El síndrome de Sjögren ( SjS , SS ) es una enfermedad autoinmune a largo plazo que afecta las glándulas productoras de humedad (lagrimales y salivales) del cuerpo , [4] y a menudo afecta seriamente otros sistemas de órganos, como los pulmones, los riñones y el sistema nervioso. [8] Los síntomas primarios son sequedad ( sequedad de boca y ojos secos [2] ), dolor y fatiga . [9] Otros síntomas pueden incluir piel seca , sequedad vaginal, tos crónica, entumecimiento en brazos y piernas, sensación de cansancio , dolores musculares y articulares y problemas de tiroides.. [4] Los afectados también tienen un mayor riesgo (15%) de linfoma . [2] [7]
Síndrome de Sjögren | |
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Otros nombres | Síndrome de Sjögren, síndrome sicca |
Imagen con microscopio de infiltración linfoide focal en la glándula salival menor asociada al síndrome de Sjögren. | |
Pronunciación |
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Especialidad | Inmunología , reumatología |
Síntomas | Sequedad de boca , sequedad de ojos , otras áreas de sequedad [2] |
Complicaciones | Linfoma [2] |
Inicio habitual | Edad mediana [2] [3] |
Duración | Largo plazo [4] |
Causas | Enfermedad autoinmune (causa desconocida) [4] |
Método de diagnóstico | Biopsia de tejido , análisis de sangre [2] |
Diagnóstico diferencial | Efecto secundario de la medicación, ansiedad , sarcoidosis , amiloidosis [5] |
Tratamiento | Lágrimas artificiales , medicamentos para reducir la inflamación, cirugía [4] |
Pronóstico | Esperanza de vida normal [6] |
Frecuencia | ~ 0,7% [7] |
Si bien la causa exacta no está clara, se cree que involucra una combinación de factores genéticos y un desencadenante ambiental , como la exposición a un virus o una bacteria . [4] Puede ocurrir independientemente de otros problemas de salud (síndrome de Sjögren primario) o como resultado de otro trastorno del tejido conectivo (síndrome de Sjögren secundario). [3] El síndrome de Sjögren puede estar asociado con otras enfermedades autoinmunes, como la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistémico (LES) o la esclerosis sistémica. La inflamación resultante daña progresivamente las glándulas. [7] El diagnóstico es mediante biopsia de glándulas productoras de humedad y análisis de sangre para específicos anticuerpos . [2] En la biopsia , típicamente hay linfocitos dentro de las glándulas. [2]
Si bien el síndrome de Sjögren [10] es una de las enfermedades autoinmunes más comunes, no tiene pruebas de diagnóstico específicas y no invasivas y el tratamiento está dirigido a controlar los síntomas de la persona . [4] Para los ojos secos, se pueden probar lágrimas artificiales , medicamentos para reducir la inflamación, tapones puntuales o cirugía para cerrar los conductos lagrimales . [4] Para la boca seca, se puede usar goma de mascar (preferiblemente sin azúcar), sorbos de agua o un sustituto de la saliva . [4] En aquellos con dolor articular o muscular, se puede usar ibuprofeno . [4] También se pueden suspender los medicamentos que pueden causar sequedad, como los antihistamínicos . [4] La prueba de diagnóstico existente más específica requiere una biopsia de labios.
La enfermedad fue descrita en 1933 por Henrik Sjögren , de quien recibe su nombre; sin embargo, existen varias descripciones anteriores de personas con los síntomas. [3] Entre el 0,2 y el 1,2% de la población se ve afectada, la mitad presenta la forma primaria y la mitad la secundaria. [7] Las hembras se ven afectadas aproximadamente 10 veces más a menudo que los machos. [3] Aunque la enfermedad comúnmente comienza en la mediana edad , cualquier persona puede verse afectada. [2] [3] Entre los que no tienen otros trastornos autoinmunitarios, la esperanza de vida no cambia. [6]
Signos y síntomas
El síntoma característico del síndrome de Sjögren es sequedad de boca y queratoconjuntivitis seca (ojos secos). [11] También puede ocurrir sequedad vaginal , piel seca y nariz seca . [11] También pueden verse afectados otros órganos del cuerpo, [12] incluidos los riñones, los vasos sanguíneos, los pulmones, el hígado, el páncreas y el cerebro. [11] [13]
La sequedad de la piel en algunas personas con SS puede ser el resultado de la infiltración linfocítica en las glándulas de la piel . Los síntomas pueden desarrollarse de manera insidiosa, y el diagnóstico a menudo no se considera durante varios años porque la sequedad puede atribuirse a medicamentos, un ambiente seco o el envejecimiento, o puede considerarse que no es de una gravedad que justifique el nivel de investigación necesario para establecer la presencia de el trastorno autoinmune subyacente. [14]
El síndrome de Sjögren puede dañar órganos vitales , con síntomas que pueden estabilizarse o empeorar o entrar en remisión , como ocurre con otras enfermedades autoinmunes. Algunas personas pueden experimentar solo los síntomas leves de sequedad en los ojos y la boca, mientras que otras tienen síntomas de una enfermedad grave. Muchos pacientes pueden tratar los problemas sintomáticamente . Otros experimentan visión borrosa , malestar ocular constante, infecciones bucales recurrentes , glándulas parótidas inflamadas , disfonía ( trastornos vocales que incluyen ronquera) y dificultad para tragar y comer. La fatiga debilitante y el dolor articular pueden afectar gravemente la calidad de vida. Algunos pacientes pueden desarrollar afectación renal ( nefritis tubulointersticial autoinmunitaria ) que conduce a proteinuria (exceso de proteína en la orina), defecto de concentración urinaria y acidosis tubular renal distal . [15]
Complicaciones
Entre las complicaciones discutidas anteriormente, las mujeres con anticuerpos anti-Ro / SS-A y anti-La / SS-B que quedan embarazadas tienen una mayor tasa de lupus eritematoso neonatal con bloqueo cardíaco congénito que requiere un marcapasos . [16] La crioglobulinemia tipo I es una complicación conocida del síndrome de Sjögren. [17]
El síndrome de Sjögren puede afectar órganos como el hígado, el páncreas, los riñones, los pulmones y el sistema nervioso central. [18]
Condiciones asociadas
El síndrome de Sjögren se asocia con una serie de otras afecciones médicas, muchas de las cuales son trastornos autoinmunes o reumáticos , como la enfermedad celíaca , [19] [20] fibromialgia , LES (lupus) , tiroiditis autoinmune , esclerosis múltiple y espondiloartropatía , [21] y varias neoplasias , principalmente linfoma no Hodgkin . [21] [22]
Causas
Se desconoce la causa del síndrome de Sjögren, pero puede ser la influencia de una combinación de factores genéticos, ambientales y de otro tipo, como es el caso de muchos otros trastornos autoinmunes. [23] Podrían estar involucrados alrededor de 20 autoanticuerpos. [24]
Genética
La observación de altas tasas de trastornos autoinmunes en familias con antecedentes de síndrome de Sjögren está relacionada con una predisposición genética al síndrome. [25] Los estudios sobre los polimorfismos del antígeno leucocitario humano (HLA) -DR y las regiones del gen HLA-DQ en pacientes de Sjögren muestran una susceptibilidad diferencial al síndrome como resultado de diferentes tipos de producción de autoanticuerpos resultante . [25]
Hormonas
Dado que el síndrome de Sjögren se asocia con una alta prevalencia en las mujeres, se cree que las hormonas sexuales , especialmente el estrógeno , afectan las respuestas inmunitarias humorales y mediadas por células que afectan la susceptibilidad al síndrome. [25] Generalmente se considera que los andrógenos previenen la autoinmunidad. [26] Los estudios en modelos de ratones sugieren que la deficiencia de estrógenos estimula la presentación de autoantígenos , induciendo síntomas similares a los de Sjögren. [25]
Microquimerismo
El microquimerismo de las células fetales (células linfoides descendientes en la circulación materna ) puede generar autoinmunidad en mujeres que han estado embarazadas previamente . [26] [27] La generación de un potencial autoinmune a través del microquimerismo puede conducir a un cambio de una forma silenciosa de autoinmunidad con una disminución de la auto-tolerancia dependiente de la edad . [26]
Ambiente
Las proteínas virales , las moléculas engullidas o las autoestructuras degradadas pueden iniciar la autoinmunidad por mimetismo molecular y aumentar las posibilidades de desarrollo del síndrome de Sjögren. [26] El virus de Epstein-Barr , la hepatitis C y el virus de la leucemia de células T humanas-1 se encuentran entre los agentes infecciosos más estudiados en el síndrome de Sjögren. [26] Hasta la fecha, no se han identificado causas directas y relación de efecto entre estos patógenos y el desarrollo del síndrome de Sjögren. Las autoestructuras dañadas dirigidas a la apoptosis pueden exponerse por error al sistema inmunológico, desencadenando autoinmunidad en las glándulas exocrinas , que a menudo son propensas a respuestas autoinmunes. [26]
Patogénesis
Los mecanismos patogénicos del síndrome de Sjögren no se han dilucidado por completo, lo que resulta en la falta de conocimiento fisiopatológico del manejo de esta exocrinopatía autoinmune . Aunque los numerosos factores que contribuyen a la progresión de esta enfermedad han dificultado el descubrimiento del origen exacto y la causa, los grandes avances de la última década han contribuido a un conjunto propuesto de eventos patogénicos que ocurren antes del diagnóstico del síndrome de Sjögren. [25]
El síndrome de Sjögren se propuso originalmente como una pérdida específica, autoperpetuante , mediada por el sistema inmunológico de glándulas exocrinas, específicamente células acinares y ductales . Aunque esto explica los síntomas más obvios (como la falta de saliva y líquido lagrimal ), no explica los efectos sistémicos más generalizados que se observan en la progresión de la enfermedad. [ cita requerida ]
En presencia de un susceptible antecedentes genéticos , ambos ambientales y hormonales se cree que los factores capaces de desencadenar la infiltración de linfocitos, específicamente las células T CD4 + , células B y células plasmáticas , causando disfunción glandular en las glándulas salivares y lacrimales. [25]
El síndrome de Sjögren se asocia con niveles elevados en el líquido cefalorraquídeo (LCR) de IL-1RA , un antagonista de la interleucina 1 . Esto sugiere que la enfermedad comienza con una mayor actividad en el sistema de la interleucina 1, seguida de una regulación positiva autorreguladora de IL-1RA para reducir la unión exitosa de la interleucina 1 a sus receptores. Es probable que la interleucina 1 sea el marcador de fatiga, pero se observa un aumento de IL-1RA en el LCR y se asocia con un aumento de la fatiga a través del comportamiento de enfermedad inducido por citocinas . [28] Sin embargo, el síndrome de Sjögren se caracteriza por niveles reducidos de IL-1ra en la saliva, que podría ser responsable de la inflamación y sequedad de la boca. [29] Los pacientes con síndrome de Sjögren secundario también suelen presentar signos y síntomas de sus trastornos reumáticos primarios, como lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide o esclerosis sistémica . [ cita requerida ]
Predisposición genética
El locus genético asociado de manera más significativa con la SS primaria es la región principal del complejo de histocompatibilidad / antígeno leucocitario humano (MHC / HLA), como lo demuestran los resultados preliminares del primer estudio de asociación de todo el genoma . [30] Este estudio incluyó datos de una cohorte de descubrimiento de 395 pacientes de ascendencia europea con síndrome de Sjögren primario y 1.975 individuos de control sanos , y de un estudio de replicación que comprendió 1.234 casos y 4.779 controles sanos. También se detectaron asociaciones con polimorfismos localizados en seis loci independientes; IRF5 , STAT4 , BLK , IL12A , tnip1 , y CXCR5 . Esto también sugirió la activación del sistema inmunológico innato , en particular a través del sistema IFN, la activación de las células B a través del reclutamiento dirigido por CXCR5 a los folículos linfoides y la activación del receptor de células B (BCR) que involucra a BLK , y la activación de las células T debido a la susceptibilidad a HLA. y el eje IL-12-IFN-γ. [31]
Los pacientes de diferente origen étnico portan diferentes alelos de susceptibilidad a HLA , de los cuales HLA-DR y HLA-DQ están involucrados en la patogénesis del síndrome de Sjögren. Por ejemplo, los pacientes del norte y oeste de Europa y de América del Norte muestran una alta prevalencia de genes B8, DRw52 y DR3 . [32] Los alelos HLA de clase II se relacionan con la presencia de subconjuntos específicos de autoanticuerpos , más que con la enfermedad en sí. [33] Los autoanticuerpos se refieren a la pérdida de tolerancia de las células B que conduce a la producción de anticuerpos dirigidos contra diversos antígenos específicos de órganos y no específicos de órganos. [25] La asociación entre HLA y SS está restringida a pacientes con anticuerpos anti-SSA / Ro o anti-SSB / La. La seropositividad para anti-Ro y anti-La se asocia con una mayor gravedad y una mayor duración de la enfermedad, y los hallazgos de su alta abundancia en las glándulas salivales de los pacientes de Sjögren sugieren su papel imperativo en la patogénesis de la SS. [34]
Más allá de la genética, la anomalía epigenética relacionada con la metilación del ADN , la acetilación de histonas o la expresión de microARN probablemente tenga un papel clave en la patogenia de las enfermedades autoinmunes, incluido el síndrome de Sjögren, aunque la investigación en esta área es muy limitada. [35]
Desencadenantes ambientales
Los factores ambientales, como la infección viral glandular , podrían hacer que las células epiteliales activen el sistema inmunológico innato independiente de HLA a través de receptores de tipo toll . [36] Aunque se han implicado varios agentes infecciosos exógenos en la patogénesis del síndrome de Sjögren, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus linfotrópico T humano 1 y el virus de la hepatitis C , su asociación con el síndrome de Sjögren parece débil . Si bien el VEB está presente en las glándulas salivales de individuos normales, se ha informado una alta incidencia de reactivación del VEB en los pacientes de Sjögren con niveles elevados de ADN del VEB . Esto indica la reactivación viral y la incapacidad de los infiltrados linfoides para controlar la replicación del VEB en el síndrome de Sjögren, lo que lleva al inicio o perpetuación de una respuesta inmunitaria en los órganos diana. No obstante, queda por aclarar exactamente cómo se induce la reactivación del VEB en las lesiones de pacientes con síndrome de Sjögren y qué mecanismos moleculares específicos están implicados en el proceso de reactivación viral. [37]
Inflamación
Las células epiteliales en las lesiones del síndrome de Sjögren son participantes activos en la inducción y perpetuación del proceso inflamatorio. Se cree que los factores ambientales y hormonales, junto con un trasfondo genético apropiado, desencadenan el síndrome de Sjögren, que desregula las células epiteliales y permite la localización y activación aberrantes de las células dendríticas (DC), las células T y las células B. [38] Las células dendríticas son células presentadoras de antígenos que procesan el material antigénico y lo presentan a otras células T. Tras la migración de linfocitos hacia las glándulas en respuesta a quimiocinas y moléculas de adhesión específicas , las células T interactúan con las células epiteliales. Las células epiteliales se activan además por las citocinas proinflamatorias (IL-1β, IFN-γ y TNF), que son producidas por las células T adyacentes. La acumulación temprana de células dendríticas plasmocitoides en los tejidos diana, que producen niveles elevados de IFN tipo 1, parece importante, ya que estas células pueden desregular aún más la respuesta inmunitaria a través de la retención anormal de linfocitos en los tejidos y su activación posterior. El IFN-α estimula la producción de factor de activación de células B (BAFF) por células epiteliales, DC y células T. BAFF estimula la maduración aberrante de las células B, lo que lleva a la aparición de células B autorreactivas, que producen localmente autoanticuerpos, en una estructura similar a un centro germinal ( similar a GC), que también es la ubicación de la linfomagénesis (origen del linfoma ). [25]
Muerte celular programada
Se cree que la desregulación de la apoptosis (muerte celular programada) juega un papel en la patogénesis de una variedad de enfermedades autoinmunes, aunque su papel en el síndrome de Sjögren es controvertido. Tanto las proteínas del ligando Fas como las de Fas están sobreexpresadas en pacientes de Sjögren primarios, mientras que la expresión de BCL-1 , que se sabe que regula a la baja la apoptosis, se encontró significativamente reducida en las células epiteliales acinares y ductales de los pacientes de Sjögren en comparación con personas sanas. [39] [40] Los estudios in situ no mostraron un aumento de la apoptosis entre las células epiteliales glandulares, pero sí mostraron una reducción de la apoptosis entre las células mononucleares infiltrantes. La apoptosis reducida también estuvo implicada en la acumulación de células B autorreactivas que se encuentran en las glándulas. Todavía se está investigando la relación de los autoanticuerpos expresados en el síndrome de Sjögren con la apoptosis. [23]
Factores hormonales
Las hormonas sexuales parecen influir en la respuesta inmunitaria humoral y mediada por células, y el estrógeno se considera uno de los mayores factores responsables del dimorfismo inmunológico sexual . [41] La deficiencia de estrógenos parece desempeñar un papel en el desarrollo del síndrome de Sjögren. [42] Se ha planteado la hipótesis de que la administración de andrógenos a la superficie ocular puede servir como una terapia eficaz para los ojos secos. [43]
Diagnóstico
El diagnóstico del síndrome de Sjögren (SS) se complica por la variedad de síntomas que puede manifestar un paciente y la similitud entre los síntomas del síndrome de Sjögren y los de otras afecciones. Además, los pacientes con síntomas de SS se acercan a diferentes especialidades de tratamiento, lo que puede dificultar el diagnóstico. Dado que los ojos secos y la boca seca son síntomas muy comunes, y ocurren con frecuencia en personas mayores de 40 años, las personas afectadas pueden creer que los síntomas están relacionados con la edad, así que ignórelos. Algunos medicamentos pueden causar síntomas similares a los del síndrome de Sjögren. La combinación de varias pruebas, que se pueden realizar en una serie, puede eventualmente diagnosticar el síndrome de Sjögren. [27] [44]
Se pueden realizar análisis de sangre para determinar si un paciente tiene niveles altos de anticuerpos que son indicativos de la afección, como el anticuerpo antinuclear (ANA) y el factor reumatoide (porque el síndrome de Sjögren con frecuencia ocurre como consecuencia de la artritis reumatoide), que se asocian con enfermedades autoinmunes. . Los patrones típicos de SS ANA son SSA / Ro y SSB / La , de los cuales anti-SSB / La es mucho más específico; anti-SSA / Ro se asocia con muchas otras afecciones autoinmunes, pero a menudo está presente en SS, pero las pruebas aAnti-SSA y anti-SSB con frecuencia no son positivas en SS. [ cita requerida ]
La prueba de la rosa de bengala utiliza una tinción que mide el estado y la función de las glándulas lagrimales . Esta prueba consiste en colocar el tinte no tóxico rosa de bengala en los ojos. El color distintivo del tinte ayuda a determinar el estado y funcionamiento de la película lagrimal y la velocidad de evaporación de las lágrimas. Cualquier cambio de color distintivo puede indicar SS, pero confirmar la condición requiere muchas herramientas de diagnóstico relacionadas . [44]
La prueba de Schirmer mide la producción de lágrimas: se sostiene una tira de papel de filtro dentro del párpado inferior durante cinco minutos y luego se mide su humedad con una regla. La producción de menos de 5 mm (0,20 pulgadas) de líquido suele ser indicativa de SS. Este análisis de medición varía entre las personas según otras afecciones relacionadas con los ojos y los medicamentos en uso cuando se realiza la prueba. [44] Un examen con lámpara de hendidura puede revelar sequedad en la superficie del ojo. [ cita requerida ]
Los síntomas de boca seca y sequedad en la cavidad oral son causados por la producción reducida de saliva de las glándulas salivales ( glándula parótida , glándula submandibular y glándula sublingual ). Para verificar el estado de las glándulas salivales y la producción de saliva, se realiza una prueba de velocidad de flujo salival, en la que se le pide a la persona que escupe tanto como pueda en una taza, y la muestra de saliva resultante se recolecta y pesa. Los resultados de esta prueba pueden determinar si las glándulas salivales están funcionando adecuadamente. La falta de saliva producida podría significar que la persona tiene SS. [44] Una prueba alternativa es la recolección de flujo de saliva total no estimulada, en la que la persona escupe en un tubo de ensayo cada minuto durante 15 minutos. Una recolección resultante de menos de 1.5 ml (0.053 imp fl oz; 0.051 US fl oz) se considera un resultado positivo. [45]
Una biopsia de labio / glándula salival toma una muestra de tejido que puede revelar linfocitos agrupados alrededor de las glándulas salivales y daño a estas glándulas por inflamación. Esta prueba implica extraer una muestra de tejido del labio interno / glándula salival de una persona y examinarla con un microscopio . Además, se realiza un sialograma , una prueba especial de rayos X , para ver si hay algún bloqueo en los conductos de las glándulas salivales (es decir, conducto parotídeo ) y la cantidad de saliva que fluye hacia la boca. [44]
Un procedimiento radiológico está disponible como una prueba confiable y precisa para el síndrome de Sjögren. Se inyecta un agente de contraste en el conducto parotídeo, que se abre desde la mejilla hacia el vestíbulo de la boca opuesto al cuello del segundo molar superior . Los estudios histopatológicos deben mostrar sialoadenitis linfocítica focal . La evidencia objetiva de la afectación de las glándulas salivales se evalúa mediante exámenes ecográficos , el nivel de flujo salival total no estimulado, una sialografía parotídea o gammagrafía salival y autoanticuerpos contra los antígenos Ro (SSA) y / o La (SSB). [ cita requerida ]
El síndrome de Sjögren se puede excluir de las personas con radioterapia de cabeza y cuello en el pasado , síndrome de inmunodeficiencia adquirida , linfoma preexistente , sarcoidosis , enfermedad de injerto contra huésped y uso de fármacos anticolinérgicos . [ cita requerida ]
Prevención
No existe ningún mecanismo de prevención para el síndrome de Sjögren (SS) debido a su complejidad como trastorno autoinmune, pero los cambios en el estilo de vida pueden reducir los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de SS o reducir la gravedad de la afección en pacientes que ya han sido diagnosticados. La dieta está fuertemente asociada con la inflamación que se observa en muchas enfermedades autoinmunes relacionadas, incluida la SS. Un estudio experimental concluyó que los pacientes con SS a menudo muestran una alta sensibilidad al gluten que se relaciona directamente con la inflamación. [46] El ejercicio moderado también es útil en pacientes con SS, principalmente para reducir el efecto de la inflamación pulmonar. [47] [ cita requerida ]
Tratamiento
No se conoce ni una cura ni un tratamiento específico para el síndrome de Sjögren para restaurar permanentemente la secreción de la glándula . En cambio, el tratamiento es generalmente sintomático y de apoyo. [ cita requerida ]
Cuidado de ojos
Las terapias de reemplazo de humedad, como las lágrimas artificiales, pueden aliviar los síntomas de los ojos secos. Algunos pacientes con problemas más graves usan gafas para aumentar la humedad local o se les insertan tapones puntuales para ayudar a retener las lágrimas en la superficie ocular durante más tiempo. [ cita requerida ]
Además, la ciclosporina (Restasis) está disponible con receta médica para tratar el ojo seco crónico al suprimir la inflamación que interrumpe la secreción de lágrimas. También se encuentran disponibles medicamentos recetados que ayudan a estimular el flujo salival, como cevimelina (Evoxac) y pilocarpina. Salagen , una forma fabricada de pilocarpina , se puede utilizar para ayudar a producir lágrimas, así como saliva en la boca y los intestinos. Se deriva de la planta jaborandi . [ cita requerida ]
Sequedad vaginal
En mujeres con síndrome de Sjögren, a menudo se informa de sequedad vaginal, vulvodinia y dispareunia ( relaciones sexuales dolorosas ); Se recomiendan lubricantes personales para ayudar a disminuir la irritación o el dolor que puede resultar de la sequedad en las áreas vaginal y vulvar . [44]
Musculoesquelético
Se pueden usar medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar los síntomas musculoesqueléticos. Para las personas con complicaciones graves , se pueden prescribir corticosteroides o fármacos inmunosupresores y, a veces, inmunoglobulinas intravenosas . Además, los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad , como el metotrexato, pueden resultar útiles. La hidroxicloroquina (Plaquenil) es otra opción y generalmente se considera más segura que el metotrexato. Sin embargo, estos medicamentos recetados tienen una variedad de efectos secundarios como náuseas , pérdida de apetito , mareos , caída del cabello , dolores / calambres de estómago , dolor de cabeza , toxicidad hepática y mayor riesgo de infecciones . Además, quienes toman medicamentos para inhibir el sistema inmunológico tienen más probabilidades de desarrollar cáncer en el futuro. [44]
Sistémico
Para los síntomas sistémicos, que incluyen fatiga, dolor articular, miositis y neuropatía , a menudo se utilizan fármacos inmunosupresores biológicos como rituximab y belimumab que actúan a través de la patología de células B y tienen perfiles menos tóxicos que los regímenes inmunosupresores tradicionales. [ cita requerida ]
Cuidado dental
El tratamiento dental preventivo también es necesario (y el paciente a menudo lo pasa por alto), ya que la falta de saliva asociada con la xerostomía crea un ambiente ideal para la proliferación de bacterias que causan caries . [48] Los tratamientos incluyen la aplicación de fluoruro tópico en el hogar para fortalecer el esmalte de los dientes y la limpieza frecuente de los dientes por parte de un higienista dental. Las caries existentes también deben tratarse, ya que las caries que se extienden al interior del diente no pueden tratarse de manera efectiva solo con la limpieza de los dientes y tienen un alto riesgo de extenderse a la pulpa del diente , lo que lleva a la pérdida de vitalidad y a la necesidad de extracción o raíz. terapia de canal . Este régimen de tratamiento es el mismo que el de todos los pacientes con xerostomía, como los que se someten a radioterapia de cabeza y cuello, que a menudo daña las glándulas salivales; estas glándulas son más susceptibles a la radiación que otros tejidos corporales. [ cita requerida ]
Pronóstico
Los estudios publicados sobre la supervivencia de los pacientes con síndrome de Sjögren son limitados en varios aspectos, quizás debido a los tamaños de muestra relativamente pequeños y al hecho de que el síndrome de Sjögren secundario está asociado con otras enfermedades autoinmunes. Los resultados de varios estudios indican que, en comparación con otras enfermedades autoinmunes, el síndrome de Sjögren se asocia con una incidencia notablemente alta de linfoma no Hodgkin maligno , un cáncer de los glóbulos blancos. [25] Aproximadamente el 5% de los pacientes con SS desarrollan alguna forma de malignidad linfoide . [49] Los pacientes con casos graves tienen muchas más probabilidades de desarrollar linfomas que los pacientes con casos leves o moderados. [50] Los linfomas más comunes son los linfomas de células B extraganglionares salivales de la zona marginal ( linfomas MALT en las glándulas salivales) [51] y el linfoma difuso de células B grandes . [50]
La linfomagénesis en pacientes con síndrome de Sjögren primario se considera un proceso de varios pasos, siendo el primer paso la estimulación crónica de las células B autoinmunes, especialmente las células B que producen el factor reumatoide en los sitios objetivo de la enfermedad. [52] [53] Esto aumenta la frecuencia de la mutación oncogénica , lo que lleva a cualquier disfunción en los puntos de control de la activación de las células B autoinmunes para transformarse en una neoplasia maligna. El hallazgo de un estudio ha concluido la estimulación continua de las células B autoinmunes, lo que lleva a anomalías germinales sutiles en los genes que tienen consecuencias específicas en las células B, lo que subyace a la susceptibilidad al linfoma. [54]
Aparte de esta incidencia notablemente mayor de LNH maligno, los pacientes de Sjögren muestran solo un deterioro modesto o clínicamente insignificante en la función relacionada con órganos específicos, lo que explica los únicos aumentos leves en las tasas de mortalidad de los pacientes de Sjögren en comparación con el resto de la población. [25]
El síndrome de Sjögren se asocia con una gran carga de enfermedad, [55] y se ha demostrado que reduce notablemente la calidad de vida (CdV), con un impacto significativo en la capacidad para trabajar como resultado del aumento de las tasas de discapacidad. [56] [57] [58] La reducción de la calidad de vida es similar a la que se observa en otras afecciones crónicas como la artritis reumatoide , el lupus y la fibromialgia . [57]
Epidemiología
El síndrome de Sjögren (SS) es el segundo trastorno autoinmune reumático más común, detrás de la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico . [14] No existen diferencias geográficas en las tasas de SS. [59] Se notificó el síndrome de Sjögren en todas las áreas del mundo, aunque las tasas regionales no se han estudiado bien. [59] [60] Según los criterios para determinar la prevalencia, los estudios estiman la prevalencia de SS entre 500 000 y 2 millones de personas en los Estados Unidos. Los estudios más amplios sobre la prevalencia del SS varían ampliamente, con algunos informes de una prevalencia de hasta el 3% de la población. [14] Algunos estudios que han informado que la incidencia del síndrome varía entre tres y seis por 100.000 por año. [14] [61]
Nueve de cada 10 pacientes con SS son mujeres. [23] [60] Además de la prevalencia en mujeres, se ha identificado como factores de riesgo epidemiológico tener un familiar de primer grado con una enfermedad autoinmune y embarazos previos. [62] A pesar del menor riesgo para los hombres, el SS primario en los hombres tiende a representar una forma más grave de la enfermedad. [63] Se desconoce el papel de la raza y la etnia en la prevalencia de la enfermedad. [ cita requerida ]
Aunque el síndrome de Sjögren se presenta en todos los grupos de edad, la edad promedio de aparición es entre los 40 y los 60 años, aunque hasta la mitad de todos los casos pueden quedar sin diagnosticar o sin informar. [23] [14] [64] [65] La prevalencia de SS generalmente aumenta con la edad. [14]
El síndrome de Sjögren se informa en el 30-50% de las personas con artritis reumatoide y en el 10-25% con lupus eritematoso sistémico. [23]
Historia
A Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) se le atribuye generalmente la primera descripción de SS. En 1892, describió a un hombre de 42 años con agrandamiento de las glándulas parótidas y lagrimales asociado con un infiltrado de células redondas y atrofia acinar . [44] [66] Sin embargo, los criterios que estableció Mikulicz para el diagnóstico a menudo condujeron a un diagnóstico erróneo del síndrome de Mikulicz . Muchas afecciones, como tuberculosis , infecciones, sarcoidosis y linfoma, se presentan con afecciones similares a las atribuidas al síndrome de Mikulicz. [44] Sin embargo, el término "síndrome de Mikulicz" todavía se usa ocasionalmente para describir la aparición de infiltrados linfocíticos en biopsias de glándulas salivales. [44]
En 1930, Henrik Sjögren (1899–1986), un oftalmólogo de Jönköping , Suecia , observó a un paciente con secreciones bajas de las glándulas lagrimales y salivales. [67] Sjögren introdujo el término queratoconjuntivitis seca para el síntoma de ojos secos ( queratoconjuntivitis ). En 1933, publicó su tesis doctoral describiendo 19 mujeres, la mayoría de las cuales eran posmenopáusicas y tenían artritis, mostrando manifestaciones clínicas y patológicas del síndrome. [66] Sjögren aclaró que la queratoconjuntivitis seca, resultante de la deficiencia de agua, no tenía relación con la xeroftalmia , resultante de la deficiencia de vitamina A. [66] La tesis de Sjögren no fue bien recibida ya que la Junta Examinadora criticó algunos aspectos clínicos. [67]
Después de una extensa investigación y recolección de datos, Sjögren publicó un artículo esencial en 1951, describiendo 80 pacientes con queratoconjuntivitis seca , 50 de los cuales también tenían artritis. [67] Sus viajes posteriores a conferencias de seguimiento relacionados con su artículo llevaron a un interés internacional en el síndrome de Sjögren. [67] El término "queratoconjuntivitis sicca" fue acuñado por el propio Sjögren y comenzó a identificarse como síndrome de Sjögren en la literatura, [67] aunque ahora puede tener un uso más general.
Investigar
La investigación de enfermedades autoinmunes multifactoriales como la SS se centra en ampliar el conocimiento que rodea al trastorno, mejorar las herramientas de diagnóstico y encontrar formas de prevenir, controlar y curar el trastorno. El Registro Primario del Síndrome de Sjögren del Reino Unido , un biobanco de tejidos de muestras tomadas para investigación, con el apoyo del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido , se estableció en 2010. Apoya ensayos clínicos y estudios genéticos del síndrome de Sjögren y está abierto a quienes deseen participar en estudios de investigación e investigadores que estudian la enfermedad. [68]
Como ocurre con otras enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad al síndrome de Sjögren está muy influenciada por el antígeno leucocitario humano. [69] Los alelos DQA1 * 05: 01, DQB1 * 02: 01 y DRB1 * 03: 01 se identificaron como factores de riesgo , mientras que se encontró que los alelos DQA1 * 02: 01, DQA1 * 03: 01 y DQB1 * 05: 01 ser factores protectores de la enfermedad. [70] También se estableció la relación entre los alelos y la raza específica. [71] HLA-DQ2 y HLA-B8 se encuentran generalmente en pacientes caucásicos , mientras que HLA-DR5 está relacionado con pacientes griegos e israelíes . [71] Múltiples exploraciones de asociación del genoma pueden llevarse a cabo en el futuro para identificar clave variantes de riesgo. [69]
Los virus que se han asociado con el síndrome de Sjögren incluyen el virus linfotrópico T humano tipo 1 ( HTLV-1 ), el virus de Epstein-Barr (EBV), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de la hepatitis delta (HDV) y el virus de la hepatitis C (VHC). . [71] [72] [73]
Algunas investigaciones han demostrado que la falta de vitamina A y vitamina D están asociadas con la enfermedad. [71] Se encontró que la deficiencia de vitamina D estaba relacionada con manifestaciones neurológicas y la presencia de linfoma entre los pacientes, pero los niveles de vitamina A se relacionaron inversamente con manifestaciones extraglandulares de la enfermedad. [71]
La saliva es una herramienta de diagnóstico potencial para el síndrome de Sjögren porque el componente salival cambia después del inicio de la enfermedad. [74] Con la nueva tecnología de miniaturización , llamada laboratorio en un chip , el diagnóstico puede ser más conveniente. [74]
Con respecto a la terapéutica, en 2007 se investigaron múltiples anticuerpos monoclonales . [75] Los más prometedores parecían ser el rituximab anti- CD20 y el epratuzumab anti- CD22 , mientras que el anti -TNF-α y el IFN-α parecían menos efectivos. [75]
En 2014, la Fundación del Síndrome de Sjögren anunció una meta de cinco años para reducir a la mitad el tiempo promedio de diagnóstico de la enfermedad. [76]
Casos notables
- Shannon Boxx ( futbolista olímpica de EE . UU. ) Tiene síndrome de Sjögren y lupus . [77]
- Carrie Ann Inaba (cantante y actriz) es la embajadora nacional de concienciación y portavoz de la Fundación del Síndrome de Sjögren. [78]
- Venus Williams ( tenista campeona mundial ) fue diagnosticada con el síndrome de Sjögren y dijo que había luchado contra la fatiga durante años. [79]
- Stephen McPhail (jugador de fútbol profesional de Irlanda, Leeds y Cardiff City) fue diagnosticado con linfoma y síndrome de Sjögren a los 29 años. [80]
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- Parte del texto original de este artículo se obtuvo de un recurso de dominio público en los NIH
enlaces externos
- Síndrome de Sjögren en NHS Choices
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