El manejo del dolor , analgésico , analgésico , control del dolor o algiatría , es una rama de la medicina que utiliza un enfoque interdisciplinario para aliviar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de quienes viven con dolor crónico . [1] El equipo de manejo del dolor típico incluye médicos , farmacéuticos , psicólogos clínicos , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos , enfermeras y dentistas.. [2] El equipo también puede incluir otros especialistas en salud mental y masajistas . El dolor a veces se resuelve rápidamente una vez que el trauma o patología subyacente ha sanado y es tratado por un médico, con medicamentos como analgésicos y (ocasionalmente) ansiolíticos . Sin embargo, el manejo efectivo del dolor crónico (a largo plazo) requiere con frecuencia los esfuerzos coordinados del equipo de manejo del dolor. [3] El manejo eficaz del dolor no significa la erradicación total de todo el dolor.
Ocupación | |
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Tipo de ocupación | Especialidad |
Sectores de actividad | Medicamento |
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Campos de empleo | Hospitales , Clínicas |
La medicina trata lesiones y enfermedades para apoyar y acelerar la curación. Trata síntomas angustiantes como el dolor para aliviar el sufrimiento durante el tratamiento, la curación y la muerte . La tarea de la medicina es aliviar el sufrimiento en tres circunstancias. La primera es cuando una lesión o patología dolorosa es resistente al tratamiento y persiste. El segundo es cuando el dolor persiste después de que la lesión o patología haya sanado. Finalmente, la tercera circunstancia es cuando la ciencia médica no puede identificar la causa del dolor. Los enfoques de tratamiento para el dolor crónico incluyen medidas farmacológicas , como analgésicos , antidepresivos y anticonvulsivos ; procedimientos de intervención, fisioterapia, ejercicio físico , aplicación de hielo o calor; y medidas psicológicas , como la biorretroalimentación y la terapia cognitivo-conductual .
Definiendo el dolor
En la profesión de enfermería, una definición común de dolor es cualquier problema que sea "lo que la persona que experimenta dice que es, que existe siempre que la persona que experimenta lo dice". [4]
El manejo del dolor incluye la comunicación con el paciente sobre el problema del dolor. [5] Para definir el problema del dolor, es probable que un proveedor de atención médica haga preguntas como: [5]
- ¿Qué tan intenso es el dolor?
- ¿Cómo se siente el dolor?
- ¿Dónde está el dolor?
- ¿Qué, si es que hay algo, hace que el dolor disminuya?
- ¿Qué hace que el dolor aumente, si es que hay algo?
- ¿Cuando empezo el dolor?
Después de hacer estas preguntas, el médico tendrá una descripción del dolor. [5] Luego, se utilizará el manejo del dolor para abordar ese dolor. [5]
Efectos adversos
Hay muchos tipos de manejo del dolor. Cada uno tiene sus propios beneficios, inconvenientes y límites. [5]
Un desafío común en el manejo del dolor es la comunicación entre el proveedor de atención médica y la persona que experimenta el dolor. [5] Las personas que experimentan dolor pueden tener dificultades para reconocer o describir lo que sienten y su intensidad. [5] Los proveedores de atención médica y los pacientes pueden tener dificultades para comunicarse entre sí sobre cómo responde el dolor a los tratamientos. [5] En muchos tipos de manejo del dolor existe el riesgo de que el paciente tome un tratamiento que sea menos efectivo de lo necesario o que cause otras dificultades y efectos secundarios. [5] Algunos tratamientos para el dolor pueden ser dañinos si se usan en exceso. [5] Un objetivo del manejo del dolor para el paciente y su proveedor de atención médica es identificar la cantidad de tratamiento necesario para abordar el dolor sin ir más allá de ese límite. [5]
Otro problema con el manejo del dolor es que el dolor es la forma natural del cuerpo de comunicar un problema. [5] Se supone que el dolor se resuelve a medida que el cuerpo se cura a sí mismo con el tiempo y el manejo del dolor. [5] A veces, el manejo del dolor cubre un problema y el paciente puede ser menos consciente de que necesita tratamiento para un problema más profundo. [5]
Aproximación física
Medicina Física y Rehabilitación
La medicina física y la rehabilitación utilizan una variedad de técnicas físicas como el calor y la electroterapia , así como ejercicios terapéuticos y terapia conductual. Estas técnicas suelen formar parte de un programa interdisciplinario o multidisciplinario que también puede incluir medicamentos farmacéuticos. [6] La terapia de spa ha mostrado efectos positivos en la reducción del dolor entre los pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, hay estudios limitados que analizan este enfoque. [7] Los estudios han demostrado que la kinesiotape podría usarse en personas con dolor lumbar crónico para reducir el dolor. [8] El Centro para el Control de Enfermedades recomienda que la fisioterapia y el ejercicio se puedan recetar como una alternativa positiva a los opioides para disminuir el dolor en múltiples lesiones, enfermedades o dolencias. [9] Esto puede incluir dolor lumbar crónico, osteoartritis de cadera y rodilla o fibromialgia. [9] El ejercicio solo o con otras disciplinas de rehabilitación (como los enfoques basados en la psicología) puede tener un efecto positivo en la reducción del dolor. [9] Además de mejorar el dolor, el ejercicio también puede mejorar el bienestar y la salud general. [9]
La terapia de manipulación y movilización son intervenciones seguras que probablemente reducen el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico. Sin embargo, la manipulación produce un efecto mayor que la movilización. [10]
Específicamente en el dolor lumbar crónico, la educación sobre la forma en que el cerebro procesa el dolor junto con las intervenciones de fisioterapia de rutina puede proporcionar un alivio a corto plazo de la discapacidad y el dolor. [11]
Intervenciones de ejercicio
Las intervenciones de actividad física, como el tai chi, el yoga y el pilates, promueven la armonía de la mente y el cuerpo a través de la conciencia corporal total. Estas prácticas incorporan técnicas de respiración, meditación y una amplia variedad de movimientos, mientras entrenan al cuerpo para que funcione funcionalmente aumentando la fuerza, la flexibilidad y el rango de movimiento. [12] La actividad física y el ejercicio pueden mejorar el dolor crónico (dolor que dura más de 12 semanas), [13] y la calidad de vida en general, al tiempo que minimizan la necesidad de analgésicos. [12] Más específicamente, caminar ha sido eficaz para mejorar el manejo del dolor en el dolor lumbar crónico. [14]
DIEZ
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es un dispositivo portátil auto operado destinado a ayudar a regular y crear dolor crónico a través de impulsos eléctricos. [15] La investigación limitada ha explorado la eficacia de TENS en relación con el manejo del dolor de la esclerosis múltiple (EM). La EM es un trastorno neurológico autoinmune crónico, que consiste en la desmielinización de los axones nerviosos y la interrupción de la velocidad y eficiencia de la conducción nerviosa. [15] En un estudio, se colocaron electrodos sobre la columna lumbar y los participantes recibieron tratamiento dos veces al día y en cualquier momento cuando experimentaron un episodio doloroso. [15] Este estudio encontró que la TENS sería beneficiosa para los pacientes con EM que informaron síntomas localizados o limitados a una sola cojera. [15] La investigación se mezcla con si TENS ayuda o no a controlar el dolor en pacientes con EM.
Se ha descubierto que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea es ineficaz para el dolor lumbar . Sin embargo, podría ayudar con la neuropatía diabética [16] , así como con otras enfermedades.
tDCS
La estimulación transcraneal con corriente directa (tDCS) es una técnica no invasiva de estimulación cerebral que puede modular la actividad en regiones específicas de la corteza cerebral e implica la aplicación de corriente continua constante de baja intensidad (hasta 2 mA) al cuero cabelludo a través de electrodos en para modular la excitabilidad de grandes áreas corticales. [17] La tDCS puede tener un papel en la evaluación del dolor al contribuir a los esfuerzos para distinguir entre los aspectos somáticos y afectivos de la experiencia del dolor. [17] Zaghi y sus colegas (2011) encontraron que la corteza motora, cuando se estimula con tDCS, aumenta el umbral tanto para la percepción de estímulos dolorosos como no dolorosos. [17] Aunque existe una mayor necesidad de investigación que examine el mecanismo de estimulación eléctrica en relación con el tratamiento del dolor, una teoría sugiere que los cambios en la actividad talámica pueden deberse a la influencia de la estimulación de la corteza motora en la disminución de las sensaciones de dolor. [17]
En relación con la EM, un estudio encontró que después de las sesiones diarias de tDCS, el informe subjetivo de dolor de un individuo disminuyó en comparación con una condición simulada. [18] Además, el estudio encontró una mejora similar de 1 a 3 días antes y después de cada sesión de tDCS. [18]
La fibromialgia es un trastorno en el que un individuo experimenta una actividad cerebral disfuncional, dolor musculoesquelético, fatiga y sensibilidad en áreas localizadas. [19] La investigación que examina la tDCS para el tratamiento del dolor en la fibromialgia ha encontrado evidencia inicial de disminución del dolor. [19] Específicamente, la estimulación de la corteza motora primaria resultó en una mejoría del dolor significativamente mayor en comparación con el grupo de control (p. Ej., Estimulación simulada, estimulación del DLPFC). [19] Sin embargo, este efecto disminuyó después de que terminó el tratamiento, pero permaneció significativo durante tres semanas después de la extinción del tratamiento. [19]
Acupuntura
La acupuntura implica la inserción y manipulación de agujas en puntos específicos del cuerpo para aliviar el dolor o con fines terapéuticos. Un análisis de los 13 estudios de la más alta calidad sobre el tratamiento del dolor con acupuntura, publicados en enero de 2009 en el British Medical Journal , no pudo cuantificar la diferencia en el efecto sobre el dolor de la acupuntura real, simulada y sin acupuntura. [20] Una revisión sistemática en 2019 informó que la terapia de inyección de acupuntura era un tratamiento eficaz para pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico y se usa ampliamente en los países del sudeste asiático. [21]
Terapia de luz
La investigación no ha encontrado evidencia de que la terapia de luz , como la terapia con láser de baja intensidad , sea una terapia eficaz para aliviar el dolor lumbar . [22] [23]
Procedimientos intervencionistas
Los procedimientos de intervención, que se utilizan normalmente para el dolor de espalda crónico , incluyen inyecciones epidurales de esteroides , inyecciones en las articulaciones facetarias , bloqueos neurolíticos , estimuladores de la médula espinal e implantes de sistemas de administración de fármacos intratecales .
La radiofrecuencia pulsada , la neuromodulación , la introducción directa de medicación y la ablación nerviosa se pueden utilizar para atacar las estructuras tisulares y los órganos / sistemas responsables de la nocicepción persistente o los nociceptores de las estructuras implicadas como fuente del dolor crónico. [24] [25] [26] [27] [28] Se ha observado que el tratamiento con radiofrecuencia mejora el dolor en pacientes con dolor lumbar en las articulaciones facetarias. Sin embargo, la radiofrecuencia continua es más eficaz para controlar el dolor que la radiofrecuencia pulsada. [29]
Una bomba intratecal utilizados para entregar cantidades muy pequeñas de medicamentos directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esto es similar a las infusiones epidurales que se usan durante el trabajo de parto y en el posoperatorio. Las principales diferencias son que es mucho más común que el fármaco se administre en el líquido cefalorraquídeo (intratecal) en lugar de por vía epidural, y la bomba se puede implantar completamente debajo de la piel. [ cita médica necesaria ]
Un estimulador de la médula espinal es un dispositivo médico implantable que crea impulsos eléctricos y los aplica cerca de la superficie dorsal de la médula espinal proporcionando una sensación de parestesia ("hormigueo") que altera la percepción del dolor por parte del paciente. [ cita médica necesaria ]
Ozonoterapia intraarticular
Se ha observado que la ozonoterapia intraarticular alivia eficazmente el dolor crónico en pacientes con osteoartritis de rodilla. [30]
Enfoque psicológico
Terapia de aceptación y compromiso
La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es una forma de terapia cognitivo-conductual que se enfoca en el cambio de comportamiento más que en el cambio de síntomas, incluye métodos diseñados para alterar el contexto alrededor de las experiencias psicológicas en lugar de alterar la composición de las experiencias, y enfatiza el uso de experiencias métodos de cambio de comportamiento. [31] El proceso central en ACT gira en torno a la flexibilidad psicológica, que a su vez incluye procesos de aceptación, conciencia, una cualidad orientada al presente en la interacción con las experiencias, la capacidad de persistir o cambiar el comportamiento y la capacidad de guiarse por los valores propios. . [31] ACT tiene una base de evidencia aumentada para una variedad de problemas de salud y comportamiento, incluido el dolor crónico. [31] ACT influye en los pacientes para que adopten un proceso en tándem de aceptación y cambio, lo que permite una mayor flexibilidad en el enfoque del tratamiento. [31]
Investigaciones recientes han aplicado ACT con éxito al dolor crónico en adultos mayores debido, en parte, a su dirección desde los valores individuales y a ser altamente adaptable a cualquier etapa de la vida. [31] De acuerdo con el modelo terapéutico de ACT, también se observaron aumentos significativos en las variables de proceso, aceptación del dolor y atención plena en un estudio que aplicaba ACT al dolor crónico en adultos mayores. [31] Además, estos resultados primarios sugirieron que un tratamiento basado en ACT puede mejorar significativamente los niveles de discapacidad física, discapacidad psicosocial y depresión después del tratamiento y en un seguimiento de tres meses para los adultos mayores con dolor crónico. [31]
Terapia de conducta cognitiva
La terapia cognitivo-conductual (TCC) ayuda a los pacientes con dolor a comprender la relación entre su dolor, pensamientos, emociones y comportamientos. Un objetivo principal del tratamiento es la reestructuración cognitiva (pensar, razonar o recordar) para fomentar patrones de pensamiento útiles. [32] Esto se centrará en actividades saludables como el ejercicio regular y el ritmo. Los cambios en el estilo de vida también están entrenados para mejorar los patrones de sueño y desarrollar mejores habilidades para afrontar el dolor y otros factores estresantes utilizando diversas técnicas (por ejemplo, relajación, respiración diafragmática e incluso biorretroalimentación).
Los estudios han demostrado la utilidad de la terapia cognitivo-conductual en el manejo del dolor lumbar crónico, produciendo disminuciones significativas de la discapacidad física y psicosocial. [33] La TCC es significativamente más eficaz que la atención estándar en el tratamiento de personas con dolor en todo el cuerpo, como la fibromialgia. La evidencia de la utilidad de la TCC en el tratamiento del dolor crónico en adultos generalmente no se comprende bien, debido en parte a la proliferación de técnicas de calidad dudosa y la mala calidad de los informes en los ensayos clínicos. [ cita requerida ] El contenido crucial de las intervenciones individuales no se ha aislado y los elementos contextuales importantes, como la capacitación del terapeuta y el desarrollo de manuales de tratamiento, no se han determinado. La naturaleza muy variable de los datos resultantes dificulta enormemente la revisión sistemática y el metanálisis dentro del campo. [34]
En 2020, una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios (ECA) evaluó la efectividad clínica de las terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico en adultos (excluidos los dolores de cabeza). No hay evidencia de que la terapia conductual (BT) sea eficaz para reducir este tipo de dolor; sin embargo, la BT puede ser útil para mejorar el estado de ánimo de una persona inmediatamente después del tratamiento. Esta mejora parece ser pequeña y de corta duración. [35] La TCC puede tener un pequeño efecto positivo a corto plazo sobre el dolor inmediatamente después del tratamiento. La TCC también puede tener un pequeño efecto en la reducción de la discapacidad y el potencial catastrofismo que puede estar asociado con el dolor crónico del adulto. Estos beneficios no parecen durar mucho después de la terapia. [35] La TCC puede contribuir a mejorar el estado de ánimo de un adulto que experimenta dolor crónico, que posiblemente podría mantenerse durante períodos de tiempo más prolongados. [35]
Para niños y adolescentes, una revisión de ECA que evaluaron la efectividad de la terapia psicológica para el tratamiento del dolor crónico y recurrente encontró que los tratamientos psicológicos son efectivos para reducir el dolor cuando las personas menores de 18 años tienen dolores de cabeza. [36] Este efecto beneficioso puede mantenerse durante al menos tres meses después de la terapia. [37] Los tratamientos psicológicos también pueden mejorar el control del dolor en niños o adolescentes que experimentan dolor no relacionado con los dolores de cabeza. No se sabe si la terapia psicológica mejora el estado de ánimo de un niño o adolescente y el potencial de discapacidad relacionada con su dolor crónico. [37]
Hipnosis
Una revisión de 2007 de 13 estudios encontró evidencia de la eficacia de la hipnosis en la reducción del dolor en algunas afecciones. Sin embargo, los estudios tenían algunas limitaciones, como tamaños de estudio pequeños, planteando cuestiones de poder para detectar diferencias de grupo y falta de controles creíbles para el placebo o la expectativa. Los autores concluyeron que "aunque los hallazgos apoyan la aplicabilidad general de la hipnosis en el tratamiento del dolor crónico, se necesitará mucha más investigación para determinar completamente los efectos de la hipnosis para diferentes condiciones de dolor crónico". [38] : 283
La hipnosis ha reducido el dolor de algunos procedimientos médicos dañinos en niños y adolescentes. [39] En ensayos clínicos dirigidos a otros grupos de pacientes, ha reducido significativamente el dolor en comparación con ningún tratamiento o algunas otras intervenciones no hipnóticas. [40] Los efectos de la autohipnosis sobre el dolor crónico son aproximadamente comparables a los de la relajación muscular progresiva. [41]
Se ha observado que la hipnosis con analgésicos (analgésicos) alivia el dolor crónico en la mayoría de las personas y puede ser una alternativa segura y eficaz a los medicamentos. Sin embargo, se necesitan datos clínicos de alta calidad para generalizar a toda la población de dolor crónico. [42]
Meditación de atención plena
Un metaanálisis de 2013 de estudios que utilizaron técnicas centradas en el concepto de atención plena , concluyó que "las MBI [intervenciones basadas en la atención plena] disminuyen la intensidad del dolor en los pacientes con dolor crónico". [43] Una revisión de 2019 de estudios de intervenciones breves basadas en la atención plena (BMBI) concluyó que las BMBI no se recomiendan como tratamiento de primera línea y no pudieron confirmar su eficacia para controlar el dolor crónico o agudo. [44]
Manejo del dolor basado en la atención plena
El manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) es una intervención basada en la atención plena (MBI) que proporciona aplicaciones específicas para las personas que viven con enfermedades y dolores crónicos. [45] [46] Adaptando los conceptos y prácticas centrales de la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT), MBPM incluye un énfasis distintivo en la práctica de la ' bondad amorosa ', y se ha visto como sensible a las preocupaciones sobre la eliminación de la enseñanza de la atención plena de su marco ético original dentro del budismo . [45] [47] Fue desarrollado por Vidyamala Burch y se entrega a través de los programas de Breathworks . [45] [46] Se ha sometido a una serie de estudios clínicos que demuestran su eficacia. [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [45]
Medicamentos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda una escala del dolor para controlar el alivio del dolor con medicamentos farmacéuticos. Se describió por primera vez para su uso en el dolor por cáncer . Sin embargo, los profesionales médicos pueden utilizarlo como principio general para el manejo de cualquier tipo de dolor. [55] [56] En el tratamiento del dolor crónico, la Escala Analgésica de la OMS de tres pasos proporciona pautas para seleccionar el medicamento apropiado. Los medicamentos exactos recomendados variarán según el país y el centro de tratamiento individual, pero a continuación se ofrece un ejemplo del enfoque de la OMS para tratar el dolor crónico con medicamentos. Si, en algún momento, el tratamiento no proporciona un alivio adecuado del dolor, el médico y el paciente pasan al siguiente paso.
Tipos comunes de dolor y manejo típico de medicamentos | |||
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Tipo de dolor | tratamiento farmacológico inicial típico | comentarios | |
dolor de cabeza | paracetamol [1] / acetaminofén, AINE [57] | la consulta médica es apropiada si los dolores de cabeza son severos, persistentes, acompañados de fiebre, vómitos o problemas del habla o del equilibrio; [57] la automedicación debe limitarse a dos semanas [57] | |
migraña | paracetamol, AINE [57] | los triptanos se utilizan cuando los demás no funcionan o cuando las migrañas son frecuentes o graves [57] | |
calambres menstruales | AINE [57] | algunos AINE se comercializan para los calambres, pero cualquier AINE funcionaría [57] | |
trauma menor, como un hematoma , abrasiones , esguince | paracetamol, AINE [57] | opioides no recomendados [57] | |
trauma severo, como una herida , quemadura , fractura ósea o esguince severo | opioides [57] | más de dos semanas de dolor que requieren tratamiento con opioides es inusual [57] | |
tensión o tirón muscular | AINE, relajantes musculares [57] | si hay inflamación, los AINE pueden funcionar mejor; solo para uso a corto plazo [57] | |
dolor leve después de la cirugía | paracetamol, AINE [57] | los opioides rara vez se necesitan [57] | |
dolor severo después de la cirugía | opioides [57] | se pueden prescribir combinaciones de opioides si el dolor es intenso [57] | |
Dolor muscular | paracetamol, AINE [57] | si hay inflamación involucrada, los AINE pueden funcionar mejor. [57] | |
dolor de muelas o dolor por procedimientos dentales | paracetamol, AINE [57] | esto debería ser un uso a corto plazo; los opioides pueden ser necesarios para el dolor intenso [57] | |
dolor de cálculos renales | paracetamol, AINE, opioides [57] | los opioides suelen ser necesarios si el dolor es intenso. [57] | |
dolor debido a acidez de estómago o enfermedad por reflujo gastroesofágico | antiácido , antagonista H2 , inhibidor de la bomba de protones [57] | la acidez estomacal que dura más de una semana requiere atención médica; deben evitarse la aspirina y los AINE [57] | |
dolor de espalda cronico | paracetamol, AINE [57] | los opioides pueden ser necesarios si otros fármacos no controlan el dolor y el dolor es persistente [57] | |
dolor de osteoartritis | paracetamol, AINE [57] | Se recomienda atención médica si el dolor persiste. [57] | |
fibromialgia | antidepresivo , anticonvulsivo [57] | la evidencia sugiere que los opioides no son efectivos en el tratamiento de la fibromialgia [57] |
Dolor leve
El paracetamol (acetaminofeno) o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como el ibuprofeno aliviarán el dolor leve. [58] [ cita requerida ]
Dolor leve a moderado
El paracetamol, un AINE o el paracetamol en combinación con un opioide débil como el tramadol , pueden proporcionar un mayor alivio que su uso por separado. Se puede usar con frecuencia una combinación de opioide con acetaminofén , como Percocet, Vicodin o Norco. [ cita requerida ]
Dolor moderado a severo
Al tratar el dolor de moderado a severo, se debe considerar el tipo de dolor, agudo o crónico. El tipo de dolor puede resultar en la prescripción de diferentes medicamentos. Ciertos medicamentos pueden funcionar mejor para el dolor agudo, otros para el dolor crónico y algunos pueden funcionar igualmente bien en ambos. Los analgésicos agudos son para el inicio rápido del dolor, como el de un trauma infligido o para tratar el dolor posoperatorio . Los analgésicos crónicos sirven para aliviar el dolor continuo y duradero.
La morfina es el patrón oro con el que se comparan todos los narcóticos . Los derivados semisintéticos de la morfina como la hidromorfona (Dilaudid), la oximorfona (Numorphan, Opana), la nicomorfina (Vilan), el hidromorfinol y otros varían en términos de duración de acción, perfil de efectos secundarios y potencia en miligramos. El fentanilo tiene el beneficio de una menor liberación de histamina y, por lo tanto, menos efectos secundarios . También se puede administrar a través de un parche transdérmico que es conveniente para el manejo del dolor crónico. Además del parche intratecal y las formulaciones de fentanilo inyectable, la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos) ha aprobado varios productos de fentanilo de liberación inmediata para el dolor irruptivo del cáncer (Actiq / OTFC / Fentora / Onsolis / Subsys / Lazanda / Abstral). La oxicodona se usa en las Américas y Europa para aliviar el dolor crónico grave. Su principal fórmula de liberación lenta se conoce como OxyContin . Se encuentran disponibles tabletas, cápsulas, jarabes y ampollas de acción corta que contienen OxyContin, lo que lo hace adecuado para el dolor agudo intratable o el dolor irruptivo . La diamorfina y la metadona se usan con menos frecuencia. [ cita requerida ] Los estudios clínicos han demostrado que la buprenorfina transdérmica es eficaz para reducir el dolor crónico. [59] La petidina , conocida en Norteamérica como meperidina, no es recomendada [¿ por quién? ] para el manejo del dolor debido a su baja potencia, corta duración de acción y toxicidad asociada con el uso repetido. [ cita requerida ] La pentazocina , la dextromoramida y la dipipanona tampoco se recomiendan en pacientes nuevos, excepto para el dolor agudo donde otros analgésicos no se toleran o son inapropiados, por razones farmacológicas y relacionadas con el uso indebido. En algunos países, los sintéticos potentes como la piritramida y la cetobemidona se utilizan para el dolor intenso. Tapentadol es un agente más nuevo introducido en la última década.
Para el dolor moderado, se utilizan tramadol , codeína , dihidrocodeína e hidrocodona , con nicocodeína , etilmorfina y propoxifeno o dextropropoxifeno (con menor frecuencia).
Se pueden usar medicamentos de otros tipos para ayudar a los opioides a combatir ciertos tipos de dolor. La amitriptilina se prescribe para el dolor muscular crónico en los brazos, las piernas, el cuello y la zona lumbar con un opiáceo o, a veces, sin él o con un AINE.
Si bien los opiáceos se usan a menudo en el tratamiento del dolor crónico, las dosis altas se asocian con un mayor riesgo de sobredosis de opioides . [60]
Opioides
En 2009, la Administración de Alimentos y Medicamentos declaró: "Según los Institutos Nacionales de Salud , los estudios han demostrado que el uso médico administrado adecuadamente de compuestos analgésicos opioides (tomados exactamente como se recetaron) es seguro, puede controlar el dolor de manera efectiva y rara vez causa adicción. " [61] En 2013, la FDA declaró que "el abuso y el uso indebido de estos productos han creado un problema de salud pública grave y creciente". [62]
Los medicamentos opioides pueden proporcionar analgesia de acción corta, intermedia o prolongada dependiendo de las propiedades específicas del medicamento y de si está formulado como un medicamento de liberación prolongada. Los medicamentos opioides pueden administrarse por vía oral, por inyección, a través de la mucosa nasal o la mucosa oral, por vía rectal, transdérmica, intravenosa, epidural e intratecal. En las afecciones de dolor crónico que responden a los opioides, a menudo se prescribe una combinación de un medicamento de acción prolongada (OxyContin, MS Contin, Opana ER, Exalgo y Metadona) o de liberación prolongada junto con un medicamento de acción más corta (oxicodona, morfina o hidromorfona) para el dolor irruptivo o las exacerbaciones.
La mayoría de los tratamientos con opioides que usan los pacientes fuera de los entornos de atención médica es oral ( tabletas , cápsulas o líquidos), pero se pueden recetar supositorios y parches para la piel. Rara vez se necesita una inyección de opioides para pacientes con dolor crónico.
Aunque los opioides son analgésicos potentes, no proporcionan una analgesia completa independientemente de si el dolor es de origen agudo o crónico. Los opioides son analgésicos eficaces en el dolor maligno crónico y modestamente eficaces en el tratamiento del dolor no maligno. [63] Sin embargo, existen efectos adversos asociados, especialmente durante el inicio o el cambio de dosis. Cuando los opioides se utilizan durante períodos prolongados , pueden producirse tolerancia a las drogas , dependencia química , desviación y adicción . [64] [65]
La Sociedad Estadounidense del Dolor y la Academia Estadounidense de Medicina del Dolor han publicado pautas clínicas para recetar opioides para el dolor crónico . En estas pautas se incluye la importancia de evaluar al paciente por el riesgo de abuso, uso indebido o adicción de sustancias. Los factores correlacionados con un riesgo elevado de abuso de opioides incluyen antecedentes de trastorno por uso de sustancias, edad más joven, depresión mayor y el uso de medicamentos psicotrópicos. [66] Los médicos que recetan opioides deben integrar este tratamiento con cualquier intervención psicoterapéutica que pueda estar recibiendo el paciente. Las guías también recomiendan monitorear no solo el dolor sino también el nivel de funcionamiento y el logro de los objetivos terapéuticos. El médico que prescribe debe sospechar del abuso cuando un paciente informa una reducción en el dolor pero no tiene una mejora en la función o progreso en el logro de los objetivos identificados. [67]
La siguiente lista consta de analgésicos opioides de uso común que tienen formulaciones de acción prolongada. Los nombres comerciales comunes para la formulación de liberación prolongada están entre paréntesis.
- Oxicodona (OxyContin)
- Hidromorfona (Exalgo, Hydromorph Contin)
- Morfina (M-Eslon, MS Contin)
- Oximorfona (Opana ER)
- Fentanilo , transdérmico (Duragesic)
- Buprenorfina *, transdérmica (Butrans)
- Tramadol (Ultram ER)
- Tapentadol (Nucynta ER)
- Metadona * (Metadol, metadosis)
- Bitartrato de hidrocodona (Hysingla ER) y bicarbonato (Zohydro ER)
* La metadona y la buprenorfina se utilizan para el tratamiento de la adicción a los opioides y como analgésicos.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
El otro grupo importante de analgésicos son los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Actúan inhibiendo la liberación de prostaglandinas , que causan dolor inflamatorio. El acetaminofén / paracetamol no siempre se incluye en esta clase de medicamentos. Sin embargo, el acetaminofén se puede administrar como un solo medicamento o en combinación con otros analgésicos (tanto AINE como opioides). Los AINE recetados alternativamente, como el ketoprofeno y el piroxicam, tienen un beneficio limitado en los trastornos de dolor crónico y, con el uso a largo plazo, se asocian con efectos adversos importantes . El uso de AINE selectivos designados como inhibidores selectivos de la COX-2 tiene importantes riesgos cardiovasculares y cerebrovasculares que han limitado su utilización. [68] [69] Los AINE comunes incluyen aspirina , ibuprofeno y naproxeno . Existen muchos AINE como el parecoxib (inhibidor selectivo de la COX-2) con eficacia probada tras diferentes procedimientos quirúrgicos. El uso generalizado de analgésicos no opioides puede reducir los efectos secundarios inducidos por los opioides. [70]
Antidepresivos y fármacos antiepilépticos.
Algunos fármacos antidepresivos y antiepilépticos se utilizan en el tratamiento del dolor crónico y actúan principalmente dentro de las vías del dolor del sistema nervioso central, aunque también se han atribuido mecanismos periféricos. Por lo general, se usan para tratar el cerebro nervioso que resulta de una lesión en el sistema nervioso. La neuropatía puede deberse a niveles elevados crónicos de azúcar en sangre ( neuropatía diabética ). Estos medicamentos también reducen el dolor causado por virus como el herpes zóster, el dolor del miembro fantasma y el dolor posterior al accidente cerebrovascular. [71] Estos mecanismos varían y, en general, son más eficaces en los trastornos de dolor neuropático , así como en el síndrome de dolor regional complejo . [72] Un fármaco antiepiléptico común es la gabapentina , y un ejemplo de antidepresivo sería la amitriptilina .
Cannabinoides
La evidencia del efecto de la marihuana medicinal en la reducción del dolor es generalmente concluyente. Detallado en un informe de 1999 del Instituto de Medicina , "la evidencia disponible de estudios en animales y humanos indica que los cannabinoides pueden tener un efecto analgésico sustancial". [73] En un estudio de revisión de 2013 publicado en Fundamental & Clinical Pharmacology , se citaron varios estudios para demostrar que los cannabinoides exhiben una efectividad comparable a los opioides en modelos de dolor agudo e incluso mayor efectividad en modelos de dolor crónico. [74]
Otros analgésicos
Otros fármacos que pueden potenciar los analgésicos convencionales o tener propiedades analgésicas en determinadas circunstancias se denominan medicamentos adyuvantes analgésicos . [75] La gabapentina , un anticonvulsivo, puede reducir el dolor neuropático en sí mismo y también puede potenciar los opiáceos. [76] Los fármacos con actividad anticolinérgica , como orfenadrina , ciclobenzaprina y trazodona , se administran junto con opioides para el dolor neuropático. La orfenadrina y la ciclobenzaprina también son relajantes musculares y son útiles en afecciones musculoesqueléticas dolorosas. La clonidina , un agonista del receptor alfa-2, es otro fármaco que ha encontrado uso como adyuvante analgésico. [75] En 2021, los investigadores describieron un nuevo tipo de terapia del dolor: un método de edición del epigenoma CRISPR-dCas9 para reprimir la expresión del gen Na v 1.7 , que mostró potencial terapéutico en tres modelos de ratón de dolor crónico. [77] [78]
Autogestión
El autocontrol del dolor crónico se ha descrito como la capacidad del individuo para controlar varios aspectos de su dolor crónico. [79] El autocuidado puede incluir el desarrollo de la autoeficacia, el seguimiento de los propios síntomas, el establecimiento de objetivos y la planificación de acciones. También incluye la toma de decisiones compartida médico-paciente, entre otros. [79] Los beneficios de la autogestión varían según las técnicas de autogestión utilizadas. Solo tienen beneficios marginales en el tratamiento del dolor musculoesquelético crónico. [80]
sociedad y Cultura
El tratamiento médico del dolor que se practica en Grecia y Turquía se llama algología (del griego άλγος, algos , " dolor "). La Sociedad Helénica de Algología [81] y la Sociedad Turca de Algología-Dolor [82] son los organismos locales pertinentes afiliados a la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP). [83]
Bajo tratamiento
El subtratamiento del dolor es la ausencia de una terapia de manejo del dolor para una persona con dolor cuando el tratamiento está indicado .
El consenso en la medicina basada en la evidencia y las recomendaciones de las organizaciones médicas especializadas establecen pautas para determinar el tratamiento para el dolor que los proveedores de atención médica deben ofrecer. [84] Por diversas razones sociales, es posible que las personas que sufren dolor no busquen o no puedan acceder a un tratamiento para su dolor. [84] Los proveedores de atención médica pueden no brindar el tratamiento recomendado por las autoridades. [84]
En ninos
El dolor agudo es común en niños y adolescentes como resultado de una lesión, enfermedad o procedimientos médicos necesarios. [85] El dolor crónico está presente en aproximadamente 15 a 25% de los niños y adolescentes. Puede ser causada por una enfermedad subyacente, como anemia de células falciformes , fibrosis quística , artritis reumatoide . El cáncer o los trastornos funcionales como las migrañas, la fibromialgia y el dolor regional complejo también pueden causar dolor crónico en los niños. [86]
- Evaluación
La evaluación del dolor en los niños a menudo es un desafío debido a las limitaciones en el nivel de desarrollo, la capacidad cognitiva o sus experiencias previas de dolor. Los médicos deben observar las señales fisiológicas y de comportamiento mostradas por el niño para realizar una evaluación. El autoinforme, si es posible, es la medida más precisa del dolor. Las escalas de autoinforme de dolor involucran a niños más pequeños que comparan la intensidad del dolor con fotografías de rostros de otros niños, como la escala de Oucher, señalando esquemas de rostros que muestran diferentes niveles de dolor o señalando la ubicación del dolor en el contorno del cuerpo. [88] Los cuestionarios para niños mayores y adolescentes incluyen el Cuestionario de Dolor Pediátrico Varni-Thompson (PPQ) y el Cuestionario Integral de Dolor para Niños. A menudo se utilizan para personas con dolor crónico o persistente. [88]
- No farmacológico
Los cuidadores pueden proporcionar tratamiento no farmacológico para niños y adolescentes porque conlleva un riesgo mínimo y es rentable en comparación con el tratamiento farmacológico. Las intervenciones no farmacológicas varían según la edad y los factores del desarrollo. Las intervenciones físicas para aliviar el dolor en los bebés incluyen envolverlos, mecerlos o sacarla a través de un chupete. Para los niños y adolescentes, las intervenciones físicas incluyen la aplicación de frío o calor, masajes o acupuntura . [89] La terapia cognitivo-conductual (TCC) tiene como objetivo reducir la angustia emocional y mejorar el funcionamiento diario de los niños y adolescentes en edad escolar con dolor al cambiar la relación entre sus pensamientos y emociones. Además, esta terapia les enseña estrategias de afrontamiento adaptativas . Las intervenciones integradas en la TCC incluyen técnica de relajación , atención plena , biorretroalimentación y aceptación (en el caso del dolor crónico). [90] Muchos terapeutas celebrarán sesiones para los cuidadores a fin de brindarles estrategias de manejo efectivas. [86]
- Farmacológico
El acetaminofén, los agentes antiinflamatorios no esteroideos y los analgésicos opioides se usan comúnmente para tratar los síntomas de dolor agudo o crónico en niños y adolescentes. Sin embargo, se debe consultar a un pediatra antes de administrar cualquier medicamento. [88]
Certificado Profesional
Los profesionales del manejo del dolor provienen de todos los campos de la medicina. Además de los médicos, un equipo de manejo del dolor a menudo puede beneficiarse del aporte de farmacéuticos , fisioterapeutas , psicólogos clínicos y terapeutas ocupacionales , entre otros. Juntos, el equipo multidisciplinario puede ayudar a crear un paquete de atención adecuado para el paciente.
Los médicos del dolor a menudo son anestesiólogos , neurólogos , fisiatras o psiquiatras certificados por la junta y capacitados por becas . Los médicos de cuidados paliativos también son especialistas en el manejo del dolor. La Junta Estadounidense de Anestesiología , la Junta Osteopática Estadounidense de Anestesiología (reconocida por la AOABOS ), la Junta Estadounidense de Medicina Física y Rehabilitación y la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología [91] brindan certificación para una subespecialidad en el manejo del dolor después de la beca. capacitación. La formación de la beca está reconocida por la Junta Estadounidense de Especialidades Médicas (ABMS) o la Oficina de Especialistas Osteopáticos de la Asociación Osteopática Estadounidense (AOABOS). A medida que el campo de la medicina para el dolor ha crecido rápidamente, muchos profesionales han entrado en el campo, algunos no certificados por la junta de ACGME. [92]
Ver también
- Equianalgésico
- Comparación de opioides , un ejemplo de una tabla equianalgésica
- Escala catastrófica del dolor
- Escalera del dolor
- Manejo del dolor durante el parto.
- Psicología del dolor
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Directrices de tratamiento del dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS)