La "reversión de trompas", también llamada "reversión de esterilización de trompas" o "reversión de ligadura de trompas" o "reanastomosis de trompas microquirúrgica", es un procedimiento quirúrgico que puede restaurar la fertilidad de las mujeres después de una ligadura de trompas . Al reunirse con los segmentos separados de las trompas de Falopio , la reversión de las trompas puede brindar a las mujeres la posibilidad de quedar embarazadas.de nuevo. En algunos casos, sin embargo, los segmentos separados no se pueden volver a unir entre sí. En algunos casos, el segmento restante de la trompa debe reimplantarse en el útero (un "reimplante de trompas"). En otros casos, cuando se ha eliminado el extremo del tubo (la 'fimbria'), se debe realizar un procedimiento llamado neofimbrioplastia para recrear un extremo funcional del tubo que luego puede actuar como la fimbria faltante y recuperar el óvulo que ha liberado durante la ovulación.
Reversión de trompas | |
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ICD-9-CM | 66,7 |
Anatomía de las trompas
La trompa de Falopio es una trompa muscular que se extiende desde el útero y termina con una fimbria adherida al lado del ovario . El tubo está unido al ovario por un tejido delgado llamado mesosalpinx. El revestimiento interno de las trompas está revestido de cilios . Se trata de proyecciones microscópicas similares a pelos que baten en ondas que empujan el líquido por la trompa hacia el útero, lo que ayuda a mover el óvulo o el óvulo al útero junto con las contracciones musculares de la trompa. La trompa de Falopio mide normalmente unos 10 cm (4 pulgadas) ) de largo y consta de varias regiones que se ensanchan a medida que el tubo se aleja del útero. Comenzando desde el útero y avanzando hacia afuera, estos son los:
- Región intersticial: se extiende desde la cavidad uterina a través del músculo uterino.
- Región ístmica: porción muscular estrecha adyacente al útero
- Región ampular: parte media más ancha y más larga del tubo
- Región infundibular: segmento en forma de embudo junto al extremo fimbrial
- Región fimbrial: abertura amplia al final del tubo que es responsable de 'atrapar' el óvulo después de que se libera del ovario durante la ovulación
Cirugías de reversión de trompas
Las cirugías de reversión de trompas requieren las técnicas de microcirugía para abrir y reconectar los segmentos de las trompas de Falopio que quedan después de una esterilización de trompas, reimplantar los segmentos restantes o crear nuevas fimbrias. [1] [2]
Anastomosis tubotubárica
Después de una ligadura de trompas , generalmente quedan dos segmentos de trompas de Falopio: el segmento de trompas proximal (cercano) que emerge del útero y el segmento de trompas distal (lejano) que termina con la fimbria junto al ovario . Después de abrir los extremos bloqueados de los segmentos de trompas restantes, se utilizan una variedad de técnicas microquirúrgicas para recrear un tubo funcional. Las aberturas tubáricas recién creadas se dibujan una al lado de la otra colocando suturas en el tejido conectivo que se encuentra debajo de las trompas de Falopio ( mesosalpinx ). La sutura de retención evita que los segmentos tubáricos se separen mientras el tubo cicatriza. Las suturas microquirúrgicas se utilizan para alinear con precisión las luces de las trompas (canal interior del tubo), la porción muscular ( muscularis externa ) y la capa exterior ( serosa ) del tubo. La mayoría de los cirujanos intentan evitar el uso de stents que pueden dañar los delicados cilios que recubren el tubo y crear el flujo de líquido que se necesita para empujar el óvulo y el embrión hacia el útero. Otros cirujanos usan un stent flexible y estrecho para pasar suavemente a través de los segmentos de las trompas o en la cavidad uterina para alinear las trompas y volver a conectarlas. En cualquier caso, una vez que se completa la reparación microquirúrgica, se inyecta un tinte a través del cuello uterino hacia el útero y hacia afuera a través de las trompas para asegurar que la trompa de Falopio esté abierta desde la cavidad uterina hasta su extremo fimbrial. Los cirujanos que usan stents luego los retiran suavemente del extremo fimbrial del tubo después de que se completa la reparación.
Reimplante de trompas
En un pequeño porcentaje de casos, un procedimiento de ligadura de trompas deja solo la porción distal (lejana) de la trompa de Falopio y ningún segmento tubárico proximal (cercano). Esto puede ocurrir cuando se ha aplicado cualquier método de ligadura de trompas al segmento ístmico de la trompa de Falopio a medida que emerge del útero. En esta situación, se puede crear una nueva abertura a través del músculo uterino y el segmento tubárico restante se inserta en la cavidad uterina. Este procedimiento microquirúrgico se llama reimplante de trompas.
Neofimbrioplastia
La fimbriectomía es un tipo muy poco común de ligadura de trompas que se realiza quitando el extremo (fimbria) de la trompa de Falopio dejando solo el segmento tubárico unido al útero. Después de la fimbriectomía, si el segmento tubárico restante es lo suficientemente largo, se puede abrir el extremo del tubo y se puede crear una "nueva" fimbria mediante un procedimiento llamado neofimbrioplastia. Estas "nuevas" fimbrias no son en realidad fimbrias, pero son los cilios del interior de la trompa de Falopio que se han expuesto al evertir la luz tubárica de forma muy similar a como se exponen los pétalos de una rosa una vez que la rosa florece. Estas 'nuevas' fimbrias son mucho menos efectivas para recolectar (atrapar) un óvulo que se ha liberado del ovario que la fimbria real que se extrajo durante la fimbriectomía realizada por el cirujano que realizó la ligadura de trompas original. Durante una neofimbrioplastia, el extremo de las trompas se abre y se dobla hacia atrás ( marsupializado ) para que el extremo de las trompas permanezca abierto y exponga el revestimiento interno del tubo.
Reversión de trompas por minilaparotomía
La minilaparotomía para la cirugía de reversión de trompas implica hacer una pequeña incisión de 2 a 3 pulgadas en la pared abdominal, justo por encima del hueso púbico, después de afeitarse el cabello con un cortapelos estéril. El tamaño y la ubicación de la incisión, así como las técnicas de cirugía plástica utilizadas para cerrarla, hacen que la fina cicatriz sea casi invisible después de que haya sanado. Las técnicas quirúrgicas atraumáticas implican el uso de anestesia local en el sitio de la incisión y otros tejidos operados. Esto hace que la cirugía sea cómoda y minimiza el dolor posoperatorio. A diferencia de los métodos quirúrgicos estándar, evitar el uso de retractores y compresas quirúrgicas, irrigar constantemente los tejidos para mantenerlos húmedos y a temperatura corporal, y operar con aumento durante todo el procedimiento da como resultado una recuperación muy rápida del paciente. La operación con instrumentos microquirúrgicos permite suturar con precisión los segmentos de trompas.
Reanastomosis tubárica microquirúrgica (MTR)
En este proceso, se retira el área de los tubos que se ocluyó, dejando solo el tubo abierto y sano. Estos segmentos tubáricos abiertos y sanos se conectan luego. Se utiliza una técnica microquirúrgica de varias capas para suturar estos segmentos. Una vez reparadas las trompas, se realiza una cromopertubación en la que se inyecta un tinte en el útero. Este tinte se pasa a través de los tubos reparados para asegurar que los tubos estén abiertos. Toda la cirugía se realiza a través de una pequeña incisión de aproximadamente 3 a 4 pulgadas justo en la parte superior de la línea del cabello. Es muy importante tener en cuenta que no alinear correctamente los segmentos de las trompas o dañar estas delicadas estructuras puede marcar la diferencia entre una operación exitosa y una no exitosa. [3]
Reversión de trompas laparoscópica
La reversión laparoscópica de trompas es un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo ( laparoscopia ) que utiliza instrumentos pequeños especialmente diseñados para reparar y reconectar las trompas de Falopio.
Después de administrar la anestesia general, se inserta un tubo ( trócar ) de 5 mm (menos de 3/8 de pulgada) dentro del ombligo y se bombea un gas especial en el abdomen para crear suficiente espacio para realizar la operación de manera segura y precisa. El laparoscopio (un telescopio), conectado a una cámara, se introduce en el abdomen a través del mismo tubo y se inspeccionan minuciosamente la pelvis y el abdomen. Se evalúan las trompas de Falopio y se examina la obstrucción (ligadura, quemadura, anillo o clip). Se utilizan tres instrumentos pequeños (de 5 mm cada uno, menos de ¼ de pulgada) para eliminar la oclusión y preparar los dos segmentos del tubo para volver a conectarlos.
Una vez que se completa la conexión ( anastomosis ), se inyecta un tinte azul a través del cuello uterino, que viaja a través del útero y las trompas hasta el abdomen. Esto es para asegurarse de que los tubos se hayan alineado correctamente y que la conexión funcione bien.
Los pacientes son enviados a casa el mismo día de la cirugía. Los pocos puntos que se coloquen estarán debajo de la piel y serán absorbidos por el cuerpo, sin necesidad de retirarlos.
Las pacientes deben esperar dos meses antes de intentar un embarazo para que las trompas tengan la oportunidad de curarse por completo. Tratar de concebir antes podría resultar en un mayor riesgo de embarazo ectópico (embarazo dentro de las trompas de Falopio en lugar de en el útero).
Cuando la realiza un cirujano capacitado en reversión de trompas laparoscópica, la reversión de trompas laparoscópica combina las tasas de éxito de las técnicas microquirúrgicas con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, es decir, recuperación más rápida, mejor curación, menos dolor, menos complicaciones y sin grandes cicatrices desfigurantes. [4] La cirugía laparoscópica puede ser más costosa que una cirugía abierta con una incisión de 2 a 3 pulgadas porque requiere equipo quirúrgico adicional.
Reversión de trompas asistida por robot
La cirugía de reversión de trompas asistida por robot es un procedimiento quirúrgico en el que un cirujano repara las trompas de Falopio mediante un sistema quirúrgico robótico controlado a distancia.
El sistema robótico consta de dos componentes: un carro lateral para el paciente (también conocido como robot) y una consola de cirujano. El robot se coloca junto al paciente y tiene varios brazos adjuntos. Cada brazo tiene un instrumento quirúrgico único y realiza una función quirúrgica especializada. El cirujano se sienta cerca del paciente en la consola del cirujano y visualiza la cirugía a través de un monitor. El cirujano realiza toda la cirugía de reversión utilizando controladores ubicados dentro de la consola del cirujano.
La reversión de la ligadura de trompas robótica utiliza las mismas pequeñas incisiones que una cirugía de reversión de trompas de laparotomía tradicional. Las incisiones más pequeñas generalmente dan como resultado menos dolor y un regreso más rápido al trabajo en comparación con la reversión de la ligadura de trompas tradicional con incisiones abdominales más grandes. El sistema robótico ofrece una mayor amplitud de movimiento y más destreza quirúrgica de la que puede obtener un cirujano durante la reversión de la ligadura de trompas laparoscópica, pero no tanta destreza como con un procedimiento abierto con una incisión de 2 a 3 pulgadas. Las desventajas de la cirugía robótica son los tiempos de operación más largos y los costos mucho más altos que incluso la cirugía laparoscópica tradicional.
Un estudio retrospectivo de la Cleveland Clinic comparó a 26 pacientes que se sometieron a reversión de trompas asistida por robot con 41 pacientes que se sometieron a una minilaparotomía (incisión abdominal) ambulatoria de reversión de trompas. Los pacientes con reversión de trompas robótica, en comparación con los pacientes con cirugía de reversión de trompas abdominales, tuvieron tiempos más prolongados bajo anestesia (283 minutos frente a 205 minutos) y más tiempo en la cirugía (229 minutos frente a 181 minutos). En promedio, los pacientes con reversión de trompas robóticas volvieron al trabajo una semana antes que los pacientes con reversión de trompas abdominales y las cirugías de reversión de trompas abdominales también fueron más caras que las cirugías de reversión de trompas abdominales. [5]
Un estudio de la Universidad Estatal de Ohio que evaluó la reversión tubárica robótica frente a la reversión tubárica abdominal descubrió hallazgos similares pero también evaluó los resultados del embarazo. La cirugía robótica de reversión de trompas, en comparación con la cirugía de reversión de trompas abdominales, tuvo tiempos quirúrgicos más prolongados (201 minutos frente a 155 minutos), estancias hospitalarias más cortas (4 horas en comparación con 34 horas) y un retorno más rápido a las actividades de la vida diaria. Los resultados del embarazo de los pacientes con cirugía de reversión de trompas robótica también se compararon con el resultado del embarazo de los pacientes con reversión de trompas por incisión abdominal. Aproximadamente el 65% de las pacientes con cirugía robótica de reversión de trompas quedaron embarazadas en comparación con el 50% de las pacientes con incisión abdominal. De los embarazos, 6 embarazos anormales fueron en los pacientes con reversión tubárica robótica (4 ectópicos y 2 abortos espontáneos) y 2 fueron en los pacientes con incisión abdominal (1 ectópico y 1 aborto espontáneo). Ambas cirugías fueron costosas y se encontró que costaban más de $ 92,000. La cirugía robótica de reversión de trompas fue un poco más costosa que la reversión de trompas con incisión abdominal. [6]
Reversión de esterilización Essure
La esterilización Essure fue un procedimiento de oclusión de trompas que fue aprobado por la FDA en 2002. El procedimiento Essure implica la inserción de una pequeña cámara ( histeroscopio ) a través del cuello uterino y dentro de la cavidad uterina. Luego se insertan dos pequeñas espirales metálicas en cada orificio tubárico y en la porción ístmica de la trompa de Falopio. Las espirales hacen que la porción ístmica de la trompa de Falopio se bloquee con tejido cicatricial. Para confirmar el cierre de las trompas, se debe realizar un histerosalpingograma tres meses después del procedimiento Essure. Si alguna de las trompas de Falopio está abierta después del procedimiento Essure, entonces el procedimiento Essure se puede repetir o se puede realizar otro tipo de método de oclusión de trompas. Essure se suspendió en 2018 debido a una gran cantidad de eventos adversos graves informados . [7]
La esterilización inversa de Essure requiere que la parte ístmica bloqueada del tubo se desvíe mediante la implantación tubouterine. Durante un procedimiento de implantación tubouterina, la parte bloqueada de la trompa de Falopio que contiene el dispositivo de esterilización Essure se reseca quirúrgicamente. La porción restante de cada trompa de Falopio sana luego se reintroduce en las aberturas recién creadas. Este procedimiento puede restaurar la función natural de la trompa de Falopio y permitir la concepción natural. El primer caso de implantación exitosa de tubouterine en pacientes ambulatorios para revertir la esterilización Essure se publicó en 2012. [8]
Los cirujanos que publicaron el primer informe de caso de una reversión exitosa de Essure publicaron posteriormente un estudio de cohorte más grande de 70 pacientes que se sometieron a implantación tubouterina ambulatoria para revertir la esterilización Essure y el 36% de las pacientes informaron embarazo por concepción natural. [9]
El Dr. Charles Monteith, director médico de A Personal Choice Tubal Reversal Center, ha recopilado datos no publicados sobre los riesgos de la cirugía de reversión Essure para pacientes ambulatorios. Entre 2009 y 2018, el Dr. Monteith realizó 469 procedimientos de implantación tubouterina para pacientes ambulatorios para revertir la esterilización Essure. Él documentó los riesgos intraoperatorios, posoperatorios y del embarazo asociados con sus procedimientos.
Los riesgos intraoperatorios observados fueron no completar el procedimiento planificado (ya sea extracción de Essure y oclusión de trompas o extracción de Essure e implantación tubouterina bilateral) <1%, fractura de los dispositivos Essure durante la extracción (riesgo de aproximadamente 10% con tracción manual y <1% con en bloque disección), traslado al hospital <1%, derivación a Urgencias u hospital dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía <1%, sangrado que requiera transfusión de sangre u hospitalización por complicación operatoria 0%, complicación de la anestesia 0% y muerte 0%.
Los riesgos posoperatorios observados fueron 0% de infección mayor del sitio quirúrgico, infección menor del sitio quirúrgico <1%, necesidad de una segunda operación / procedimiento dentro de los 30 días <1% y síntomas persistentes que requirieron cirugía adicional <10%.
Los riesgos relacionados con el embarazo fueron no quedar embarazada y posible cierre de trompas (estimado en <60%) y embarazo ectópico 5%. Se recomendó a todas las pacientes que se realizaran una cesárea planificada antes del inicio del trabajo de parto y se observó que el riesgo de rotura uterina era del 4%. La mayoría de las roturas uterinas se produjeron a las 36/37 semanas de gestación.
Los factores asociados con procedimientos quirúrgicos más difíciles fueron la obesidad de la paciente (IMC> 30), la presencia de leiomiomas uterinos y la enfermedad de las adherencias uterinas principalmente por cesárea previa. [10]
Reversión de la esterilización de Adiana
La esterilización Adiana fue aprobada por la FDA en 2009. La esterilización Adiana es un procedimiento de oclusión tubárica histeroscópica, que es muy similar a la esterilización Essure . El procedimiento de Adiana implica la inserción de una pequeña cámara (histeroscopio) a través del cuello uterino y dentro de la cavidad uterina. Se inserta un catéter más pequeño en los orificios de las trompas. El catéter emite ondas de radio (microondas). Las ondas de radio causan lesiones en el revestimiento de las trompas y harán que el tubo se cierre gradualmente. Antes de retirar el catéter, se deja un pequeño stent de silicona dentro de la porción ístmica del tubo y esto promueve el cierre de las trompas por la aceleración de la cicatrización de las trompas.
La esterilización Adiana es similar a la esterilización Essure y el procedimiento Adiana causa el bloqueo de la porción ístmica proximal. La esterilización Adiana puede revertirse quirúrgicamente con implantación tubouterine. El primer caso de implantación exitosa de tubouterina en pacientes ambulatorios para revertir la esterilización de Adiana se publicó en 2011 [11].
Hologic Corporation suspendió el procedimiento en marzo de 2012, resolviendo el litigio en curso con Conceptus en relación con las reclamaciones por infracción de patentes. [12]
Tasas de éxito de la reversión de trompas
Las tasas de éxito de la reversión de trompas varían ampliamente dependiendo de muchos factores. [13] Estos incluyen las edades de las mujeres, los métodos de ligadura de trompas que habían realizado, la experiencia del cirujano y las técnicas para reparar las trompas, la duración del seguimiento después de la cirugía de reversión, entre otros factores.
Referencias
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- ^ Deffieux, X .; Morin Surroca, M .; Faivre, E .; Páginas, F .; Fernández, H .; Gervaise, A. (2011). "Anastomosis tubárica después de la esterilización tubárica: una revisión". Archivos de Ginecología y Obstetricia . 283 (5): 1149–58. doi : 10.1007 / s00404-011-1858-1 . PMID 21331539 . S2CID 28359350 .
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