El Estudio de los Siete Países es un estudio epidemiológico longitudinal dirigido por Ancel Keys en lo que hoy es el Laboratorio de Higiene Fisiológica y Ciencias del Ejercicio de la Universidad de Minnesota (LPHES). Iniciado en 1956 con una subvención anual de 200.000 dólares estadounidenses del Servicio de Salud Pública de los EE. UU. , El estudio se publicó por primera vez en 1978 y, a partir de entonces, se realizó un seguimiento de sus temas cada cinco años. [1]
Como primer estudio epidemiológico multinacional [2] del mundo , examinó sistemáticamente las relaciones entre el estilo de vida, la dieta, las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares en diferentes poblaciones de diferentes regiones del mundo. Dirigió la atención a las causas de las enfermedades coronarias y los accidentes cerebrovasculares, pero también mostró que se puede cambiar el riesgo de una persona.
A partir de 2016, continúa un acalorado debate científico. El oficial del proyecto Henry Blackburn escribió en 1975: "Dos actitudes sorprendentemente polares persisten sobre este tema, con mucha charla de cada uno y poca escucha entre ellos". [3] Ian Leslie cita a un simpático colega de la Universidad de Minnesota que dijo que Keys era "crítico hasta el punto de ensartar". [4]
Historia
En la década de 1940, un investigador de la Universidad de Minnesota, Ancel Keys , postuló que la aparente epidemia de ataques cardíacos en hombres estadounidenses de mediana edad estaba relacionada con su modo de vida y posiblemente con características físicas modificables. Primero exploró esta idea en un grupo de hombres de negocios y profesionales de Minnesota (ejecutivos de 45 a 55 años) que reclutó para un estudio prospectivo en 1947, el primero de muchos estudios de cohortes que eventualmente se montaron a nivel internacional. El Servicio de Salud Pública de EE. UU. Acordó financiar el estudio (y luego estableció y procedió a financiar el Estudio del corazón de Framingham a mayor escala). Los hombres de Minnesota fueron seguidos hasta 1981 y el primer informe importante apareció en 1963 después del estudio de seguimiento de quince años. [5] [6]
El estudio contribuyó mucho a los métodos de encuesta y confirmó estudios más amplios que informaron anteriormente sobre el valor predictivo de ataque cardíaco de varias características, los factores de riesgo ahora tradicionales de presión arterial y nivel de colesterol en sangre y tabaquismo. Keys viajó mucho con su esposa Margaret, quien analizó el colesterol sérico de las personas . Enviaron sus muestras a Minnesota para su análisis. En 1952, la hipótesis de Keys de que la enfermedad coronaria podría estar relacionada con la dieta se publicó por primera vez en Voeding en los Países Bajos. [7] Su trabajo en Nápoles después de la guerra lo llevó a buscar organización y financiamiento para estudios de diferentes poblaciones, al igual que su trabajo posterior en Uganda ; Ciudad del Cabo , Sudáfrica; Cerdeña ; Bolonia ; e Ilomantsi , Finlandia; y con hombres japoneses que viven en Hawái y Japón . Decidió concentrarse en los hombres que vivían en aldeas , en lugar de en las ciudades donde la población se movía con frecuencia. [6]
A mediados de la década de 1950, con métodos y diseño mejorados, Keys reclutó a investigadores colaboradores en siete países para montar la primera comparación intercultural del riesgo de ataque cardíaco en poblaciones de hombres dedicados a ocupaciones tradicionales en culturas contrastantes en la dieta, especialmente en la proporción de calorías de grasa de diferente composición, el Estudio de los Siete Países todavía está bajo observación hoy.
El Estudio de los Siete Países se inició formalmente en el otoño de 1958 en Yugoslavia . En total, se inscribieron 12 763 hombres, de 40 a 59 años de edad, como 16 cohortes, en siete países, en cuatro regiones del mundo (Estados Unidos, Europa del Norte, Europa del Sur, Japón). Una cohorte está en los Estados Unidos, dos cohortes en Finlandia, una en los Países Bajos, tres en Italia, cinco en Yugoslavia (dos en Croacia y tres en Serbia), dos en Grecia y dos en Japón. Los exámenes de ingreso se realizaron entre 1958 y 1964 con una tasa de participación promedio del 90%, la más baja en los Estados Unidos, con el 75% y la más alta en una de las cohortes japonesas, con el 100%. [8] El estudio ha continuado durante más de 50 años.
Descubrimientos importantes
El estudio de siete países sugirió que el riesgo y las tasas de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular (RCV), tanto a nivel de población como a nivel individual, se correlacionaban directa e independientemente con el nivel de colesterol sérico total, en siete países incluidos en la muestra. Demostró que la correlación entre el nivel de colesterol en sangre y el riesgo de enfermedad coronaria (CHD) de 5 a 40 años de seguimiento se encuentra de manera consistente en diferentes culturas especialmente seleccionadas en estos siete países. El colesterol y la obesidad se correlacionaron con una mayor mortalidad por cáncer. [9] [10] [11] El estudio de siete países sugirió que la presión arterial elevada ( hipertensión ) se correlacionó con el riesgo de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular. Mostró que la tasa de mortalidad después de un evento de enfermedad coronaria o accidente cerebrovascular se asoció con el nivel de hipertensión. En varias cohortes del estudio, las muertes por accidente cerebrovascular superaron las muertes por enfermedad coronaria. [12] [13] Insinuó que las diferencias en la mortalidad general entre las diferentes regiones de los siete países están asociadas en gran medida con la variación en la mortalidad cardiovascular. [14] Las muertes coronarias en los Estados Unidos y el norte de Europa superaron en gran medida a las del sur de Europa, incluso cuando se controlan por edad, colesterol, presión arterial, tabaquismo, actividad física y peso.
El Estudio de los Siete Países se investigó más a fondo con respecto a un patrón de alimentación caracterizado libremente como la Dieta Mediterránea . [15] [16] [17] [14] [18] Qué se entiende exactamente por "Dieta Mediterránea" hoy, fue detallado por Antonia Trichopoulou (esposa de Dimitrios Trichopoulos ), [19] y Anna Ferro-Luzzi. [20] La dieta fue publicitada y popularizada por Greg Drescher de Oldways Preservation and Exchange Trust y por Walter Willett de la Escuela de Salud Pública de Harvard . [21] [22] [23] [24] [25] [26]
El Estudio de los Siete Países también mostró que los hábitos que cambian lentamente de una población en la región mediterránea, desde un estilo de vida y una dieta saludables y activos, hasta un estilo de vida menos activo y una dieta influenciada por la dieta de patrón occidental , se correlacionaron significativamente con un mayor riesgo de padecer problemas cardíacos. enfermedad. [27] [28] Mientras tanto, otros investigadores han confirmado que existe una asociación inversa entre la adherencia a la dieta mediterránea y la incidencia de cardiopatías mortales y no mortales en adultos de mediana edad inicialmente sanos en la región mediterránea. [29]
El Estudio de los siete países, junto con otros estudios, por ejemplo, el Estudio del corazón de Framingham y el Estudio de salud de las enfermeras, mostraron la importancia del sobrepeso , la obesidad y el ejercicio regular como problemas de salud. [30] [31] [32] [33] Mostró una correlación entre la buena salud cardiovascular y la demencia en la población general. También mostró que los factores de riesgo cardiovascular en la mediana edad están significativamente asociados con un mayor riesgo de muerte por demencia más adelante en la vida. [34] Indicó que el tabaquismo es un factor de predicción muy significativo del desarrollo de enfermedad coronaria, lo que conduce a tasas excesivas de angina de pecho , infarto de miocardio (IM) y muerte coronaria, junto con otros estudios sobre el tabaquismo, por ejemplo, el corazón de Framingham. Estudio y el estudio de médicos británicos . [35] [36] [37] [38]
Crítica
Crítica temprana
Los científicos diferían sobre los mejores predictores de enfermedades cardíacas. En 1950 en Science , John Gofman describió la separación de lipoproteínas en diferentes densidades en la ultracentrífuga . [39] En 1952, como parte de un panel con Keys, Gofman estuvo de acuerdo en que reducir la grasa en la dieta podría ayudar a algunos pacientes cardíacos [40] (y en este mismo número de Circulation Keys explicó que el colesterol dietético no es un factor en los humanos [41] ] ). En 1956, Gofman escribió que un índice aterogénico (los niveles combinados de LDL y VLDL ) predijo aterosclerosis y enfermedad cardíaca. [42] En 1958 escribió: "La medición del colesterol sérico puede ser una guía peligrosamente engañosa en la evaluación del efecto de la dieta sobre los lípidos séricos". [43]
Algunos ofrecieron hipótesis opuestas a Keys. En 1966, basándose en su trabajo y sus escritos desde 1956, George Campbell y Thomas L. Cleave publicaron Diabetes, Coronary Thrombosis and the Saccharine Disease . Argumentaron que las enfermedades crónicas occidentales como la diabetes, las enfermedades cardíacas, la obesidad, las úlceras pépticas y la apendicitis son causadas por una cosa: la "enfermedad de los carbohidratos refinados". [44] En 1957, Edward H. Ahrens Jr. , Un pionero en la investigación de lípidos, advirtió sobre simplificar demasiado el problema de la dieta y las enfermedades cardíacas, diciendo que la causa podría ser la grasa y el colesterol o podrían ser los carbohidratos y los triglicéridos. Hasta que se presentó evidencia, cuestionó "la sabiduría de prescribir dietas bajas en grasas para la población en general". [45]
Incluso antes de que comenzara el estudio, se habían criticado sus métodos. Jacob Yerushalmy y Herman E. Hilleboe señalaron que, para un estudio anterior que demuestra esta asociación ( aterosclerosis, un problema en la salud pública más reciente [ cita requerida ] ), Keys había seleccionado seis países de 21 para los cuales había datos disponibles. El análisis del conjunto de datos completo hizo menos claro el análisis entre la ingesta de grasas y las enfermedades cardíacas. [46]
En 1957, cuando publicaron su crítica, [47] Yerushalmy y Hilleboe parecían estar dando conferencias, "la asociación entre el porcentaje de calorías grasas ... y la mortalidad por ... enfermedades cardíacas no es válida" y luego llaman a Keys's trabajar una "asociación tenue". [48] Keys, quien fue uno de los primeros epidemiólogos de la nutrición, escribió en cada artículo de revista que "no se afirman relaciones causales". Su reacción fue montar el Estudio de los Siete Países, el primer estudio epidemiológico multinacional jamás realizado. [49]
Crítica contemporánea
Varios científicos no estuvieron de acuerdo con las conclusiones de Keys en ese momento. Publicado en 1973 e incluyendo su crítica del trabajo de Keys, [50] Raymond Reiser encontró errores metodológicos e interpretativos en una revisión de cuarenta ensayos de alimentación sobre la relación entre las grasas saturadas y las lipoproteínas circulantes, que confunden notablemente con los ácidos grasos trans . [51] Ahrens encontró por separado con Margaret Albrink que los triglicéridos importaban en la enfermedad coronaria más que el colesterol total, y llegó a pensar que los carbohidratos causan enfermedades cardíacas y no grasas. [52] George V. Mann, escribiendo en el New England Journal of Medicine en 1977, descartó el Mt. 1953 de Keys. Dirección de Sinaí sobre la correlación ecológica de la grasa de la dieta y la enfermedad coronaria como la exhibición "ingenuidad ... [que] es ahora una demostración de clase.", [53] Lo hizo no decir que la teoría de lípidos es "la mayor estafa en la historia de medicina " [53] [54] ). Mann estudió la dieta principalmente a base de carne de los esquimales de Alaska, los pigmeos congoleños y los masai de Tanzania y Kenia, y pensó que otros factores, como la falta de ejercicio, eran responsables de las enfermedades cardíacas. [55] Sin embargo, contrariamente a la afirmación de Mann de que a pesar de las amplias recomendaciones oficiales para el cambio de dieta, "la epidemia [de enfermedad coronaria (CHD)] continúa sin cesar, la colesteremia en la población no ha cambiado y los médicos no están convencidos de la eficacia", [53] la edad La tasa de mortalidad por cardiopatía coronaria específica en los Estados Unidos había experimentado una disminución anual constante del 3% desde finales de la década de 1960. [56]
John Yudkin pensó que el azúcar, no la grasa, era la raíz de las enfermedades cardíacas y otras enfermedades humanas. Keys escribió y promovió su desacuerdo en 1971. [57] Al año siguiente, Yudkin se retiró para escribir Pure, White and Deadly . [58]
Debate desde 2000
En 2000, Uffe Ravnskov (MD, PhD) publicó su libro The Cholesterol Myths [59] y fundó la Red Internacional de Escépticos del Colesterol. [60]
En un artículo de 2001 en la revista Science titulado Nutrition: The Soft Science of Dietary Fat , Gary Taubes escribió "sigue siendo una propuesta discutible si el consumo de grasas saturadas por encima de los niveles recomendados (...) por parte de cualquier persona que no tenga un alto riesgo cardíaco la enfermedad aumentará la probabilidad de muerte prematura (..) [n] o habrá cientos de millones de dólares en ensayos logrados para generar evidencia convincente de que las personas sanas pueden extender sus vidas por más de unas pocas semanas, si es que, comiendo menos grasa ". [61] [62] Un artículo de la revista New York Times titulado "¿Qué pasa si todo ha sido una gran mentira?" seguido en 2002. [63] Taubes realizó un análisis crítico adicional del Estudio de los Siete Países en su libro superventas Good Calories, Bad Calories (2007) [64], que fue seguido por Why We Get Fat en 2010. [65] En Buenas calorías, malas calorías , Taubes escribió que el Estudio de los Siete Países "tenía fallas fatales (..) Keys eligió siete países que sabía de antemano que respaldarían su hipótesis (..) [que] la enfermedad coronaria está fuertemente influenciada por las grasas en la dieta (..) [n] o se consideró la hipótesis alternativa ". [66] En su libro de 2016 The Case against Sugar , Taubes afirma que "de todos los factores medidos en estas poblaciones, los dos que registraron mejor la enfermedad cardíaca, como podría haber predicho Yudkin , fueron el azúcar y las grasas saturadas (...) y debido a que las poblaciones del estudio que comían mucho de uno tendían también a comer mucho del otro, Keys sugirió ahora que esto era ″ adecuado para explicar la relación observada entre la sacarosa y la [enfermedad coronaria] sin recurrir a la idea de que la sacarosa ″ (..) lo causó. Esto fue especulación (..) los investigadores generalmente asumieron que si Keys tenía razón, Yudkin estaba equivocado, y viceversa (..) [cuando] cuando los investigadores se dieron cuenta de que los franceses tenían tasas relativamente bajas de enfermedades cardíacas a pesar de una dieta rica en grasas saturadas, la descartaron como una ″ paradoja ″ inexplicable e ignoraron el hecho de que los franceses tradicionalmente consumían mucho menos azúcar que las poblaciones (estadounidenses y británicas, sobre todo) en las que parecía que las enfermedades coronarias ser un azote ". [67]
Robert Lustig criticó que Keys eligiera cuidadosamente siete de 22 países; el consumo de grasas trans alcanzó su punto máximo en la década de 1960 y Keys no logró separarlas; los resultados de Japón e Italia podrían explicarse por un bajo consumo de grasas saturadas o por un bajo consumo de azúcar; y Keys escribió que la sacarosa y la grasa saturada estaban intercorrelacionadas pero no pudo realizar la mitad de la sacarosa de su análisis de correlación multivariante. [68] Sin embargo, en su posterior monografía de 1980, Keys incluyó regresiones multivariadas en las que se agrega azúcar a la regresión y se controla la grasa saturada. En esta regresión, Keys encontró que el azúcar no se relacionó de manera estadísticamente significativa con la incidencia de enfermedades cardíacas cuando se controló la grasa saturada en la dieta. [8] Hoy en día, se sabe que la ingesta de azúcar aumenta el riesgo de diabetes mellitus , y se sabe que una mayor ingesta de azúcar en la dieta se asocia con una presión arterial más alta , lípidos en sangre desfavorables y riesgos cardiometabólicos . [69] [70] Sin embargo, un debate de la conferencia de 2010 de la Asociación Dietética Estadounidense expresó su preocupación por los riesgos para la salud de reemplazar las grasas saturadas en la dieta con carbohidratos refinados , que conllevan un alto riesgo de obesidad y enfermedades cardíacas , particularmente a expensas de grasas poliinsaturadas que pueden tener beneficios para la salud. [71]
En septiembre de 2014, Frank Hu dirigió el informe del Comité Asesor de Guías Alimentarias de 2015 sobre grasas saturadas y enfermedades cardiovasculares, y Alice H. Lichtenstein dijo que el consenso es que una dieta baja en grasas "probablemente no sea una buena idea" y que podría inducir dislipidemia . Dijo que las pautas habían cambiado (antes recomendaban bajas en grasas y ahora moderadas en grasas) en 2000, y que la Asociación Estadounidense del Corazón y el Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre habían revisado las pautas a partir de 2000. [72] La revista científica del grupo El informe del Comité Asesor de Guías Alimentarias de 2015 dice que la persona promedio en los EE. UU. Consume demasiadas grasas saturadas. "Las fuentes de grasas saturadas deben reemplazarse por grasas insaturadas, en particular ácidos grasos poliinsaturados". [73] [74]
Un metaanálisis realizado en marzo de 2014 se encontró con controversia, y encontró que "la evidencia actual no respalda claramente las pautas cardiovasculares que fomentan un alto consumo de ácidos grasos poliinsaturados y un bajo consumo de grasas saturadas totales", y Walter C. Willett continúa defendiendo la reducción de grasas saturadas. en la dieta. Posteriormente fue corregido. [75] [76] A partir de 2017, la American Heart Association recomienda que las grasas saturadas se reduzcan o se reemplacen por productos que contengan grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas para reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares. [77]
El 1 de agosto de 2017, True Health Initiative publicó un documento técnico de 65 páginas, corrigiendo lo que consideraban inexactitudes históricas y errores que los defensores de los alimentos bajos en carbohidratos han perpetuado: "Ancel Keys and the Seven Countries Study: An Evidence-based Response to Historias revisionistas " [78] Refutan cuatro falsedades: que los países fueron seleccionados y excluidos en función del resultado deseado (como lo plantea Robert Lustig en su video viral); Francia fue excluida deliberadamente; los datos dietéticos en Grecia tomados durante la Cuaresma introdujeron una distorsión; y que el azúcar no se consideró como un posible contribuyente a la enfermedad coronaria.
Notas
- ^ Taubes, p. 31.
- ^ Teicholz, pág. 36.
- ^ Gary Taubes cita a Blackburn en Good Calories, Bad Calories p. 22, de: Blackburn Henry (1975). "Puntos de vista profesionales contrastantes sobre la aterosclerosis y la enfermedad coronaria". N Engl J Med . 292 (2): 105-107. doi : 10.1056 / NEJM197501092920214 . PMID 1109429 .
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enlaces externos
- Estudio de los siete países (sitio web oficial)
- La Red Internacional de Escépticos del Colesterol
- Siete países: un análisis multivariado de muerte y enfermedad coronaria
- Un relato histórico personal de uno de los investigadores.
- Ancel Keys y el estudio de los siete países: una respuesta basada en la evidencia a las historias revisionistas