La amigdalectomía es un procedimiento quirúrgico en el que ambas amígdalas palatinas se extirpan por completo de la parte posterior de la garganta . [1] El procedimiento se realiza principalmente para infecciones de garganta recurrentes y apnea obstructiva del sueño (AOS). [1] Para aquellos con infecciones frecuentes de garganta, la cirugía produce menos dolores de garganta en los siguientes uno o dos años, pero los beneficios a largo plazo no están claros. [1] [2] En los niños con apnea obstructiva del sueño, resulta en una mejor calidad de vida . [3]
Amigdalectomía | |
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Otros nombres | Adenotonsilectomía, T&A |
ICD-9-CM | 28,2 - 28,3 |
Malla | D014068 |
MedlinePlus | 003013 |
Aunque generalmente son seguras, las complicaciones pueden incluir sangrado , vómitos , deshidratación , dificultad para comer y dificultad para hablar. [1] El dolor de garganta suele durar entre una y dos semanas después de la cirugía. [1] [4] El sangrado ocurre en aproximadamente 1% durante el primer día y otro 2% después de eso. [1] La muerte ocurre como resultado de entre 1 de 2,360 y 1 de cada 56,000 procedimientos. [1] La amigdalectomía no parece afectar la función inmunológica a largo plazo . [1] [5]
Después de la cirugía, se pueden usar ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén) para tratar el dolor posoperatorio. [1] La cirugía a menudo se realiza con instrumentos de metal o electrocauterio . [1] [6] La adenoide también se puede extirpar, en cuyo caso se conoce como "adenoamigdalectomía". [1] La extirpación parcial de las amígdalas se llama "amigdalotomía", que puede ser preferible en casos de AOS. [1] [7] [8] [9]
La cirugía ha sido descrita desde al menos el año 50 d.C. por Celsus . [10] En los Estados Unidos, a partir de 2010, la amigdalectomía se realiza con menos frecuencia que en la década de 1970, aunque sigue siendo el segundo procedimiento quirúrgico ambulatorio más común en niños. [1] El costo típico cuando se realiza como paciente hospitalizado en los Estados Unidos es de US $ 4400 a partir de 2013. [11] Existe cierta controversia a partir de 2019 sobre cuándo se debe utilizar la cirugía. [1] [2] Existen variaciones en las tasas de amigdalectomía entre y dentro de los países. [12] [13]
Usos médicos
La amigdalectomía se realiza principalmente para la apnea del sueño y la amigdalitis crónica o recurrente . [1] También se realiza en caso de absceso periamigdalino , fiebre periódica, estomatitis aftosa, faringitis y adenitis (PFAPA), psoriasis guttata , obstrucción de las vías respiratorias nasales , cáncer de amígdalas y portador de difteria . Para los niños, la amigdalectomía generalmente se combina con la extirpación de la adenoide . Sin embargo, no está claro si la extirpación de la adenoide tiene efectos positivos o negativos adicionales para el tratamiento del dolor de garganta recurrente. [2]
Dolor de garganta
No se recomienda la cirugía para aquellos con menos de 7 infecciones de garganta documentadas en el último año, menos de 5 cada año durante los últimos 2 años, o menos de 3 cada año durante 3 años. [1] Los niños gravemente afectados que se someten a cirugía en promedio tienen un dolor de garganta menos por año en los siguientes uno o dos años, en comparación con los que no lo hacen. [1] [2] [14] Específicamente, una revisión encontró una disminución de 3.6 a 3.0 episodios en el año posterior a la cirugía. [2] En los niños menos gravemente afectados, la cirugía da como resultado un aumento, en lugar de una disminución, del dolor de garganta cuando se incluye el dolor de garganta directamente después de la cirugía. [2] La cirugía resulta en una reducción de las ausencias escolares en el año posterior a la cirugía, pero la fuerza de la evidencia es baja. [14] La cirugía no mejora la calidad de vida. [14] Los beneficios de la cirugía no persisten con el tiempo. [1] [14] Aquellos con infecciones frecuentes de garganta a menudo mejoran espontáneamente durante un año sin cirugía. [1] [2] Por lo tanto, una cierta cantidad de personas que se someten a cirugía lo harán innecesariamente, ya que no habrían tenido más episodios de amigdalitis si no se hubieran sometido a la cirugía. [2] La evidencia en adultos no está clara. [2]
En 2019, la Academia Estadounidense de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello (AAO-HNS) recomendó:
Los cuidadores y los pacientes que cumplen con los criterios adecuados para la amigdalectomía, como se describe aquí, deben ser informados de los beneficios anticipados de la amigdalectomía, en comparación con la evolución natural de la resolución con la espera vigilante, así como el riesgo de morbilidad y complicaciones quirúrgicas y el riesgo desconocido. de la exposición a la anestesia general en niños menores de 4 años. Al considerar los daños potenciales, el panel de directrices estuvo de acuerdo en que no había una preponderancia clara del beneficio sobre el daño de la amigdalectomía, incluso para los niños que cumplían los criterios de Paradise [7 episodios en el último año, 5 episodios por año en los últimos 2 años, o 3 episodios por año en los últimos 3 años]. En cambio, el grupo consideró que había un equilibrio que permite la amigdalectomía o la espera vigilante como una opción de manejo adecuada para estos niños y no implica que todos los niños que califiquen deban someterse a una cirugía. El papel de la amigdalectomía como una opción en el manejo de niños con infección de garganta recurrente significa que existe un papel sustancial para la toma de decisiones compartida con el cuidador del niño y el médico de atención primaria. [1]
Muchos casos de dolor de garganta tienen otras causas además de la amigdalitis y, por lo tanto, la amigdalectomía no está indicada para esos casos. [2] [14] El diagnóstico de amigdalitis a menudo se realiza sin realizar pruebas de detección de bacterias. [14] El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido afirma que es muy raro que alguien necesite que le extirpen las amígdalas y, por lo general, solo es necesario en caso de amigdalitis grave que sigue reapareciendo. [15]
Apnea obstructiva del sueño
La amigdalectomía mejora la apnea obstructiva del sueño (AOS) en la mayoría de los niños. [1] Una revisión Cochrane de 2015 encontró evidencia de calidad moderada sobre los beneficios en términos de calidad de vida y síntomas, pero ningún beneficio en la atención o el rendimiento académico. [3] Recomendó que los médicos y los padres sopesen los beneficios y los riesgos de la cirugía, ya que los síntomas de la AOS pueden resolverse espontáneamente con el tiempo. [3] Un AHRQ opinión embargo encontró mejoras en la escuela. [1] El procedimiento se recomienda para aquellos que tienen AOS que ha sido verificado por un estudio del sueño . [1]
Otro
No hay pruebas sólidas de otros usos, como cálculos en las amígdalas , mal aliento , dificultad para tragar y una voz anormal en los niños. [1]
Complicaciones
Si bien en general es segura, la amigdalectomía puede provocar varias complicaciones , algunas de las cuales son graves. [1] [2] Las complicaciones se dividen en primarias (primeras 24 horas después de la cirugía) y secundarias (después de 24 horas), siendo el sangrado la complicación más común. Otras complicaciones comunes son náuseas y vómitos posoperatorios , deshidratación , dificultad para comer, dolor de oído , disfunción del gusto y dificultad para hablar. [1] [16] En casos raros, la amigdalectomía también puede causar daño a los dientes (debido a la pinza que se coloca en la boca durante la cirugía), la laringe y la pared faríngea , aspiración , compromiso respiratorio , laringoespasmo , edema laríngeo y paro cardíaco . [1] El dolor de garganta suele durar entre una y dos semanas después de la cirugía. [1] [6]
Se produce hemorragia primaria posoperatoria significativa en 0,2 a 2,2% de las personas y hemorragia secundaria en 0,1 a 3,3%. [1] Se estima que el 1,3% de las personas tendrá un alta tardía (de 4 a 24 horas) debido a una complicación, y hasta el 3,9% requerirá un ingreso hospitalario repetido. Las principales razones para mantener a una persona en el hospital o para readmitirla después de la amigdalectomía son el dolor incontrolado, los vómitos, la fiebre o el sangrado. La muerte ocurre como resultado de entre 1 de cada 2,360 y 56,000 procedimientos. [1] El sangrado representa un tercio de las muertes. [1] Como el procedimiento se realiza bajo anestesia general , existen riesgos de anestesia. [1]
Sistema inmune
La amigdalectomía no parece afectar la función inmunológica a largo plazo . [1] [5] No parece afectar el riesgo a largo plazo de infecciones en otras áreas del cuerpo. [17] Algunos estudios han encontrado pequeños cambios en las concentraciones de inmunoglobulina después de la amigdalectomía, pero estos no tienen una importancia clara. [1] No está clara la relación entre la amigdalectomía y el riesgo de enfermedad inflamatoria intestinal (p. Ej., Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa ). [18] [19] [20] Existe una asociación que sugiere un aumento en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple si se realiza antes de los 20 años. [21] Un metanálisis publicado en 2020 indicó una asociación estadísticamente significativa entre antecedentes de amigdalectomía y el desarrollo de la enfermedad de Hodgkin . [22]
Procedimiento quirúrgico
Durante los últimos 50 años, al menos, la amigdalectomía se ha realizado mediante la disección de la amígdala de la fascia circundante , lo que se denomina amigdalectomía total o extracapsular. Problemas que incluyen dolor y sangrado llevaron a un resurgimiento reciente del interés en la amigdalectomía subtotal o amigdalotomía , que fue popular hace 60 a 100 años, en un esfuerzo por reducir estas complicaciones. [23] El procedimiento generalmente aceptado para la amigdalectomía "total" utiliza un bisturí y disección roma, electrocauterización o diatermia . [24] También se han utilizado escalpelos armónicos o láseres . El sangrado se detiene con electrocauterio, ligadura con suturas y el uso tópico de trombina , una proteína que induce la coagulación de la sangre . El abordaje quirúrgico más eficaz no ha sido bien estudiado. [24]
No se sabe si los beneficios de la amigdalectomía subtotal en la apnea obstructiva del sueño son perdurables. Pero este también es el caso de la amigdalectomía para la apnea del sueño. No se han realizado ensayos controlados aleatorios de la eficacia a largo plazo de la amigdalectomía para la apnea del sueño. [3]
Métodos
El bisturí es el instrumento quirúrgico preferido de muchos especialistas en oído, nariz y garganta . Sin embargo, existen otras técnicas y una breve revisión de cada una a continuación:
- Método de disección y lazo : la extracción de las amígdalas mediante el uso de un fórceps y tijeras con un lazo de alambre llamado lazo era anteriormente el método más común practicado por los otorrinolaringólogos , pero ha sido reemplazado en gran medida a favor de otras técnicas. [ cita requerida ] El procedimiento requiere que el paciente se someta a anestesia general ; se extirpan completamente las amígdalas y se cauteriza la superficie restante del tejido. El paciente saldrá con un sangrado postoperatorio mínimo .
- Electrocauterio : el electrocauterio utiliza energía eléctrica para separar el tejido amigdalino y ayuda a reducir la pérdida de sangre a través de la cauterización . La investigación ha demostrado que el calor del electrocauterio (400 ° C ) puede provocar una lesión térmica en el tejido circundante. Esto puede resultar en más molestias durante el período posoperatorio.
- Ablación por radiofrecuencia : la ablación térmica por radiofrecuencia monopolar transfiere energía de radiofrecuencia al tejido de las amígdalas a través de sondas insertadas en la amígdala. El procedimiento se puede realizar en un consultorio (paciente ambulatorio) bajo sedación ligera o anestesia local . Después de que se realiza el tratamiento, se forman cicatrices dentro de la amígdala, lo que hace que disminuya de tamaño durante un período de varias semanas. El tratamiento se puede realizar varias veces. Las ventajas de esta técnica son la incomodidad mínima, la facilidad de las operaciones y el regreso inmediato al trabajo o la escuela. El tejido amigdalar permanece después del procedimiento, pero es menos prominente. Este procedimiento se recomienda para tratar el agrandamiento de las amígdalas y no la amigdalitis crónica o recurrente .
- Amigdalectomía de coblación : este procedimiento quirúrgico se realiza utilizando plasma para extirpar las amígdalas. La tecnología de coblación combina energía de radiofrecuencia y solución salina para crear un campo de plasma. El campo de plasma es capaz de disociar los enlaces moleculares del tejido diana mientras permanece relativamente frío (40-70 ° C), [25] lo que da como resultado un daño mínimo o nulo al tejido sano circundante. Una amigdalectomía de Coblation se lleva a cabo en un quirófano, con el paciente bajo anestesia general. Las amigdalectomías se realizan generalmente por dos razones principales: hipertrofia amigdalina (amígdalas agrandadas) y amigdalitis recurrente. Se ha afirmado que esta técnica produce menos dolor, una curación más rápida y menos cuidados postoperatorios. [26] Sin embargo, la revisión de 21 estudios arroja resultados contradictorios sobre los niveles de dolor, y su seguridad comparativa aún no se ha confirmado. [27] Esta técnica ha sido criticada por una tasa de sangrado más alta de lo esperado, presumiblemente debido a la baja temperatura que puede ser insuficiente para sellar los vasos sanguíneos divididos , pero varios artículos ofrecen resultados contradictorios (algunos positivos, otros negativos). Los estudios más recientes de amigdalectomía por coblación indican una reducción del dolor y la ostalgia; [28] menos complicaciones intraoperatorias o posoperatorias; [29] menor incidencia de hemorragia tardía, más significativamente en poblaciones pediátricas, [30] [31] [32] menos dolor posoperatorio y retorno temprano a las actividades diarias, menos infecciones secundarias del lecho de las amígdalas y tasas significativamente menores de hemorragia secundaria. [33] A diferencia del procedimiento de electrocirugía, la amigdalectomía coblation genera temperaturas significativamente más bajas en el tejido en contacto. [34] Los estudios a largo plazo parecen mostrar que los cirujanos con experiencia en la técnica tienen muy pocas complicaciones.
- Bisturí armónico : este dispositivo médico utiliza vibración ultrasónica de su hoja a una frecuencia de 55 kHz . Invisible a simple vista , la vibración transfiere energía al tejido, proporcionando corte y coagulación simultáneos. La temperatura del tejido circundante alcanza los 80 ° C. Los defensores de este procedimiento afirman que el resultado final es un corte preciso con un daño térmico mínimo.
- Soldadura Térmica : Una nueva tecnología que utiliza energía térmica pura para sellar y dividir el tejido. La ausencia de propagación térmica significa que la temperatura del tejido circundante es sólo 2-3 ° C más alta que la temperatura corporal normal. Los artículos clínicos muestran pacientes con dolor posoperatorio mínimo (sin necesidad de analgésicos narcóticos), cero edema (hinchazón) y casi ninguna incidencia de sangrado. Los hospitales de los Estados Unidos anuncian este procedimiento como "amigdalectomía indolora". También conocido como soldadura de tejidos.
- Láser de dióxido de carbono : cuando se usa un láser para realizar una amigdalectomía, puede ser bajo anestesia local con aerosol anestésico solamente, llamado amigdalotomía (o rejuvenecimiento de amígdalas o amigdalectomía parcial), o puede realizarse bajo anestesia general cuando se llama intracapsular. amigdalectomía, utilizando un microscopio quirúrgico para aumento. El láser de dióxido de carbono en modo de escaneo es un excelente vaporizador de tejido y, junto con un generador de patrones computarizado y un microscopio quirúrgico con micromanipulador, puede resultar en la eliminación casi total del tejido de las amígdalas mientras se preserva la cápsula de la amígdala. Esto conduce a una reducción significativa de la tasa de sangrado y dolor. [35] La técnica de anestesia local toma alrededor de 10 minutos, la general alrededor de 20 minutos dependiendo del tamaño de las amígdalas - cuanto más grandes son, más tiempo toma. La operación de anestesia general tiene una tasa de revisión de 1:50, la amigdalotomía con anestesia local 1: 4,5. Esto es diferente de los procedimientos en los que se usa un láser para reducir o resurgir las amígdalas (por ejemplo, criptolisis con láser). Siempre que no existan determinadas contraindicaciones, como el reflejo nauseoso sensible , LAST se puede realizar con anestesia local como procedimiento ambulatorio . Por lo general, se usa un láser de dióxido de carbono y se barre cada amígdala de 8 a 10 veces. El humo se aspira fuera de la boca para evitar la inhalación de humo. A menudo, se requiere más de un procedimiento, cada uno de los cuales dura aproximadamente 20 minutos. Debido al requerimiento frecuente de múltiples sesiones, este tratamiento puede resultar más costoso que una amigdalectomía de una sola sesión. Se requiere cierto grado de cumplimiento por parte del paciente, lo que lo hace inadecuado para niños pequeños y personas ansiosas, que corren el riesgo de sufrir daños si se mueven durante el procedimiento. [36]
- Microdebrider : El microdebrider es un dispositivo de afeitado rotatorio motorizado con succión continua que se utiliza a menudo durante la cirugía de los senos nasales . Está formado por una cánula o tubo, conectado a una pieza de mano, que a su vez está conectada a un motor con mando de pie y dispositivo de succión. El microdesbridador endoscópico se utiliza para realizar una amigdalectomía parcial, al afeitarse parcialmente las amígdalas. Este procedimiento implica eliminar la porción obstructiva de la amígdala mientras se preserva la cápsula amigdalina. Se deja colocado un apósito biológico natural sobre los músculos faríngeos , lo que evita lesiones, inflamación e infección. El procedimiento produce menos dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y quizás menos complicaciones tardías. Sin embargo, se sugiere la amigdalectomía parcial para las amígdalas agrandadas, no para aquellas que provocan infecciones repetidas. [ cita requerida ]
Medicamentos
Una sola dosis de la corticosteroide fármaco dexametasona puede administrarse durante la cirugía para prevenir vómitos postoperatorios . [37] Una dosis de dexametasona durante la cirugía previene los vómitos en uno de cada cinco niños. Una dosis de dexametasona puede ayudar a los niños a volver a una dieta normal más rápidamente y a tener menos dolor posoperatorio. [37] A muchas personas se les recetan antibióticos después de una amigdalectomía, sin embargo, los beneficios y los daños potenciales no se han estudiado bien. [38] No se sugiere el uso rutinario de antibióticos después de la amigdalectomía. [38]
Cuidado postoperatorio
El dolor de garganta persistirá aproximadamente dos semanas después de la cirugía, mientras que el dolor después del procedimiento es significativo y puede requerir una estadía en el hospital. [39] La recuperación puede llevar de 7 a 10 días y la hidratación adecuada es muy importante durante este tiempo, ya que la deshidratación puede aumentar el dolor de garganta, lo que lleva a un círculo de ingesta deficiente de líquidos. [40] [41] La amigdalectomía parece ser más dolorosa en los adultos que en los niños. [42] Es importante controlar el dolor después de la amigdalectomía para garantizar que las personas puedan comenzar a comer de nuevo normalmente después del procedimiento. [43]
En algún momento, más comúnmente de 7 a 11 días después de la cirugía (pero ocasionalmente hasta dos semanas después), puede ocurrir sangrado cuando las costras comienzan a desprenderse de los sitios quirúrgicos. El riesgo general de hemorragia es de aproximadamente 1 a 2%. Es mayor en adultos, especialmente en hombres mayores de 70 años y tres cuartas partes de los incidentes de sangrado ocurren el mismo día de la cirugía. [44] Aproximadamente 3% de los adultos desarrollan sangrado en este momento, lo que a veces puede requerir una intervención quirúrgica.
Las recomendaciones para el manejo del dolor incluyen ibuprofeno y paracetamol (acetaminofén). [1] El opioide codeína no es recomendable para los menores de 12 años de edad. [1] Existe una preocupación teórica de que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) puedan aumentar el riesgo de hemorragia, pero la evidencia no respalda dicho riesgo. [45] Se necesitan más investigaciones para determinar si los enjuagues bucales, los enjuagues bucales y los aerosoles ayudan a mejorar la recuperación después de la cirugía. [46]
Tarifas
Existen variaciones en las tasas de amigdalectomía, tanto entre países como dentro de ellos. [12] [13] Estas variaciones pueden explicarse por la falta o las diferencias entre las pautas. [9] En 2015, las tasas de amigdalectomía en los Países Bajos, Bélgica, Finlandia y Noruega fueron al menos el doble de las del Reino Unido, pero las tasas en España, Italia y Polonia fueron al menos una cuarta parte más bajas. [12] Las tasas de amigdalectomía incluso varían considerablemente entre países vecinos. Por ejemplo, las tasas en Croacia triplican las de Eslovenia. [12]
En Alemania, las tasas de amigdalectomía entre regiones difieren hasta en un factor de 8. [9] Un estudio de 2010 en Inglaterra encontró que la tasa anual de amigdalectomía por 100,000 entre 2000 y 2005 fue de 754 en la región más alta, el promedio nacional fue de 304 y la región más baja era 102. [13] Esto significa que hay una diferencia de siete veces entre la región con la tasa más alta de amigdalectomía y la región con la más baja. [13] En 2006, el director médico inglés Liam Donaldson reveló que las amigdalectomías innecesarias y las histerectomías innecesarias combinadas le costaban al Servicio Nacional de Salud Británico 21 millones de libras al año. [47]
El aumento de las adenoamigdalectomías para la apnea del sueño en los EE. UU. Ha sido mayor que la disminución de las amigdalectomías para el dolor de garganta. [48]
Indicaciones basadas en evidencias
En 2018, un estudio de los registros médicos de 1,6 millones de niños del Reino Unido encontró que 15,760 tenían suficientes dolores de garganta para justificar la amigdalectomía y el 13,6% (2,144) se sometieron a cirugía. [49] El mismo estudio encontró 18 281 niños que se habían sometido a amigdalectomía, y de estos sólo el 11,7% (2144) tenían indicaciones basadas en la evidencia (es decir, dolores de garganta lo suficientemente frecuentes como para justificar la cirugía). [49] La mayoría de las amigdalectomías se realizaron por indicaciones que no tenían una base de evidencia: de cinco a seis dolores de garganta en un año (12,4%), de dos a cuatro dolores de garganta en un año (44,6%), trastornos respiratorios del sueño ( 12,3%) o apnea obstructiva del sueño (3,9%). [49] En el Reino Unido, por lo tanto, la mayoría de los niños que se someten a amigdalectomía probablemente no se beneficien y la mayoría de los niños que podrían beneficiarse no se someten a amigdalectomía. [49] El estudio concluyó que 32.500 (cerca del 90%) de los 37.000 niños a los que se les extirpan las amígdalas anualmente "es poco probable que se beneficien" y que, por lo tanto, la cirugía puede hacer más daño que bien a esos niños. [49] Las tasas de amigdalectomía son más bajas en el Reino Unido que en la mayoría de los demás países de Europa occidental. [12]
Tabla: Número de niños (de 1,6 millones de niños entre 2005 y 2016 en el Reino Unido) identificados con posibles indicaciones de amigdalectomía y el número que posteriormente se somete a amigdalectomía.
Condición que podría considerarse una indicación de amigdalectomía | Número de niños que consultan con esta indicación | Proporción con esta indicación sometida a amigdalectomía | Proporción de todas las amigdalectomías atribuibles a esta indicación |
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Tumor amigdalino | 5 | 0% | 0,0% |
Estomatitis aftosa, faringitis y síndrome de adenitis cervical | 435 | 3,4% | 0,1% |
Criterios del paraíso | 15,320 | 13,9% | 11,6% |
Apnea obstructiva del sueño | 3,185 | 22,2% | 3,9% |
Otros trastornos respiratorios del sueño | 15,205 | 14,8% | 12,3% |
Absceso periamigdalino | 675 | 14,8% | 0,5% |
Dolor de garganta / amigdalitis recurrente (episodios por año): | |||
5 a 6 | 25.420 | 8,9% | 12,4% |
3 hasta 4 | 170.687 | 3,2% | 30,1% |
2 a 4 con psoriasis crónica / guttata | 939 | 3,7% | 0,2% |
2 a 4 con glomerulonefritis | 148 | 4,7% | 0,0% |
2 | 251,247 | 1% | 14,3% |
1 | 446,275 | 0,4% | 9,9% |
Ninguna indicación identificada | 701,266 | 0,1% | 4,7% |
Total | 1,630,807 | 1,1% | 100,0% |
Fuente: Šumilo et al. 2018 [49]
Incentivos financieros
Según un estudio de 2009, las tasas de cirugía aumentan en promedio en un 78% cuando los cirujanos reciben reembolsos de honorarios por servicio en lugar de un salario fijo. [50] Con respecto a la amigdalectomía, un estudio canadiense de 1968 señaló que los especialistas en ORL que trabajaban en un programa de pago por servicio tenían el doble de probabilidades de realizar una amigdalectomía que los que no lo estaban. [51] [52] En 2009, el presidente estadounidense Obama comentó:
En este momento, los médicos, muchas veces, se ven obligados a tomar decisiones basadas en el programa de pago de tarifas que existe. Entonces, si están mirando y ... y usted entra y tiene un dolor de garganta intenso, o su hijo tiene un dolor de garganta intenso, o tiene dolores de garganta repetidos, el médico puede mirar el sistema de reembolso y decirse a sí mismo: "¿Sabes qué? Gano mucho más dinero si le quito las amígdalas a este niño". Ahora, eso puede ser lo correcto. Pero prefiero que ese médico tome esas decisiones solo en función de si realmente necesita que le extirpen las amígdalas de su hijo o si podría tener más sentido simplemente cambiar, tal vez tengan alergias. Tal vez tengan algo más que marcaría la diferencia. [53]
Historia
Las amigdalectomías se han practicado durante más de 2000 años, con una popularidad variable a lo largo de los siglos. [54] La primera mención del procedimiento se encuentra en la "medicina hindú" de aproximadamente el año 1000 a . C. Aproximadamente un milenio después, el aristócrata romano Aulus Cornelius Celsus (25 a. C. - 50 d . C. ) describió un procedimiento mediante el cual, utilizando el dedo (o un gancho romo si era necesario), la amígdala se separaba del tejido vecino antes de ser cortada. [54] Galeno (121-200 d. C.) fue el primero en defender el uso del instrumento quirúrgico conocido como lazo , una práctica que se volvería común hasta que Aecio (490 d. C.) recomendó la extirpación parcial de la amígdala, escribiendo "Aquellos que extirpar toda la amígdala extirpar, al mismo tiempo, las estructuras que están perfectamente sanas, y de esta forma, dan lugar a una hemorragia grave ”. [54] En el siglo VII, Paulus Aegineta (625–690) describió un procedimiento detallado para la amigdalectomía, que incluía el tratamiento del inevitable sangrado posoperatorio. Pasan 1.200 años antes de que se vuelva a describir el procedimiento con tanta precisión y detalle. [54]
La Edad Media vio caer en desgracia la amigdalectomía; Ambroise Pare (1509) escribió que era "una mala operación" y sugirió un procedimiento que implicaba un estrangulamiento gradual con una ligadura . Este método no fue popular entre los pacientes debido al inmenso dolor que causaba y la infección que generalmente seguía. El médico escocés Peter Lowe en 1600 resumió los tres métodos en uso en ese momento, incluida la trampa , la ligadura y la escisión . [54] En ese momento, se pensaba que la función de las amígdalas era la absorción de secreciones de la nariz; Se asumió que la eliminación de grandes cantidades de tejido amigdalino interferiría con la capacidad de eliminar estas secreciones, provocando su acumulación en la laringe y provocando ronquera . Por ello, médicos como Dionis (1672) y Lorenz Heister censuraron el procedimiento. [ cita requerida ]
En 1828, el médico Philip Syng Physick modificó un instrumento existente diseñado originalmente por Benjamin Bell para extirpar la úvula ; el instrumento, conocido como guillotina de amígdalas (y más tarde amigdalotomo ), se convirtió en el instrumento estándar para la extirpación de amígdalas durante más de 80 años. [54] En 1897, se hizo más común realizar la extirpación completa de la amígdala en lugar de la parcial después de que el médico estadounidense Ballenger notó que la extirpación parcial no logró aliviar completamente los síntomas en la mayoría de los casos. Sus resultados utilizando una técnica que implicaba la extirpación de la amígdala con un bisturí y fórceps fueron mucho mejores que la extirpación parcial; La amigdalectomía con guillotina finalmente cayó en desgracia en Estados Unidos. [54]
A principios del siglo XX, la amigdalectomía se hizo más común en el Reino Unido y los Estados Unidos y en la década de 1930 era muy común en ambos países. [55] Por ejemplo, un estudio realizado en 1934 encontró que el 61% de 1.000 escolares de Nueva York habían sido amigdalectomizados; los médicos recomendaron la cirugía para todos menos 65 de los niños restantes. [56] Las complicaciones a menudo se aceptaban simplemente. [55] La comunidad médica consideró el agrandamiento de las amígdalas como una enfermedad y atribuyó su agrandamiento a una infección más que a una respuesta fisiológica . [57] Debido a la teoría de la infección focal , muchos cirujanos creían que no solo debían extirparse las amígdalas agrandadas, sino todas las amígdalas. [57] En la década de 1940, la amigdalectomía se volvió controvertida ya que varios estudios la relacionaron con la poliomielitis bulbar . [55] Desde la década de 1940 hasta la de 1970, estudios adicionales encontraron una asociación entre la amigdalectomía y la poliomielitis bulbar con recomendaciones de no realizar la operación durante los brotes. [58] [59] [60] La controversia en torno a la amigdalectomía aumentó aún más en el Reino Unido en la década de 1960 debido a los costos financieros asociados con la cantidad de cirugías que se realizan y debido a variaciones inexplicables en las tasas de amigdalectomía entre regiones geográficas y entre clases sociales . [55] En los medios de comunicación, la amigdalectomía fue criticada por estar "de moda" o un " símbolo de estatus ". [55] También hubo una creciente preocupación con respecto al sufrimiento psicológico y físico de los niños pequeños como resultado de la cirugía. [57] Además, los opositores a la cirugía argumentaron que las amígdalas deberían conservarse siempre que sea posible debido a su función en el sistema inmunológico y que los beneficios de la cirugía eran marginales. [57] En la década de 1970, las tasas de amigdalectomía en el Reino Unido comenzaron a disminuir después de que varios estudios concluyeran que la amigdalectomía no era tan efectiva para los dolores de garganta y muchas otras indicaciones como se pensaba anteriormente. [55]
Las tasas de amigdalectomía en los Estados Unidos han disminuido desde 1978, cuando los expertos de los Institutos Nacionales de Salud concluyeron que no había evidencia suficiente de que los beneficios de la amigdalectomía superaran los riesgos y, por lo tanto, recomendaron más investigación, lo que posteriormente condujo a pautas más estrictas. [56]
A medida que los médicos adoptaron un enfoque más conservador hacia la amigdalectomía, la presión de los padres se convirtió en una de las razones más importantes para la cirugía. [57]
Referencias
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enlaces externos
Medios relacionados con la amigdalectomía en Wikimedia Commons
- Procedimientos de amigdalectomía
- Historia de la amigdalectomía
- "Guía clínica UM CG-SURG-30: amigdalectomía para niños" . Asociación Blue Cross Blue Shield de Georgia .