La prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico ( CP / CPPS ), anteriormente conocido como prostatitis crónica no bacteriana , es un dolor pélvico prolongado y síntomas del tracto urinario inferior (STUI) sin evidencia de una infección bacteriana . [3] Afecta a alrededor del 2 al 6% de los hombres. [3] Junto con IC / BPS , constituye el síndrome de dolor pélvico crónico urológico (UCPPS) . [4]
Prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (CP / CPPS) | |
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Otros nombres | prostatitis crónica no bacteriana, prostatodinia, dolor de próstata |
Especialidad | Urología |
Causas | Desconocido [1] |
Diagnóstico diferencial | Prostatitis bacteriana , hipertrofia prostática benigna , vejiga hiperactiva , cáncer [2] |
Frecuencia | ~ 4% [3] |
Se desconoce la causa. [1] El diagnóstico implica descartar otras posibles causas de los síntomas, como prostatitis bacteriana , hipertrofia prostática benigna , vejiga hiperactiva y cáncer . [2] [5]
Los tratamientos recomendados incluyen terapia multimodal , fisioterapia y una prueba de medicamentos bloqueadores alfa o antibióticos en ciertos casos recién diagnosticados. [6] Alguna evidencia apoya algunos tratamientos no basados en medicamentos. [7]
Signos y síntomas
La prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico (CP / CPPS) se caracteriza por dolor pélvico o perineal sin evidencia de infección del tracto urinario, [8] que dura más de 3 meses, [9] como síntoma clave. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer. El dolor puede variar de leve a debilitante. El dolor puede irradiarse a la espalda y el recto, haciendo que sentarse sea incómodo. El dolor puede estar presente en el perineo, los testículos, la punta del pene, el área púbica o de la vejiga. [10] Puede haber disuria , artralgia , mialgia , fatiga inexplicable , dolor abdominal, dolor constante quemante en el pene y frecuencia. La micción frecuente y el aumento de la urgencia pueden sugerir cistitis intersticial (inflamación centrada en la vejiga en lugar de la próstata). El dolor post-eyaculatorio , mediado por nervios y músculos, es un sello distintivo de la afección, [11] y sirve para distinguir a los pacientes con CP / CPPS de los hombres con HPB u hombres normales. Algunos pacientes informan baja libido, disfunción sexual y dificultades eréctiles . [ cita requerida ]
Causa
Se desconoce la causa. [1] Sin embargo, existen varias teorías de causalidad.
Disfunción del suelo pélvico
Una teoría es que CP / CPPS es un trastorno psiconeuromuscular (psicológico, neurológico y muscular). [12] La teoría propone que la ansiedad o el estrés dan como resultado una contracción crónica e inconsciente de los músculos del piso pélvico, lo que lleva a la formación de puntos gatillo y dolor. [12] El dolor provoca una mayor ansiedad y, por lo tanto, un empeoramiento de la afección. [12]
Nervios, estrés y hormonas
Otra propuesta es que puede resultar de una interacción entre factores psicológicos y disfunción en los sistemas inmunológico, neurológico y endocrino. [13]
Una revisión de 2016 sugirió que, aunque el sistema nervioso periférico es responsable de iniciar la afección, el sistema nervioso central (SNC) es responsable de continuar con el dolor incluso sin la intervención continua de los nervios periféricos. [14]
Las teorías detrás de la enfermedad incluyen disfunción del eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal impulsada por el estrés y anomalías de la hormona adrenocortical (endocrina) e inflamación neurogénica . [15] [16] [17]
Infección bacteriana
Se demostró que la teoría de la infección bacteriana no es importante en un estudio de 2003 que encontró que las personas con y sin la afección tenían el mismo recuento de bacterias similares que colonizaban sus próstatas. [18] [19]
Superposición con IC / PBS
En 2007, el NIDDK comenzó a agrupar IC / PBS (Cistitis intersticial y síndrome de vejiga dolorosa) y CP / CPPS bajo el término general Síndromes de dolor pélvico crónico urológico (UCPPS). Las terapias que han demostrado ser eficaces en el tratamiento de IC / PBS, como la quercetina , [20] también han demostrado cierta eficacia en CP / CPPS. [21] La investigación reciente se ha centrado en los aspectos genómicos y proteómicos de las condiciones relacionadas. [22]
Las personas pueden experimentar dolor con el llenado de la vejiga, que también es un signo típico de CI. [23]
La Red de Investigación del Enfoque multidisciplinario para el estudio del dolor pélvico crónico (MAPP) ha descubierto que la CPPS y el síndrome de dolor de vejiga / cistitis intersticial (BPS / IC) son afecciones relacionadas. [24]
UCPPS es un término adoptado por la red para abarcar tanto IC / BPS como CP / CPPS, que se proponen como relacionados en función de sus perfiles de síntomas similares. Además de ir más allá de las direcciones de investigación tradicionales sobre vejiga y próstata, los científicos de MAPP Network están investigando las posibles relaciones entre UCPPS y otras afecciones crónicas que a veces se observan en pacientes con IC / PBS y CP / CPPS, como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, y síndrome de fatiga crónica.
- La red MAPP
Diagnóstico
No existen pruebas de diagnóstico definitivas para CP / CPPS. Es un trastorno poco conocido, aunque representa del 90 al 95% de los diagnósticos de prostatitis. [25] La CP / CPPS puede ser inflamatoria (Categoría IIIa) o no inflamatoria (Categoría IIIb), según los niveles de células de pus en las secreciones prostáticas expresadas (EPS), pero estas subcategorías tienen un uso clínico limitado. En la forma inflamatoria, la orina, el semen y otros líquidos de la próstata contienen células de pus (glóbulos blancos muertos o leucocitos), mientras que en la forma no inflamatoria no hay células de pus. Estudios recientes han cuestionado la distinción entre las categorías IIIa y IIIb, ya que ambas categorías muestran evidencia de inflamación si se ignoran las células de pus y se miden otros signos más sutiles de inflamación, como las citocinas . [26]
En 2006, investigadores chinos encontraron que los hombres con categorías IIIa y IIIb tenían niveles elevados de manera similar y significativa de citocina antiinflamatoria TGFβ1 y citocina proinflamatoria IFN-γ en sus EPS en comparación con los controles; por lo tanto, la medición de estas citocinas podría usarse para diagnosticar la prostatitis de categoría III. [27] Un estudio de 2010 encontró que el factor de crecimiento nervioso también podría usarse como un biomarcador de la afección. [28]
Para los pacientes con CP / CPPS, el análisis de orina y secreciones prostáticas expresadas para leucocitos es discutible, especialmente debido al hecho de que la diferenciación entre pacientes con subgrupos inflamatorios y no inflamatorios de CP / CPPS no es útil. [29] Las pruebas de PSA en suero, las imágenes de rutina de la próstata y las pruebas para Chlamydia trachomatis y Ureaplasma no brindan ningún beneficio para el paciente. [29]
La hipersensibilidad abdominal / pélvica extraprostática está presente en> 50% de los pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico, pero sólo en el 7% de los controles. [30] Los hombres sanos tienen un poco más de bacterias en el semen que los hombres con CPPS. [31] La alta prevalencia de leucocitos y cultivos bacterianos positivos en la población de control asintomática plantea interrogantes sobre la utilidad clínica de la prueba estándar de cuatro vasos de Meares-Stamey como herramienta de diagnóstico en hombres con CP / CPPS. [31] Para el año 2000, el uso de la prueba de cuatro vasos por los urólogos estadounidenses era poco común, y solo el 4% la usaba con regularidad. [32]
Los hombres con CP / CPPS tienen más probabilidades que la población general de sufrir el síndrome de fatiga crónica (SFC), [33] y el síndrome del intestino irritable (SII).
Las pruebas experimentales que podrían ser útiles en el futuro incluyen pruebas para medir los niveles de citocinas en el semen y el líquido prostático. Varios estudios han mostrado aumentos en los marcadores de inflamación, como niveles elevados de citocinas, [34] [35] mieloperoxidasa, [36] y quimiocinas. [37]
Diagnóstico diferencial
Algunas afecciones tienen síntomas similares a la prostatitis crónica: la hipertrofia del cuello de la vejiga y la estenosis uretral pueden causar síntomas similares a través del reflujo urinario ( entre otros ) y pueden excluirse mediante una cistoscopia flexible y pruebas urodinámicas . [38] [39] [40]
Nomenclatura
A veces se hace una distinción entre las formas "IIIa" (inflamatorias) y "IIIb" (no inflamatorias) de CP / CPPS, [41] dependiendo de si se pueden encontrar células de pus (WBC) en las secreciones prostáticas expresadas (EPS) del paciente. . Algunos investigadores han cuestionado la utilidad de esta categorización y han pedido que se abandone la prueba de cuatro vasos de Meares-Stamey. [42]
En 2007, el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) comenzó a utilizar el término general Síndromes de dolor pélvico crónico urológico ( UCPPS ), con fines de investigación, para referirse a los síndromes de dolor asociados con la vejiga (es decir, cistitis intersticial / vejiga dolorosa). síndrome, IC / PBS ) y la glándula prostática (es decir, prostatitis crónica / síndrome de dolor pélvico crónico, CP / CPPS). [43]
Los términos más antiguos para esta afección son "prostatodinia" (dolor de próstata) y prostatitis crónica no bacteriana. Estos términos ya no están en uso. [44]
Clasificación de síntomas
Los urólogos Shoskes y Nickel desarrollaron un sistema de clasificación llamado "UPOINT" para permitir el perfil clínico de los síntomas de un paciente en seis categorías amplias: [45]
- U síntomas rinary
- P disfunción sychological
- O síntomas rgan-específicos
- I causas nfectious
- N disfunción Eurologic
- T enderness de los músculos del suelo pélvico [46]
El sistema UPOINT permite una terapia individualizada y multimodal. [47]
Tratamiento
El síndrome de dolor pélvico crónico es difícil de tratar. [48] Las recomendaciones iniciales incluyen educación sobre la afección, manejo del estrés y cambios de comportamiento. [49]
Tratamientos no farmacológicos
Las pautas actuales de la Asociación Europea de Urología incluyen: [50]
- Educación sobre el dolor: conversación con el paciente sobre el dolor, sus causas e impacto.
- Fisioterapia: algunos protocolos se centran en estiramientos para liberar músculos sobretensados en el área pélvica o anal (comúnmente denominados puntos gatillo ), incluido el masaje digital intrarrectal del piso pélvico, fisioterapia en el área pélvica y terapia de relajación progresiva para reducir el estrés causante. . [48] También se ha creado un dispositivo, que normalmente se coloca en el recto, para usarse junto con la relajación. [51] Este proceso se ha denominado protocolo de Stanford o protocolo Wise-Anderson . [51] La Asociación Americana de Urología en 2014 incluyó la fisioterapia manual como un tratamiento de segunda línea. [49] No se recomiendan los ejercicios de Kegel . [49] El tratamiento también puede incluir un programa de "relajación paradójica" para prevenir la tensión crónica de la musculatura pélvica. [12]
- Terapia psicológica: como la mayoría de las condiciones de dolor crónico, la psicoterapia puede ser útil en su manejo independientemente de su impacto directo sobre el dolor. [52] [53]
Otros tratamientos no farmacológicos que se han evaluado para esta afección incluyen acupuntura, terapia de ondas de choque extracorpóreas, programas de actividad física, termoterapia transrectal y un conjunto diferente de recomendaciones sobre cambios en el estilo de vida. [7] La acupuntura probablemente conduce a una disminución de los síntomas de la prostatitis en comparación con la terapia médica estándar, pero es posible que no reduzca los problemas sexuales. [7] En comparación con un procedimiento simulado, la terapia de ondas de choque extracorpóreas también parece ser útil para disminuir los síntomas de la próstata sin el impacto de los efectos secundarios negativos, pero la disminución solo puede durar mientras se continúa el tratamiento. A partir de 2018, el uso de la terapia de ondas de choque extracorpóreas se había estudiado como un tratamiento potencial para esta afección en tres estudios pequeños; hubo mejoras a corto plazo en los síntomas y pocos efectos adversos, pero se desconocen los resultados a mediano plazo y los resultados son difíciles de generalizar debido a la baja calidad de los estudios. [7] La actividad física puede reducir levemente los síntomas físicos de la prostatitis crónica, pero es posible que no reduzca la ansiedad o la depresión. La termoterapia transrectal, en la que se aplica calor a la próstata y al área de los músculos pélvicos, por sí sola o combinada con terapia médica, puede hacer que los síntomas disminuyan ligeramente en comparación con la terapia médica sola. [7] Sin embargo, este método puede provocar efectos secundarios transitorios. Las terapias alternativas como el masaje de próstata o las modificaciones del estilo de vida pueden reducir o no los síntomas de la prostatitis. [7] En los ensayos se ha demostrado que la ablación transuretral de la próstata con aguja es ineficaz. [54]
Medicamentos
Se pueden usar varios medicamentos que deben adaptarse a las necesidades y tipos de síntomas de cada persona (según UPOINTS). [50]
- El tratamiento con antibióticos es controvertido. Una revisión de 2019 indicó que los antibióticos pueden reducir los síntomas. Algunos han encontrado beneficios en los síntomas, [55] [56] pero otros han cuestionado la utilidad de un ensayo con antibióticos. [57] Se sabe que los antibióticos tienen propiedades antiinflamatorias y esto se ha sugerido como una explicación de su eficacia parcial en el tratamiento de la CPPS. [19] Los antibióticos como las fluoroquinolonas , las tetraciclinas y los macrólidos tienen propiedades antiinflamatorias directas en ausencia de infección, bloqueando las señales químicas inflamatorias (citocinas) como la interleucina-1 (IL-1), la interleucina-8 y el factor de necrosis tumoral (TNF). ), que coincidentemente son las mismas citocinas que se encuentran elevadas en el semen y EPS de hombres con prostatitis crónica. [58] El método de diagnóstico UPOINT sugiere que no se recomiendan los antibióticos a menos que exista una clara evidencia de infección. [46]
- La eficacia de los alfabloqueantes ( tamsulosina , alfuzosina ) es cuestionable en hombres con CPPS y puede aumentar los efectos secundarios como mareos y presión arterial baja. [55] Un metanálisis de 2006 encontró que son moderadamente beneficiosos cuando la duración de la terapia era de al menos 3 meses. [59]
- Un inhibidor de la reabsorción de estrógenos como la mepartricina mejora la micción, reduce el dolor urológico y mejora la calidad de vida en pacientes con prostatitis crónica no bacteriana. [60]
- Se han estudiado fitoterápicos como la quercetina y el extracto de polen de flores en pequeños ensayos clínicos. [61] [62] Una revisión de 2019 encontró que este tipo de terapia puede reducir los síntomas de CPPS sin efectos secundarios, pero es posible que no mejore los problemas sexuales. [55]
- Los inhibidores de la 5-alfa reductasa probablemente ayuden a reducir los síntomas de la prostatitis en hombres con CPSS y no parecen causar más efectos secundarios que cuando se toma un placebo . [55]
- Los medicamentos antiinflamatorios pueden reducir los síntomas y es posible que no produzcan efectos secundarios asociados. [55]
- Cuando se inyecta en la próstata, la toxina botulínica A (BTA) puede causar una gran disminución de los síntomas de la prostatitis. Si se aplica BTA a los músculos de la pelvis, es posible que no reduzca los síntomas. Para ambos procedimientos, es posible que no haya efectos secundarios asociados. [55]
- Para los hombres con CPPS, tomar alopurinol puede dar poca o ninguna diferencia en los síntomas, pero también puede no causar efectos secundarios. [55]
- Es posible que la medicina tradicional china no produzca efectos secundarios y puede reducir los síntomas en los hombres con CPPS. Sin embargo, estos medicamentos probablemente no mejoren los problemas sexuales o los síntomas de ansiedad y depresión. [55]
- Las terapias que no se han evaluado adecuadamente en los ensayos clínicos, aunque existe evidencia anecdótica de apoyo, incluyen gabapentina , benzodiazepinas y amitriptilina . [63]
Investigación emergente
En un estudio preliminar abierto de 2005 de 16 pacientes con CPPS recalcitrantes al tratamiento, se propusieron entidades controvertidas conocidas como nanobacterias como una causa de calcificaciones prostáticas encontradas en algunos pacientes con CPPS. [64] Los pacientes recibieron EDTA (para disolver las calcificaciones) y 3 meses de tetraciclina (un antibiótico de lixiviación de calcio con efectos antiinflamatorios, [65] utilizado aquí para matar los "patógenos"), y la mitad tuvo una mejoría significativa en los síntomas. . Los científicos han expresado serias dudas sobre si las nanobacterias son organismos vivos, [66] y la investigación en 2008 mostró que las "nanobacterias" son simplemente pequeños trozos de piedra caliza abiótica. [67] [68]
La evidencia que respalda una causa viral de prostatitis y síndrome de dolor pélvico crónico es débil. Los informes de casos únicos han implicado al virus del herpes simple (HSV) y al citomegalovirus (CMV), pero un estudio que utilizó PCR no pudo demostrar la presencia de ADN viral en pacientes con síndrome de dolor pélvico crónico sometidas a prostatectomía radical por cáncer de próstata localizado. [69] Los informes que implican al CMV deben interpretarse con cautela, porque en todos los casos los pacientes estaban inmunodeprimidos . [70] [71] [72] Para el VHS, la evidencia es aún más débil, y solo hay un caso informado, y no se ha demostrado la función causal del virus, [73] y no hay informes de tratamientos exitosos con antivirales. medicamentos como aciclovir .
Debido a la presencia concomitante de trastornos de la vejiga, trastornos gastrointestinales y trastornos del estado de ánimo, se han realizado investigaciones para comprender si el CP / CPPS podría ser causado por problemas con el hipotético eje vejiga -intestino-cerebro . [74]
Se han realizado investigaciones para comprender cómo el dolor de vejiga crónico afecta al cerebro, utilizando técnicas como la resonancia magnética y la resonancia magnética funcional ; a partir de 2016, parecía que los machos con CP / CPPS tenían un aumento de materia gris en la corteza somatosensorial primaria , la corteza insular y la corteza cingulada anterior y en el núcleo central de la amígdala ; Los estudios en roedores han demostrado que el bloqueo del receptor 5 de glutamato metabotrópico , que se expresa en el núcleo central de la amígdala, puede bloquear el dolor de vejiga. [14]
Pronóstico
En los últimos años, el pronóstico de CP / CPPS ha mejorado con el advenimiento del tratamiento multimodal, la fitoterapia , protocolos destinados a calmar los nervios pélvicos mediante la liberación de puntos gatillo miofasciales, el control de la ansiedad y la terapia del dolor crónico. [75] [76] [77]
Epidemiología
En la población general, el síndrome de dolor pélvico crónico se presenta en aproximadamente el 0,5% de los hombres en un año determinado. [78] Se encuentra en hombres de cualquier edad, con la incidencia máxima en hombres de 35 a 45 años. [79] Sin embargo, la prevalencia general de síntomas que sugieren CP / CPPS es del 6,3%. [80] Se cuestionó el papel de la próstata en la causa de CP / CPPS cuando se evaluó a hombres y mujeres de la población general utilizando el (1) Índice de síntomas de prostatitis crónica de los Institutos Nacionales de Salud (NIH-CPSI [81] ) - con el homólogo femenino de cada término anatómico masculino utilizado en los cuestionarios para mujeres participantes: (2) la puntuación internacional de síntomas de próstata (IPSS) y (3) preguntas adicionales sobre el dolor pélvico. La prevalencia de síntomas sugestivos de CPPS en esta población seleccionada fue del 5,7% en mujeres y del 2,7% en hombres, lo que pone en duda el papel de la glándula prostática. [82] La nueva evidencia de 2008 sugiere que la prevalencia de CP / CPPS es mucho más alta en los hombres adolescentes de lo que se sospechaba. [83]
sociedad y Cultura
Los casos notables han incluido:
- John Anderson , viceprimer ministro de Australia [84]
- James Boswell - autor de La vida de Samuel Johnson [85]
- John Cleese - actor británico [86]
- Vincent Gallo - director de cine [87]
- Glenn Gould - pianista [88]
- John F. Kennedy - Presidente de los Estados Unidos de América [89]
- Tim Parks - novelista, traductor y autor británico. [90] [91]
- Howard Stern - personalidad de la radio [92] [93]
- William Styron - autor ( La elección de Sophie ) [94]
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enlaces externos
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Recursos externos |
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- Prostatitis en Curlie
- Opciones del NHS (prostatitis)