Stent coronario

Un stent coronario es un dispositivo en forma de tubo que se coloca en las arterias coronarias que suministran sangre al corazón , para mantener las arterias abiertas en el tratamiento de la enfermedad coronaria . Se utiliza en un procedimiento llamado intervención coronaria percutánea (PCI). Los stents coronarios se utilizan ahora en más del 90% de los procedimientos de ICP. [1] Los stents reducen la angina (dolor de pecho) y se ha demostrado que mejoran la supervivencia y disminuyen los eventos adversos en un infarto agudo de miocardio . [2] [3]

Stent coronario
Stent Taxus FDA.jpg
Un ejemplo de stent coronario. Este stent Taxus está etiquetado como stent liberador de fármacos.
ICD-9-CM36.06
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Se utilizan stents y procedimientos similares en vasos no coronarios (p. Ej., En las piernas en la enfermedad de las arterias periféricas ).

Diagrama de colocación del stent. En A , el catéter se inserta a través de la lesión. En B , el globo se infla, expandiendo el stent y comprimiendo la placa. En C , se han retirado el catéter y el balón desinflado. Las secciones transversales de antes y después de la arteria muestran los resultados de la colocación del stent.
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Stent arterial 3D Animación médica

Una arteria con un stent sigue los mismos pasos que otros procedimientos de angioplastia con algunas diferencias importantes. El cardiólogo intervencionista utiliza la angiografía para evaluar la ubicación y estimar el tamaño del bloqueo ("lesión") inyectando un medio de contraste a través del catéter guía y observando el flujo de sangre a través de las arterias coronarias aguas abajo. Se puede utilizar una ecografía intravascular (IVUS) para evaluar el grosor y la dureza de la lesión ("calcificación"). El cardiólogo usa esta información para decidir si tratar la lesión con un stent y, de ser así, de qué tipo y tamaño. Los stents liberadores de fármacos se venden con mayor frecuencia como una unidad, con el stent en su forma colapsada unido al exterior de un catéter con balón . Fuera de los EE. UU., Los médicos pueden realizar la "colocación directa de un stent", donde el stent se inserta a través de la lesión y se expande. La práctica común en los EE. UU. Es predilatar el bloqueo antes de colocar el stent. La predilatación se logra enhebrando la lesión con un catéter de balón ordinario y expandiéndola al diámetro original del vaso. El médico retira este catéter y enrosca el stent en su catéter de globo a través de la lesión. El médico expande el globo, lo que deforma la endoprótesis metálica a su tamaño expandido. El cardiólogo puede "personalizar" el ajuste del stent para que coincida con la forma del vaso sanguíneo, utilizando IVUS para guiar el trabajo. [4] Es de vital importancia que la estructura del stent esté en contacto directo con las paredes del vaso para minimizar las posibles complicaciones, como la formación de coágulos sanguíneos. Las lesiones muy largas pueden requerir más de un stent; el resultado de este tratamiento a veces se denomina "chaqueta de metal completa". [5]

El procedimiento en sí se realiza en una clínica de cateterismo ("laboratorio de cateterismo"). Salvo complicaciones, los pacientes sometidos a cateterismos se mantienen al menos durante la noche para observación. [6]

El tratamiento de las lesiones cercanas a las ramas de las arterias coronarias presenta desafíos adicionales y requiere técnicas adicionales. [7]

Aunque las posibilidades de tener complicaciones por una ICP son pequeñas, algunas complicaciones graves incluyen el desarrollo de arritmias, reacciones / efectos adversos del tinte utilizado en el procedimiento, infección, reestenosis, coagulación, daño de los vasos sanguíneos y sangrado en el sitio de inserción del catéter. [8]

Re-oclusión

Los stents de la arteria coronaria, generalmente una estructura de metal, se pueden colocar dentro de la arteria para ayudar a mantenerla abierta. Sin embargo, como el stent es un objeto extraño (no nativo del cuerpo), provoca una respuesta inmunitaria. Esto puede hacer que el tejido cicatricial (proliferación celular) crezca rápidamente sobre el stent. Además, si el stent daña la pared de la arteria, existe una fuerte tendencia a que se formen coágulos en el sitio. Dado que las plaquetas están involucradas en el proceso de coagulación, los pacientes deben tomar terapia antiplaquetaria dual comenzando inmediatamente antes o después de la colocación de un stent: generalmente un antagonista del receptor de ADP (p. Ej., Clopidogrel o ticagrelor ) y aspirina hasta por un año y aspirina indefinidamente. [9] [1]

Sin embargo, en algunos casos la terapia antiplaquetaria dual puede ser insuficiente para prevenir completamente los coágulos que pueden resultar en trombosis del stent ; estos coágulos y la proliferación de células a veces pueden hacer que los stents estándar ("metal desnudo") se bloqueen ( reestenosis ). Los stents liberadores de fármacos se desarrollaron con la intención de solucionar este problema: al liberar un fármaco antiproliferativo (fármacos que se utilizan habitualmente contra el cáncer o como inmunosupresores ), pueden ayudar a reducir la incidencia de "reestenosis intra-stent" (reestenosis).

Reestenosis

Uno de los inconvenientes de los stents vasculares es el potencial de reestenosis a través del desarrollo de un tejido muscular liso grueso dentro del lumen , la denominada neoíntima . El desarrollo de una neoíntima es variable, pero a veces puede ser tan severo como para volver a ocluir la luz del vaso ( reestenosis ), especialmente en el caso de vasos de menor diámetro, lo que a menudo resulta en una reintervención. En consecuencia, la investigación actual se centra en la reducción de la neoíntima después de la colocación de un stent. Se han realizado mejoras sustanciales, incluido el uso de materiales más biocompatibles, stents liberadores de fármacos antiinflamatorios , stents reabsorbibles y otros. La reestenosis se puede tratar con una reintervención utilizando el mismo método.

El valor de la colocación de stents para rescatar a alguien que sufre un ataque cardíaco (al aliviar inmediatamente una obstrucción) está claramente definido en múltiples estudios, pero los estudios no han logrado encontrar una reducción en los criterios de valoración duros de los stents frente a la terapia médica en pacientes con angina estable (ver controversias en Percutánea intervención coronaria ). El stent que abre las arterias puede aliviar temporalmente el dolor de pecho, pero no contribuye a la longevidad. La "... gran mayoría de los ataques cardíacos no se originan con obstrucciones que estrechan las arterias". Además, “... los investigadores dicen que la mayoría de los ataques cardíacos no ocurren porque una arteria se estrecha por la placa. En cambio, dicen, los ataques cardíacos ocurren cuando un área de placa estalla, se forma un coágulo sobre el área y el flujo sanguíneo se bloquea abruptamente. En el 75 al 80 por ciento de los casos, la placa que erupciona no obstruye una arteria y no se coloca un stent ni se deriva. La placa peligrosa es blanda y frágil, no produce síntomas y no se consideraría una obstrucción al flujo sanguíneo ". [10]

Una forma más permanente y eficaz de prevenir ataques cardíacos en pacientes de alto riesgo es dejar de fumar, hacer ejercicio con regularidad y tomar "medicamentos para controlar la presión arterial, reducir los niveles de colesterol y prevenir la coagulación de la sangre". [10]

Algunos cardiólogos creen que los stents se utilizan en exceso; sin embargo, en ciertos grupos de pacientes, como los ancianos, GRACE y otros estudios han encontrado evidencia de infrautilización. Un cardiólogo fue condenado por facturar a los pacientes por realizar la colocación de un stent médicamente innecesario. [11] [12] Las pautas recomiendan una prueba de esfuerzo antes de implantar stents, pero la mayoría de los pacientes no se somete a una prueba de esfuerzo. [13]

Si bien la revascularización (mediante stent o cirugía de derivación) es un beneficio claro para reducir la mortalidad y la morbilidad en pacientes con síntomas agudos (síndromes coronarios agudos), incluido el infarto de miocardio, su beneficio es menos marcado en pacientes estables. Los ensayos clínicos no han podido demostrar que los stents coronarios mejoren la supervivencia con respecto al mejor tratamiento médico.

  • El ensayo COURAGE comparó la PCI con una terapia médica óptima . Es de destacar que el ensayo excluyó a un gran número de pacientes al principio y realizó una angiografía en todos los pacientes al inicio del estudio, por lo que los resultados solo se aplican a un subconjunto de pacientes y no deben generalizarse en exceso. COURAGE concluyó que en pacientes con enfermedad coronaria estable, la PCI no redujo la muerte, el infarto de miocardio u otros eventos cardíacos importantes cuando se agregó a la terapia médica óptima. [14]
  • El ensayo MASS-II comparó PCI, CABG y la terapia médica óptima para el tratamiento de la enfermedad de las arterias coronarias de vasos múltiples. El ensayo MASS-II no mostró diferencias en la muerte cardíaca o el infarto de miocardio agudo entre los pacientes del grupo CABG , PCI o MT. Sin embargo, sí mostró una necesidad significativamente mayor de procedimientos de revascularización adicionales en pacientes sometidos a ICP. [15] [16]
  • El ensayo SYNTAX [17] es un ensayo financiado por el fabricante con un criterio de valoración principal de muerte, eventos cardiovasculares e infarto de miocardio, y también la necesidad de repetir la vascularización, en pacientes con arterias bloqueadas o estrechas. Los pacientes fueron asignados al azar a cirugía CABG o un stent liberador de fármacos (el stent liberador de paclitaxel TAXUS de Boston Scientific). SYNTAX encontró que las dos estrategias eran similares para los puntos finales duros (muerte e IM). Aquellos que recibieron PCI requirieron más revascularización repetida (por lo tanto, el análisis del criterio de valoración principal no encontró que la PCI no fuera inferior), pero los que recibieron CABG tuvieron significativamente más accidentes cerebrovasculares antes o perioperatoriamente. Se está investigando el uso de la puntuación de riesgo SYNTAX como método para identificar a los pacientes con enfermedad multivaso en los que la ICP es una opción razonable frente a aquellos en los que la CABG sigue siendo la estrategia preferida.
  • Isquemia, un gran ensayo de 5.179 participantes seguido durante una mediana de tres años y medio que fue financiado por el gobierno federal de los Estados Unidos, se mostró escéptico sobre los beneficios de los stents coronarios. [18] Dividió a los participantes en los que solo recibieron terapia con medicamentos y los que también recibieron cirugía de bypass o stents. El grupo de tratamiento farmacológico solo no se comportó de forma diferente al grupo que recibió los stents y el tratamiento farmacológico. Sin embargo, la isquemia encontró que los stents parecían ayudar a algunos pacientes con angina de pecho . [19]

Se han realizado varios otros ensayos clínicos para examinar la eficacia de la colocación de stents coronarios y compararla con otras opciones de tratamiento. No existe un consenso de la comunidad médica.

El primer stent fue patentado en 1972 por Robert A. Ersek, MD basado en el trabajo que había realizado en animales en 1969 en la Universidad de Minnesota. Además de los stents intervasculares, también desarrolló la primera válvula porcina con soporte de stent que se puede implantar por vía transcutánea en 7 minutos, eliminando la cirugía a corazón abierto. [20]

Se están desarrollando stents con recubrimientos superficiales biocompatibles que no eluyen fármacos, y también stents absorbibles (metálicos o poliméricos).

  1. ^ a b Enfermedad cardíaca de Braunwald: un libro de texto de medicina cardiovascular . Zipes, Douglas P. ,, Libby, Peter ,, Bonow, Robert O. ,, Mann, Douglas L. ,, Tomaselli, Gordon F. ,, Braunwald, Eugene, 1929- (undécima ed.). Filadelfia, PA. 2018-01-09. ISBN 9780323555937. OCLC  1021152059 .CS1 maint: otros ( enlace )
  2. ^ Armstrong P; Comité Directivo de WEST (2006). "Una comparación de la terapia farmacológica con / sin intervención coronaria oportuna frente a la intervención percutánea primaria temprano después del infarto de miocardio con elevación del ST: el estudio WEST (qué terapia de infarto de miocardio con elevación del ST temprano)" . Eur Heart J . 27 (10): 1530-1538. doi : 10.1093 / eurheartj / ehl088 . PMID  16757491 .
  3. ^ Goodman & Gilman es la base farmacológica de la terapéutica . Brunton, Laurence L. ,, Knollmann, Björn C. ,, Hilal-Dandan, Randa (decimotercera ed.). [Nueva York]. ISBN 9781259584732. OCLC  994570810 .CS1 maint: otros ( enlace )
  4. ^ Ultrasonido intravascular - Angioplasty.Org
  5. ^ Aoki J, Ong ATL, Granillo GAR, McFadden EP, van Mieghem CAG, Valgimigli M, Tsuchida K, Sianos G, Regar E, de Jaegere PPT, van der Giessen WJ, de Feyter PJ, van Domburg RT, Serruys PW (noviembre de 2005 ). " " Chaqueta de metal completa "(longitud del stent> o = 64 mm) utilizando stents liberadores de fármacos para lesiones de novo de las arterias coronarias" . Am Heart J . 150 (5): 994–9. doi : 10.1016 / j.ahj.2005.01.050 . PMID  16290984 .
  6. ^ Angioplastia 101 Angioplasty.Org
  7. ^ "Copia archivada" . Archivado desde el original el 5 de diciembre de 2010 . Consultado el 28 de septiembre de 2010 .CS1 maint: copia archivada como título ( enlace )
  8. ^ "Stents | Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI)" . www.nhlbi.nih.gov . Consultado el 1 de noviembre de 2018 .
  9. ^ Michel, Thomas (2006) [1941]. "Tratamiento de la isquemia miocárdica". En Laurence L. Brunton; John S. Lazo; Keith L. Parker (eds.). Goodman & Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics (11ª ed.). Nueva York: McGraw-Hill. págs.  842 .
  10. ^ a b Kolata, Gina. "Nuevos estudios del corazón cuestionan el valor de abrir arterias" The New York Times , 21 de marzo de 2004. Consultado el 14 de enero de 2011.
  11. ^ David Armstrong (24 de octubre de 2013). "El cardiólogo que propaga la enfermedad cardíaca" . Bloomberg .
  12. ^ Peter Waldman; David Armstrong y Sydney P. Freedberg (26 de septiembre de 2013). "Las muertes relacionadas con los stents cardíacos aumentan como se ve un uso excesivo" . Bloomberg .
  13. ^ Una solución simple para el cuidado de la salud fracasa , Kenneth J. Winstein, Wall Street Journal, 11 de febrero de 2010.
  14. ^ Boden WE; O'Rourke RA; Teo KK; Hartigan PM; Maron DJ; Kostuk WJ; Knudtson M; Dada M; Casperson P; Harris CL; Chaitman BR; Shaw L; Gosselin G; Nawaz S; Título LM; Gau G; Blaustein AS; Stand DC; Bates ER; Spertus JA; Berman DS; Mancini GB; Weintraub WS; Grupo de Investigación de Ensayos COURAGE (12 de abril de 2007). "Terapia médica óptima con o sin PCI para enfermedad coronaria estable". N Engl J Med . 356 (15): 1503–16. doi : 10.1056 / NEJMoa070829 . PMID  17387127 .
  15. ^ Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, César LA, Luz PL, Puig LB, Martinez EM, Oliveira SA, Ramires JA (2004-05-19). "El estudio de medicina, angioplastia o cirugía (MASS-II): un ensayo clínico aleatorizado y controlado de tres estrategias terapéuticas para la enfermedad arterial coronaria multivaso: resultados de un año". J Am Coll Cardiol . 43 (10): 1743–51. doi : 10.1016 / j.jacc.2003.08.065 . PMID  15145093 .
  16. ^ http://circ.ahajournals.org/cgi/content/abstract/circulationaha;115/9/1082 Seguimiento de 5 años de MASS-II.
  17. ^ Número de ensayo clínico NCT00114972 para "Estudio SYNTAX: stent liberador de fármaco TAXUS versus cirugía de bypass de arteria coronaria para el tratamiento de arterias estrechas (SYNTAX)" en ClinicalTrials.gov ensayo SYNTAX 2005-2008
  18. ^ Estudio internacional de efectividad comparativa en salud con enfoques médicos e invasivos - ISCHEMIA
  19. ^ La cirugía para las arterias bloqueadas a menudo no está justificada, según los investigadores
  20. ^ "Método de fijación de implantes protésicos en un cuerpo vivo" .