF, hubo un empeoramiento progresivo del insomnio y la somnolencia diurna, que desapareció rápidamente después de otras dos sesiones de EF. [4]
En un caso, el tratamiento con dosis altas de esteroides resultó en una mejoría transitoria, pero fue necesaria una terapia inmunosupresora agresiva con ciclofosfamida para controlar la enfermedad y dar como resultado una mejoría clínica espectacular. [7]
En otro caso, el sujeto fue tratado con prednisolona (1 mg / kg de peso corporal) con carbamazepina, propranolol y amitriptilina . Después de dos semanas, se observó una mejoría con disminución de la rigidez y actividad muscular espontánea y mejoría del sueño. Después de otros 7 a 10 días, el comportamiento anormal del sueño desapareció por completo. [8]
En otro caso, la mejoría sintomática con plasmaféresis, timectomía e inmunosupresión crónica proporcionan un apoyo adicional para una base autoinmune o paraneoplásica. [1]
Aunque se cree que la timectomía es un elemento clave en el tratamiento propuesto, hay un caso reportado de síndrome de Morvan que se presenta después de la timectomía. [2]
Epidemiología
Solo hay alrededor de 14 casos reportados de síndrome de Morvan en la literatura inglesa. [8] Con sólo un número limitado de casos notificados, no se ha establecido bien el espectro completo de la sintomatología del sistema nervioso central (SNC). [9] La historia natural de Morvan es muy variable. Se ha informado que dos casos remitieron espontáneamente. Otros han requerido una combinación de plasmaféresis e inmunosupresión a largo plazo, aunque en uno de estos casos el paciente falleció poco después de recibir plasmaféresis (PE). Otras muertes sin remisión han sido descritas, entre otros, por el propio Morvan. [2]
Referencias
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