La nutrición parenteral ( NP ) es la administración de productos nutricionales a una persona por vía intravenosa , [1] sin pasar por el proceso habitual de alimentación y digestión. Los productos están fabricados por empresas farmacéuticas. [2] La persona recibe una mezcla nutricional de acuerdo con una fórmula que incluye glucosa , sales , aminoácidos , lípidos y vitaminas y minerales dietéticos [ cita requerida ] . Se llama nutrición parenteral total ( TPN ) o mezcla total de nutrientes (TNA ) cuando no se obtiene una nutrición significativa por otras vías, y nutrición parenteral parcial ( PPN ) cuando la nutrición también es parcialmente entérica . Se llama nutrición parenteral periférica ( NPP ) [ cita requerida ] cuando se administra a través del acceso a una vena en una extremidad en lugar de a través de una vena central como nutrición venosa central ( CVN ).
Nutrición parenteral |
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Usos médicos
La nutrición parenteral total (NPT) se proporciona cuando el tracto gastrointestinal no funciona debido a una interrupción en su continuidad (está bloqueado o tiene una fuga, una fístula ) o porque su capacidad de absorción está alterada. [3] Se ha utilizado para pacientes comatosos , aunque la alimentación enteral suele ser preferible y menos propensa a complicaciones. La nutrición parenteral se utiliza para prevenir la desnutrición en pacientes que no pueden obtener los nutrientes adecuados por vía oral o enteral . [4] La Sociedad de Medicina de Cuidados Intensivos (SCCM) y la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral recomiendan esperar hasta el séptimo día de atención hospitalaria. [5]
Indicaciones absolutas para TPN
Las enfermedades que requerirían el uso de TPN incluyen: [5]
- Síndrome del intestino corto
- Pequeña obstrucción intestinal
- Sangrado gastrointestinal activo
- Pseudoobstrucción con intolerancia completa a los alimentos.
- Fístulas entérico-cutáneas de alto gasto (definidas como> 500 ml / día) (a menos que se pueda pasar una sonda de alimentación distal a la fístula)
Desórdenes gastrointestinales
La NPT puede ser la única opción factible para proporcionar nutrición a pacientes que no tienen un tracto gastrointestinal funcional o que tienen trastornos que requieren reposo intestinal completo, incluida la obstrucción intestinal , [6] síndrome del intestino corto , [6] gastrosquisis , [6] diarrea prolongada independientemente de su causa, [6] enfermedad de Crohn muy grave [6] o colitis ulcerosa , [6] y ciertos trastornos gastrointestinales pediátricos que incluyen anomalías gastrointestinales congénitas y enterocolitis necrotizante . [7]
En población geriátrica
Existen diferencias físicas, fisiológicas o mentales en la población geriátrica que potencialmente podrían conducir a una ingesta deficiente de nutrientes que requeriría que recibieran terapia nutricional. [8] Los pacientes geriátricos son más propensos a retrasar la restauración muscular en comparación con la población más joven. Además, se observa que los pacientes mayores tienen una mayor insuficiencia cardíaca y renal, resistencia a la insulina y deficiencias en vitaminas y elementos cruciales. Los pacientes que requieren terapia nutricional pero tienen contraindicaciones o no pueden tolerar la nutrición enteral son candidatos adecuados para la nutrición parenteral. En la población geriátrica, está indicado si la nutrición oral o enteral es imposible durante 3 días o cuando la nutrición oral o probablemente sea insuficiente durante más de 7 a 10 días. Si bien no existen complicaciones de la nutrición parenteral específicas para la población geriátrica, las complicaciones son más prevalentes en esta población debido al aumento de las comorbilidades . [9]
En cáncer
Los pacientes a los que se les diagnostica cáncer, ya sea en tratamiento ambulatorio u hospitalizados, tienen un mayor riesgo de desnutrición y caquexia . La desnutrición relacionada con el cáncer se puede atribuir a la disminución de la ingesta de alimentos, el aumento de la necesidad de energía y la alteración del metabolismo. [10] Los pacientes deben ser evaluados en las primeras etapas de su tratamiento contra el cáncer para detectar cualquier riesgo nutricional, como tomar el peso y el IMC de rutina. La nutrición parenteral está indicada en pacientes con cáncer cuando no es posible acceder al tracto digestivo o si el tracto es ineficaz. En pacientes con cáncer avanzado, el uso de NP debe discutirse en el contexto de los riesgos y beneficios, como si la tasa de supervivencia aproximada es mayor de 3 meses y si se espera que la NP mejore en gran medida la calidad de vida de los pacientes. [10]
No está claro si la nutrición parenteral domiciliaria mejora la supervivencia o la calidad de vida en los pacientes con obstrucción intestinal maligna. [11]
Duración
La NP a corto plazo se puede usar si el sistema digestivo de una persona se ha apagado (por ejemplo, por peritonitis ) y tiene un peso lo suficientemente bajo como para causar preocupaciones sobre la nutrición durante una estadía prolongada en el hospital. La NP a largo plazo se utiliza ocasionalmente para tratar a personas que sufren las consecuencias prolongadas de un accidente, una cirugía o un trastorno digestivo. La NP ha prolongado la vida de los niños nacidos con órganos inexistentes o gravemente deformados.
Viviendo con TPN
Aproximadamente 40.000 personas usan TPN en casa en los Estados Unidos, y debido a que la TPN requiere de 10 a 16 horas para administrarse, la vida diaria puede verse afectada. [12] Aunque se puede cambiar el estilo de vida diario, la mayoría de los pacientes están de acuerdo en que estos cambios son mejores que quedarse en el hospital. [13] Existen muchos tipos diferentes de bombas para limitar el tiempo que el paciente está "conectado". Por lo general, se usa una bomba de mochila, lo que permite la movilidad. El tiempo necesario para estar conectado a la vía intravenosa depende de la situación de cada paciente; algunos requieren una vez al día o cinco días a la semana. [12]
Es importante que los pacientes eviten la mayor cantidad posible de cambios relacionados con la NPT en sus estilos de vida. Esto permite la mejor situación de salud mental posible; ser reprimido constantemente puede provocar resentimiento y depresión . También se recomienda mucho la actividad física , pero los pacientes deben evitar los deportes de contacto (daño del equipo) y la natación (infección). A muchos adolescentes les resulta difícil vivir con NPT debido a problemas relacionados con la imagen corporal y a la imposibilidad de participar en actividades y eventos. [12]
Complicaciones
La TPN evita por completo el tracto gastrointestinal y los métodos normales de absorción de nutrientes. Las posibles complicaciones, que pueden ser importantes, se enumeran a continuación. Aparte de las enumeradas a continuación, las complicaciones comunes de la NPT incluyen hipofosfatemia, hipopotasemia, hiperglucemia, hipercapnia, niveles reducidos de cobre y zinc, tiempo de protrombina elevado (si está asociado con daño hepático), acidosis metabólica hiperclorémica y disminución de la motilidad gastrointestinal. [5]
Infección
La TPN requiere un acceso intravenoso crónico para que pase la solución, y la complicación más común es la infección de este catéter. La infección es una causa común de muerte en estos pacientes, con una tasa de mortalidad de aproximadamente el 15% por infección, y la muerte suele ser consecuencia de un choque séptico . [14] Cuando se utiliza un acceso venoso central, se prefiere la vena subclavia (o axilar) debido a su facilidad de acceso y las menores complicaciones infecciosas en comparación con las inserciones de las venas yugular y femoral. [3]
Las complicaciones del catéter incluyen neumotórax , punción arterial accidental y sepsis relacionada con el catéter. La tasa de complicaciones en el momento de la inserción debe ser inferior al 5%. Las infecciones relacionadas con el catéter pueden minimizarse mediante la elección adecuada del catéter y la técnica de inserción. [15]
Coágulos de sangre
El acceso intravenoso crónico deja un cuerpo extraño en el sistema vascular y los coágulos de sangre en esta vía intravenosa son comunes. [16] La muerte puede resultar de una embolia pulmonar en la que un coágulo que comienza en la vía intravenosa se rompe y viaja a los pulmones, bloqueando el flujo sanguíneo. [17]
Los pacientes en TPN que tienen coágulos ocluyendo su catéter pueden recibir un lavado trombolítico para disolver los coágulos y prevenir complicaciones adicionales.
Hígado graso e insuficiencia hepática
El hígado graso suele ser una complicación a más largo plazo de la NPT, aunque durante un período suficientemente largo es bastante común. La patogenia se debe al uso de ácido linoleico (un componente de ácidos grasos omega-6 del aceite de soja) como una fuente importante de calorías. [18] [19] La enfermedad hepática relacionada con la NPT afecta hasta a 50% de los pacientes en un período de 5 a 7 años, correlacionada con una tasa de mortalidad de 2 a 50%. La aparición de esta enfermedad hepática es la principal complicación que lleva a los pacientes con NPT a requerir un trasplante intestinal . [20]
Intralipid ( Fresenius-Kabi ), la emulsión de lípidos estándar de EE. UU. Para la nutrición con TPN, contiene una proporción 7: 1 de proporción n-6 / n-3 de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA). Por el contrario, Omegaven tiene una proporción de 1: 8 y se mostró prometedor en múltiples estudios clínicos. Por lo tanto, las grasas ricas en n-3 pueden alterar el curso de la enfermedad hepática asociada a la nutrición parenteral. [21]
Hambre
Debido a que los pacientes se alimentan por vía intravenosa, el sujeto no come físicamente, lo que resulta en intensas punzadas de hambre (dolores). El cerebro usa señales de la boca ( gusto y olfato ), el estómago y el tracto gastrointestinal (saciedad) y la sangre ( niveles de nutrientes ) para determinar la sensación consciente de hambre . [22] En los casos de NPT, no se cumplen los requisitos de sabor, olor y plenitud física, por lo que el paciente experimenta hambre, aunque el cuerpo se nutre por completo.
Los pacientes que comen alimentos a pesar de la incapacidad pueden experimentar una amplia gama de complicaciones, como el síndrome de realimentación . [23]
Colecistitis
La nutrición parenteral total aumenta el riesgo de colecistitis aguda [24] debido al desuso completo del tracto gastrointestinal, que puede resultar en estasis biliar en la vesícula biliar . Otras posibles disfunciones hepatobiliares incluyen esteatosis , [25] esteatohepatitis , colestasis y colelitiasis . [26] El seis por ciento de los pacientes que reciben TPN durante más de tres semanas y el 100% de los pacientes que reciben TPN durante más de 13 semanas desarrollan lodos biliares . La formación de lodos es el resultado de la estasis debido a la falta de estimulación entérica y no se debe a cambios en la composición de la bilis. El lodo de la vesícula biliar desaparece después de cuatro semanas de dieta oral normal. Se ha demostrado que la administración de colecistoquinina exógena (CCK) o la estimulación de CCK endógena mediante pulsos periódicos de grandes cantidades de aminoácidos ayudan a prevenir la formación de lodos. Estas terapias no se recomiendan de forma rutinaria. [27] Se sugiere que tales complicaciones son la principal razón de mortalidad en personas que requieren nutrición parenteral total a largo plazo, como en el síndrome del intestino corto . [28] En los recién nacidos con síndrome del intestino corto con menos del 10% de la longitud intestinal esperada, por lo que depende de la nutrición parenteral total, la supervivencia a cinco años es de aproximadamente 20%. [29]
Atrofia intestinal
Los bebés que se mantienen con TPN sin alimentos por vía oral durante períodos prolongados corren el riesgo de desarrollar atrofia intestinal. [30]
Hipersensibilidad
La hipersensibilidad es una complicación rara pero significativa de la terapia de nutrición parenteral. Informado por primera vez en 1965, [31] se especula que la incidencia de estas reacciones es de alrededor de uno de cada 1,5 millones de pacientes a los que se les proporciona nutrición parenteral. [32] Existe una amplia gama de cómo y cuándo se manifiestan estas reacciones. Las manifestaciones cutáneas son la presentación más común. Se cree que se produce hipersensibilidad a los componentes individuales de la NPT, siendo la emulsión lipídica intravenosa el componente implicado con mayor frecuencia, seguido de la solución multivitamínica y la solución de aminoácidos . [32]
Medicamentos
Los pacientes que reciben nutrición parenteral intravenosa también pueden necesitar recibir medicamentos por vía intravenosa, así utilizando el mismo sitio en Y . Es importante evaluar la compatibilidad de los medicamentos con los componentes nutricionales. Las incompatibilidades se pueden observar físicamente a través de la decoloración, la separación de fases o la precipitación. [33]
Complicaciones metabólicas
Las complicaciones metabólicas incluyen el síndrome de realimentación caracterizado por hipopotasemia , hipofosfatemia e hipomagnesemia . La hiperglucemia es común al comienzo de la terapia, pero se puede tratar con insulina agregada a la solución de TPN. Es probable que se produzca hipoglucemia con la interrupción brusca de la NPT. La disfunción hepática puede limitarse a ictericia colestásica reversible y a infiltración grasa (demostrada por transaminasas elevadas). La disfunción hepática grave es una complicación poco frecuente. [34] En general, los pacientes que reciben TPN tienen una tasa más alta de complicaciones infecciosas. Esto puede estar relacionado con la hiperglucemia. [35]
El embarazo
El embarazo puede causar complicaciones importantes cuando se trata de dosificar correctamente la mezcla de nutrientes. Debido a que toda la nutrición del bebé proviene del torrente sanguíneo de la madre, el médico debe calcular correctamente la dosis de nutrientes para satisfacer las necesidades de ambos receptores y tenerlos en formas utilizables. La dosificación incorrecta puede provocar muchos efectos adversos difíciles de adivinar, como la muerte y diversos grados de deformación u otros problemas de desarrollo . [36]
Se recomienda que la administración de nutrición parenteral comience después de un período de nutrición natural para que los médicos puedan calcular adecuadamente las necesidades nutricionales del feto . De lo contrario, solo debe ser administrado por un equipo de médicos altamente capacitados que puedan evaluar con precisión las necesidades del feto. [36]
Nutrición parenteral total
Las soluciones para la nutrición parenteral total se pueden personalizar según los requisitos individuales del paciente, o se pueden utilizar soluciones estandarizadas. El uso de soluciones de nutrición parenteral estandarizadas es rentable y puede proporcionar un mejor control de los electrolitos séricos. [37] Idealmente, cada paciente se evalúa individualmente antes de comenzar con la nutrición parenteral, y un equipo formado por médicos especializados, enfermeras, farmacéuticos clínicos y dietistas registrados evalúa los datos individuales del paciente y decide qué fórmula de NP usar y a qué velocidad de infusión.
Solo como energía, generalmente se usan soluciones de azúcar intravenosas con dextrosa o glucosa . Esta no se considera nutrición parenteral ya que no previene la desnutrición cuando se usa sola. Las soluciones estandarizadas también pueden diferir entre desarrolladores. A continuación se muestran algunos ejemplos de las composiciones que pueden tener. La solución para pacientes normales puede administrarse tanto de forma central como periférica.
Sustancia | Paciente normal | Alto estrés | Líquido restringido |
---|---|---|---|
Aminoácidos | 85 g | 128 g | 75 g |
Dextrosa | 250 g | 350 g | 250 g |
Lípidos | 100 gramos | 100 gramos | 50 gramos |
Na + | 150 mEq | 155 mEq | 80 mEq |
K + | 80 mEq | 80 mEq | 40 mEq |
Ca 2+ | 360 magnesio | 360 magnesio | 180 magnesio |
Mg 2+ | 240 magnesio | 240 magnesio | 120 magnesio |
Acetato | 72 mEq | 226 mEq | 134 mEq |
Cl - | 143 mEq | 145 mEq | 70 mEq |
PAG | 310 magnesio | 465 magnesio | 233 magnesio |
MVI-12 | 10 ml | 10 ml | 10 ml |
Oligoelementos | 5 ml | 5 ml | 5 ml |
Componentes
Soluciones preparadas
Las soluciones preparadas generalmente consisten en agua y electrolitos; glucosa , aminoácidos y lípidos; Las vitaminas , minerales y oligoelementos esenciales se añaden o administran por separado. Anteriormente, las emulsiones de lípidos se administraban por separado, pero cada vez es más común administrar una solución "tres en uno" de glucosa, proteínas y lípidos. [38] [39]
Componentes agregados
Se pueden agregar componentes de nutrientes individuales para ajustar con mayor precisión su contenido corporal. Ese nutriente individual puede, si es posible, infundirse individualmente o puede inyectarse en una bolsa de solución nutritiva o fluidos intravenosos ( solución expansora de volumen ) que se administra al paciente.
La administración de componentes individuales puede ser más peligrosa que la administración de soluciones premezcladas como las que se usan en la nutrición parenteral total, porque estas últimas generalmente ya están equilibradas con respecto a, por ejemplo, la osmolaridad y la capacidad de infundir periféricamente. La administración intravenosa incorrecta de potasio concentrado puede ser letal, pero esto no es un peligro si el potasio se mezcla en una solución de TPN y se diluye. [40]
Se pueden agregar vitaminas a un nutriente premezclado a granel inmediatamente antes de la administración, ya que las vitaminas adicionales pueden promover el deterioro del producto almacenado. [ cita requerida ] Las vitaminas se pueden agregar en dos dosis, una soluble en grasa y la otra soluble en agua.También hay preparaciones de dosis única con vitaminas solubles en agua y en grasas , como Cernevit . [41] [42]
Los minerales y oligoelementos para la nutrición parenteral están disponibles en mezclas preparadas, como Addaven . [43]
Sin embargo, estos componentes adicionales en las nutriciones parenterales estuvieron sujetos a controles de estabilidad, ya que afectan en gran medida la estabilidad de las emulsiones lipídicas que sirven como base para estas formulaciones. Los estudios han demostrado diferencias en la estabilidad física y química de estas soluciones de nutrición parenteral total, [44] [45] [46] lo que influye en gran medida en la fabricación farmacéutica de estas mezclas.
Emulsionante
Sólo un número limitado de emulsionantes se considera normalmente seguro de usar para la administración parenteral, de los cuales el más importante es la lecitina . [ cita médica necesaria ] La lecitina se puede biodegradar y metabolizar, ya que es una parte integral de las membranas biológicas, lo que la hace prácticamente no tóxica. Otros emulsionantes solo pueden excretarse a través de los riñones, [ cita requerida ] creando una carga tóxica. El emulsionante de elección para la mayoría de las emulsiones grasas utilizadas para la nutrición parenteral es una lecitina de huevo altamente purificada, [47] debido a su baja toxicidad y completa integración con las membranas celulares.
No se recomienda el uso de emulsionantes derivados de huevo para personas con alergia al huevo debido al riesgo de reacción. En situaciones en las que no existe un agente emulsionante adecuado para una persona en riesgo de desarrollar una deficiencia de ácidos grasos esenciales, los aceites de cocina pueden esparcirse sobre grandes porciones de piel disponible para suplementarlos por absorción transdérmica. [48]
Otro tipo de emulsión grasa Omegaven se está utilizando experimentalmente en los EE. UU. Principalmente en la población pediátrica. Está hecho de aceite de pescado en lugar de las fórmulas a base de aceite de soja más utilizadas. La investigación ha demostrado que el uso de Omegaven puede revertir y prevenir la enfermedad hepática y la colestasis. [49]
Historia
Desarrollado en la década de 1960 por el Dr. Stanley Dudrick , quien como residente quirúrgico en la Universidad de Pensilvania, trabajando en el laboratorio de ciencias básicas del Dr. Jonathan Rhoads, fue el primero en nutrir con éxito inicialmente cachorros Beagle y posteriormente bebés recién nacidos con neoplasias gastrointestinales catastróficas . [50] El Dr. Dudrick colaboró con el Dr. Willmore y el Dr. Vars para completar el trabajo necesario para que esta técnica nutricional sea segura y exitosa. [51]
En 2019, el Reino Unido experimentó una grave escasez de bolsas de TPN debido a restricciones de seguridad en el único sitio de fabricación, operado por Calea. El NHS describió la situación como una emergencia [52]
Ver también
- Tubo de alimentación
- Línea de Hickman
- Nutrición parenteral intradialítica
- Terapia intravenosa
- Nada por la boca
- Intralipid
Referencias
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