La microangiopatía trombótica ( MAT ) es una patología que resulta en trombosis en capilares y arteriolas , debido a una lesión endotelial . [1] Se puede observar en asociación con trombocitopenia , anemia , púrpura e insuficiencia renal .
Microangiopatía trombótica | |
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Micrografía de microangiopatía trombótica con la capa característica de piel de cebolla que se observa en las lesiones más antiguas. Tinción PAS . | |
Especialidad | Reumatología |
Las MAT clásicas son el síndrome urémico hemolítico y la púrpura trombocitopénica trombótica . Otras afecciones con MAT incluyen síndrome urémico hemolítico atípico , coagulación intravascular diseminada , crisis renal esclerodérmica , hipertensión maligna , síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y toxicidad por fármacos, por ejemplo, toxicidad por inhibidor de calcineurina . [1]
Signos y síntomas
La presentación clínica de MAT, aunque depende del tipo, típicamente incluye: fiebre , anemia hemolítica microangiopática (ver esquistocitos en un frotis de sangre), insuficiencia renal , trombocitopenia y manifestaciones neurológicas. En general, las complicaciones renales son particularmente predominantes con el síndrome urémico hemolítico asociado a la toxina Shiga (STx-HUS) y el SUH atípico, mientras que las complicaciones neurológicas son más probables con la PTT. Las personas con formas más leves de PTT pueden tener episodios sintomáticos recurrentes, que incluyen convulsiones y pérdida de la visión. [2] Con casos más peligrosos de MAT, y también a medida que la afección progresa sin tratamiento, también es posible una falla o lesión multiorgánica, ya que los trombos hialinos pueden extenderse y afectar el cerebro, los riñones, el corazón, el hígado y otros órganos importantes. órganos. [3]
Causa
La causa específica depende del tipo de MAT que se presente, pero las dos vías principales que conducen a la MAT son desencadenantes externos de lesión vascular, como virus , toxinas bacterianas Shiga o endotoxinas , anticuerpos y fármacos; y condiciones predisponentes congénitas, que incluyen niveles reducidos de factores tisulares necesarios para la cascada de coagulación . Cualquiera de estas vías dará como resultado una disminución de la tromborresistencia endotelial, adhesión de leucocitos al endotelio dañado, consumo de complemento, aumento de la tensión de cizallamiento vascular y fragmentación anormal del vWF. El evento central y primario en esta progresión es la lesión de las células endoteliales, que reduce la producción de prostaglandina y prostaciclina , lo que en última instancia da como resultado la pérdida de tromborresistencia fisiológica o una alta tasa de formación de trombos en los vasos sanguíneos. La adhesión de leucocitos a la pared endotelial dañada y la liberación anormal del factor von Willebrand (o vWF) también pueden contribuir al aumento de la formación de trombos. [4] Más recientemente, los investigadores han atribuido tanto la PTT como el SUH a agentes dirigidos, como las terapias dirigidas contra el cáncer, las inmunotoxinas y la terapia anti-VEGF. [2]
Las toxinas bacterianas son la causa principal de una categoría de microangiopatía trombótica conocida como SUH o síndrome urémico hemolítico . El SUH se puede dividir en dos categorías principales: SUH asociado a la toxina Shiga (STx-SUH), que normalmente se presenta con diarrea, y SUH atípico . La toxina Shiga inhibe la unión de la unión dependiente de eEF-1 del ARNt de aminoacilo a la subunidad 60S del ribosoma, inhibiendo así la síntesis de proteínas. La citotoxicidad de la falta de proteína daña las células endoteliales glomerulares creando vacíos en la pared endotelial y desprendiendo la membrana basal de la capa endotelial, activando la cascada de coagulación. El SUH atípico puede ser causado por una infección o enfermedad diarreica o puede ser de transmisión genética. Esta categoría de TMA abarca todas las formas que no tienen etiologías obvias. Se han identificado mutaciones en tres de las proteínas de la cascada del complemento en pacientes con SUH atípico. [3] También se ha demostrado que varios fármacos quimioterapéuticos causan daño a la capa epitelial al reducir la capacidad de las células para producir prostaciclina, lo que finalmente resulta en SUH asociado con quimioterapia, o SUH-C. [ cita requerida ]
La segunda categoría de MAT es la púrpura trombocitopénica trombótica de TTP , que se puede dividir en 3 categorías: congénita, idiopática y no idiopática. [5] La PTT congénita e idiopática generalmente se asocia con deficiencias en ADAMTS13, una metaloproteasa de zinc responsable de escindir los multímeros de vWF muy grandes para prevenir la agregación plaquetaria inapropiada y la trombosis en la microvasculatura. Se han encontrado mutaciones genéticas naturales que dan como resultado la deficiencia de ADAMTS13 en genealogías homocigotas y heterocigotas en Europa. [3] Los investigadores han identificado vías y vínculos comunes entre la PTT y el SUH, [2] [6] mientras que otras fuentes expresan escepticismo acerca de su fisiopatología común. [7]
La represión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) también puede causar MAT glomerular (daño a la microvasculatura glomerular). Es probable que la ausencia de VEGF provoque el colapso de las fenestraciones en el endotelio glomerular, provocando así lesiones microvasculares y bloqueos asociados con MAT. [8]
En ensayos clínicos que evaluaron dosis altas de valaciclovir (8000 mg / día) administradas durante períodos prolongados (meses a años) para la profilaxis de la infección y la enfermedad por citomegalovirus (CMV), se han informado manifestaciones que se asemejan a la microangiopatía trombótica, particularmente en personas con infección por VIH. Varios factores pueden haber contribuido a la incidencia de microangiopatía trombótica en esos ensayos, incluida la inmunosupresión profunda, enfermedades subyacentes (enfermedad avanzada por VIH, enfermedad de injerto contra huésped) y otras clases de fármacos, en particular agentes antifúngicos. No hubo informes de microangiopatía trombótica entre los 3050 sujetos en los cuatro ensayos que evaluaron Valaciclovir para la supresión del herpes genital recurrente. Aunque uno de los ensayos se realizó en sujetos infectados por el VIH, los pacientes no tenían la enfermedad por VIH avanzada. La implicación es que la aparición de microangiopatía trombótica está restringida a personas severamente inmunosuprimidas que reciben dosis de valaciclovir más altas que las requeridas para controlar la infección por HSV. [9]
Diagnóstico
Hemograma completo y frotis sanguíneo: disminución de plaquetas y esquistocitos PT, aPTT, fibrinógeno: marcadores normales de hemólisis: aumento de bilirrubina no conjugada, aumento de LDH, disminución de haptoglobina negativa Prueba de Coombs. Creatinina, urea, para seguir la función renal Gen ADAMSTS-13, prueba de actividad o inhibidor (TTP). [ cita requerida ]
Tratamiento
El curso del tratamiento y la tasa de éxito dependen del tipo de MAT. Algunos pacientes con SUH y PTT atípicos han respondido a infusiones o intercambios de plasma, procedimiento que reemplaza las proteínas necesarias para la cascada del complemento que el paciente no tiene; sin embargo, esta no es una solución o tratamiento permanente, especialmente para pacientes con predisposiciones congénitas. [3] Los anticuerpos monoclonales como eculizumab y caplacizumab pueden ayudar con SHUa y aTTP (= púrpura trombocitopénica trombótica adquirida) respectivamente, mientras que la dexametasona puede ayudar con iTTP (= púrpura trombocitopénica trombótica inmune) y la heparina de bajo peso molecular puede ayudar con la CID. [ cita requerida ]
Ver también
- Microangiopatía
- Anemia hemolítica microangiopática
Referencias
- ^ a b Benz, K .; Amann, K. (mayo de 2010). "Microangiopatía trombótica: nuevos conocimientos". Opinión Actual en Nefrología e Hipertensión . 19 (3): 242–7. doi : 10.1097 / MNH.0b013e3283378f25 . PMID 20186056 . S2CID 25429151 .
- ^ a b c Blake-Haskins JA, Lechleider RJ, Kreitman RJ (septiembre de 2011). "Microangiopatía trombótica con agentes oncológicos dirigidos" . Clin. Cancer Res . 17 (18): 5858–66. doi : 10.1158 / 1078-0432.CCR-11-0804 . PMC 3176977 . PMID 21813634 .
- ^ a b c d Tsai HM (julio de 2006). "La biología molecular de la microangiopatía trombótica" . Riñón Int . 70 (1): 16–23. doi : 10.1038 / sj.ki.5001535 . PMC 2497001 . PMID 16760911 .
- ^ Ruggenenti P, Noris M, Remuzzi G (septiembre de 2001). "Microangiopatía trombótica, síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica" . Riñón Int . 60 (3): 831–46. doi : 10.1046 / j.1523-1755.2001.060003831.x . PMID 11532079 .
- ^ Zheng XL, Sadler JE (2008). "Patogenia de microangiopatías trombóticas" . Annu Rev Pathol . 3 : 249–77. doi : 10.1146 / annurev.pathmechdis.3.121806.154311 . PMC 2582586 . PMID 18215115 .
- ^ "Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) y síndrome hemolítico-urémico (SUH)" . Profesionales de la salud: Hematología y Oncología: Trombocitopenia y disfunción plaquetaria . Merck Manual.
- ^ Púrpura trombocitopénica trombótica en eMedicine
- ^ Eremina V, Jefferson JA, Kowalewska J, et al. (Marzo de 2008). "Inhibición de VEGF y microangiopatía trombótica renal" . N. Engl. J. Med . 358 (11): 1129–36. doi : 10.1056 / NEJMoa0707330 . PMC 3030578 . PMID 18337603 .
- ^ Bell WR, Chulay JD, Feinberg JE. Manifestaciones que se asemejan a la microangiopatía trombótica en pacientes con enfermedad avanzada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en un ensayo de profilaxis con citomegalovirus (ACTG 204), Medicine, 1997, vol. 76 (págs.369-80)
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