La esclerodermia es un grupo de enfermedades autoinmunes que pueden provocar cambios en la piel , los vasos sanguíneos , los músculos y los órganos internos . [2] [6] [8] La enfermedad puede localizarse en la piel o afectar también a otros órganos. [2] Los síntomas pueden incluir áreas de piel engrosada, rigidez, sensación de cansancio y flujo sanguíneo deficiente a los dedos de las manos o de los pies con la exposición al frío. [1] Una forma de la afección, conocida como síndrome CREST , resulta clásicamente en depósitos de calcio , síndrome de Raynaud , esófagoproblemas, engrosamiento de la piel de los dedos de manos y pies , y áreas de vasos sanguíneos pequeños y dilatados . [1]
Esclerodermia | |
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Un tipo de esclerodermia localizada conocida como morfea. | |
Especialidad | Reumatología |
Inicio habitual | Edad media [1] |
Tipos | Esclerodermia sistémica localizada [2] |
Causas | Desconocido [2] |
Factores de riesgo | Antecedentes familiares, ciertos factores genéticos , exposición a la sílice [3] [4] [5] |
Método de diagnóstico | Según los síntomas, biopsia de piel , análisis de sangre [6] |
Diagnóstico diferencial | Enfermedad mixta del tejido conectivo , lupus eritematoso sistémico , polimiositis , dermatomiositis [1] |
Tratamiento | Cuidado de apoyo [1] |
Medicamento | Corticosteroides , metotrexato , fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) [2] |
Pronóstico | Localizada : esperanza de vida normal [7] Sistémica : esperanza de vida reducida [3] |
Frecuencia | 3 por 100.000 por año (sistémico) [3] |
Se desconoce la causa, pero puede deberse a una respuesta inmunitaria anormal. [2] Los factores de riesgo incluyen antecedentes familiares, ciertos factores genéticos y exposición a la sílice . [3] [4] [5] El mecanismo subyacente implica el crecimiento anormal del tejido conectivo , que se cree que es el resultado del ataque del sistema inmunológico a los tejidos sanos. [6] El diagnóstico se basa en los síntomas, respaldado por una biopsia de piel o análisis de sangre. [6]
Si bien no se conoce una cura, el tratamiento puede mejorar los síntomas. [2] Los medicamentos utilizados incluyen corticosteroides , metotrexato y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). [2] El resultado depende de la extensión de la enfermedad. [3] Las personas con enfermedad localizada generalmente tienen una esperanza de vida normal . [7] En aquellos con enfermedad sistémica, la esperanza de vida puede verse afectada y esto varía según el subtipo. [3] La muerte a menudo se debe a complicaciones pulmonares, gastrointestinales o cardíacas. [3]
Aproximadamente tres de cada 100.000 personas por año desarrollan la forma sistémica. [3] La afección comienza con mayor frecuencia en la mediana edad. [1] Las mujeres se ven afectadas con más frecuencia que los hombres. [1] Los síntomas de la esclerodermia fueron descritos por primera vez en 1753 por Carlo Curzio [9] y luego bien documentados en 1842. [10] El término proviene del griego skleros que significa "duro" y derma que significa "piel". [11] [12]
Signos y síntomas
Los posibles signos y síntomas incluyen: [13] [14] [15]
- Cardiovascular: fenómeno de Raynaud (es el síntoma de presentación en el 30% de las personas afectadas, ocurre en el 95% de las personas afectadas en algún momento durante su enfermedad); úlceras con picaduras curadas en las yemas de los dedos telangiectasias cutáneas y mucosas ; palpitaciones , frecuencia cardíaca irregular y desmayos debido a anomalías en la conducción , hipertensión e insuficiencia cardíaca congestiva
- Digestivo: enfermedad por reflujo gastroesofágico , distensión abdominal, indigestión , pérdida de apetito, diarrea alternando con estreñimiento , síndrome seco y sus complicaciones, aflojamiento de dientes y ronquera (por reflujo ácido).
- Pulmonar: empeoramiento progresivo de la dificultad para respirar, dolor en el pecho (debido a hipertensión de la arteria pulmonar ) y tos seca y persistente debido a enfermedad pulmonar intersticial.
- Musculoesquelético: articulaciones , dolores musculares , pérdida del rango de movimiento de las articulaciones, síndrome del túnel carpiano y debilidad muscular.
- Genitourinario: disfunción eréctil , dispareunia , problemas renales o insuficiencia renal
- Otros: dolor facial debido a neuralgia del trigémino , parestesias en las manos , dolor de cabeza, accidente cerebrovascular , fatiga, calcinosis y pérdida de peso.
Causa
La esclerodermia es causada por factores genéticos y ambientales. [4] [5] [16] [17] Las mutaciones en los genes HLA parecen jugar un papel crucial en la patogenia de algunos casos; asimismo , la exposición a sílice , disolventes aromáticos y clorados , cetonas , tricloroetileno , humos de soldadura y alcoholes blancos parece contribuir a la afección en una pequeña proporción de las personas afectadas. [4] [5] [16] [17] [18]
Fisiopatología
Se caracteriza por una mayor síntesis de colágeno (que conduce a la esclerosis ), daño a los vasos sanguíneos pequeños, activación de los linfocitos T y producción de tejido conectivo alterado . [19] Su patogénesis propuesta es la siguiente: [20] [21] [22] [23] [24]
- Comienza con un evento desencadenante a nivel de la vasculatura , probablemente el endotelio . El evento desencadenante aún no se ha dilucidado, pero puede ser un agente viral, estrés oxidativo o autoinmune. Se produce daño de las células endoteliales y apoptosis , lo que conduce a la filtración vascular que se manifiesta en las primeras etapas clínicas como edema tisular . En esta etapa, es predominantemente una enfermedad mediada por Th1 y Th17 .
- Después de esto, la vasculatura se ve comprometida aún más por la alteración de la angiogénesis y la alteración de la vasculogénesis (menos células progenitoras endoteliales), probablemente relacionadas con la presencia de anticuerpos de células antiendotelinales (AECA). A pesar de esta angiogénesis alterada , a menudo se observan niveles elevados de factores de crecimiento proangiogénicos como PDGF y VEGF en personas con la afección. El equilibrio de vasodilatación y vasoconstricción se torce y el resultado neto es la vasoconstricción. El endotelio dañado sirve entonces como punto de origen para la formación de coágulos sanguíneos y contribuye aún más a la isquemia - lesión por reperfusión y la generación de especies reactivas de oxígeno . Estas últimas etapas se caracterizan por la polaridad Th2 .
- La dañado endotelio regula positivamente las moléculas de adhesión y quimioquinas para atraer a los leucocitos , que permite el desarrollo de innata y la respuesta inmune adaptativa, incluyendo la pérdida de la tolerancia a diversos oxidados antígenos , que incluye la topoisomerasa I . Las células B maduran en células plasmáticas , lo que promueve el componente autoinmune de la afección. Las células T se diferencian en subconjuntos, incluidas las células Th2, que desempeñan un papel vital en la fibrosis tisular . Los anticuerpos anti-topoisomerasa 1 , a su vez, estimulan la producción de interferón tipo I.
- Los fibroblastos son reclutados y activados por múltiples citocinas y factores de crecimiento para generar miofibroblastos . La señalización del factor de crecimiento transformante β (TGF-β) desregulado en fibroblastos y miofibroblastos se ha observado en múltiples estudios de individuos afectados por esclerodermia. La activación de fibroblastos y miofibroblastos conduce a un depósito excesivo de colágeno y otras proteínas relacionadas, lo que conduce a fibrosis. Las células B están implicadas en esta etapa, IL-6 y TGF-β producidos por las células B disminuyen la degradación del colágeno y aumentan la producción de matriz extracelular . La señalización de endotelina está implicada en la fisiopatología de la fibrosis. [25]
La vitamina D está implicada en la fisiopatología de la enfermedad. Se ha observado una correlación inversa entre los niveles plasmáticos de vitamina D y la gravedad de la esclerodermia, y se sabe que la vitamina D desempeña un papel crucial en la regulación (generalmente supresión) de las acciones del sistema inmunológico. [26]
Diagnóstico
La esclerodermia típica se define clásicamente como un engrosamiento simétrico de la piel, y alrededor del 70% de los casos también se presentan con el fenómeno de Raynaud, cambios capilares del pliegue ungueal y anticuerpos antinucleares . Las personas afectadas pueden experimentar afectación sistémica de órganos. Ninguna prueba única para la esclerodermia funciona todo el tiempo, por lo que el diagnóstico suele ser una cuestión de exclusión. La esclerodermia atípica puede mostrar cualquier variación de estos cambios sin cambios en la piel o solo con hinchazón de los dedos. [27]
Las pruebas de laboratorio pueden mostrar anticuerpos antitopoisomerasa , como anti-scl70 (que causa una forma sistémica difusa) o anticuerpos anticentrómeros (que causan una forma sistémica limitada y el síndrome CREST). Se pueden observar otros autoanticuerpos, como la polimerasa anti-U3 o anti-ARN. [28] Es probable que en el suero estén presentes autoanticuerpos anti-ADN bicatenario. [ cita requerida ]
Diferencial
Las enfermedades que a menudo se encuentran en el diferencial incluyen: [29]
- La eosinofilia es una afección en la que hay demasiados eosinófilos (un tipo de célula inmunitaria que ataca a los parásitos y está involucrada en ciertas reacciones alérgicas) en la sangre.
- El síndrome de eosinofilia-mialgia es una forma de eosinofilia causada por suplementos de L-triptófano .
- La fascitis eosinofílica afecta el tejido conectivo que rodea los músculos esqueléticos, los huesos, los vasos sanguíneos y los nervios de los brazos y las piernas.
- La enfermedad de injerto contra huésped es una afección autoinmune que se produce como resultado de los trasplantes de médula ósea en los que las células inmunitarias de la médula ósea trasplantada atacan el cuerpo del huésped.
- La micosis fungoide es un tipo de linfoma cutáneo de células T , un cáncer poco común que causa erupciones en todo el cuerpo.
- La fibrosis sistémica nefrogénica es una afección generalmente causada por insuficiencia renal que produce fibrosis (engrosamiento) de los tejidos.
- La cirrosis biliar primaria es una enfermedad autoinmune del hígado.
- Hipertensión pulmonar primaria
- Síndrome de dolor regional complejo
Clasificación
La esclerodermia se caracteriza por la aparición de áreas circunscritas o difusas, duras, lisas, de color marfil, inmóviles y que dan la apariencia de piel encorvada, una enfermedad que se presenta tanto en forma localizada como sistémica: [30]
- Esclerodermia localizada
- Morfea localizada
- Superposición de morfea-liquen escleroso y atrófico
- Morfea generalizada
- Atrophoderma de Pasini y Pierini
- Morfea pansclerótica
- Morfea profunda
- Esclerodermia lineal
- Esclerodermia sistémica
- Síndrome CREST
- Esclerosis sistémica progresiva
Tratamiento
No se conoce cura para la esclerodermia, aunque a menudo se logra el alivio de los síntomas; estos incluyen: [13] [31]
- Fenómeno de Raynaud con vasodilatadores, tales como bloqueadores de los canales de calcio , alfa bloqueadores , antagonistas de los receptores de serotonina , receptores de la angiotensina II , inhibidores de las estatinas , nitratos locales o iloprost
- Úlceras digitales con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. Ej., Sildenafil ) o iloprost
- Prevención de nuevas úlceras digitales con bosentan
- Desnutrición, secundaria al crecimiento excesivo de la flora intestinal con antibióticos de tetraciclina como la tetraciclina
- Enfermedad pulmonar intersticial con ciclofosfamida , azatioprina con o sin corticosteroides
- Hipertensión arterial pulmonar con antagonistas del receptor de endotelina, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 y prostanoides
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico con antiácidos o procinéticos
- Crisis renales con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas del receptor de angiotensina II
A menudo se utiliza un tratamiento modificador de la enfermedad sistémica con inmunosupresores. [16] [32] [33] [34] [35] [36] Los inmunosupresores utilizados en su tratamiento incluyen azatioprina , metotrexato , ciclofosfamida , micofenolato , inmunoglobulina intravenosa , rituximab , sirolimus , alefacept y los inhibidores de tirosina cinasa, imatinib , nilotinib y dasatinib . [16] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37]
Las terapias experimentales en investigación incluyen antagonistas del receptor de endotelina, inhibidores de tirosina quinasa, péptidos beta-glicanos, halofuginona , basiliximab , alemtuzumab , abatacept y trasplante de células madre hematopoyéticas . [38] [39]
Agentes inmunomoduladores en el tratamiento de la esclerodermia. | ||||
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POSADA | Mecanismo de acción [40] [41] | Vía de administración [40] | Categoría de embarazo [40] [42] | Principales toxicidades [40] |
Alefacept | Anticuerpo monoclonal para inhibir la activación de los linfocitos T mediante la unión a la porción CD2 del antígeno 3 de la función leucocitaria humana . | SOY | AUTOBÚS) | Neoplasias, reacciones en el lugar de la inyección, coágulos de sangre, linfopenia , hepatotoxicidad e infecciones. |
Azatioprina | Análogo de purina que inhibe la proliferación de linfocitos mediante conversión en mercaptopurina | PO, IV | D (Au) | Mielosupresión y raramente malignidad, hepatitis, infección, síndrome de obstrucción sinusoidal hepática y reacciones de hipersensibilidad. |
Ciclofosfamida | Mostaza nitrogenada que reticula los pares de bases del ADN, lo que provoca roturas y desencadena la apoptosis en las células hematopoyéticas. | PO, IV | D (Au) | Vómitos, mielosupresión, cistitis hemorrágica y rara vez insuficiencia cardíaca, fibrosis pulmonar, síndrome de obstrucción sinusoidal hepática , malignidad y SIADH |
Dasatinib | Inhibidor de la tirosina quinasa contra varios factores de crecimiento proangiogénicos (incluidos PDGF y VEGF). | correos | D (Au) | Retención, mielosupresión, hemorragia, infecciones, hipertensión pulmonar, anomalías fluido electrolítico y extraordinariamente hepatotoxicidad, la disfunción del corazón / fracaso, infarto de miocardio, la prolongación del intervalo QT, insuficiencia renal e hipersensibilidad. |
Imatinib | Como anteriormente | correos | D (Au) | Como antes y en raras ocasiones: perforación GI, necrosis avascular y rabdomiólisis. |
Inmunoglobulina | Inmunoglobulina, modula el sistema inmunológico. | IV | N / A | Varía |
Metotrexato | Antifolato; inhibe la dihidrofolato reductasa . | PO, IV, IM, SC, IT | D (Au) | Miosupresión, toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad, neurotoxicidad y raramente insuficiencia renal, reacciones de hipersensibilidad, necrosis de piel y huesos y osteoporosis |
Micofenolato | Inhibidor de la inosina monofosfato deshidrogenasa , que conduce a una reducción de la biosíntesis de purinas en los linfocitos. | PO, IV | D (Au) | Mielosupresión, coágulos de sangre, con menos frecuencia perforación / hemorragia gastrointestinal y, en raras ocasiones , pancreatitis , hepatitis , anemia aplásica y aplasia pura de glóbulos rojos . |
Nilotinib | Según dasatinib | correos | D (Au) | Según imatinib |
Rituximab | Anticuerpo monoclonal contra CD20 , que se expresa en linfocitos B | IV | C (Au) | Reacciones relacionadas con la perfusión, infección, neutropenia , niveles reducidos de inmunoglobulina, arritmias, con menos frecuencia anemia, trombocitopenia, angina, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca y, en raras ocasiones , anemia hemolítica , anemia aplásica , enfermedad del suero, enfermedades graves de la piel, infiltrados pulmonares, neumonitis , neuropatía (pérdida de visión o audición) y leucoencefalopatía multifocal progresiva . |
Sirolimus | Inhibidor de mTOR , lo que reduce la proliferación de linfocitos inducida por citocinas. | correos | C (Au) | Neutropenia , hipopotasemia , enfermedad pulmonar intersticial, derrame pericárdico , derrame pleural , menos comúnmente hemorragia pulmonar, síndrome nefrótico, y raramente hepatotoxicidad y linfedema . |
PO = Oral. IV = intravenoso. IM = intramuscular. SC = subcutáneo. IT = intratecal. La categoría de embarazo preferida, arriba, es australiana, si está disponible. Si no está disponible, se sustituye por uno estadounidense. |
Pronóstico
La tasa de supervivencia a cinco años para la esclerodermia sistémica es de aproximadamente el 85%, mientras que la tasa de supervivencia a los 10 años es de poco menos del 70%. [43] Esto varía según el subtipo; mientras que la esclerodermia localizada rara vez ocasiona la muerte, la forma sistémica sí, y la forma sistémica difusa conlleva un peor pronóstico que la forma limitada. Las principales causas relacionadas con esclerodermia de muerte son: hipertensión pulmonar , fibrosis pulmonar , y crisis renal esclerodermia. [28] Las personas con esclerodermia también tienen un mayor riesgo de contraer cánceres (especialmente cánceres de hígado, pulmón, hematológicos y de vejiga) y, quizás, enfermedades cardiovasculares. [44] [45] [46] [47] [48] [49] [ citas excesivas ]
Según un estudio de una cohorte australiana, entre 1985 y 2015, la esperanza de vida promedio de una persona con esclerodermia aumentó de 66 a 74 años (alrededor de 8 años menos que la esperanza de vida promedio de Australia de 82 años). [50]
Epidemiología
La esclerodermia se presenta más comúnmente por primera vez entre las edades de 20 y 50 años, aunque cualquier grupo de edad puede verse afectado. [13] [28] Las mujeres tienen de cuatro a nueve veces más probabilidades de desarrollar esclerodermia que los hombres. [28]
Esta enfermedad se encuentra en todo el mundo. [28] En los Estados Unidos, la prevalencia se estima en 240 por millón y la incidencia anual de esclerodermia es de 19 por millón de personas. [28] Asimismo, en los Estados Unidos, es un poco más común en los afroamericanos que en sus homólogos blancos. Los nativos americanos choctaw tienen más probabilidades que los estadounidenses de ascendencia europea de desarrollar el tipo de esclerodermia que afecta los órganos internos. [28] En Alemania , la prevalencia es de entre 10 y 150 por millón de personas, y la incidencia anual está entre tres y 28 por millón de personas. [43] En Australia del Sur , la incidencia anual es de 23 por millón de personas y la prevalencia de 233 por millón de personas. [51] La esclerodermia es menos común en la población asiática. [52]
El embarazo
La esclerodermia en el embarazo es una situación compleja; aumenta el riesgo tanto para la madre como para el niño. [53] En general, la esclerodermia se relaciona con un peso fetal reducido para la edad gestacional. [53] El tratamiento para la esclerodermia a menudo incluye teratógenos conocidos como ciclofosfamida, metotrexato, micofenolato , etc., por lo que se recomienda evitar con cuidado estos medicamentos durante el embarazo. [53] En estos casos, la hidroxicloroquina y los corticosteroides en dosis bajas pueden usarse para el control de la enfermedad. [53]
Ver también
- Distrofia fascial congénita
- Chi Chi DeVayne , drag queen estadounidense que sufrió de esclerodermia en los años previos a su muerte
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enlaces externos
- Folleto sobre salud: Esclerodermia: Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel de EE. UU.
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Recursos externos |
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