Encefalomielitis diseminada aguda
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Encefalomielitis diseminada aguda
Otros nombresEncefalomielitis desmielinizante aguda
ADEM fulminante que muestra muchas lesiones.png
ADEM fulminante que muestra muchas lesiones. El paciente sobrevivió, pero permaneció en un estado vegetativo persistente.
EspecialidadNeurología Edita esto en Wikidata

La encefalomielitis diseminada aguda ( ADEM ), o encefalomielitis desmielinizante aguda , es una enfermedad autoinmune rara caracterizada por un ataque repentino y generalizado de inflamación en el cerebro y la médula espinal . Además de hacer que el cerebro y la médula espinal se inflamen, ADEM también ataca los nervios del sistema nervioso central y daña su aislamiento de mielina, lo que, como resultado, destruye la sustancia blanca . A menudo se desencadena por una infección viral o (muy raramente) por vacunas . [1] [2] [3] [4] [5] [6]

Los síntomas de ADEM se asemejan a los síntomas de la esclerosis múltiple (EM), por lo que la enfermedad en sí se clasifica en la clasificación de enfermedades limítrofes de la esclerosis múltiple . Sin embargo, ADEM tiene varias características que lo distinguen de la EM. [7] A diferencia de la EM, la ADEM se presenta generalmente en niños y se caracteriza por fiebre rápida, aunque los adolescentes y adultos también pueden contraer la enfermedad. La ADEM consiste en un solo brote, mientras que la EM se caracteriza por varios brotes (o recaídas) durante un largo período de tiempo. Las recaídas después de ADEM se informan hasta en una cuarta parte de los pacientes, pero la mayoría de estas presentaciones "multifásicas" después de ADEM probablemente representan EM. [8]La ADEM también se distingue por pérdida del conocimiento, coma y muerte, lo que es muy raro en la EM, excepto en casos graves.

Afecta aproximadamente a 8 de cada 1.000.000 de personas por año. [9] Aunque ocurre en todas las edades, la mayoría de los casos notificados son en niños y adolescentes , con una edad promedio de entre 5 y 8 años. [10] [11] [12] [13] La enfermedad afecta a hombres y mujeres casi por igual. [14] El ADEM muestra una variación estacional con mayor incidencia en los meses de invierno y primavera, lo que puede coincidir con mayores infecciones virales durante estos meses. [13] La tasa de mortalidad puede llegar al 5%; sin embargo, se observa una recuperación completa en el 50 al 75% de los casos con un aumento en las tasas de supervivencia de hasta el 70 al 90% con cifras que incluyen también una discapacidad residual leve. [15] El tiempo promedio para recuperarse de los brotes de ADEM es de uno a seis meses.

ADEM produce múltiples lesiones inflamatorias en el cerebro y la médula espinal , particularmente en la sustancia blanca . Por lo general, se encuentran en la sustancia blanca central y subcortical y en la unión cortical gris-blanca de ambos hemisferios cerebrales , cerebelo , tronco del encéfalo y médula espinal, [16] pero la sustancia blanca periventricular y la sustancia gris de la corteza , los tálamos y los ganglios basales también pueden estar involucrado.

Cuando una persona tiene más de un episodio desmielinizante de ADEM, la enfermedad se denomina encefalomielitis diseminada recurrente [17] o encefalomielitis diseminada multifásica [18] ( MDEM ). Además, se ha descrito un curso fulminante en adultos. [19]

Signos y síntomas

ADEM tiene un inicio abrupto y un curso monofásico. Los síntomas generalmente comienzan de 1 a 3 semanas después de la infección. Los síntomas principales incluyen fiebre , dolor de cabeza , náuseas y vómitos , confusión , problemas de visión , somnolencia, convulsiones y coma . Aunque inicialmente los síntomas suelen ser leves, empeoran rápidamente en el transcurso de horas o días, siendo el tiempo medio hasta la máxima gravedad de unos cuatro días y medio. [20] Los síntomas adicionales incluyen hemiparesia, paraparesia y parálisis de pares craneales. [21]

ADEM en COVID-19

Los síntomas neurológicos fueron la presentación principal de COVID-19, que no se correlacionó con la gravedad de los síntomas respiratorios. Llama la atención la alta incidencia de ADEM con hemorragia. Es probable que la inflamación del cerebro sea causada por una respuesta inmune a la enfermedad más que por neurotropismo. El análisis del LCR no fue indicativo de un proceso infeccioso, no hubo deterioro neurológico en la fase aguda de la infección y los hallazgos de neuroimagen no fueron típicos de los trastornos tóxicos y metabólicos clásicos. El hallazgo de lesiones periventriculares bilaterales relativamente asimétricas asociadas con afectación profunda de la sustancia blanca, que también pueden estar presentes en la unión cortical de sustancia gris-blanca, tálamos, ganglios basales, cerebelo y tronco encefálico, sugiere un proceso de desmielinización aguda. [22]Además, también se encontraron en la sustancia blanca subcortical lesiones hemorrágicas de la sustancia blanca, grupos de macrófagos relacionados con la lesión axonal y apariencia similar a ADEM. [23]

Causas

Desde el descubrimiento de la especificidad de anti- MOG contra el diagnóstico de esclerosis múltiple [24] , se considera que la ADEM es una de las posibles causas clínicas de encefalomielitis asociada a anti-MOG [25].

Sobre cómo aparecen los anticuerpos anti-MOG en el suero de los pacientes, existen varias teorías:

  • Se puede identificar un desafío antigénico anterior en aproximadamente dos tercios de las personas. [14] Algunas infecciones virales que se cree que inducen ADEM incluyen virus de la influenza , dengue , [26] enterovirus , sarampión , [27] paperas , rubéola , varicela zoster , virus de Epstein-Barr , citomegalovirus , virus del herpes simple , hepatitis A , coxsackievirus y COVID. -19 . [22] [28] Las infecciones bacterianas incluyen Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdorferi , Leptospira y estreptococos beta-hemolíticos . [29]
  • Exposición a las vacunas: La única vacuna relacionada con ADEM es la forma Semple de la vacuna contra la rabia , pero las vacunas contra la hepatitis B , la tos ferina , la difteria , el sarampión, las paperas, la rubéola, el neumococo , la varicela , la influenza, la encefalitis japonesa y la polio están implicadas. . La mayoría de los estudios que correlacionan la vacunación con el inicio de ADEM utilizan pequeñas muestras o estudios de casos. [ cita requerida ] Los estudios epidemiológicos a gran escala (por ejemplo, de la vacuna MMR o la vacuna contra la viruela) no muestran un mayor riesgo de ADEM después de la vacunación. [9] [30] [31][32] [20] [33] [34] [35] [36] [37] [38] Un límite superior para el riesgo de ADEM por la vacunación contra el sarampión , si existe, puede estimarse en 10 por millón, [ 39], que es mucho menor que el riesgo de desarrollar ADEM a partir de una infección real de sarampión, que es de aproximadamente 1 por cada 1.000 casos. Para una infección por rubéola, el riesgo es de 1 por cada 5,000 casos. [33] [40] Algunas vacunas tempranas, que luego se demostró que estaban contaminadas contejido del SNC del animal huésped, tenían tasas de incidencia de ADEM tan altas como 1 en 600. [30]
  • En casos raros, ADEM parece ser el resultado de un trasplante de órganos . [20]

Diagnóstico

El término ADEM se ha utilizado de manera incoherente en diferentes momentos. [41] Actualmente, el estándar internacional comúnmente aceptado para la definición de caso clínico es el publicado por el International Pediatric MS Study Group , revisión 2007. [42]

Dado que la definición es clínica, actualmente se desconoce si todos los casos con ADEM son positivos para el autoanticuerpo anti- MOG , pero en cualquier caso, parece estar fuertemente relacionado con el diagnóstico de ADEM. [25]

Diagnóstico diferencial

Esclerosis múltiple

Si bien ADEM y MS implican desmielinización autoinmune, difieren en muchos aspectos clínicos, genéticos, de imagen e histopatológicos. [14] [43] Algunos autores consideran que la EM y sus formas limítrofes constituyen un espectro, que sólo difiere en cronicidad, gravedad y curso clínico, [44] [45] mientras que otros las consideran enfermedades discretamente diferentes. [6]

Por lo general, ADEM aparece en niños después de un desafío antigénico y permanece monofásico. Sin embargo, la ADEM ocurre en adultos, [8] [12] y también puede ser clínicamente multifásica. [46]

Los problemas para el diagnóstico diferencial aumentan debido a la falta de acuerdo para una definición de esclerosis múltiple. [47] Si la EM se definiera simplemente por la separación en el tiempo y el espacio de las lesiones desmielinizantes como lo hizo McDonald , [48] no sería suficiente para marcar una diferencia, ya que algunos casos de ADEM satisfacen estas condiciones. Por tanto, algunos autores proponen establecer la línea de separación en la forma de las lesiones alrededor de las venas, siendo por tanto "desmielinización perivenosa vs. confluente". [47] [49]

Leucoencefalitis hemorrágica aguda en un paciente con esclerosis múltiple.

La patología de ADEM es muy similar a la de la EM con algunas diferencias. El sello patológico de ADEM es la inflamación perivenular con "mangas de desmielinización" limitadas. [50] [14] Sin embargo, pueden aparecer placas similares a la EM (desmielinización confluente) [51]

Las placas en la sustancia blanca en la EM están claramente delineadas, mientras que la cicatriz glial en ADEM es lisa. Los axones se conservan mejor en las lesiones ADEM. La inflamación en la ADEM está muy diseminada y mal definida y, finalmente, las lesiones son estrictamente perivenosas, mientras que en la EM se disponen alrededor de las venas, pero no de forma tan aguda. [52]

Sin embargo, la co-ocurrencia de desmielinización perivenosa y confluente en algunos individuos sugiere una superposición patogénica entre encefalomielitis diseminada aguda y esclerosis múltiple y clasificación errónea incluso con biopsia [49] o incluso post mortem [51] La ADEM en adultos puede progresar a EM [12]

Encefalomielitis diseminada multifásica

Cuando la persona tiene más de un episodio desmielinizante de ADEM, la enfermedad se denomina encefalomielitis diseminada recurrente o encefalomielitis diseminada multifásica [18] (MDEM).

Se ha encontrado que los autoanticuerpos anti- MOG están relacionados con este tipo de ADEM [53].

Se ha descrito otra variante de ADEM en adultos, también relacionada con los autoanticuerpos anti-MOG, que se ha denominado encefalomielitis diseminada fulminante, y se ha informado que es ADEM clínicamente, pero que muestra lesiones similares a la EM en la autopsia. [19] Se ha clasificado dentro de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias asociadas a anti-MOG . [54]

Leucoencefalitis hemorrágica aguda

La leucoencefalitis hemorrágica aguda (AHL o AHLE), encefalomielitis hemorrágica aguda (AHEM), leucoencefalitis hemorrágica necrotizante aguda (ANHLE), síndrome de Weston-Hurst o enfermedad de Hurst, es una forma hiperaguda y frecuentemente fatal de ADEM. La AHL es relativamente rara (se han informado menos de 100 casos en la literatura médica hasta 2006 ), [55] se observa en aproximadamente el 2% de los casos de ADEM, [20] y se caracteriza por vasculitis necrotizante de las vénulas y hemorragia, y edema. [56] La muerte es común en la primera semana [57] y la mortalidad general es de alrededor del 70%, [55]pero cada vez hay más pruebas que apuntan a resultados favorables después de un tratamiento agresivo con corticosteroides, inmunoglobulinas, ciclofosfamida y recambio plasmático. [29] Aproximadamente el 70% de los supervivientes muestran déficits neurológicos residuales, [56] pero algunos supervivientes han mostrado un déficit sorprendentemente pequeño considerando la magnitud de la sustancia blanca afectada. [57]

Esta enfermedad se ha asociado ocasionalmente con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn , malaria , [58] sepsis asociada con depósito de inmunocomplejos, intoxicación por metanol y otras afecciones subyacentes. También se ha informado una asociación anecdótica con la EM [59].

Los estudios de laboratorio que apoyan el diagnóstico de AHL son: leucocitosis periférica, pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (LCR) asociada con glucosa normal y aumento de proteínas. En la resonancia magnética (MRI), las lesiones de AHL muestran típicamente hiperintensidades extensas de la sustancia blanca ponderadas en T2 y con recuperación de inversión atenuada por líquido (FLAIR) con áreas de hemorragias, edema significativo y efecto de masa. [60]

Tratamiento

No se han realizado ensayos clínicos controlados sobre el tratamiento con ADEM, pero el tratamiento agresivo dirigido a reducir rápidamente la inflamación del SNC es estándar. El tratamiento de primera línea ampliamente aceptado son dosis altas de corticosteroides intravenosos , [61] como metilprednisolona o dexametasona , seguidas de tres a seis semanas de dosis orales gradualmente más bajas de prednisolona . Los pacientes tratados con metilprednisolona han mostrado mejores resultados que los tratados con dexametasona. [20] Los ajustes orales de menos de tres semanas de duración muestran una mayor probabilidad de recaída, [11] [18] y tienden a mostrar peores resultados. [[cita requerida ]Se ha informado que otras terapias antiinflamatorias e inmunosupresoras muestran efectos beneficiosos, como laplasmaféresis, altas dosis deinmunoglobulinaintravenosa(IgIV),[61][62] mitoxantronayciclofosfamida. Se consideran terapias alternativas, que se utilizan cuando los corticosteroides no se pueden utilizar o no logran mostrar un efecto.[ cita requerida ]

Existe alguna evidencia que sugiere que los pacientes pueden responder a una combinación de metilprednisolona e inmunoglobulinas si no responden a ninguna de las dos por separado [63] En un estudio de 16 niños con ADEM, 10 se recuperaron completamente después de dosis altas de metilprednisolona, ​​un caso grave que no respondió a los esteroides se recuperó por completo después de la Ig IV; los cinco casos más graves, con ADAM y neuropatía periférica grave , se trataron con metilprednisolona e inmunoglobulina en dosis altas combinadas, dos permanecieron parapléjicos, uno tenía discapacidades motoras y cognitivas y dos se recuperaron. [61]Una revisión reciente del tratamiento con IgIV de ADEM (del cual el estudio anterior formó la mayor parte de los casos) encontró que el 70% de los niños mostraron una recuperación completa después del tratamiento con IgIV o IgIV más corticosteroides. [64] Un estudio del tratamiento con IgIV en adultos con ADEM mostró que la IgIV parece más eficaz para tratar las alteraciones sensoriales y motoras, mientras que los esteroides parecen más eficaces para tratar las alteraciones de la cognición, la conciencia y el rigor. [62] Este mismo estudio encontró un sujeto, un hombre de 71 años que no había respondido a los esteroides, que respondió a un tratamiento con IgIV 58 días después del inicio de la enfermedad. [ cita requerida ]

Pronóstico

La recuperación completa se observa en el 50 al 70% de los casos, con un rango de recuperación del 70 al 90% con alguna discapacidad residual menor (generalmente evaluada usando medidas como mRS o EDSS ), el tiempo promedio para recuperarse es de uno a seis meses. [15] La tasa de mortalidad puede llegar al 5% al ​​10%. [15] [65] Los peores resultados se relacionan con la falta de respuesta al tratamiento con esteroides, síntomas neurológicos inusualmente graves o aparición repentina. Los niños tienden a tener resultados más favorables que los adultos, y los casos que se presentan sin fiebre tienden a tener peores resultados. [66] Este último efecto puede deberse a los efectos protectores de la fiebre oa que el diagnóstico y el tratamiento se buscan más rápidamente cuando hay fiebre. [cita requerida ]

ADEM puede progresar a EM. Se considerará EM si algunas lesiones aparecen en diferentes momentos y áreas del cerebro [67].

Déficits motores

Se estima que los déficits motores residuales permanecen en aproximadamente el 8 al 30% de los casos, el rango de gravedad desde torpeza leve hasta ataxia y hemiparesia . [29]

Neurocognitivo

Los pacientes con enfermedades desmielinizantes, como la EM, han mostrado déficits cognitivos incluso cuando existe una discapacidad física mínima. [68] La investigación sugiere que se observan efectos similares después de ADEM, pero que los déficits son menos graves que los observados en la EM. En un estudio de seis niños con ADEM (edad media de presentación 7,7 años) se evaluó una serie de pruebas neurocognitivas después de un promedio de 3,5 años de recuperación. [69] Los seis niños realizan en el rango normal en la mayoría de las pruebas, incluyendo el CI verbal y el CI de rendimiento , pero que se realiza al menos una desviación estándar por debajo de las normas de edad en al menos un dominio cognitivo, tales como la atención complejo (un niño), a corto memoria a término(un niño) y comportamiento / afecto internalizante (dos niños). Las medias de grupo para cada dominio cognitivo estaban todas dentro de una desviación estándar de las normas de edad, lo que demuestra que, como grupo, eran normales. Estos déficits fueron menos graves que los observados en niños de edades similares con diagnóstico de EM. [70]

Otro estudio comparó diecinueve niños con antecedentes de ADEM, de los cuales 10 tenían cinco años o menos en ese momento (edad promedio 3.8 años, evaluados un promedio de 3.9 años después) y nueve eran mayores (edad promedio 7.7 años en ese momento). de ADEM, probado un promedio de 2,2 años más tarde) a diecinueve controles emparejados. [71]Las puntuaciones en las pruebas de CI y el rendimiento educativo fueron más bajas para el grupo ADEM de inicio temprano (CI promedio 90) en comparación con los grupos de inicio tardío (CI promedio 100) y los grupos de control (CI promedio 106), mientras que los niños ADEM de inicio tardío obtuvieron calificaciones más bajas en el procesamiento verbal velocidad. Nuevamente, las medias de todos los grupos estuvieron dentro de una desviación estándar de los controles, lo que significa que, si bien los efectos fueron estadísticamente confiables, los niños en su conjunto todavía se encontraban dentro del rango normal. También hubo más problemas de comportamiento en el grupo de inicio temprano, aunque hay algunos indicios de que esto puede deberse, al menos en parte, al estrés de la hospitalización a una edad temprana. [72] [73]

Investigar

Actualmente se está investigando la relación entre ADEM y encefalomielitis asociada a anti-MOG . Se ha propuesto una nueva entidad denominada MOGDEM. [74]

Acerca de los modelos animales, el principal modelo animal para la EM, la encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) es también un modelo animal para ADEM. [75] Al ser una enfermedad monofásica aguda, la EAE es mucho más similar a la ADEM que a la EM. [76]

Ver también

  • Neuritis óptica
  • Mielitis transversa
  • Victoria Arlen

Referencias

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enlaces externos

  • Encefalomielitis aguda diseminada en la Oficina de Enfermedades Raras de los NIH
  • Página de información sobre encefalomielitis diseminada aguda en NINDS
  • Información para padres sobre encefalomielitis diseminada aguda
Clasificación
D
  • CIE - 10 : G04.0
  • ICD - 9-CM : 323,61 , 323,81
  • DeCS : D004673
  • Enfermedades DB : 158
Recursos externos
  • eMedicine : neuro / 500
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