En la especialidad dental de la endodoncia , la cirugía perirradicular es la cirugía de la superficie radicular externa. Los ejemplos de cirugía perirradicular incluyen apicectomía , resección de la raíz , reparación de la perforación de la raíz o defectos de reabsorción , extracción de fragmentos rotos del diente o material de obturación y cirugía exploratoria para buscar fracturas de la raíz. [1]
Los síntomas pueden deberse a una infección en el tejido perirradicular alrededor de un diente tratado con la raíz , lo que puede impedir la cicatrización del diente después del tratamiento de conducto convencional. [2] Después de extraer la pulpa , el objetivo del tratamiento endodóntico es sellar el espacio pulpar para evitar una mayor contaminación bacteriana y permitir la curación del tejido perirradicular. Las tasas de éxito para el tratamiento de conductos radiculares oscilan entre el 47 y el 97 por ciento; los fallos pueden deberse a espacios en el relleno del conducto radicular, un relleno radicular demasiado corto o una lesión periapical preexistente. [3]
Las opciones de tratamiento son el retratamiento no quirúrgico del conducto radicular o la cirugía perirradicular. Aunque el acceso y la limpieza de la cámara pulpar y los canales sería más fácil con el primero, está contraindicado en algunos pacientes. [2]
Las etapas de la cirugía perirradicular son:
- Anestesia local
- Diseño de solapa
- Extracción de hueso
- Legrado
- Apicectomía
- Preparación y relleno retrógrado
- Cierre de herida
Indicaciones
La cirugía perirradicular debe ser muy considerada cuando el tratamiento endodóntico previo ha fallado, y el posible tratamiento de re-raíz es la opción preferida. [4] Si el tratamiento de re-raíz no es posible, no corrige el problema o los factores del paciente lo previenen, está indicada la cirugía perirradicular. [5] [6] [7]
Las desviaciones anatómicas que impiden el acceso o la preparación del conducto, incluida la calcificación del conducto radicular, cálculos pulpares , raíces muy curvadas, bifurcaciones, raíces secundarias, conductos laterales, ápices delta, reabsorción interna y externa resistente al tratamiento convencional y un ápice incompleto, pueden limpieza y preparación del canal. [4] [5]
Los errores de procedimiento incluyen la formación de repisas, la perforación de la raíz o el piso de la cámara pulpar, [6] material de obturación radicular extruido, [7] roturas de lima o conductos subllenados. Estas son solo indicaciones para la cirugía perirradicular si causan radiolucidez periapical persistente , hinchazón y dolor. [8] [6] [7] [4] [5]
La cirugía exploratoria que identifica posibles fracturas radiculares [7] o perforaciones [4] [5] indica cirugía perirradicular.
Se puede usar una biopsia en lesiones sospechosas o que no cicatrizan, o cuando un paciente tiene signos y síntomas inusuales en áreas periapicales. [4] [5]
Contraindicaciones
Se consideran varios factores antes de realizar la cirugía perirradicular. [2] [9] [10]
La enfermedad sistémica grave presenta el riesgo de una mala cicatrización después de la cirugía. También debe tenerse en cuenta la actitud del paciente hacia la cirugía.
Un diente no es apto para cirugía perirradicular si no tiene un buen soporte periodontal o sello coronal . Debe tener suficiente estructura para soportar la restauración. El llenado de los conductos radiculares del diente desde la corona (tratamiento del conducto radicular ortogrado) debe ser la primera opción de tratamiento para resolver la inflamación causada por el diente. La cirugía perirradicular solo se considera si la inflamación persiste después del tratamiento de conducto convencional. Se debe considerar la higiene bucal del paciente; La mala higiene bucal aumenta el riesgo de infección y dificulta la cicatrización del lecho quirúrgico.
La falta de un acceso quirúrgico adecuado al sitio contraindica la cirugía perirradicular; cortar la encía cerca de estructuras anatómicas importantes, como haces neurovasculares, corre el riesgo de adormecimiento permanente de la mandíbula. También se deben considerar la estructura ósea inusual y la disposición de la raíz del diente.
Se deben considerar la habilidad y experiencia del cirujano y las instalaciones disponibles.
Procedimiento
Evaluación
La evaluación antes de la cirugía perirradicular implica una historia clínica y un examen clínico completos, seguidos de investigaciones especiales. La evaluación clínica considera varios factores. La higiene bucal y el estado dental general indican la motivación del paciente para el tratamiento y el pronóstico restaurador del diente. La salud de las encías es importante para garantizar una cicatrización y una apariencia óptimas después de la cirugía. El grosor del hueso cortical , la anatomía regional y la fractura o reabsorción de la raíz indican posibles dificultades. [11]
Las investigaciones especiales incluyen radiografías , pruebas de vitalidad de los dientes adyacentes y una evaluación de la carga oclusal. La radiografía identifica la presencia de enfermedades, incluida la patología perirradicular. Una radiografía periapical suele ser la radiografía de elección. Al examinar el diente que se someterá a cirugía, se anotará la calidad del tratamiento radicular y la anatomía del conducto (conductos esclerosados o perdidos). Es posible que se requiera más de una radiografía para indicar un posible éxito del tratamiento. El relleno de la raíz debe ser óptimo.
Debe tenerse en cuenta la relación del diente con las estructuras vecinas ( nervio dentario inferior , agujero mentoniano y seno maxilar ) o con las raíces adyacentes, para anticipar complicaciones operativas e informar al paciente. Se deben evaluar radiográficamente al menos 3 mm de tejido más allá del ápice de las raíces.
Anestesia y hemostasia
La hemostasia es imprescindible durante la cirugía para permitir una visualización óptima. Se logra preoperatoriamente con anestesia local . La adrenalina del anestésico se dirige al músculo liso de las arteriolas actuando sobre los receptores alfa adrenérgicos .
La hemostasia se continúa durante todo el procedimiento. Los principales métodos son:
- Tópicos epinefrina gránulos
- Sulfato férrico , que forma un tapón aglutinando las proteínas sanguíneas; sin embargo, es citotóxico y puede causar necrosis de los tejidos bucales.
- El sulfato de calcio bloquea mecánicamente los vasos abiertos y ayuda a la regeneración ósea.
El sangrado en el hueso también se ve afectado por la vasoconstricción del anestésico local y los agentes de aplicación tópica. Estos agentes tópicos deben eliminarse antes de cerrar el sitio quirúrgico. [12] Cuando el colgajo se ha suturado en su posición, la hemostasia se mantiene posoperatoriamente. La presión digital sobre una gasa húmeda controla el sangrado y estabiliza el colgajo. Se recomienda una bolsa de hielo (15 minutos encendida, 30 minutos apagada) durante las primeras seis horas.
Diseño de solapa
Los dos diseños principales de colgajos utilizados en la cirugía endodóntica son colgajos mucoperiósticos completos y limitados . Los colgajos mucoperiósticos completos implican una incisión horizontal intrasulcular con reflejo del tejido gingival marginal e interdental. [13] Pueden ser de dos o tres lados o en forma de sobre. Se hace un colgajo de dos lados (triangular) con una incisión intrasulcular horizontal y una incisión de alivio vertical. La primera incisión horizontal sigue los contornos del diente, cortando el surco gingival (incluida la papila mesial o distal. La incisión de alivio comienza en el margen gingival y se extiende hasta la encía adherida. En los dientes posteriores, la incisión horizontal siempre es mesial). [ 13] Se hace un colgajo de tres lados (rectangular) con una incisión intrasulcular horizontal y dos incisiones de alivio verticales. Aunque este colgajo aumenta el acceso quirúrgico, es difícil volver a aproximar el tejido. [13] Una incisión envolvente (horizontal) es una incisión intrasulcular horizontal sin incisión de alivio vertical. Este diseño proporciona poco acceso quirúrgico a la superficie de la raíz. [13]
Los colgajos mucoperiósticos limitados tienen una incisión submarginal horizontal u orientada horizontalmente y no incluyen tejidos marginales o interdentales. Una incisión curvada submarginal (semilunar) comienza en la mucosa alveolar, se sumerge en la encía adherida y se extiende hacia la mucosa alveolar. Los colgajos semilunares tienen un potencial de curación deficiente y, a menudo, producen cicatrices . [13] Un colgajo festoneado submarginal (Ochsenbein-Luebke) es similar al colgajo rectangular, pero la incisión horizontal se realiza en la encía adherida. Es festoneado, siguiendo el contorno de los márgenes gingivales inferiores. Este colgajo también es propenso a retrasar la cicatrización y cicatrización. [13]
Cierre de herida
Antes de cerrar la herida, se debe irrigar bien (para evitar infecciones) y comprimir el colgajo para reducir el riesgo de hematoma . Se vuelve a aproximar el colgajo y se debe colocar la primera sutura en la papila interdental . [2] Después de suturar el colgajo, se debe comprimir una gasa húmeda estéril sobre la herida durante varios minutos; El paciente puede usar una bolsa de hielo (15 minutos encendida, 30 minutos apagada). Las suturas deben retirarse de dos a cuatro días después de la cirugía, según el tipo. [2]
Complicaciones y manejo
La cirugía perirradicular tiene un riesgo de complicaciones, que el cirujano puede minimizar. Al identificar y manejar cualquier complicación, generalmente se previene el daño a largo plazo.
El dolor y la hinchazón son comunes y se pueden controlar con analgésicos recetados . Un anestésico local de acción prolongada puede brindar alivio inmediatamente después de la cirugía. [14] La hinchazón se puede minimizar aplicando presión con una bolsa de hielo durante cuatro a seis horas después de la cirugía. Puede ocurrir equimosis (hematomas), pero es autolimitante y generalmente se resuelve dentro de las dos semanas posteriores a la cirugía.
El daño a los vasos sanguíneos durante la cirugía puede provocar hemorragia ; la hemorragia grave es rara pero grave. [15] Aunque la hemorragia leve es relativamente común y no pone en peligro la vida, puede afectar el resultado del tratamiento. Hemorragia puede prevenirse con una hemostasia adecuada, esencial para mejorar la visualización de la página (minimizando el tiempo de funcionamiento y proporcionar un entorno óptimo para la colocación de materiales de relleno. Anestésico local, con un vasoconstrictor apropiado, se utiliza durante la cirugía endodóntica para lograr la anestesia y la hemostasia. [15 ] Suponiendo que no hay contraindicaciones, el anestésico de elección es lidocaína al dos por ciento con adrenalina 1: 100.000 . Es común el sangrado leve y puede controlarse mediante compresión digital o ligadura del vaso. [16]
La infección del sitio quirúrgico, que puede causar hemorragia secundaria, celulitis o absceso , puede resultar de una mala técnica quirúrgica, una mala higiene bucal o el tabaquismo. [17] Se promueve la prevención de infecciones aconsejando al paciente que mantenga la higiene bucal y el uso de un enjuague bucal antiséptico, como clorhexidina , inmediatamente antes y después de la cirugía. [14] En caso de afectación sistémica o con pacientes inmunodeprimidos, se pueden prescribir antibióticos sistémicos. [2]
Resultados
Dado que se ha utilizado una variedad de puntos de referencia para evaluar el resultado de la cirugía perirradicular, [18] las comparaciones son un desafío; la clasificación adoptada por la mayoría de los artículos publicados es la de Rud et al , [19] que evalúa el éxito radiográficamente. También se han tenido en cuenta los criterios clínicos, como lo describe el Royal College of Surgeons of England .
Salir | Clínico | Radiológico |
---|---|---|
Exitoso | Los signos y síntomas anteriores se resolvieron | PDL regular o ligeramente más ancho Radiolucidez periapical previa reducida (o resuelta), con reemplazo normal de hueso y lámina dura . Raíces sanas, sin reabsorción |
Incompleto | Los signos y síntomas anteriores se resolvieron | Algo de hueso que rodea la raíz del diente, con reemplazo gradual pero curación incompleta Radiolucidez periapical todavía presente |
Incierto | Síntomas indefinidos: dolor leve (o malestar) asociado con el diente en cuestión | Algo de hueso que rodea la raíz del diente, con reemplazo gradual pero curación incompleta Radiolucidez periapical todavía presente. |
Fracasado | Signos y síntomas no resueltos asociados con el diente en cuestión | Sin reemplazo óseo alrededor de la raíz del diente |
Si la cirugía periapical no tiene éxito, se deben determinar las causas del fracaso antes de continuar con el tratamiento. [5] [20] La cirugía de seguimiento suele tener menos éxito (35,7 por ciento) [5] y no se recomienda. [20]
Las opciones para repetir la cirugía periapical son:
- Monitorización: aconsejable si el paciente no presenta síntomas pero tiene indicios radiográficos persistentes de enfermedad.
- Extracción dental
- Tratamiento adicional del conducto radicular
Relleno del conducto radicular
La cirugía periraduclar es necesaria si falla el tratamiento de conducto. Su resultado depende de varios factores, uno de los cuales es el relleno del conducto radicular. El relleno promueve la formación de cemento y hueso, [21] [22] bloquea las bacterias y es una barrera para el conducto radicular. La inflamación del sitio perirradicular debido a bacterias podría deteriorar la recuperación e inducir una infección perirradicular. [22] Se requiere una evaluación cuidadosa del material de obturación del conducto radicular para optimizar la cicatrización después del procedimiento.
El relleno de amalgama fue el material recomendado para los empastes del extremo de la raíz hasta la década de 1990, cuando los problemas de seguridad (fugas, toxicidad y corrosión) provocaron una reevaluación de su uso. [23] El cemento de mezcla enriquecida con calcio (CEM) y el agregado de trióxido mineral (MTA) se consideran más adecuados, ya que mejoran la regeneración del tejido perirradicular. [22]
El MTA se introdujo en 1993. [23] Aunque previene las fugas y es biocompatible , tiene propiedades antibacterianas cuestionables, [22] un tiempo de fraguado prolongado (unas tres horas), se manipula mal y es caro. [24] El cemento CEM es superior al MTA como material de obturación del extremo de la raíz; tiene mayores efectos antibacterianos, menor tiempo de fraguado, menor espesor de película y menor tamaño de partícula. [22] En comparación con otros materiales de obturación del conducto radicular (por ejemplo, amalgama, óxido de zinc, eugenol y material de restauración intermedio), la eficacia a largo plazo del MTA no es concluyente. [25]
Ver también
- Especialidad (odontología)
Referencias
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