El accidente ferroviario de Waterfall fue un accidente de tren que ocurrió el 31 de enero de 2003 cerca de Waterfall, Nueva Gales del Sur , Australia. El tren descarriló , matando a siete personas a bordo, incluido el conductor del tren. [4] Los ingenieros de sistemas recuerdan el accidente debido a los sistemas de seguridad mal diseñados. [1] [2] [3]
Accidente ferroviario en cascada | |
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Detalles | |
Fecha | 31 de enero de 2003 |
Localización | Cascada, Nueva Gales del Sur 37 km (23 millas) al SO de Sydney |
Coordenadas | 34 ° 09′08 ″ S 150 ° 59′41 ″ E / 34.152096 ° S 150.994830 ° E |
País | Australia |
Línea | Illawarra |
Operador | Autoridad ferroviaria estatal |
Tipo de incidente | Descarrilamiento |
Causa | Conductor perdió el conocimiento a consecuencia de un infarto de miocardio , : 21-24 [1] interruptor mal diseñado de hombre muerto. [1] [2] [3] |
Estadísticas | |
Trenes | 1 |
Fallecidos | 7 |
Herido | 40 |
Incidente
El día del desastre, un servicio de tren interurbano de Tangara , set G7, que había venido de la estación central de Sydney a las 6:24 am, partió de la estación de tren Sydney Waterfall en dirección sur hacia la estación de Port Kembla vía Wollongong . Aproximadamente a las 7:15 am, el conductor sufrió un infarto repentino y perdió el control del tren. Por lo tanto, el tren viajaba a 117 km / h (73 mph) cuando se acercaba a una curva en las vías a través de un pequeño corte. La curva está clasificada para velocidades no superiores a 60 km / h (37 mph). El tren descarriló, volcó y chocó con las paredes rocosas del corte en un área remota al sur de la estación. Se informó que los rescatistas tuvieron que llevar equipo de elevación pesado durante más de 1,5 km (0,93 millas) para llegar al sitio. [5] Dos de los vagones aterrizaron de costado y otros dos resultaron gravemente dañados en el accidente. [6] Además de las siete muertes, muchos más pasajeros resultaron heridos.
La investigación oficial posterior descubrió que no se había aplicado el freno de hombre muerto . El abogado del guardia del tren declaró que el guardia estuvo en un microsueño durante 30 segundos, justo antes del accidente. [7] El experimentado investigador de accidentes por factores humanos determinó que la cultura organizacional tenía al conductor firmemente a cargo, lo que dificultaba psicológicamente la acción del guardia. [7]
Causas del accidente
Los trenes Tangara tienen una serie de dispositivos de seguridad y vigilancia instalados, como un freno de hombre muerto , para abordar los problemas cuando el conductor queda incapacitado. Si el conductor libera la presión de este freno, el tren se detendrá de manera segura.
El tren en cuestión era un conjunto Outer Suburban Tangara de cuatro vagones , numerado G7 y equipado con un sistema de tracción de corriente alterna Mitsubishi Electric para fines de evaluación. El conductor estaba en el vagón de conducción principal y el guardia estaba en el vagón de conducción trasero, entre los cuales había dos automóviles que no conducían. En este servicio, el guardia, que podría haber aplicado el freno de emergencia, y el freno de hombre muerto fueron los principales mecanismos de seguridad instalados.
Más tarde se descubrió que el tren viajaba a más de 117 km / h (73 mph) cuando se acercaba a la curva de 60 km / h (37 mph) donde ocurrió el accidente. Ni el freno de hombre muerto ni el guarda habían intervenido en esta situación, y se encontró que esta velocidad excesiva era la causa directa del accidente. También se descubrió que la formación del personal del tren fue un factor que contribuyó al accidente.
El tren G7 no volvió a entrar en servicio. Fue desguazado en 2005 por los daños sufridos en el accidente; los cuatro coches sufrieron daños irreparables.
Estos fueron los hallazgos oficiales de la investigación del accidente del Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur . En enero de 2004 se publicó un informe del accidente, gestionado por el comisionado Peter McInerney [4].
Causas sistémicas y problemas técnicos ignorados
Se informó que se dijo que G7 había sido denunciado por problemas técnicos "posiblemente media docena de veces" [8] y que se había ganado una reputación entre la rama de operaciones mecánicas, diciendo que los problemas eran "normales" para el equipo en cuestión. Durante los seis meses previos al accidente, se realizaron tres informes de problemas técnicos.
La investigación encontró una serie de fallas en la manija del hombre muerto (que no estuvo implicada en el accidente) y relacionadas con el pedal del hombre muerto:
- El peso muerto del conductor inconsciente y con sobrepeso pareció ser suficiente para vencer el pedal del hombre muerto, del cual 44% : 2 [3] de las piernas de los conductores de trenes de Sydney tenían suficiente masa. [1] [2]
- El diseño del pedal de hombre muerto no parecía ser capaz de funcionar como se esperaba con conductores por encima de cierto peso. [1] [2] [3]
- Las marcas cerca del pedal de hombre muerto indicaban que algunos conductores estaban colocando una bandera roja de señalización de tamaño conveniente para anular el pedal de hombre muerto y evitar que sus piernas sufrieran calambres en el hueco para los pies mal configurado y para tener libertad de movimiento en la cabina. [1] [2] [3]
Algunos de los problemas técnicos informados para Tangaras en general, incluyeron fallas en los frenos y problemas de sobretensión informados. Después del accidente, a menudo algunos los culpaban de ser la causa del accidente. Muchos de los supervivientes del accidente mencionaron una gran aceleración antes de que ocurriera el accidente. Además, se entendió que el freno de emergencia debería usarse raras veces porque el tren aceleraría entre 5 y 10 km / h (3,1 y 6,2 mph) antes de que el freno entrara en vigor. Se señaló que el tren G7 era el único tren de la flota de Tangara que utilizaba motores de inducción trifásicos y que estos no podían "escaparse". Además, la mayoría de los componentes del sistema de frenado y tracción fueron examinados y probados minuciosamente por expertos de Australia y el extranjero, y se encontró que funcionaban normalmente. Los dañados en el accidente fueron examinados y también se descubrió que no tenían daños preexistentes capaces de causar tal accidente.
Los hallazgos oficiales sobre el accidente también culparon a una " cultura de seguridad subdesarrollada ". Ha habido críticas sobre la forma en que CityRail manejó los problemas de seguridad, lo que resultó en lo que el Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur denominó "un enfoque reactivo para la gestión de riesgos".
En la investigación, Paul Webb, el abogado de la reina , que representa al guardia en el tren, dijo que el guardia estaba en un microsueño en el momento de la pregunta, durante 30 segundos, lo que habría quitado la oportunidad de que el guardia detuviera el tren. entrenar. Webb también había propuesto que había actitudes de que el conductor estaba completamente a cargo del tren y que el exceso de velocidad no era una razón aceptable para que el guardia redujera la velocidad o detuviera el tren, lo que habría sido un factor que contribuyó al accidente.
Antes de este descarrilamiento, ni la capacitación ni los procedimientos obligaban al guardia a ejercer control sobre la velocidad del tren mediante el uso de la llave del tubo del freno de emergencia ("la cola"). Aparte de que se considera que el conductor es el único operador del tren, el grifo de la tubería del freno de emergencia no proporciona el mismo grado de control sobre el freno automático que una válvula de freno adecuada. El consenso entre las tripulaciones del tren fue que una aplicación de emergencia repentina desde la parte trasera podría causar una ruptura (lo que de hecho no es posible, ya que el grifo no aplica los frenos únicamente en el vagón trasero, sino de manera uniforme a lo largo de toda la longitud del tren). , y hubo alguna evidencia de accidentes anteriores para validar tal opinión, sin embargo, estos no involucraban el diseño moderno de trenes de unidades múltiples del que el Tangara es un ejemplo. [ cita requerida ]
Desde este descarrilamiento, los procedimientos operativos y de capacitación de CityRail ahora enfatizan la responsabilidad del guardia de monitorear la velocidad del tren y, si es necesario, abrir el grifo de la tubería del freno de emergencia para detener el tren.
Cambios implementados
Todos los trenes CityRail ahora tienen una característica de seguridad adicional, que se ha instalado desde el accidente. Además de la manija de hombre muerto y el pedal, los trenes están equipados con "vigilancia vinculada a la tarea", que restablece un temporizador cada vez que el conductor activa ciertos controles. Si no hay ningún cambio en el control, se enciende una luz intermitente y luego suena un timbre y el conductor debe reconocer un botón de vigilancia. Si el conductor del tren no usa los controles y no reconoce la alarma de vigilancia, el sistema de vigilancia se activa y aplica un freno de emergencia. Todos los trenes también han sido equipados con registradores de datos para registrar las acciones del conductor y el guardia mientras trabajan en el tren, así como la velocidad del tren. [ cita requerida ] Un sistema de este tipo se había instalado en el G7, pero se encontraba en la etapa inicial de despliegue de la flota y, por lo tanto, no se había puesto en servicio ni se había encendido en el momento del accidente.
Los rescatistas que asistieron al lugar no pudieron acceder a los pasajeros atrapados en el tren porque no tenían las llaves necesarias para abrir las puertas de salida de emergencia. Todos los mecanismos de salida de emergencia se han modificado para permitir su uso sin necesidad de llave. RailCorp ha instalado mecanismos internos de apertura de puertas de emergencia en todos los trenes nuevos. Sin embargo, muchos pasajeros encontraron su propia salida ya que el tren se rompió en 3 pedazos durante el accidente.
La protección automática de trenes (ATP) posiblemente podría haber evitado el accidente. Railcorp ha probado sistemas ATP en la línea Blue Mountains en el oeste de Sydney, y se están formulando planes para la implementación de ATP en los trenes de Sydney y las redes regionales / interurbanas TrainLink de NSW. [9]
CityRail / RailCorp incorporó abrepuertas de emergencia en el interior de los nuevos trenes de Waratah como resultado de las consultas a este desastre, lo que permite a los pasajeros abrir las puertas ellos mismos en caso de una emergencia, donde la tripulación está incapacitada y el tren está parado . [10]
Los cambios de 2004 a las evaluaciones médicas de los trabajadores ferroviarios se desarrollaron en respuesta al incidente. : 5 Supervisadas por la Comisión Nacional de Transporte , las evaluaciones cardíacas son obligatorias para la certificación y recertificación con una lista de verificación obligatoria proscrita como parte de la norma nacional en el interés de garantizar la seguridad pública, el propósito de las evaluaciones de salud, mientras que anteriormente las evaluaciones de salud no tuvo un riesgo ocupacional sino un enfoque clínico. : 5,50 [11] [12] [13]
Referencias
- ^ a b c d e f "CASCADA 31 de enero de 2003 INFORME FINAL de investigación de seguridad ferroviaria" (PDF) . Ministerio de Transporte de Nueva Gales del Sur. 31 de enero de 2003. págs. 35, 61.
- ^ a b c d e Mcintosh, Andrew; Edkins, Graham (21 de noviembre de 2005). "El accidente del tren de la cascada - el papel fundamental de los factores humanos" . Escuela de Ciencias de la Seguridad, Universidad de Nueva Gales del Sur. Parámetro desconocido
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ignorado ( ayuda );Cite journal requiere|journal=
( ayuda ) - ^ a b c d e Squair, Matthew; Panicker, Suresh (12 de septiembre de 2010). Diseño de factores humanos, interfaces y material rodante . Conferencia: Congreso de Ingeniería Ferroviaria (CORE).
- ^ a b "Comisión especial de investigación sobre el accidente ferroviario de la cascada; Informe final Volumen 1; enero de 2005; El Honorable Peter Aloysius McInerney QC" (PDF) . Archivado desde el original (PDF) el 26 de junio de 2008 . Consultado el 26 de diciembre de 2012 .
- ^ Corporación de radiodifusión australiana , "Los pasajeros siguen atrapados en los restos del tren de Sydney" . Archivado desde el original el 13 de enero de 2009 . Consultado el 26 de diciembre de 2012 .
- ^ Corporación de radiodifusión australiana , "Siete muertos en accidente de tren" . Archivado desde el original el 13 de enero de 2009 . Consultado el 26 de diciembre de 2012 .
- ^ a b "Microsueño, la cultura de la guardia impidió que el tren Waterfall se ralentizara, dijo la investigación - smh.com.au" . 30 de agosto de 2003.
- ^ "El tren de la cascada tenía un historial de problemas: conductor - smh.com.au" . 9 de abril de 2003.
- ^ Foster, Simon (2012). Implementación de la respuesta del gobierno de Nueva Gales del Sur al Informe final de la Comisión Especial de Investigación sobre el período de notificación de accidentes ferroviarios en cascada: octubre - diciembre de 2012 INFORME 32 . Regulador de seguridad de transporte independiente. ISBN 978-0-9872426-6-2.
- ^ sector = Gobierno, nombreCorporativo = Trenes de Sydney; contacto = Dirección de Comunicaciones. "Flota de Waratah de Sydney - trenes de Sydney" .
- ^ Powning, Jan (25 de diciembre de 2003). "Proyecto de norma nacional para la evaluación de la salud de los trabajadores de seguridad ferroviaria Volumen 1: sistemas de gestión" (PDF) . Comisión Nacional de Transporte por Carretera.
- ^ "Proyecto de Ley de la Comisión Nacional de Transporte de 2003" . Parlamento de Australia. 2003.
- ^ "Norma nacional para la evaluación de la salud de los trabajadores de seguridad ferroviaria edición 2017" (PDF) . Comisión Nacional de Transporte. 2017.
enlaces externos
- Comisión especial de investigación sobre el accidente ferroviario en cascada