El 15 de marzo de 2005, una ambulancia aérea Britten-Norman Islander , operada por Loganair , se estrelló frente a la costa de Escocia, matando a las dos personas a bordo.
Accidente | |
---|---|
Fecha | 15 de marzo de 2005 |
Resumen | Vuelo controlado al terreno debido a la fatiga y posible desorientación espacial. |
Sitio | 7,7 nmi (14,3 km) oeste-noroeste de Campbeltown, Argyll, Escocia 55.486666 ° N 005.895 ° W 55 ° 29′12 ″ N 5 ° 53′42 ″ W / Coordenadas : 55 ° 29′12 ″ N 5 ° 53′42 ″ W / 55.486666 ° N 005.895 ° W |
Aeronave | |
Tipo de aeronave | Pilatus Britten-Norman BN2B-26 Islander |
Operador | Loganair (para el servicio de ambulancia escocés ) |
Registro | G-BOMG |
Origen del vuelo | Aeropuerto de Glasgow |
Destino | Aeropuerto de Campbeltown |
Pasajeros | 1 (paramédico) |
Tripulación | 1 (piloto) |
Muertes | 2 |
Supervivientes | 0 |
El avión se dirigía al aeropuerto de Campbeltown en Argyll, Escocia , para recoger a un niño de diez años con dolor abdominal agudo, que se sospechaba que era apendicitis . Después de un vuelo que incluyó muchas irregularidades en la navegación, el piloto estaba volando en la aproximación normal, lo que llevó a la aeronave al mar antes de regresar hacia el aeropuerto. El piloto informó a los controladores que había completado el giro, y esa fue la última transmisión recibida de la aeronave. Los investigadores concluyen que la aeronave chocó contra el agua unos segundos después de esa transmisión. Ambos ocupantes de la aeronave, el piloto y un paramédico sentado en su puesto detrás del piloto, murieron. La investigación resultante concluyó que el piloto permitió que la aeronave volara demasiado bajo y descendió sin control al mar. El piloto también estaba fatigado, con exceso de trabajo, carecía de práctica de vuelo reciente y podría haber sufrido una influencia indeterminada, como desorientación , distracción o incapacitación sutil, como lo demuestran varios errores de navegación, mala comunicación y mala gestión de sus instrumentos. Aunque el clima pudo haber impedido un aterrizaje seguro en Campbeltown, el clima no fue la causa del accidente. El paciente finalmente fue llevado por tierra a un hospital de Glasgow, donde fue tratado por una ruptura del apéndice .
El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento con una herida grave en la cabeza, posiblemente fatal, por un impacto contra el respaldo del asiento del piloto frente a él. A pesar de la muerte de ambos ocupantes de la aeronave, la Rama de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido , o AAIB, consideró que el piloto podía sobrevivir al impacto. Si el paramédico hubiera estado usando un arnés de hombro , la AAIB concluyó que era probable que el paramédico hubiera sobrevivido al impacto con el agua con poca o ninguna lesión, aunque es posible que luego hubiera sucumbido al agua fría. El piloto, cuyo cuerpo ileso fue encontrado nueve meses después del accidente y que llevaba un arnés de hombro, probablemente sobrevivió al accidente y escapó de la aeronave, solo para morir de hipotermia en el agua fría. Como resultado de este accidente, la Unión Europea (UE) promulgó regulaciones en 2015 que requieren que todas las aeronaves de tamaño similar que se utilizan para transportar pasajeros estén equipadas con un arnés de hombro o "sistema de sujeción del torso superior" (sistema UTR ), para cada asiento de pasajero.
Los reguladores de la UE estaban considerando dos recomendaciones más de los investigadores de la AAIB sobre este accidente (a finales de 2015). Estas recomendaciones requerirían dos pilotos para todos los vuelos de ambulancia aérea y requerirían un altímetro de radar u "otro dispositivo de advertencia de baja altura independiente" (como un GPWS ) en todos los vuelos de transporte público con un solo piloto realizados con visibilidad limitada (es decir, vuelos IFR de pasajeros) .
Fondo
Loganair y el servicio de ambulancias escocés
En 1967, Loganair comenzó a operar ambulancias aéreas para Scottish Ambulance Service (SAS). [1] En 2005, estaban usando tres aviones Britten Norman Islander dedicados , incluido el avión accidentado, para transportar pacientes desde lugares difíciles de alcanzar en las Tierras Altas de Escocia y las islas circundantes, volando aproximadamente 2.000 vuelos de ambulancia por año. En febrero de 2005 (meses antes de este accidente), SAS anunció que terminaría su contrato con Loganair en octubre de 2006 y lo reemplazaría con Gama Aviation, que proporcionaría dos aviones y dos helicópteros. [2]
Accidente de 1996
Loganair tuvo un accidente de ambulancia aérea anterior, que también involucró a un Britten Norman Islander, el 19 de mayo de 1996, en el que el piloto murió y los dos pasajeros, un médico y una enfermera de vuelo , resultaron heridos. (En 1996, los vuelos se realizaban típicamente con una enfermera y, a veces, con un médico, si era necesario. La cabina de pasajeros del Islander era de tamaño limitado y, típica de las ambulancias, las condiciones de trabajo podían ser bastante estrechas con más personal. [3] [4] ) Este accidente de 1996 tenía similitudes con el de 2005. Ocurrió de noche con un solo piloto fatigado y mal descansado que se aproximaba en condiciones meteorológicas adversas, aunque en este caso el principal desafío meteorológico era un viento cruzado fuerte y racheado en lugar de una mala visibilidad. [5] [6]
Después de transportar con éxito al paciente desde el aeropuerto de Tingwall en las islas Shetland al aeropuerto de Inverness , el piloto, la enfermera y el médico regresaban a su base de operaciones en Tingwall. Hubo un fuerte y racheado viento cruzado a la derecha en la pista. El procedimiento de aproximación del piloto requería que girara a la derecha para alinearse con la pista. Sin embargo, estos giros a la derecha oscurecieron la vista del piloto de la pista, y cuando el piloto hizo su último giro a la derecha, la aeronave había volado hacia la izquierda de la pista, demasiado lejos para realizar un aterrizaje seguro. El piloto ejecutó un procedimiento de ida y vuelta e intentó otra aproximación. Nuevamente, la aeronave voló muy a la izquierda del eje de la pista, y durante el viraje de aproximación final, la aeronave perdió una gran cantidad de altitud, golpeando el suelo a 1,5 km de la pista y aproximadamente a 0,3 km a la izquierda de la pista. línea central. La AAIB determinó que la visibilidad nocturna del entorno del aeropuerto era inadecuada, especialmente durante las condiciones correctas de viento cruzado, y recomendó que el Aeropuerto de Tingwall agregara iluminación adicional en tierra para ayudar a los pilotos a adquirir la pista durante las aproximaciones nocturnas. [5]
Aeronave
El avión era un BN2B-26 Islander de fabricación británica fabricado por Pilatus Britten-Norman en 1989, matrícula G-BOMG. Era un diseño de ala alta con dos motores de pistón Lycoming O-540 -E4C5 montados en el ala , cada uno de los cuales entregaba una potencia nominal de 260 caballos a una hélice de paso variable de dos palas . Tenía un tren de aterrizaje triciclo fijo , con los dos bogies del tren principal (dos ruedas cada uno) montados sobre patas que se extienden hacia abajo desde el ala, justo detrás de los motores. Hizo su primer vuelo el 20 de marzo de ese año. Se entregó al cliente original en Alemania, FLN Frisia Luftverkehr , el 25 de mayo y se volvió a registrar en Alemania como D-IBNF. El 14 de agosto de 2002, Loganair compró el avión a FLN y lo registró en el Reino Unido como G-BOMG. [7] El director ejecutivo de Loganair, Jim Cameron, describió al Islander como "robusto" y "bien adaptado a los caprichos del clima escocés". [8] Resumiendo la opinión experta del Islander, Alastair Dalton de The Scotsman dijo que la aeronave "tenía un buen historial de seguridad y había demostrado ser versátil para operar desde las pistas de aterrizaje más cortas y difíciles". [2]
Loganair convirtió el avión en una ambulancia después de comprarlo a FLN. Tenía una camilla, un asiento paramédico detrás del piloto, dos asientos en la parte trasera de la cabina y dos asientos en la cabina. La aeronave tenía tres puertas, aunque la puerta de la cabina derecha era de difícil acceso porque estaba bloqueada por la camilla. La aeronave estaba equipada con piloto automático y estaba certificada para operación con un solo piloto. [6] ( pág . 10 )
El avión estaba equipado con un arnés de hombro diagonal para cada uno de los ocho asientos de pasajeros cuando se entregó nuevo a FLN. Sin embargo, cuando Loganair convirtió el avión para uso de ambulancia, instalaron los mismos asientos y cinturones de seguridad que usaban en el resto de su flota Islander. Los arneses de hombros se diseñaron para sujetarse a un tipo específico de cinturón de regazo, que era diferente de los cinturones de regazo utilizados por Loganair. En el momento del accidente, los pasajeros no requerían arneses para los hombros y Loganair no adaptó los cinturones de seguridad ni los arneses para los hombros para que fueran compatibles entre sí. [6] ( pág . 40 )
La aeronave no estaba equipada con un registrador de voz en cabina (CVR) o un registrador de datos de vuelo (FDR), ni se requería que lo estuviera. [6] ( pág . 24 )
Personal
El piloto, Guy Henderson, de Broxburn, Escocia, de 40 años, tenía una experiencia de vuelo total de 3553 horas, incluidas 205 en el Islander. Su licencia de transporte de línea aérea y su certificado médico de clase I estaban al día. [6] ( p7 ) [9] Debido a la programación del vuelo y unas vacaciones familiares, no había volado durante 32 días antes del accidente. [6] ( p8 ) El día del accidente, Henderson se despertó a las 06.45 h después de ocho horas de sueño. Estaba programado para comenzar el servicio de reserva desde su casa esa noche, con una duración de la noche a la mañana, a las 23.00 h. (Servicio de reserva desde casa significa que el piloto debe poder estar en el aeropuerto, listo para el servicio, dentro de una hora). Fue llamado temprano, a las 2136 h, y reportado para el servicio en el aeropuerto a las 2220 h. No hubo indicios de que el piloto intentara dormir durante el día. [6] ( pág. 9 )
Loganair tenía el requisito de que un piloto debía haber volado dentro de los 28 días anteriores antes de que se le permitiera transportar pasajeros. [6] ( p38 ) Por lo tanto, a su llegada al aeropuerto de Glasgow , se requirió que Henderson despegara y aterrizara el avión una vez (un vuelo monetario ) antes de permitir que el paramédico abordara para la misión de ambulancia. (Debido a que el paramédico no estaba involucrado en las operaciones de vuelo, legalmente se lo consideraba un pasajero. [6] ( p38 ) ) El piloto realizó su vuelo de divisas volando un circuito alrededor del aeropuerto y regresando a la plataforma de Loganair para recoger al paramédico. Hubo fuertes lluvias durante este vuelo, pero por lo demás transcurrió sin incidentes. [6] ( pág. 4 )
El único pasajero en el vuelo del accidente fue el paramédico John Keith McCreanor, de 35 años, de Paisley, Escocia . [9] Estuvo sentado en el asiento del paramédico, detrás del piloto, durante la duración del vuelo. McCreanor había sido paramédico durante doce años y empleado de SAS durante nueve años y diez meses. [6] ( p9 ) Llegó para el vuelo a las 23:00 h, pero tuvo que esperar a que Henderson completara su vuelo de divisas antes de abordar. [6] ( pág. 4 )
Misión
El oficial de operaciones de Loganair en Glasgow recibió una llamada a las 21.33 h de SAS solicitando un vuelo en ambulancia aérea para recoger a un niño de diez años llamado Craig McKillop en el aeropuerto de Campbeltown , que sufría de dolor abdominal severo y sospecha de apendicitis , y volar él a Glasgow para recibir tratamiento. El padre del niño tenía previsto volar a Glasgow con su hijo y el paramédico. El tiempo máximo de transferencia solicitado fue de tres horas. [2] [6] ( pág . 3 )
El vuelo
El vuelo utilizó el indicativo LOGAN AMBULANCE ONE y recibió autorización del ATC para volar directamente a Campbeltown. Por razones desconocidas, el piloto solicitó una autorización enmendada para tomar un rumbo que los llevó al oeste y luego al suroeste hacia Campbeltown, evitando el vuelo sobre la isla de Arran , lo que retrasó aún más su hora prevista de llegada. La aeronave despegó a las 23.33 h, quedando una hora del tiempo de traslado de pacientes solicitado. [6] ( pág. 4, 47 )
El avión ascendió a su altitud de crucero asignada de 6.000 pies (1.829 m) y dejó el espacio aéreo controlado . El piloto se mantuvo en contacto con ATC para recibir información y servicios de asesoramiento. A las 23.59 h, el controlador notó que la aeronave no había realizado el giro a la izquierda programado hacia Campbeltown. El controlador le pidió al piloto que confirmara su ruta, y le informó al piloto que ya estaba al oeste de su rumbo previsto. Luego, el piloto hizo un giro brusco a la izquierda hacia el sureste, seguido de otro hacia el suroeste, hacia Campbeltown. Cuando la aeronave descendió hacia Campbeltown, no había seguido su curso aprobado desde que abandonó las inmediaciones de Glasgow. [6] ( pág. 5, 47–48 )
Aproximación a Campbeltown
Cuando la aeronave estaba a 6,5 millas náuticas (12,0 km) al norte del VOR de Machrihanish (MAC) (un tipo de radiobaliza de navegación cerca del aeropuerto de Campbeltown ), el piloto solicitó autorización de descenso. El controlador autorizó a la aeronave a descender a 1.189 m (3.900 pies) a las 2403 h, que era la altitud mínima segura del sector (SSA), la altitud más baja que puede garantizar una separación segura de todo terreno y otros obstáculos en el área. [6] ( p5, 16, 48 ) Cuando la aeronave estaba a 4 millas náuticas (7 km) del MAC VOR, descendió por debajo del SSA a 3.000 pies (914 m). Esta era la altitud necesaria para ingresar al patrón de aterrizaje del aeropuerto, pero el descenso no fue necesario hasta que la aeronave estuvo sobre el MAC VOR. Este descenso temprano por debajo de la SSA fue descrito por investigadores de la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) como "contrario a las prácticas seguras, así como a los procedimientos del operador". [6] ( pág. 6 , 48 )
El procedimiento de aproximación en uso para este vuelo en las nubes bajas y las condiciones de baja visibilidad esa noche requirió que el piloto volara sobre el MAC VOR a 3900 pies (1189 m), luego virara al oeste-noroeste para volar sobre el agua, descendiera a 1540 pies (469 m) y nivele dentro de nueve millas, luego gire a la izquierda en la base para volar hacia el este, de regreso al aeropuerto (un procedimiento de giro en forma de lágrima ) y descienda para la aproximación final con el uso del MAC VOR. No se le permitió al piloto descender por debajo de 469 m (1,540 pies) hasta que se completó el viraje, y luego no por debajo de 319 m (1,045 pies) a menos que tuviera la pista a la vista. [6] ( p16 ) Una vez que el piloto pudiera ver el aeropuerto desde esa altitud, se le permitiría dar vueltas y aterrizar en la pista de su elección. Esto se denomina maniobra de círculo a tierra o, a veces, procedimiento de ruptura de nubes . El piloto decidió intentar esta aproximación en círculo para aterrizar en la pista 29 en lugar de aterrizar directamente en la pista 11, aunque las nubes informadas en ese momento hubieran hecho imposible una aproximación en círculo a la altitud mínima de 319 m (1.045 pies). [6] ( pág. 6 , 16-19 )
Cuando la aeronave se acercó al MAC VOR desde el norte, el piloto giró a la derecha y se dirigió hacia el mar, de 1,0 a 1,5 nmi (1,9 a 2,8 km) antes de llegar al MAC VOR. Esto dificultó el establecimiento de la aeronave en el rumbo de salida adecuado, aunque finalmente se logró. La aeronave comenzó su descenso en este tramo de salida, pero no logró nivelar a la altitud mínima de 469 m (1,540 pies). A las 24.16: 22, se registró el último contacto de radar con la aeronave a 200 pies (61 m) por debajo de esa altitud, aún saliendo y aún descendiendo a 1.050 pies (320 m) por minuto. A las 24.18 (aproximadamente 100 segundos después del último retorno del radar) el piloto hizo su última llamada al controlador (que no tenía radar), diciendo que había completado su vuelta base de regreso al aeropuerto. Los investigadores creen que la aeronave cayó al agua poco después de esa transmisión. [6] ( pág. 6 , 49–50 )
Pérdida de contacto, búsqueda y ubicación de restos
Cinco minutos después de hacer su última transmisión, la aeronave no había llegado al aeropuerto. El controlador intentó varias veces contactar al piloto de la ambulancia aérea, pero ninguna tuvo éxito. Otro personal del sistema de control de tráfico aéreo pidió a otras aeronaves comerciales de la zona que intentaran establecer contacto por radio con el isleño. Los controladores llamaron a las oficinas de Loganair y SAS, pidiéndoles que llamaran al piloto y al paramédico en sus teléfonos celulares. A las 24.31, que era un minuto después de la última hora en que la aeronave podría haber aterrizado, los controladores entraron en la "fase de socorro", llamando al personal de búsqueda y rescate. [6] ( p . 6–7 )
Se enviaron tres botes salvavidas desde Islay, Campbeltown y Portrush al área donde el avión fue visto por última vez en el radar, junto con dos helicópteros de Prestwick y Anglesey y uno de la Policía de Strathclyde (durante el día), y el HMS Penzance , un dragaminas de la Marina Real. que estaba realizando operaciones de entrenamiento a 35 millas náuticas (65 km) de distancia. Los equipos de rescate de los guardacostas realizaron búsquedas a lo largo de la costa durante toda la noche y al día siguiente junto con oficiales del Departamento de Policía de Strathclyde. Dos investigadores de la AAIB también fueron enviados al lugar. Rápidamente se encontraron algunos restos de la aeronave flotando en el agua (las tres puertas, la bolsa del paramédico, la pata del tren de aterrizaje principal izquierdo y otro material ligero), con los restos principales sumergidos en el lecho marino. [6] ( p25, 32-33 ) [10] [11] Los restos estaban a 7,7 millas náuticas (14,3 km) al oeste-noroeste del aeropuerto de Campbeltown. El fuselaje se había dividido en tres secciones principales: delantera, central y trasera. La sección central incluía el ala. Los motores y las hélices se habían arrancado de las alas en el impacto. El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento. El cuerpo del piloto no fue encontrado en las cercanías del campo de escombros. [6] ( pág. 7, 25 )
Cuando quedó claro que la ambulancia aérea no llegaría, el paciente que iba a ser trasladado a Glasgow en G-BOMG fue transportado por carretera al Royal Hospital for Sick Children en Yorkhill, donde se sometió a una cirugía para tratar una ruptura del apéndice. . [2]
Investigación
Destrucción
Los escombros flotantes se recogieron en las primeras horas de la mañana después del accidente. Dos días después del accidente, los funcionarios habían establecido una zona de exclusión de una milla para las actividades de pesca cerca del lugar del accidente, y la AAIB había solicitado equipo especializado de recuperación de aguas profundas para recuperar los restos y, esperaban, los cuerpos del piloto y el paramédico. [10] Seis días después, el buque de apoyo de buceo Seaway Osprey llegó al lugar del accidente con vehículos operados a distancia (ROV) y buzos de saturación capaces de recuperar manualmente los escombros. En doce horas se habían recuperado todos los componentes principales de la aeronave, excepto la punta del ala izquierda, que se descubrió el 2 de mayo de 2005, en la red de pesca de un arrastrero a unas 2,5 millas náuticas (4,6 km) del campo de escombros. [6] ( p25 ) Los restos se llevaron al hangar de la AAIB en RAF Machrihanish (en el que se encontraba el aeropuerto de Campbeltown en el momento del accidente) para su análisis. [2]
Toda la estructura primaria se recuperó del lecho marino. Los controles se recortaron cerca de la posición neutral. Los colgajos estaban en la posición "ARRIBA" (es decir, retraídos). Los investigadores no encontraron evidencia de que los controles estuvieran bloqueados. La pata del tren de aterrizaje principal izquierdo se había separado durante el impacto y la pata derecha del tren de aterrizaje estaba doblada hacia atrás. El tren de morro estaba inclinado hacia la popa y hacia la derecha. Ambas hélices se recuperaron y mostraron daños similares. Ambos motores fueron desmontados y examinados. Se encontró que estaban en condiciones similares, con válvulas y otras partes móviles en buen estado. Ambos motores se pueden encender cuando se quitan las bujías. Ambos motores, con hélices acopladas, se encontraron en el extremo norte del campo de escombros. [6] ( págs . 25-28 )
El área de la cabina del Islander no había sufrido daños significativos y había suficiente espacio para que el piloto sobreviviera. El cinturón de seguridad del piloto y el arnés de hombros se encontraron intactos y desabrochados, con todas las costuras intactas y la hebilla aún funcional. No hubo señales de impacto en los controles ni en el panel de instrumentos. [6] ( p33 ) Ambos tanques de combustible contenían una cantidad significativa de combustible, que los investigadores calcularon en aproximadamente 100 galones estadounidenses en cada uno de los dos tanques laterales, y la válvula selectora de combustible estaba en la posición correcta. [6] ( p29 ) Varios instrumentos resultaron dañados por el impacto o por la presión y la corrosión de permanecer en el lecho marino durante seis días. El indicador de situación horizontal de la aeronave , o HSI (un instrumento de navegación para dirigir al piloto hacia o desde las ayudas a la navegación terrestres, incluido el MAC VOR), no se configuró correctamente para la aproximación. El selector de rumbo del instrumento se fijó en 103 °, aunque la aproximación requería un ajuste de 115 °. Un segundo dispositivo en el HSI, llamado "error de rumbo", es un marcador prominente para que el piloto establezca el rumbo deseado para que cuando la aeronave esté volando ese rumbo, el error esté en la parte superior de la pantalla del instrumento y alineado con una línea blanca vertical. El error de rumbo en el HSI se estableció en 157 °. Un segundo instrumento situado debajo del HSI y capaz de la misma navegación VOR, llamado indicador omnidireccional de rumbo (OBI), también se configuró incorrectamente en 309 ° cuando también debería haberse configurado en 115 °. [6] ( p29-30, 51-52 )
Análisis
Todos los restos se encontraron a lo largo de una sección del lecho marino de 209 metros de largo y 50 metros de ancho a una profundidad de 78 metros. Los investigadores no encontraron evidencia de falla estructural durante el vuelo. El daño a la aeronave fue aproximadamente simétrico de izquierda a derecha, lo que indica que la aeronave estaba cerca del vuelo a nivel de las alas en el momento del impacto. La separación de la pierna izquierda del tren de aterrizaje en comparación con la flexión de la pierna derecha sugirió a los investigadores que el impacto con el agua ocurrió con el ala izquierda ligeramente más baja que la derecha, ya que el tren izquierdo estaba más dañado y, por lo tanto, sujeto a más fuerza. contra el agua. Cuando la punta del ala izquierda entró en contacto con el agua, los investigadores concluyeron que la aeronave dio una voltereta, empujando el ala derecha hacia el agua con gran fuerza, lo que informaron como consistente con el tren de morro inclinado tanto hacia la derecha como hacia atrás. El patrón de daños en el morro y la parte inferior del fuselaje sugiere que la aeronave estaba en una actitud ligeramente inclinada, como en un descenso normal. Los ajustes de compensación casi neutrales indicaron que el piloto no estaba tratando de compensar alguna condición de vuelo anormal, como una falla del motor o problemas de control de vuelo. El ajuste de cabeceo se fijó en una ligera actitud de morro hacia abajo, que el fabricante de la aeronave calculó para indicar un vuelo estable a 110-120 kN. Esto es consistente con los cálculos de los investigadores basados en el daño a la aeronave que se había estado moviendo a 90-130 nudos en el momento del impacto. El daño a las palas de la hélice es consistente con el hecho de que ambos giren y se les entregue una potencia de motor similar. No se pudo determinar la cantidad de energía que se entrega a las hélices. Por lo tanto, sigue siendo posible que se haya acumulado hielo en los carburadores y haya reducido la potencia del motor. Aunque las condiciones meteorológicas eran favorables para la formación de hielo en el carburador y las palancas de calor del carburador estaban en la posición "OFF", la pérdida de potencia del motor no es consistente con la velocidad y el ángulo de impacto poco profundo calculado a partir de los restos. El análisis de los motores verificó que el calor del carburador no se estaba utilizando en el momento del accidente. [6] ( p27-28, 45-47 ) La AAIB concluyó su análisis de los restos con la siguiente declaración:
En resumen, la aeronave parece haber golpeado el mar en una actitud de vuelo controlado con potencia simétrica y no se pudo encontrar evidencia de una falla técnica que pudiera explicar el vuelo al mar.
Clima y medio ambiente
Aunque las nubes se extendían hasta 300 a 400 pies (91 a 122 m) por encima de la superficie del mar y la visibilidad en la superficie había caído a 1,500 a 2,500 metros en el aeropuerto de Campeltown, el viento soplaba del oeste a 12 nudos y la aeronave estaba por debajo el nivel de congelación (informado a 6.500 pies (1.981 m)). [6] ( pp12,14 ) Las condiciones en el momento del accidente hicieron posible que se formara hielo en los carburadores y no se aplicó calor al carburador para contrarrestar esta posibilidad, pero no había señales de que el funcionamiento del motor estuviera dañado. [6] ( pp27, 28, 46 ) Los interruptores para calentamiento de la sonda de advertencia de pérdida y pitot y para el deshielo de la hélice se seleccionaron en ON. Los interruptores para deshielo de la estructura del avión, parabrisas con calefacción y para la lámpara de inspección de hielo se seleccionaron en OFF. [6] ( p31 )
Análisis
Las nubes bajas, el deterioro de la visibilidad y los vientos que favorecieron la pista 29 en Campbeltown, que no contaba con un procedimiento de aproximación por instrumentos necesario para aterrizar en las condiciones previstas para la hora prevista de llegada, plantearon serios desafíos para realizar un aterrizaje seguro en Campbeltown. A medida que G-BOMG se acercaba a su destino, las condiciones empeoraban. El piloto optó por seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos para la Pista 11 hasta que viera el aeropuerto, momento en el cual rodearía el aeropuerto para aterrizar en la Pista 29. Para realizar esta maniobra, no se le permitió al piloto descender por debajo de una altitud de 1,045 pies. (319 m). Sin embargo, los informes meteorológicos que recibió el piloto cuando partió y otros que recibió mientras estaba en ruta muestran que la base de las nubes se redujo a 122 m (400 pies) (capa de nubes "rota"). Esto era aceptable para una aproximación a la Pista 11, pero no para la maniobra circular a la Pista 29. Al mismo tiempo, el viento había aumentado de 8 kN a 15 kN en Campbeltown, lo que hacía que el aterrizaje en la Pista 11 fuera cada vez más difícil, con viento cruzado significativo. y componentes de viento de cola . Cuatro minutos antes del accidente, el controlador en Campbeltown le informó al piloto que ahora había unas "pocas" nubes a 300 pies (91 m), así como la capa rota a 400 pies (122 m). Durante la duración del vuelo, es probable que el piloto haya tenido muy poco contacto visual con el suelo debido a estar dentro o sobre las nubes, o sobre el agua con poca visibilidad. A medida que la aeronave descendía a través de la base de las nubes, es probable que el piloto no tuviera señal visual de que estaba debajo de las nubes porque la aeronave estaba a unos 13 km (7 millas náuticas) mar adentro y se informó que la visibilidad era de 1.500 m (4.921 pies). El piloto de un helicóptero de búsqueda y rescate comentó más tarde que la superficie del mar esa noche le habría proporcionado al piloto pocas o ninguna pista visual sobre la peligrosamente baja altitud de la aeronave. [6] ( págs. 13-14, 53-54 )
Factores humanos
El piloto se despertó a las 6:45 am del día del accidente. Sabiendo que estaba de guardia durante la noche, aparentemente no descansó en ningún momento durante ese día o esa noche. La AAIB reconoce que puede ser difícil para una persona bien descansada dormir durante el día y señalan que el descanso tranquilo es lo mejor que algunos pueden lograr, pero también señalan que 16-17 horas de vigilia continua se asocian con un rendimiento disminuido. [6] ( p55 ) Las operaciones IFR con un solo piloto suponen una gran carga de trabajo para el piloto. Esa carga de trabajo aumenta a medida que el piloto comienza la fase de aproximación del vuelo. Durante la fase de aproximación, el piloto anunció su intención de aterrizar en la Pista 25, aunque sabía que la pista real era la 29. El análisis de factores humanos de la AAIB sugiere que este tipo específico de error podría ser un indicador significativo de que el nivel de estrés del piloto había aumentado a la punto donde comenzó a disminuir aún más su capacidad para hacer frente a la gran carga de trabajo. Enumeran varias causas potenciales aún desconocidas del aumento del estrés, como la desorientación o una emergencia no declarada. [6] ( p56 ) Con respecto al desempeño del piloto, la AAIB resume:
Los efectos combinados de la fatiga, la posible sobrecarga y la falta de práctica de vuelo reciente habrían provocado que el desempeño del piloto se volviera más variable, especialmente en tareas que requerían atención sostenida, como el vuelo con instrumentos de precisión ... Si, como es probable, el La última transmisión se realizó muy poco antes del accidente, indica que la conciencia situacional del piloto puede haber sido seriamente degradada, por lo que desconocía la muy baja altitud de la aeronave ... Aunque hay signos de sobrecarga y fatiga, es poco probable que el piloto se centró tanto en un aspecto del vuelo de la aeronave que se olvidó de controlar la altitud de la aeronave durante un período prolongado. Por tanto, es posible que haya influido otro factor como la distracción o la desorientación. [6] ( págs . 57–58 )
Exámenes post mortem
El cuerpo del práctico fue encontrado nueve meses después del accidente por un barco pesquero a cuatro millas de la costa en la bahía de Machrihanish . No se pudieron detectar lesiones obvias internas o externas, ni hubo fracturas óseas . Debido al estado del cuerpo cuando fue recuperado, no fue posible determinar la causa de la muerte. [6] ( p31 ) El cuerpo del paramédico fue recuperado, aún inmovilizado en el asiento por su cinturón de regazo intacto, durante las operaciones de búsqueda y rescate seis días después del accidente. El paramédico había sufrido una importante lesión en la cabeza por un impacto frontal con el respaldo del asiento del piloto. El paramédico "casi con certeza" perdió el conocimiento instantáneamente y la lesión en la cabeza fue potencialmente fatal, pero los cambios en los pulmones mostraron que la causa de la muerte fue el ahogamiento. [6] ( págs . 32–33 )
Pruebas
Cinturón de seguridad del paramédico
Para determinar la causa probable de la lesión en la cabeza del paramédico, la AAIB solicitó que Loganair haga que un hombre de la misma altura que el paramédico se siente en el asiento del paramédico de otra de sus ambulancias aéreas Islander, se abroche el cinturón de seguridad y se incline completamente hacia adelante para ver qué obstrucciones pueden encontrarse. La cabeza del sujeto se acercó al respaldo del asiento del piloto, pero no hizo contacto con él. Sin embargo, bajo una desaceleración rápida, o si el cinturón de seguridad hubiera estado un poco más suelto, su cabeza habría tocado el respaldo del asiento del piloto. [6] ( págs . 33–34 )
Las cartas de navegación utilizadas por los pilotos en el área advierten que, debido al terreno, el MAC VOR no es confiable para aeronaves por debajo de 9,000 pies (2,743 m) o más lejos de 20 millas náuticas (37 km) en la dirección desde la cual G-BOMG navegaba hacia Campbeltown. . [6] ( págs . 18-19 ) La AAIB llevó a cabo un vuelo de prueba en un avión Islander similar a lo largo de la misma ruta de G-BOMG. A pesar de las advertencias en las cartas de navegación, la aeronave de prueba pudo navegar utilizando el MAC VOR durante todo el vuelo. Sin embargo, el MAC VOR también está equipado con equipo de medición de distancia , o DME, que proporciona un medio para que los pilotos conozcan la distancia entre su aeronave y la estación VOR / DME. En el vuelo de prueba, la señal DME no se recibió hasta que la aeronave estuvo a 22 millas náuticas (41 km) del MAC VOR. [6] ( págs . 34–35 )
Aproximación a la cobertura del radar
Después de que se completó el vuelo de prueba de navegación en ruta, el piloto de pruebas de la AAIB voló varias aproximaciones al aeropuerto de Campbeltown con la misma aeronave mientras los investigadores monitoreaban su posición en el equipo de radar que se utilizó la noche del accidente. Cuando la aeronave de prueba voló la aproximación como se indica en la carta de navegación que se encontró sujeta a la rueda de control del piloto, había una pequeña brecha en la cobertura del radar cuando la aeronave estaba en su punto más distante del aeropuerto, comenzando a 10,1 nmi (18,7 km) y termina en el segmento de regreso a 9.4 millas náuticas (17.4 km) del MAC VOR. Otros ensayos se realizaron a altitudes más bajas, y en esos ensayos la brecha de cobertura se amplió considerablemente. Los investigadores intentaron aproximaciones en altitudes bajas y descendentes que implicaron un giro a la izquierda más pronunciado a 157 ° (donde se estableció el error de rumbo en el HSI), y luego volaron ese rumbo hasta interceptar el rumbo correcto hacia el MAC VOR. Cuando esta pista se voló a 1.400 pies (427 m), el último contacto de radar fue a 7,9 nmi (14,6 km) del MAC VOR. El último contacto de radar con el vuelo del accidente fue a 8,1 nmi (15 km) del MAC VOR, a una altitud de 1,340 pies (408 m). Volar esta pista con el perfil de descenso conocido y proyectado del vuelo del accidente llevó a la aeronave de prueba a una distancia de 0,2 nmi (0,4 km) del lugar del accidente a una altitud de 200 pies (61 m), que estaba dentro del margen de error para las diferencias en viento el día del accidente y el día del vuelo de prueba. [6] ( p25, 34–36 )
Conclusiones de la investigación de la AAIB
Hallazgos seleccionados
La AAIB publicó 47 hallazgos separados basados en su investigación. A continuación se presentan algunos de los hallazgos que tienen mayor trascendencia histórica porque inciden directamente en las causas del accidente o las causas de muerte del piloto y paramédico, o porque sirvieron de base para cambios en la industria del transporte aéreo. [nota 1]
- "No se encontró evidencia de una falla técnica que pudiera explicar el accidente, aunque no se pudo descartar por completo un mal funcionamiento que afectara los instrumentos de vuelo críticos". [6] ( pág . 60 )
- Aunque se dudaba de un aterrizaje seguro en Campbeltown, el piloto estaba autorizado a realizar una aproximación. El clima en sus dos aeropuertos de aterrizaje alternativos designados (Glasgow y Prestwick) era bueno en caso de que el avión necesitara desviarse. [6] ( págs . 63–64 )
- "La presencia de un segundo piloto pudo haber evitado el accidente". [6] ( pág . 64 )
- "Si la aeronave hubiera estado equipada con un radioaltímetro u otro dispositivo electrónico de advertencia de baja altura, que se haya configurado correctamente para advertir de una situación de baja altura, es posible que el accidente no se hubiera producido". [6] ( pág . 64 )
- "Es probable que el piloto estuviera sufriendo, al menos hasta cierto punto, los efectos [sic] de la fatiga". [6] ( pág . 64 )
- "Es posible que el piloto haya estado operando bajo condiciones de alta carga de trabajo, o incluso sobrecarga, en las últimas etapas del vuelo, lo que puede haber degradado su conciencia de la situación". [6] ( pág . 64 )
- "El paramédico probablemente quedó inconsciente en el impacto cuando su cabeza golpeó el asiento del piloto en el frente debido a la falta de sujeción en la parte superior del torso". [6] ( pág . 65 )
- "El tiempo medio de supervivencia en el mar, a una temperatura de 9 ° C, no habría sido superior a una hora". [6] ( pág . 66 )
Factores casuales
La AAIB determinó los siguientes tres factores causales, que se citan directamente de su informe. [6] ( pág . 66 )
- "El piloto permitió que la aeronave descendiera por debajo de la altitud mínima para la posición de la aeronave en el procedimiento de aproximación, y este descenso probablemente continuó sin control hasta que la aeronave voló hacia el mar".
- "Una combinación de fatiga, carga de trabajo y falta de práctica de vuelo reciente probablemente contribuyó a la reducción del rendimiento del piloto".
- "El piloto puede haber estado sujeto a una influencia indeterminada, como desorientación, distracción o una incapacitación sutil, que afectó la capacidad del piloto para controlar con seguridad la trayectoria de vuelo de la aeronave".
Recomendaciones de seguridad
La AAIB hizo tres recomendaciones de seguridad a los reguladores del Reino Unido y Europa basándose en los hallazgos de su investigación de este accidente. Se citan a continuación. [6] ( pág . 67 )
2006-101: "La Agencia Europea de Seguridad Aérea y las Autoridades de Aviación Conjuntas deberían revisar la propuesta de la Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido para exigir la instalación de sistemas de sujeción en la parte superior del torso en todos los asientos de los aviones existentes de la categoría de transporte (pasajeros) de menos de 5.700 kg que se utilicen para el transporte público. y considerar la creación de una regulación para implementar la intención de la propuesta ".
2006-102: "Teniendo en cuenta las circunstancias únicas de los vuelos de ambulancia aérea, la Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades de Aviación Conjuntas, deberían revisar las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para los vuelos de transporte público que operan servicios de ambulancia aérea".
2006-103: "La Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades Conjuntas de Aviación, debería considerar exigir el transporte de un radioaltímetro u otro dispositivo de advertencia de baja altura independiente para los vuelos IFR de transporte público que operan con un solo piloto".
Secuelas
Operaciones de Loganair
Después de este accidente, Loganair instaló arneses para hombros y cinturones de regazo compatibles en una de sus dos ambulancias aéreas restantes a pedido del SAS, aunque el contrato de Loganair con el SAS estaba a punto de expirar y no iba a ser renovado, como se había anunciado anteriormente. El accidente. [2] [6] ( p59 ) En enero de 2016, Loganair continuó operando dos Britten-Norman Islanders en su flota, convertibles para servicio de pasajeros o carga. [12]
Aprobaciones de las recomendaciones de seguridad
La prometida del piloto Guy Henderson, Lorne Blyth, respaldó enérgicamente dos de las recomendaciones de la AAIB cuando se publicó el informe del accidente, diciendo: "Creo firmemente que se debe hacer todo lo posible para garantizar que se eviten futuras tragedias y, por lo tanto, llamo al Secretario de Transporte Douglas Alexander para implementar las recomendaciones del informe AAIB ". [13] Blyth agregó: "Si hubiera un segundo piloto en la aeronave, o si la aeronave hubiera estado equipada con un radioaltímetro u otro dispositivo de advertencia de baja altura, es posible que el accidente no hubiera ocurrido". [14] Blyth también pidió balizas de localización personal para la tripulación en esos vuelos, lo que podría haber llevado a una recuperación más rápida del cuerpo de su prometido. "Estos son económicos pero muy efectivos. Es posible que tal equipo no le haya salvado la vida a Guy, pero es casi seguro que hubiera llevado a la recuperación de su cuerpo en días en lugar de meses", dijo Blyth. [13]
El secretario general de la Asociación Británica de Pilotos de Aerolíneas (BALPA), Jim McAuslan, dijo sobre las recomendaciones de la AAIB: "Si hubiera habido un segundo piloto, casi con certeza habría evitado el descenso de la aeronave al mar y los que estaban a bordo estar vivo hoy ". [14] Al expresar la posición del sindicato sobre el asunto, McAuslan dijo que "estamos exigiendo que las ambulancias aéreas siempre tengan dos pilotos, no uno". Añadió: "Hace seis años, luego de un accidente similar, la AAIB recomendó una revisión de las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para vuelos de ambulancia aérea. Pero no se tomó ninguna medida". También respaldó un cambio en las regulaciones que haría obligatorios los arneses de hombros. [13]
Arneses de hombro
La Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido (CAA) había realizado un estudio sobre el beneficio de exigir restricciones en la parte superior del torso (UTR, es decir, arneses para hombros) en los asientos de pasajeros de aeronaves con un peso inferior a 5.670 kg en respuesta a una recomendación de seguridad derivada de la investigación de un Accidente de 1999 con un Cessna Titan cerca de Glasgow. [6] ( ppA1-A5 ) [15] ( p68 ) Como resultado de ese estudio, la CAA cambió sus regulaciones para exigir arneses para los hombros de los pasajeros en todas las aeronaves registradas después del 1 de febrero de 1989, si esa aeronave tiene un peso máximo de despegue de 5.700 o menos y 9 asientos para pasajeros o menos. [6] ( pA2 ) La CAA también envió una recomendación a las Autoridades Conjuntas de Aviación (JAA) de Europa, recomendando que los reguladores europeos adopten un estándar similar. [6] ( pA5 ) Sin embargo, en el momento del accidente de Loganair, las JAA no habían actuado sobre la recomendación. [6] ( p59 ) Aunque la regulación del Reino Unido cubría la aeronave accidentada (fue certificada por primera vez en mayo de 1989), Loganair había obtenido una exención de la CAA con respecto a este tema. [6] ( p . 59 )
Como resultado de este accidente, la AAIB emitió la recomendación de seguridad 2006-101 (con respecto a los arneses para hombros) y una copia de su estudio anterior a la JAA y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), que tomaría el relevo de la JAA como principal organismo regulador europeo durante un período de varios años, comenzando antes del accidente. Al considerar esta recomendación, la EASA tomó el paso intermedio de emitir su propio Boletín de información de seguridad (SIB 2008-24), que informó a la comunidad del transporte aéreo del estudio anterior de la CAA y de los beneficios de los arneses para hombros. [16] ( p26 ) [17] En 2011, la EASA publicó su opinión de que el requisito recomendado por la AAIB tras el accidente de Loganair de que los arneses para los hombros deberían ser obligatorios para cada asiento de pasajero en todas las aeronaves de transporte aéreo comercial que pesen menos de 5.700 kg, independientemente de cuándo se registró por primera vez la aeronave. [18] ( p103 ) [19] ( p88 ) La Comisión Europea aceptó la opinión de la EASA, y las nuevas regulaciones que requieren arneses para los hombros como se describe en la recomendación de seguridad de la AAIB 2006-101 se convirtieron en ley para los operadores de transporte aéreo comercial en Europa. [20]
Requiere dos pilotos y advertencias de altura automatizadas
Las otras dos recomendaciones de seguridad (2006-102 y 2006-103, que requieren dos pilotos en todos los vuelos de ambulancia aérea y requieren altímetros de radar u otros dispositivos de detección de altura en aviones de transporte aéreo de un solo piloto) se dirigieron únicamente a la CAA y la JAA. . La JAA respondió en 2007 con una carta que decía que la JAA "ya no estaba en condiciones de emprender ningún trabajo sobre estos temas y la responsabilidad ahora debe recaer en la EASA". Más tarde ese año, la AAIB escribió a la EASA para solicitar que también consideraran las recomendaciones de seguridad 2006-102 y 2006-103. (La recomendación de seguridad 2006-101 ya había sido enviada a la EASA, por lo que no se requirieron más acciones). [21] ( págs . 39–40 ) La EASA respondió en 2009 que había aceptado ambas recomendaciones en su Programa de Reglamentación de 4 años. [22] ( págs . 59–60 ) Sin embargo, las recomendaciones se pasaron de un Programa de reglamentación de 4 años al siguiente. [23] El informe de situación de la EASA 2013-2016 sobre su programa de reglamentación de cuatro años indica que esperan emitir un dictamen sobre 2006-102 (que requiera dos pilotos en vuelos de ambulancia aérea) para 2019 y una decisión para 2020. Un dictamen sobre 2006- 103 (que requiere dispositivos automáticos de detección de altura) está programado para 2018, y se tomará una decisión para 2019. [24]
Notas
- ^ El primero de esta lista es una cita de una página en lasección Análisis del informe de investigación que resume varios hallazgos. El segundo de esta lista es también una declaración que resume varios de los hallazgos, aunque no es una cita del informe. El resto son hallazgos específicos como se cita en el informe de la AAIB.
Referencias
- ^ Loganair. "Breve historia" . Archivado desde el original el 13 de enero de 2016 . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ a b c d e f Dalton, Alastair (16 de marzo de 2005). "Homenaje de la familia al piloto y paramédico perdido en accidente" . El escocés . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ Burgess, Carol J. (julio de 1995). "Atención de emergencia en las islas Shetland". Enfermería de Urgencias y Accidentes . 3 (3): 160–161. doi : 10.1016 / S0965-2302 (95) 80013-1 . PMID 7627617 .
- ^ Martin, TE (junio de 2003). "Aspectos prácticos del transporte aeromédico". Anestesia actual y cuidados intensivos . 14 (3): 141-148. doi : 10.1016 / S0953-7112 (03) 00017-6 .
- ^ a b Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos. "BN2A-26 Islander, G-BEDZ, 19 de mayo de 1996" . GOV.UK . Departamento de Transporte, Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar como en au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf Informe formal AAR 2/2006 Informe sobre el accidente de Pilatus Britten-Norman BN2B-26 Islander, G-BOMG, al oeste-noroeste del aeropuerto de Campbeltown, Escocia, el 15 de marzo de 2005 . Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos . 2006 . Consultado el 30 de diciembre de 2015 .
- ^ Red de seguridad operacional de la aviación. "Descripción del accidente" . Red de seguridad operacional de la aviación . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ Seenan, Gerard (15 de mayo de 2005). "Investigación sobre accidente de ambulancia aérea" . The Guardian . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ a b BBC News (16 de marzo de 2005). "Búsqueda de tripulación aérea de la misericordia cancelada" . British Broadcasting Corporation . Consultado el 31 de diciembre de 2015 .
- ^ a b "Se necesita una nave de aguas profundas para encontrar un avión" . El escocés . 17 de marzo de 2005 . Consultado el 8 de enero de 2016 .
- ^ PTaylor (15 de marzo de 2005). "Dos mueren en accidente de ambulancia aérea" . Noticias y estrella . Consultado el 4 de enero de 2016 .
- ^ Loganair. "Aviones Loganair" . Sitio web oficial de Loganair . Archivado desde el original el 8 de diciembre de 2015 . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ a b c Woodman, Peter (13 de noviembre de 2006). "Accidente fatal de ambulancia aérea escocesa atado a la fatiga" . EMSWorld. Archivado desde el original el 5 de marzo de 2016 . Consultado el 8 de enero de 2016 .
- ^ a b "Viuda del piloto de accidente en súplica a los ministros sobre la seguridad del avión" . El escocés . 10 de noviembre de 2006 . Consultado el 8 de enero de 2016 .
- ^ Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos. "Informe nº: 2/2001. Informe sobre el accidente del Cessna 404 Titan, G-ILGW, cerca del aeropuerto de Glasgow el 3 de septiembre de 1999" . GOV.UK . Departamento de Transporte, Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos. "Informe de progreso 2009" . GOV.UK . Departamento de Transporte, Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Agencia Europea de Seguridad Aérea. "Boletín de información de seguridad 2008-24" . Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Agencia Europea de Seguridad Aérea. "DICTAMEN Nº 04/2011 DE LA AGENCIA EUROPEA DE SEGURIDAD DE LA AVIACIÓN de 1 de junio de 2011 para un Reglamento de la Comisión por el que se establecen las normas de desarrollo de las operaciones aéreas" (PDF) . Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Agencia Europea de Seguridad Aérea. "Revisión anual de recomendaciones de seguridad de 2011" (PDF) . Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Comisión Europea (25 de octubre de 2012). "REGLAMENTO (UE) No 965/2012 DE LA COMISIÓN: CAT.IDE.A.205 Asientos, cinturones de seguridad, sistemas de retención y dispositivos de retención infantil" . Diario Oficial de la Unión Europea . 965/2012: L / 296 116 . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos. "Informe de progreso 2007" . GOV.UK . Departamento de Transporte, Servicio de Investigación de Accidentes Aéreos . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ Agencia Europea de Seguridad Aérea. "Revisión de las recomendaciones anuales de seguridad de 2009" (PDF) . Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 9 de enero de 2016 .
- ^ EASA (2012). Programa de reglamentación de inventario 2012-2015 (PDF) . Bruselas: Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 23 de enero de 2016 .
- ^ EASA (2013). Programa de reglamentación de 4 años 2013-2016 (PDF) . Bruselas: Agencia Europea de Seguridad Aérea . Consultado el 23 de enero de 2016 .