La osteocondritis disecante ( TOC u OD ) es un trastorno articular principalmente del hueso subcondral en el que se forman grietas en el cartílago articular y el hueso subcondral subyacente . [1] El TOC generalmente causa dolor durante y después de los deportes. En etapas posteriores del trastorno, habrá hinchazón de la articulación afectada que se engancha y bloquea durante el movimiento. El examen físico en las primeras etapas solo muestra dolor como síntoma, en etapas posteriores puede haber un derrame , sensibilidad y un crujido con el movimiento articular .
La osteocondritis disecante | |
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Una gran lesión de colgajo en la cabeza del fémur típica de la osteocondritis disecante en etapa tardía. En este caso, la lesión fue causada por una necrosis avascular del hueso justo debajo del cartílago. | |
Pronunciación |
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Especialidad | Cirugía Ortopédica |
El TOC es causado por la privación de sangre de las fisis secundarias alrededor del núcleo óseo del cóndilo femoral. Esto le sucede a los vasos epifisarios bajo la influencia de la sobrecarga repetitiva de la articulación durante los deportes de carrera y salto. Durante el crecimiento, estas áreas condronecróticas crecen hacia el hueso subcondral. Allí se mostrará como un área de defecto óseo debajo del cartílago articular. Es posible que el hueso cicatrice en el hueso condilar circundante en el 50% de los casos. O se convertirá en una pseudoartrosis entre el núcleo del hueso condilar y la escama de osteocondritis, dejando el cartílago articular que sostiene propenso a dañarse. El daño se produce por una sobrecarga deportiva continua. El resultado es la fragmentación ( disección ) tanto del cartílago como del hueso, y el libre movimiento de estos fragmentos de hueso y cartílago dentro del espacio articular, lo que causa dolor, bloqueo y más daño. [2] [3] [4] El TOC tiene una anamnesis típica con dolor durante y después de los deportes sin antecedentes de trauma. Algunos síntomas de las últimas etapas de la osteocondritis disecante se encuentran con otras enfermedades como la enfermedad reumatoide de los niños y las rupturas de meniscos. Sin embargo, la enfermedad se puede confirmar mediante radiografías , tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM).
El tratamiento no quirúrgico tiene éxito en el 50% de los casos. Si en las últimas etapas la lesión es inestable y el cartílago está dañado, la intervención quirúrgica es una opción, ya que la capacidad de curación del cartílago articular es limitada. Cuando es posible, se utilizan formas de tratamiento no quirúrgicas, como la inmovilización y el soporte de peso reducido protegido o sin peso. El tratamiento quirúrgico incluye perforación artroscópica de lesiones intactas, fijación de lesiones de colgajo de cartílago con clavijas o tornillos, perforación y reemplazo de tapones de cartílago, trasplante de células madre y en situaciones muy difíciles en adultos reemplazo de articulaciones. Después de la cirugía, la rehabilitación suele ser un proceso de descarga y fisioterapia en dos etapas . La mayoría de los programas de rehabilitación combinan esfuerzos para proteger la articulación con fortalecimiento muscular y rango de movimiento. Durante un período de inmovilización, los ejercicios isométricos , como las elevaciones de piernas estiradas, se utilizan comúnmente para restaurar la pérdida de masa muscular sin alterar el cartílago de la articulación afectada. Una vez finalizado el período de inmovilización, la fisioterapia implica el movimiento pasivo continuo (CPM) y / o actividades de bajo impacto, como caminar o nadar.
El TOC ocurre en 15 a 30 personas por cada 100,000 en la población general cada año. [5] Aunque es poco común, es una causa importante de dolor articular en niños y adolescentes físicamente activos . [6] Debido a que sus huesos aún están creciendo, los adolescentes tienen más probabilidades que los adultos de recuperarse del TOC; la recuperación en los adolescentes se puede atribuir a la capacidad del hueso para reparar el tejido óseo y el cartílago dañados o muertos en un proceso llamado remodelación ósea. Si bien el TOC puede afectar cualquier articulación, la rodilla tiende a ser la más comúnmente afectada y constituye el 75% de todos los casos. Franz König acuñó el término osteocondritis disecante en 1887 y lo describió como una inflamación de la interfaz hueso- cartílago . Muchas otras afecciones alguna vez se confundieron con el TOC al intentar describir cómo la enfermedad afectaba la articulación, incluida la fractura osteocondral, la osteonecrosis , el centro de osificación accesoria, la osteocondrosis y la displasia epifisaria hereditaria . Algunos autores han utilizado los términos osteocondrosis disecante y fragmentos osteocondrales como sinónimos de TOC.
Signos y síntomas
En la osteocondritis disecante, los fragmentos de cartílago o hueso se aflojan dentro de una articulación, lo que provoca dolor e inflamación . Estos fragmentos a veces se denominan ratones articulares. [7] El TOC es un tipo de osteocondrosis en el que se ha formado una lesión dentro de la propia capa de cartílago, dando lugar a una inflamación secundaria. El TOC afecta con mayor frecuencia a la rodilla, aunque puede afectar a otras articulaciones como el tobillo o el codo. [8]
Las personas con TOC informan dolor relacionado con la actividad que se desarrolla gradualmente. Las quejas individuales por lo general consisten en síntomas mecánicos que incluyen dolor, hinchazón, atascamiento, bloqueo, ruidos de estallido y pandeo / ceder; el síntoma de presentación principal puede ser una restricción en el rango de movimiento. [9] Los síntomas generalmente se presentan dentro de las primeras semanas de la etapa I; sin embargo, el inicio de la etapa II ocurre en unos meses y ofrece poco tiempo para el diagnóstico. La enfermedad progresa rápidamente más allá del estadio II, ya que las lesiones del TOC pasan rápidamente de quistes o fisuras estables a fragmentos inestables. Los síntomas inespecíficos , causados por lesiones similares, como esguinces y distensiones , pueden retrasar un diagnóstico definitivo. [10]
El examen físico suele revelar líquido en la articulación, dolor a la palpación y crepitación . El dolor a la palpación puede extenderse inicialmente, pero a menudo revierte a un punto focal bien definido a medida que avanza la lesión. Así como el TOC comparte síntomas con enfermedades comunes, la fractura osteocondral aguda tiene una presentación similar con dolor a la palpación en la articulación afectada, pero generalmente se asocia con una hemartrosis grasa . Aunque no hay una marcha patológica significativa o una alteración característica de la alineación asociada con el TOC, el paciente puede caminar con la pierna afectada en rotación externa en un intento de evitar el pinzamiento de la columna tibial en la cara lateral del cóndilo medial del fémur . [11]
Causas
A pesar de mucha investigación, las causas siguen sin estar claras, pero incluyen trauma físico repetitivo , isquemia (restricción del flujo sanguíneo), factores hereditarios y endocrinos , necrosis avascular (pérdida del flujo sanguíneo), crecimiento rápido, deficiencias y desequilibrios en la proporción de calcio a fósforo, y problemas de formación ósea . [12] [13] [14] [15] Aunque el nombre "osteocondritis" implica inflamación , la falta de células inflamatorias en el examen histológico sugiere una causa no inflamatoria. Se cree que los microtraumatismos repetitivos , que conducen a microfracturas y, a veces, a una interrupción del suministro de sangre al hueso subcondral, pueden provocar una pérdida localizada posterior del suministro de sangre o una alteración del crecimiento. [dieciséis]
Se cree que el trauma , más que la necrosis avascular, causa osteocondritis disecante en los jóvenes. [17] En los adultos, se cree que el trauma es la causa principal o quizás la única, y puede ser endógeno , exógeno o ambos. [18] La incidencia de lesiones por esfuerzo repetitivo en atletas jóvenes va en aumento y representa un número significativo de visitas a la atención primaria; [19] esto refuerza la teoría de que el TOC puede estar asociado con una mayor participación en deportes y el trauma subsiguiente. [19] [20] Los deportes de alto impacto como la gimnasia, el fútbol, el baloncesto, lacrosse, el fútbol, el tenis, el squash, el béisbol y el levantamiento de pesas pueden poner a los participantes en un riesgo mayor de TOC en las articulaciones estresadas (rodillas, tobillos y codos). [9] [21]
Los informes de casos recientes sugieren que algunas personas pueden estar genéticamente predispuestas al TOC. [22] [23] [24] Las familias con TOC pueden tener mutaciones en el gen agrecano . [25] Los estudios en caballos han implicado defectos genéticos específicos. [26]
Fisiopatología
La osteocondritis disecante se diferencia de la artritis degenerativa por "desgaste" , que es principalmente un problema de la superficie articular. En cambio, el TOC es un problema del hueso que se encuentra debajo del cartílago, que puede afectar secundariamente al cartílago articular. Si no se trata, el TOC puede conducir al desarrollo de artritis degenerativa secundaria a incongruencias articulares y patrones de desgaste anormales. [27]
El TOC ocurre cuando una pieza suelta de hueso o cartílago se separa parcial (o totalmente) del extremo del hueso, a menudo debido a una pérdida de suministro de sangre ( osteonecrosis ) y descalcificación de la matriz ósea trabecular . La pieza suelta puede permanecer en su lugar o deslizarse, haciendo que la articulación esté rígida e inestable. El TOC en los seres humanos afecta con mayor frecuencia las rodillas, [8] los tobillos y el codo, pero puede afectar cualquier articulación. [28]
En individuos esqueléticamente inmaduros, el suministro de sangre al hueso epifisario es bueno, lo que favorece tanto la osteogénesis como la condrogénesis . Con la rotura de los vasos de la placa epifisaria, se producen diversos grados y profundidad de necrosis , lo que resulta en un cese del crecimiento tanto de los osteocitos como de los condrocitos . A su vez, este patrón conduce a una osificación desordenada del cartílago, lo que resulta en una necrosis avascular subcondral y, en consecuencia, un TOC. [29]
Se han identificado cuatro etapas menores de TOC después de un trauma. Estos incluyen revascularización y formación de tejido de granulación (cicatriz), absorción de fragmentos necróticos, depósito de osteoide intertrabecular y remodelación de hueso nuevo. Con el retraso en la etapa de revascularización, se desarrolla una lesión de TOC. Una lesión puede provocar irregularidades en la superficie articular, que a su vez pueden provocar un deterioro artrítico progresivo . [29]
Diagnóstico
Para diagnosticar la osteocondritis disecante, se puede realizar una radiografía , una tomografía computarizada o una resonancia magnética para mostrar la necrosis del hueso subcondral, la formación de fragmentos sueltos o ambos. [30] Ocasionalmente, se usa una gammagrafía ósea de medicina nuclear para evaluar el grado de aflojamiento dentro de la articulación. [31]
Examen físico
El examen físico a menudo comienza con el examen de la marcha del paciente . En el TOC de la rodilla, las personas pueden caminar con la pierna afectada en rotación externa en un intento de evitar el pinzamiento de la columna tibial en la cara lateral del cóndilo medial del fémur . [11]
Luego, el médico examinador puede verificar la debilidad del cuádriceps . Este examen puede revelar líquido en la articulación, dolor a la palpación y crepitación. La prueba de Wilson también es útil para localizar lesiones TOC del cóndilo femoral . [32] La prueba se realiza extendiendo lentamente la rodilla desde 90 grados, manteniendo la rotación interna. El dolor a los 30 grados de flexión y el alivio con la rotación externa tibial es indicativo de TOC. [33]
El examen físico de un paciente con TOC de tobillo a menudo devuelve síntomas de derrame articular, crepitación y sensibilidad difusa o localizada. El examen a menudo revela síntomas de dolor articular generalizado, hinchazón y momentos con rango de movimiento limitado. Algunos con lesiones corporales sueltas pueden informar que se enganchan, bloquean o ambos. [34] La posibilidad de microtraumatismo enfatiza la necesidad de evaluar las fuerzas biomecánicas en la rodilla en un examen físico. Como resultado, la alineación y rotación de todas las articulaciones principales en la extremidad afectada es común, al igual que las anomalías extrínsecas e intrínsecas relacionadas con la articulación afectada, incluida la laxitud. [35]
Diagnóstico por imagen
Las radiografías muestran lucidez del frente de osificación en los juveniles. En las personas mayores, la lesión suele aparecer como un área de hueso osteosclerótico con una línea radiolúcida entre el defecto osteocondral y la epífisis . La visibilidad de la lesión depende de su ubicación y de la cantidad de flexión de rodilla utilizada. Harding describió la radiografía lateral como un método para identificar el sitio de una lesión de TOC. [36]
La resonancia magnética (MRI) es útil para estadificar las lesiones del TOC, evaluar la integridad de la superficie articular y distinguir las variantes normales de formación ósea del TOC al mostrar edema óseo y cartilaginoso en el área de la irregularidad. La resonancia magnética proporciona información sobre las características del cartílago articular y el hueso debajo del cartílago, incluido el edema, las fracturas, las interfaces de fluidos, la integridad de la superficie articular y el desplazamiento de los fragmentos. [37] [38] En las lesiones activas se observa una señal de T1 baja y T2 alta en la interfaz del fragmento. Esto indica una lesión inestable o microfracturas recientes. [30] Si bien la resonancia magnética y la artroscopia tienen una estrecha correlación, las películas de rayos X tienden a ser menos inductivas de resultados similares de resonancia magnética. [38]
La tomografía computarizada (TC) y la gammagrafía ósea con tecnecio-99m también se usan a veces para monitorear el progreso del tratamiento. A diferencia de las radiografías simples (rayos X), las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas pueden mostrar la ubicación exacta y la extensión de la lesión. [39] Las gammagrafías óseas con tecnecio pueden detectar el flujo sanguíneo regional y la cantidad de captación ósea . Ambos parecen estar estrechamente relacionados con el potencial de curación del fragmento. [40] [41]
Tomografía computarizada y radiografía de proyección de un caso de osteocondritis disecante de partes del astrágalo superio-medial .
Resonancia magnética sagital : la señal lineal de T1 baja en las superficies articulares de las caras laterales del cóndilo medial del fémur confirma la presencia de TOC.
Resonancia magnética sagital: la señal T2 alta en las superficies articulares de la cara lateral del cóndilo femoral medial confirma la presencia de TOC. El aumento difuso de la señal T2 en el cóndilo femoral medial indica edema medular .
Clasificación
El TOC se clasifica según la progresión de la enfermedad en etapas. Se utilizan dos clasificaciones de estadificación principales; uno se determina mediante imágenes de diagnóstico por resonancia magnética, mientras que el otro se determina artroscópicamente . Sin embargo, ambas etapas representan las condiciones patológicas asociadas con la progresión natural del TOC. [9]
Si bien la clasificación artroscópica de las lesiones óseas y cartilaginosas se considera estándar, la estadificación de Anderson MRI es la forma principal de estadificación utilizada en este artículo. [42] Las etapas I y II son lesiones estables. Los estadios III y IV describen lesiones inestables en las que una lesión del cartílago ha dejado líquido sinovial entre el fragmento y el hueso.
Etapa | Evaluación | Recomendaciones |
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I | Estable | Engrosamiento del cartílago articular |
II | Estable | Se rompe el cartílago articular; señal baja detrás del fragmento indica unión fibrosa |
III | Inestable | Se rompe el cartílago articular; señal alta detrás del fragmento indica pérdida de apego |
IV | Inestable | Formación de cuerpos sueltos |
Calificación | Recomendaciones |
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A | El cartílago articular es liso e intacto, pero puede ser blando o votable. |
B | El cartílago articular tiene una superficie rugosa |
C | El cartílago articular tiene fibrilaciones o fisuras |
D | Cartílago articular con colgajo o hueso expuesto |
mi | Fragmento osteocondral suelto, no desplazado |
F | Fragmento osteocondral desplazado |
Tratamiento
Las opciones de tratamiento incluyen actividad modificada con o sin soporte de peso; inmovilización; crioterapia ; medicación antiinflamatoria ; perforación de hueso subcondral; microfractura ; remoción o reinserción de cuerpos sueltos; procedimientos de mosaicoplastia y sistema de transferencia osteoarticular (OATS). [20] [44] Los objetivos principales del tratamiento son: [45]
- Mejorar el potencial de curación del hueso subcondral;
- Arregle los fragmentos inestables manteniendo la congruencia articular; y
- Reemplace el hueso y el cartílago dañados con tejidos o células implantados que puedan hacer crecer el cartílago.
La capacidad de reparación del cartílago articular es limitada: [46] los defectos de espesor parcial en el cartílago articular no curan espontáneamente y las lesiones del cartílago articular que no penetran el hueso subcondral tienden a deteriorar la superficie articular. [47] Como resultado, a menudo se requiere cirugía incluso en casos moderados en los que el fragmento osteocondral no se ha desprendido del hueso (Anderson estadio II, III). [48]
No quirúrgico
Los candidatos para el tratamiento no quirúrgico se limitan a adolescentes con esqueleto inmaduro con una lesión relativamente pequeña e intacta y la ausencia de cuerpos sueltos. El manejo no operatorio puede incluir modificación de la actividad, soporte de peso protegido (soporte parcial o no) e inmovilización. El objetivo de la intervención no operatoria es promover la curación en el hueso subcondral y prevenir el posible colapso condral, la posterior fractura y la formación de cráteres. [45]
Una vez que se han seleccionado los candidatos para el tratamiento, el tratamiento procede de acuerdo con la ubicación de la lesión. Por ejemplo, las personas con TOC de la rodilla se inmovilizan durante cuatro a seis semanas o incluso hasta seis meses en extensión para eliminar el esfuerzo cortante del área afectada; [49] sin embargo, se les permite caminar con carga de peso según lo toleren. Las radiografías generalmente se toman tres meses después del inicio de la terapia no operatoria; si revelan que la lesión ha sanado, se instituye un regreso gradual a las actividades. [48] [50] Aquellos que muestran curación por aumento de la radiodensidad en la región subcondral, o aquellos cuyas lesiones no han cambiado, son candidatos para repetir el protocolo de tres meses descrito anteriormente hasta que se note la curación. [28]
Cirugía
La elección de tratamientos quirúrgicos versus no quirúrgicos para la osteocondritis disecante es controvertida. [51] En consecuencia, el tipo y la extensión de la cirugía necesaria varían según la edad del paciente, la gravedad de la lesión y el sesgo personal del cirujano tratante, lo que implica una lista exhaustiva de tratamientos sugeridos. Existe una variedad de opciones quirúrgicas para el tratamiento de lesiones del TOC persistentemente sintomáticas, intactas, parcialmente desprendidas y completamente desprendidas. El cartílago reparador posquirúrgico es inferior al cartílago hialino sano en cuanto a concentración de glucosaminoglicanos , aspecto histológico e inmunohistoquímico . [52] Como resultado, la cirugía a menudo se evita si el tratamiento no quirúrgico es viable.
Lesiones intactas
Si las medidas no quirúrgicas no tienen éxito, se puede considerar la perforación para estimular la curación del hueso subcondral. La perforación artroscópica se puede realizar mediante un abordaje anterógrado (desde el frente) desde el espacio articular a través del cartílago articular, o mediante un abordaje retrógrado (desde atrás) a través del hueso fuera de la articulación para evitar la penetración del cartílago articular. Esto ha demostrado ser exitoso con resultados positivos al año de seguimiento con perforación anterógrada en nueve de once adolescentes con la forma juvenil de TOC, [53] y en 18 de 20 personas esqueléticamente inmaduras (seguimiento de cinco años) que había fracasado en programas conservadores anteriores. [54]
Lesiones con bisagras
Se pueden usar clavijas y tornillos para asegurar lesiones de colgajo (a veces denominadas con bisagras). [55] Se pueden usar clavijas óseas, clavijas y tornillos metálicos y otros tornillos biorreabsorbibles para asegurar este tipo de lesiones. [56]
Lesiones de espesor total
Los tres métodos que se utilizan con mayor frecuencia para tratar lesiones de espesor total son la perforación artroscópica, la abrasión y la microfractura.
En 1946, Magnusson estableció el uso de células madre de la médula ósea con el primer desbridamiento quirúrgico de una lesión de TOC. Estas células típicamente se diferencian en fibrocartílago y rara vez forman cartílago hialino. Si bien las lesiones pequeñas pueden repararse con esta forma de cirugía, el tejido de reparación tiende a tener menos fuerza que el cartílago hialino normal y debe protegerse durante 6 a 12 meses. Los resultados de las lesiones grandes tienden a disminuir con el tiempo; esto se puede atribuir a la disminución de la elasticidad y las malas características de desgaste del fibrocartílago. [57]
En un intento de abordar la estructura más débil del fibrocartílago reparador, se han diseñado nuevas técnicas para rellenar el defecto con tejido que simula más de cerca el cartílago articular hialino normal. Una de esas técnicas es la implantación de condrocitos autólogos (ACI), que es útil para defectos femorales grandes y aislados en personas más jóvenes. En esta cirugía, los condrocitos se extraen artroscópicamente de la escotadura intercondilar de la superficie articular. Los condrocitos se cultivan y se inyectan en el defecto bajo un parche perióstico. La cirugía ACI ha reportado resultados de buenos a excelentes para reducir la hinchazón, el dolor y el bloqueo en los exámenes de seguimiento clínico. [58] [59] Sin embargo, algunos médicos han preferido utilizar células pluripotenciales indiferenciadas, como células periósticas y células madre de la médula ósea, en lugar de condrocitos. Estos también han demostrado la capacidad de regenerar tanto el cartílago como el hueso subcondral subyacente. [60]
Al igual que el OATS, el injerto artroscópico de pasta de cartílago articular es un procedimiento quirúrgico que ofrece resultados rentables y duraderos para las lesiones en estadio IV. Una pasta de hueso y cartílago derivada de tapones triturados de la muesca intercondilar que no soporta peso puede aliviar el dolor, reparar el tejido dañado y restaurar la función. [61]
Lesiones inestables
Algunos métodos de fijación para lesiones inestables incluyen tornillos de compresión avellanados y tornillos Herbert o clavijas de acero inoxidable o materiales que puedan ser absorbidos por el cuerpo. [62] Si se encuentran cuerpos sueltos, se retiran. Aunque cada caso es único y el tratamiento se elige de forma individual, la ACI generalmente se realiza en grandes defectos en personas esqueléticamente maduras.
Rehabilitación
El movimiento pasivo continuo (CPM) se ha utilizado para mejorar la cicatrización de la superficie articular durante el período posoperatorio en personas con lesiones de espesor total. Se ha demostrado que promueve la cicatrización del cartílago articular en lesiones pequeñas (<3 mm de diámetro) en conejos. [63] De manera similar, Rodrigo y Steadman informaron que la CPM durante seis horas al día durante ocho semanas produjo un mejor resultado clínico en humanos. [64]
Un programa de rehabilitación a menudo implica la protección de la superficie articular comprometida y el hueso subcondral subyacente combinado con el mantenimiento de la fuerza y el rango de movimiento. Los analgésicos posoperatorios , a saber, una combinación de opioides y AINE , suelen ser necesarios para controlar el dolor, la inflamación y la hinchazón. [65] Se recomienda la elevación de la pierna estirada y otros ejercicios isométricos durante el período posoperatorio o de inmovilización. Por lo general, se instituye un programa de fisioterapia formal o domiciliaria de seis a ocho semanas una vez finalizado el período de inmovilización, incorporando rango de movimiento, estiramiento, fortalecimiento progresivo y entrenamiento funcional o deportivo específico. Durante este tiempo, se aconseja a los pacientes que eviten correr y saltar, pero se les permite realizar actividades de bajo impacto, como caminar o nadar. Si los pacientes vuelven a la actividad antes de que el cartílago se haya endurecido, normalmente se quejarán de dolor durante maniobras como ponerse en cuclillas o saltar. [48]
Pronóstico
El pronóstico después de diferentes tratamientos varía y se basa en varios factores que incluyen la edad del paciente, la articulación afectada, el estadio de la lesión y, lo más importante, el estado de la placa de crecimiento. [34] De ello se deduce que las dos formas principales de osteocondritis disecante se definen por la madurez esquelética. La forma juvenil de la enfermedad se presenta en placas de crecimiento abiertas y suele afectar a niños de entre 5 y 15 años. [66] La forma adulta se presenta comúnmente entre los 16 y los 50 años, aunque no está claro si estos adultos desarrollaron la enfermedad después de la madurez esquelética o no fueron diagnosticados cuando eran niños. [67]
El pronóstico es bueno para lesiones estables (estadios I y II) en juveniles con placas de crecimiento abiertas; tratado de forma conservadora, por lo general sin cirugía, el 50% de los casos sanará. [68] La recuperación en los juveniles se puede atribuir a la capacidad del hueso para reparar el tejido óseo y el cartílago dañados o muertos en un proceso llamado remodelación ósea. Las placas de crecimiento abiertas se caracterizan por un mayor número de condrocitos indiferenciados ( células madre ) que son precursores tanto del tejido óseo como cartilaginoso. Como resultado, las placas de crecimiento abiertas permiten más células madre necesarias para la reparación en la articulación afectada. [69] Es más probable que las lesiones inestables, grandes y de espesor total (estadios III y IV) o las lesiones de cualquier estadio que se encuentren en pacientes esqueléticamente maduros fracasen con el tratamiento no quirúrgico. Estas lesiones ofrecen un peor pronóstico y en la mayoría de los casos se requiere cirugía. [70] [71]
Epidemiología
El TOC es un trastorno relativamente raro, con una incidencia estimada de 15 a 30 casos por 100.000 personas por año. [5] Widuchowski W y col. encontraron que el TOC es la causa de los defectos del cartílago articular en el 2% de los casos en un estudio de 25,124 artroscopias de rodilla. [72] Aunque es poco común, el TOC se observa como una causa importante de dolor articular en adolescentes activos. La forma juvenil de la enfermedad se presenta en niños con placas de crecimiento abiertas, generalmente entre las edades de 5 y 15 años y ocurre más comúnmente en hombres que en mujeres, con una proporción entre 2: 1 y 3: 1. [8] [73] Sin embargo, el TOC se ha vuelto más común entre las adolescentes a medida que se vuelven más activas en los deportes. [74] La forma adulta, que se presenta en personas que han alcanzado la madurez esquelética, se encuentra con mayor frecuencia en personas de 16 a 50 años. [70]
Si bien el TOC puede afectar cualquier articulación, la rodilla, específicamente el cóndilo femoral medial en 75 a 85% de los casos de rodilla, tiende a ser la más comúnmente afectada y constituye el 75% de todos los casos. [8] [75] [76] [77] El codo (específicamente el capítulo del húmero ) es la segunda articulación más afectada con 6% de los casos; la cúpula del astrágalo del tobillo representa el 4% de los casos. [78] Las ubicaciones menos frecuentes incluyen la rótula , las vértebras , la cabeza femoral y la glenoides de la escápula. [79]
El caso más antiguo de TOC se identificó en la articulación temporo-mandibular del fósil Qafzeh 9. [80]
Historia
La condición fue descrita inicialmente por Alexander Monro (primus) en 1738. [81] En 1870, James Paget describió el proceso de la enfermedad por primera vez, pero no fue hasta 1887 que Franz König publicó un artículo sobre la causa de los cuerpos sueltos en la articulación. [82] En su artículo, König concluyó que: [83]
- El trauma tuvo que ser muy severo para romper partes de la superficie de la articulación.
- Un traumatismo menos severo podría contusionar el hueso y causar un área de necrosis que luego podría separarse.
- En algunos casos, la ausencia de un trauma notable hizo probable que existiera alguna causa espontánea de separación.
König denominó a la enfermedad "osteocondritis disecante", [84] describiéndola como un proceso inflamatorio subcondral de la rodilla, que da como resultado un fragmento suelto de cartílago del cóndilo femoral. En 1922, Kappis describió este proceso en la articulación del tobillo. [85] Al revisar toda la literatura que describe las fracturas transcondrales del astrágalo , Berndt y Harty desarrollaron un sistema de clasificación para la estadificación de las lesiones osteocondrales del astrágalo (OLT). [86] El término osteocondritis disecante ha persistido y desde entonces se ha ampliado para describir un proceso similar que ocurre en muchas otras articulaciones, incluidas la rodilla, la cadera, el codo y las articulaciones metatarsofalángicas . [87] [88]
Casos notables
- Michael Russell , tenista estadounidense [89]
- Kristina Vaculik , gimnasta artística canadiense [90] [91] [92]
- Jonathan Vilma , apoyador de fútbol americano [93] [94]
- Seo In-guk , actor coreano [95] [96]
- Miranda Summersby-Mitchell , 2016 Dux of Canberra Girls Grammar School
Aspectos veterinarios
El TOC también se encuentra en animales y es de particular preocupación en los caballos, ya que puede haber un componente hereditario en algunas razas de caballos . [97] La alimentación para el crecimiento forzado y la cría selectiva para aumentar el tamaño también son factores. El TOC también se ha estudiado en otros animales, principalmente perros, especialmente el pastor alemán [98], donde es una causa primaria común de displasia del codo en razas medianas y grandes. [99]
En los animales, el TOC se considera un trastorno metabólico y del desarrollo relacionado con el crecimiento del cartílago y la osificación endocondral . La osteocondritis en sí misma significa la alteración del proceso de crecimiento habitual del cartílago, y TOC es el término que se usa cuando afecta el cartílago articular y hace que un fragmento se afloje. [100]
Según el Hospital de Animales de Columbia, la frecuencia de los animales afectados son perros, humanos, cerdos, caballos, ganado, pollos y pavos, y en los perros las razas más comúnmente afectadas incluyen el pastor alemán, golden y labrador retriever, rottweiler, gran danés, Perro de montaña de Berna y San Bernardo. [101] Aunque cualquier articulación puede verse afectada, las personas comúnmente afectadas por el TOC en el perro son: hombro (a menudo bilateralmente), codo, rodilla y tarso . [101]
El problema se desarrolla en la etapa de cachorro, aunque a menudo de forma subclínica, y puede haber dolor o rigidez, malestar en la extensión u otras características compensatorias. El diagnóstico generalmente depende de radiografías, artroscopia o resonancias magnéticas. Mientras que los casos de TOC de la rodilla pasan desapercibidos y se curan espontáneamente, otros se presentan en cojera aguda. Se recomienda la cirugía una vez que el animal ha sido considerado cojo. [98]
La osteocondritis disecante es difícil de diagnosticar clínicamente ya que el animal solo puede exhibir una marcha inusual. En consecuencia, el TOC puede enmascararse o diagnosticarse erróneamente como otras afecciones esqueléticas y articulares, como la displasia de cadera . [98]
Referencias
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