El dolor crónico se clasifica como dolor que dura más de tres a seis meses. [1] En medicina, la distinción entredolor agudo y crónico a veces está determinada por la cantidad de tiempo desde el inicio. Dos marcadores de uso común son el dolor que continúa a los 3 meses y a los 6 meses desde el inicio, [2] pero algunos teóricos e investigadores han colocado la transición del dolor agudo al crónico a los 12 meses. [3] Otros aplican el término agudo al dolor que dura menos de 30 días, crónico al dolor de más de seis meses de duración y subagudo al dolor que dura de uno a seis meses. [4]Una definición alternativa popular de dolor crónico , que no implica una duración fija, es "dolor que se extiende más allá del período esperado de curación". [2]
Dolor crónico | |
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Escala de dolor infantil | |
Especialidad | El manejo del dolor |
El dolor crónico puede originarse en el cuerpo o en el cerebro o la médula espinal. A menudo es difícil de tratar. Los estudios epidemiológicos han encontrado que entre el 8% y el 11,2% de las personas en varios países padecen dolor crónico generalizado. [5] Inicialmente se recomiendan varios medicamentos no opioides para tratar el dolor crónico, dependiendo de si el dolor se debe a daño tisular o es neuropático . [6] [7] Los tratamientos psicológicos, incluida la terapia cognitivo-conductual y la terapia de aceptación y compromiso, pueden ser eficaces para mejorar la calidad de vida de las personas con dolor crónico. Algunas personas con dolor crónico pueden beneficiarse del tratamiento con opioides , mientras que otras pueden verse perjudicadas. [8] [9] A las personas con dolor no relacionado con el cáncer a las que no les han ayudado los medicamentos no opioides, se les puede recomendar que prueben los opioides si no tienen antecedentes de trastorno por uso de sustancias ni enfermedad mental actual . [10] Si no se alivia el dolor crónico, se deben suspender los opioides.
Las personas con dolor crónico tienden a tener tasas más altas de depresión [11] y, aunque la conexión exacta entre las comorbilidades no está clara, un estudio de 2017 sobre neuroplasticidad encontró que "se ha demostrado que las vías sensoriales de lesiones de los dolores corporales comparten las mismas regiones cerebrales involucradas en control de humor." [12] El dolor crónico puede contribuir a una disminución de la actividad física debido al temor de empeorar el dolor. La intensidad del dolor, el control del dolor y la resistencia al dolor pueden verse influenciados por los diferentes niveles y tipos de apoyo social que recibe una persona con dolor crónico, y también están influenciados por el nivel socioeconómico de la persona . [13]
Clasificación
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor define el dolor crónico como un dolor sin valor biológico, que persiste más allá de la cicatrización normal del tejido. El DSM-5 reconoce un trastorno de dolor crónico, los trastornos de síntomas somáticos. Los criterios incluyen dolor que dura más de seis meses. [14]
La Clasificación Internacional de Enfermedades, undécima revisión ( ICD-11 ) sugiere siete categorías para el dolor crónico. [15]
- Dolor primario crónico: definido por 3 meses de dolor persistente en una o más regiones del cuerpo que es inexplicable por otra condición de dolor.
- Dolor crónico por cáncer: definido como cáncer o dolor visceral (dentro de los órganos internos), musculoesquelético u óseo relacionado con el tratamiento .
- Dolor postraumático crónico: dolor que dura 3 meses después de una lesión o cirugía, excluidas las enfermedades infecciosas o preexistentes.
- Dolor neuropático crónico: dolor causado por daño al sistema nervioso somatosensorial .
- Dolor de cabeza crónico y dolor orofacial : dolor que se origina en la cabeza o la cara, y se presenta durante el 50% o más días durante un período de 3 meses.
- Dolor visceral crónico: dolor que se origina en un órgano interno.
- Dolor musculoesquelético crónico: dolor que se origina en los huesos, músculos, articulaciones o tejido conectivo.
El dolor crónico se puede dividir en " nociceptivo " (causado por tejido inflamado o dañado que activa sensores de dolor especializados llamados nociceptores ) y " neuropático " (causado por daño o mal funcionamiento del sistema nervioso). [dieciséis]
El dolor nociceptivo se puede dividir en "superficial" y "profundo", y el dolor profundo en " somático profundo " y " visceral ". El dolor superficial se inicia por la activación de nociceptores en la piel o tejidos superficiales. El dolor somático profundo se inicia por la estimulación de nociceptores en ligamentos, tendones, huesos, vasos sanguíneos, fascias y músculos, y es un dolor sordo, doloroso y mal localizado. El dolor visceral se origina en las vísceras (órganos). El dolor visceral puede estar bien localizado, pero a menudo es extremadamente difícil de localizar, y varias regiones viscerales producen dolor "referido" cuando están dañadas o inflamadas, donde la sensación se localiza en un área distante del sitio de la patología o lesión. [17]
El dolor neuropático [18] se divide en "periférico" (que se origina en el sistema nervioso periférico ) y " central " (que se origina en el cerebro o la médula espinal). [19] El dolor neuropático periférico a menudo se describe como "ardor", "hormigueo", "eléctrico", "punzante" o "hormigueo". [20]
Causas
Fisiopatología
Bajo activación persistente, la transmisión de señales de dolor al asta dorsal puede producir un fenómeno de terminación del dolor . Esto desencadena cambios que reducen el umbral para que se transmitan las señales de dolor. Además, puede hacer que las fibras nerviosas no nociceptivas respondan, generen y transmitan señales de dolor. El tipo de fibras nerviosas que se cree que generan las señales de dolor son las fibras C , ya que tienen una conductividad lenta y dan lugar a una sensación de dolor que persiste durante mucho tiempo. [21] En el dolor crónico, este proceso es difícil de revertir o detener una vez establecido. [22] En algunos casos, el dolor crónico puede ser causado por factores genéticos que interfieren con la diferenciación neuronal, lo que lleva a un umbral de dolor permanentemente reducido. [23]
El dolor crónico de diferentes causas se ha caracterizado como una enfermedad que afecta la estructura y función del cerebro. Los estudios de resonancia magnética han mostrado una conectividad anatómica [24] y funcional anormal , incluso durante el reposo [25] [26] que involucran áreas relacionadas con el procesamiento del dolor. Además, se ha demostrado que el dolor persistente causa pérdida de materia gris , que es reversible una vez que el dolor se ha resuelto. [27] [28]
Estos cambios estructurales pueden explicarse por la neuroplasticidad . En el caso del dolor crónico, la representación somatotópica del cuerpo se reorganiza de forma inadecuada tras la sensibilización periférica y central. Esto puede causar alodinia o hiperalgesia . En las personas con dolor crónico, los EEG mostraron una actividad cerebral alterada, lo que sugiere cambios neuroplásticos inducidos por el dolor. Más específicamente, la actividad beta relativa (en comparación con el resto del cerebro) aumentó, la actividad alfa relativa disminuyó y la actividad theta disminuyó. [29]
El manejo disfuncional de la dopamina en el cerebro podría actuar como un mecanismo compartido entre el dolor crónico, el insomnio y el trastorno depresivo mayor . [30] También se ha descubierto que los astrocitos , la microglía y las células gliales satélite son disfuncionales en el dolor crónico. El aumento de la actividad de la microglía, las alteraciones de las redes microgliales y el aumento de la producción de quimiocinas y citocinas por parte de la microglía pueden agravar el dolor crónico. Se ha observado que los astrocitos pierden su capacidad para regular la excitabilidad de las neuronas, aumentando la actividad neuronal espontánea en los circuitos del dolor. [31]
Gestión
El manejo del dolor es una rama de la medicina que utiliza un enfoque interdisciplinario. El conocimiento combinado de varias profesiones médicas y profesiones relacionadas con la salud se utiliza para aliviar el dolor y mejorar la calidad de vida de quienes viven con dolor. [32] El equipo de manejo del dolor típico incluye a médicos (particularmente anestesiólogos), psicólogos de rehabilitación , fisioterapeutas , terapeutas ocupacionales , asistentes médicos y enfermeras practicantes . [33] El dolor agudo generalmente se resuelve con los esfuerzos de un médico; sin embargo, el manejo del dolor crónico requiere con frecuencia los esfuerzos coordinados de un equipo de tratamiento. [34] [35] [36] La remisión completa a largo plazo de muchos tipos de dolor crónico es poco común. [37]
No opioides
Los esfuerzos recomendados inicialmente son terapias no basadas en opioides . [10] El tratamiento no opioide del dolor crónico con medicamentos farmacéuticos podría incluir acetaminofén (paracetemol) [38] o AINE . [39]
Se pueden usar varios otros medicamentos no opioides, dependiendo de si el dolor es el resultado de un daño tisular o es neuropático (dolor causado por un sistema nervioso dañado o disfuncional). Existe evidencia limitada de que el dolor por cáncer o el dolor crónico por daño tisular como resultado de una afección (por ejemplo, artritis reumatoide ) se trata mejor con opioides. Para el dolor neuropático, otros fármacos pueden ser más eficaces que los opioides, [6] [7] [40] [41] como los antidepresivos tricíclicos , [42] inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina , [43] y anticonvulsivos . [43] Algunos antipsicóticos atípicos, como la olanzapina , también pueden ser efectivos, pero la evidencia que respalda esto se encuentra en etapas muy tempranas. [44] En las mujeres con dolor crónico, los medicamentos hormonales como las píldoras anticonceptivas orales ("la píldora") podrían ser útiles. [45] Cuando no hay evidencia de un mejor ajuste, los médicos pueden necesitar buscar un tratamiento que funcione para la persona individual. [42] Es difícil para los médicos predecir quién usará opioides solo para controlar el dolor y quién desarrollará una adicción. También es un desafío para los médicos saber qué pacientes piden opioides porque viven con una adicción a los opioides. Retener, interrumpir o retirar el tratamiento con opioides en las personas que se benefician de él puede causar daño. [8]
El manejo intervencionista del dolor puede ser apropiado, incluidas técnicas como inyecciones en los puntos gatillo , bloqueos neurolíticos y radioterapia . Si bien no hay evidencia de alta calidad que respalde la ecografía , se ha encontrado que tiene un efecto pequeño sobre la mejora de la función en el dolor lumbar crónico inespecífico. [46]
Los tratamientos psicológicos, incluida la terapia cognitivo-conductual [47] [48] y la terapia de aceptación y compromiso [49] [50] pueden ser útiles para mejorar la calidad de vida y reducir la interferencia del dolor. Se han utilizado enfoques breves de tratamiento basados en la atención plena, pero aún no se recomiendan como tratamiento de primera línea. [51] La efectividad del manejo del dolor basado en la atención plena (MBPM) ha sido respaldada por una variedad de estudios. [52] [53] [54]
Entre los adultos mayores, las intervenciones psicológicas pueden ayudar a reducir el dolor y mejorar la autoeficacia para el manejo del dolor. [55] También se ha demostrado que los tratamientos psicológicos son eficaces en niños y adolescentes con dolor de cabeza crónico o afecciones de dolor crónico mixto. [56]
Si bien el ejercicio se ha ofrecido como un método para aliviar el dolor crónico y existe alguna evidencia de beneficio, esta evidencia es tentativa. [57] Para las personas que viven con dolor crónico, el ejercicio produce pocos efectos secundarios. [57]
Opioides
En aquellos que no se han beneficiado de otras medidas y no tienen antecedentes de enfermedad mental o trastorno por uso de sustancias, se puede probar el tratamiento con opioides. [10] Si no se produce un beneficio significativo, se recomienda interrumpirlos. [10] En aquellos que toman opioides, suspender o disminuir su uso puede mejorar los resultados, incluido el dolor. [58]
Algunas personas con dolor crónico se benefician del tratamiento con opioides y otras no; algunos se ven perjudicados por el tratamiento. [8] Los posibles daños incluyen producción reducida de hormonas sexuales, hipogonadismo , infertilidad, deterioro del sistema inmunológico, caídas y fracturas en adultos mayores, síndrome de abstinencia neonatal , problemas cardíacos, trastornos respiratorios del sueño, hiperalgesia inducida por opioides , dependencia física , adicción, abuso, y sobredosis. [59] [60]
Medicina alternativa
La medicina alternativa se refiere a las prácticas o productos de salud que se utilizan para tratar el dolor o la enfermedad que no necesariamente se consideran parte de la medicina convencional. [61] Cuando se trata de dolor crónico, estas prácticas generalmente se dividen en las siguientes cuatro categorías: medicina biológica, cuerpo-mente, cuerpo manipulativo y medicina energética. [61]
Se ha demostrado que la implementación de cambios en la dieta, que se considera una práctica de medicina alternativa de base biológica, ayuda a mejorar los síntomas del dolor crónico con el tiempo. [61] La adición de suplementos a la dieta es un cambio en la dieta común cuando se trata de aliviar el dolor crónico, con algunos de los suplementos más estudiados son: Acetil-L-carnitina , ácido alfa lipoico y la vitamina E . [61] [62] [63] [64] La vitamina E es quizás la más estudiada de las tres, con pruebas sólidas de que ayuda a reducir la neurotoxicidad en quienes padecen cáncer, esclerosis múltiple y enfermedades cardiovasculares. [64]
La hipnosis , incluida la autohipnosis , tiene pruebas provisionales. [65] La hipnosis, específicamente, puede ofrecer alivio del dolor a la mayoría de las personas y puede ser una alternativa segura a los medicamentos farmacéuticos. [66] La evidencia no respalda la hipnosis para el dolor crónico debido a una lesión de la médula espinal. [67]
Los estudios preliminares han encontrado que la marihuana medicinal es beneficiosa para tratar el dolor neuropático, pero no otros tipos de dolor a largo plazo. [68] A partir de 2018, la evidencia de su eficacia en el tratamiento del dolor neuropático o el dolor asociado con enfermedades reumáticas no es sólida para ningún beneficio y se necesita más investigación. [69] [70] [71] Para el dolor crónico no relacionado con el cáncer, un estudio reciente concluyó que es poco probable que los cannabinoides sean muy efectivos. [72] Sin embargo, se necesita una investigación más rigurosa sobre el cannabis o los medicamentos a base de cannabis. [71]
Se ha demostrado que el Tai Chi mejora el dolor, la rigidez y la calidad de vida en afecciones crónicas como la osteoartritis, el dolor lumbar y la osteoporosis. [73] [74] También se ha descubierto que la acupuntura es un tratamiento eficaz y seguro para reducir el dolor y mejorar la calidad de vida en el dolor crónico, incluido el síndrome de dolor pélvico crónico . [75] [76]
La estimulación magnética transcraneal para la reducción del dolor crónico no está respaldada por pruebas de alta calidad y los efectos demostrados son pequeños y a corto plazo. [77]
La terapia de spa podría potencialmente mejorar el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico, pero se necesitan más estudios para proporcionar evidencia más sólida de esto. [78]
Si bien algunos estudios han investigado la eficacia de la hierba de San Juan o la nuez moscada para tratar el dolor neuropático (de los nervios), sus hallazgos han generado serias preocupaciones sobre la precisión de sus resultados. [79]
No se ha demostrado que Kinesio Tape sea eficaz para controlar el dolor lumbar crónico inespecífico. [80]
La liberación miofascial se ha utilizado en algunos casos de fibromialgia , dolor lumbar crónico y codo de tenista, pero no hay pruebas suficientes que respalden este hecho como método de tratamiento. [81]
Epidemiología
El dolor crónico varía en diferentes países y afecta entre el 8% y el 55,2% de la población. Afecta más a las mujeres que a los hombres y el dolor crónico consume una gran cantidad de recursos sanitarios en todo el mundo. [82] [5]
Una encuesta telefónica a gran escala de 15 países europeos e Israel encontró que el 19% de los encuestados mayores de 18 años habían sufrido dolor durante más de 6 meses, incluido el último mes, y más de dos veces en la última semana, con una intensidad del dolor de 5 o más para el último episodio, en una escala del 1 (sin dolor) al 10 (el peor imaginable). 4839 de estos encuestados con dolor crónico fueron entrevistados en profundidad. El 66% calificó la intensidad del dolor como moderado (5-7) y el 34% como severo (8-10); 46% tenía dolor constante, 56% intermitente; El 49% había sufrido dolor durante 2-15 años; y al 21% se le había diagnosticado depresión debido al dolor. El 61% no podía o no podía trabajar fuera de casa, el 19% había perdido un trabajo y el 13% había cambiado de trabajo debido a su dolor. El cuarenta por ciento tenía un manejo inadecuado del dolor y menos del 2% estaba viendo a un especialista en manejo del dolor. [83]
En los Estados Unidos , se ha estimado que el dolor crónico ocurre en aproximadamente el 35% de la población, y aproximadamente 50 millones de estadounidenses experimentan una discapacidad parcial o total como consecuencia. [84] Según el Instituto de Medicina , hay alrededor de 116 millones de estadounidenses que viven con dolor crónico, lo que sugiere que aproximadamente la mitad de los adultos estadounidenses tienen alguna condición de dolor crónico. [85] [86] La estimación del Mayday Fund de 70 millones de estadounidenses con dolor crónico es un poco más conservadora. [87] En un estudio de Internet, se calculó que la prevalencia del dolor crónico en los Estados Unidos era del 30,7% de la población: 34,3% para las mujeres y 26,7% para los hombres. [88]
En Canadá se estima que aproximadamente 1 de cada 5 canadienses vive con dolor crónico y la mitad de esas personas ha vivido con dolor crónico durante 10 años o más. [89] El dolor crónico en Canadá también ocurre más y es más severo en las mujeres y las comunidades indígenas de Canadá . [89]
Resultados
Las personas con dolor crónico suelen experimentar trastornos del sueño e insomnio debido a medicamentos y síntomas de enfermedad. [90] Estas afecciones pueden ser difíciles de tratar debido al alto potencial de interacciones medicamentosas, especialmente cuando las afecciones son tratadas por diferentes médicos.
El dolor crónico severo se asocia con un mayor riesgo de muerte durante un período de diez años, particularmente por enfermedades cardíacas y respiratorias. [91] Se han propuesto varios mecanismos para este aumento, como una respuesta de estrés anormal en el sistema endocrino del cuerpo . [92] Además, el estrés crónico parece afectar los riesgos para la salud del corazón y los pulmones ( cardiovascular ) al aumentar la rapidez con la que se acumula la placa en las paredes arteriales ( arteriosclerosis ). Sin embargo, se necesitan más investigaciones para aclarar la relación entre el dolor crónico severo, el estrés y la salud cardiovascular. [91]
Psicología
Personalidad
Dos de los perfiles de personalidad más frecuentes encontrados en personas con dolor crónico por el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI) son la conversión V y la tríada neurótica . La personalidad de Conversión V expresa una preocupación exagerada por los sentimientos corporales, desarrolla síntomas corporales en respuesta al estrés y, a menudo, no reconoce su propio estado emocional, incluida la depresión . La personalidad de la tríada neurótica también expresa una preocupación exagerada por los sentimientos corporales y desarrolla síntomas corporales en respuesta al estrés, pero es exigente y se queja. [93]
Algunos investigadores han argumentado que es este neuroticismo el que hace que el dolor agudo se vuelva crónico, pero la evidencia clínica apunta en la otra dirección, al dolor crónico que causa neuroticismo. Cuando el dolor a largo plazo se alivia con una intervención terapéutica, las puntuaciones de la tríada neurótica y la ansiedad disminuyen, a menudo a niveles normales. [94] [95] [96] [97] La autoestima, a menudo baja en personas con dolor crónico, también muestra una mejoría una vez que el dolor se ha resuelto. [97]
Se ha sugerido que la catastrofización podría desempeñar un papel en la experiencia del dolor. El catastrofismo del dolor es la tendencia a describir una experiencia de dolor en términos más exagerados que la persona promedio, a pensar mucho más en el dolor cuando ocurre o a sentirse más impotente ante la experiencia. [98] Es probable que las personas que obtienen una puntuación alta en las medidas de catastrofización califiquen una experiencia de dolor como más intensa que aquellas que obtienen una puntuación baja en dichas medidas. A menudo se razona que la tendencia a catastrofizar hace que la persona experimente el dolor como más intenso. Una sugerencia es que la catastrofización influye en la percepción del dolor al alterar la atención y la anticipación, y aumentar las respuestas emocionales al dolor. [99] Sin embargo, al menos algunos aspectos de la catastrofización pueden ser el producto de una experiencia de dolor intenso, más que su causa. Es decir, cuanto más intenso es el dolor para la persona, es más probable que tenga pensamientos al respecto que se ajusten a la definición de catastrofización. [100]
Comorbilidad con trauma
Las personas que padecen trastorno de estrés postraumático (TEPT) tienen una alta comorbilidad con el dolor crónico. [101] Los pacientes que padecen tanto de TEPT como de dolor crónico informan una intensidad del dolor significativamente mayor que los que no tienen una comorbilidad con TEPT. [102] [103]
Percepciones de injusticia
De manera similar a los efectos dañinos que se observan con la catastrofización, se cree que la injusticia percibida contribuye a la gravedad y duración del dolor crónico. [104] La percepción de la injusticia relacionada con el dolor se ha conceptualizado como una evaluación cognitiva que refleja la gravedad y la irreparabilidad de la pérdida relacionada con el dolor o la lesión (p. Ej., "Solo quiero recuperar mi vida"), y la externalización de la culpa y la injusticia ("Yo soy sufrimiento debido a la negligencia de otra persona ”. [105] Se ha sugerido que la comprensión de los problemas con el procesamiento de arriba hacia abajo / evaluaciones cognitivas se puede utilizar para comprender y tratar mejor este problema. [106]
Apoyo social
El apoyo social tiene consecuencias importantes para las personas con dolor crónico. En particular, la intensidad del dolor, el control del dolor y la resistencia al dolor se han implicado como resultados influenciados por diferentes niveles y tipos de apoyo social. Gran parte de esta investigación se ha centrado en el apoyo social emocional, instrumental, tangible e informativo. Las personas con condiciones de dolor persistente tienden a depender de su apoyo social como mecanismo de afrontamiento y, por lo tanto, obtienen mejores resultados cuando forman parte de redes sociales más amplias y de mayor apoyo. En la mayoría de los estudios investigados, hubo una asociación directa significativa entre las actividades sociales o el apoyo social y el dolor. Los niveles más altos de dolor se asociaron con una disminución en las actividades sociales, niveles más bajos de apoyo social y un funcionamiento social reducido. [107] [108]
Efecto sobre la cognición
El impacto del dolor crónico en la cognición es un área poco investigada, pero se han publicado varias conclusiones provisionales. La mayoría de las personas con dolor crónico se quejan de deterioro cognitivo , como olvido, dificultad para prestar atención y dificultad para completar tareas. Las pruebas objetivas han encontrado que las personas con dolor crónico tienden a experimentar deterioro en la atención, la memoria, la flexibilidad mental, la capacidad verbal, la velocidad de respuesta en una tarea cognitiva y la velocidad en la ejecución de tareas estructuradas. [109] Una revisión de estudios en 2018 informa una relación entre las personas con dolor crónico y resultados anormales en las pruebas de memoria, atención y velocidad de procesamiento. [110]
Ver también
- Dolor crónico infantil
- Neuroinflamación
- Neurodegeneración
- Vías dopaminérgicas
Referencias
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Otras lecturas
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enlaces externos
- Síndromes de dolor crónico en Curlie
- Medios relacionados con el dolor en Wikimedia Commons
- Asociación Internacional para el Estudio del Dolor
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