La porfiria aguda intermitente ( AIP ) es un trastorno metabólico poco común que afecta la producción de hemo como resultado de una deficiencia del porfobilinógeno desaminasa . Es la más común de las porfirias agudas . [1] [2] [3]
Porfiria aguda intermitente | |
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Otros nombres | Porfiria sueca, pirroloporfiria, porfiria aguda intermitente |
Porfobilinógeno | |
Especialidad | Genética Médica |
Signos y síntomas
La presentación clínica de AIP es muy variable e inespecífica. Los pacientes suelen ser asintomáticos, y la mayoría de los portadores de genes no tienen antecedentes familiares porque la afección había permanecido latente durante varias generaciones. El síndrome marcado por ataques agudos afecta solo al 10% de los portadores de genes. [4] La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 33 años. [5] Al igual que otras porfirias, es más probable que la PAI se presente en las mujeres. [6] Una característica distintiva de la AIP que la distingue de otras porfirias es la ausencia de síntomas cutáneos fotosensibles que ocurren además de los ataques agudos. [7]
Ataques agudos
La AIP es una de las cuatro porfirias que se presenta como un ataque agudo. El 90% de las personas afectadas nunca experimentan un ataque agudo y son asintomáticas, mientras que se estima que el 5% de las personas afectadas experimentan ataques repetidos. [8] Los ataques son más comunes en mujeres adultas jóvenes y son raros antes de la pubertad o después de la menopausia. [9] Los ataques agudos graves pueden requerir hospitalización. Los pacientes suelen experimentar síntomas en ataques que duran desde varias horas hasta algunos días. Entre los ataques, los pacientes están asintomáticos.
Los síntomas de presentación más frecuentes son dolor abdominal y taquicardia . [10] El dolor abdominal suele ser intenso, cólico , mal localizado y, a menudo, se asocia con dolor en la espalda y las piernas. [11] [12] Los pacientes también pueden presentar vómitos y estreñimiento, pero la diarrea es inusual. [13] El inicio del dolor de espalda y piernas se caracteriza por dolor intenso y rigidez en la espalda y los muslos seguidos de pérdida de los reflejos tendinosos y parálisis . [14] Hay síntomas psiquiátricos, como características parecidas a la esquizofrenia paranoide , pero rara vez psicosis y alucinaciones . [15] Los ataques agudos se presentan clásicamente con orina fotosensible de color rojo oscuro (a menudo llamada orina de vino de Oporto), pero este es un síntoma inespecífico. [16] El examen físico a menudo no muestra anomalías. [17]
La hiponatremia es la anomalía electrolítica más común durante los ataques agudos, ocurre en el 40% de los pacientes y se presenta como SIADH . [18] La hipomagnesemia también es común. No hay signos ni síntomas patognomónicos .
Los desencadenantes identificados más comunes para los ataques agudos son los medicamentos, las dietas para adelgazar y la cirugía. [19] Se han asociado muchos medicamentos con AIP, incluidos antibióticos , anticonceptivos hormonales , medicamentos para las convulsiones , anestésicos y medicamentos para el tratamiento del VIH . [20]
Fisiopatología
Las porfirias son causadas por mutaciones en genes que codifican enzimas en la síntesis de hemo . En fisiología normal , la síntesis de hemo comienza en la mitocondria , avanza hacia el citoplasma y termina nuevamente en la mitocondria. El hemo se produce en todas las células, pero el 80% de todo el hemo se produce en las células eritropoyéticas de la médula ósea y el 15% en las células parenquimatosas del hígado, donde el recambio de hemoproteínas es elevado. En AIP, se han identificado más de 100 mutaciones en el brazo largo del cromosoma 11 en el gen HMBS , que codifica la enzima citoplasmática porfobilinógeno desaminasa. [21] Esta deficiencia evita la síntesis de hemo, que no se puede completar y el metabolito porfobilinógeno se acumula en el citoplasma. [22]
La AIP es una porfiria autosómica dominante que produce aproximadamente el 50% de la actividad normal de la enzima afectada. [23] La penetrancia de la AIP es incompleta y sólo el 10% de los portadores de genes experimentan ataques agudos, lo que sugiere el papel de otros genes modificadores o del entorno. [24] [25] [26]
El mecanismo exacto de los ataques agudos no está claro. La hipótesis más favorecida es que la acumulación de porfolobilinógeno provoca efectos tóxicos en las neuronas . El sistema nervioso autónomo y periférico son más vulnerables que el sistema nervioso central porque no están protegidos por la barrera hematoencefálica . [27] Esto explica hallazgos como dolor abdominal y taquicardia. Algunas personas pueden tener más probabilidades de desarrollar paresia debido a una mayor susceptibilidad de las neuronas a las toxinas. [28]
Diagnóstico
El diagnóstico inicial de porfiria aguda se confirma mediante análisis de orina , incluido el método común, la prueba de Watson-Schwartz . El porfobilinógeno urinario elevado confirma el diagnóstico de AIP, coproporfiria hereditaria (HCP) o porfiria variegada (VP). Una prueba positiva debe indicarse con un aumento de cinco veces lo normal, no solo un ligero aumento que puede ocurrir con la deshidratación . Para distinguir entre AIP de HCP y VP, los niveles de porfirina fecal son normales en AIP pero elevados en HCP y VP.
Es importante un diagnóstico rápido y preciso. Los retrasos en el diagnóstico pueden resultar en daño neurológico permanente o la muerte.
Tratamiento
Si las drogas han causado el ataque, es esencial descontinuar las sustancias ofensivas. Se recomienda una infusión alta en carbohidratos (10% de glucosa ), que puede ayudar en la recuperación. [ cita requerida ]
La hematina y el hemo arginato son el tratamiento de elección durante un ataque agudo. El hemo no es un tratamiento curativo, pero puede acortar los ataques y reducir la intensidad de un ataque. Los efectos secundarios son raros pero pueden ser graves. [ cita requerida ] El dolor es extremadamente severo y casi siempre requiere el uso de opiáceos para reducirlo a niveles tolerables. El dolor debe tratarse lo antes posible desde el punto de vista médico debido a su gravedad.
Las náuseas pueden ser graves; puede responder a los fármacos fenotiazínicos , pero a veces es intratable. Los baños o duchas de agua caliente pueden aliviar las náuseas temporalmente, pero pueden presentar un riesgo de quemaduras o caídas. [29]
Las convulsiones suelen acompañar a esta enfermedad. La mayoría de los medicamentos anticonvulsivos agravan esta afección debido a la inducción del citocromo P450 . El tratamiento puede ser problemático: deben evitarse los barbitúricos y la primidona, ya que suelen precipitar los síntomas. [30] Algunas benzodiazepinas son seguras y, cuando se usan junto con medicamentos anticonvulsivos más nuevos como la gabapentina , ofrecen un posible régimen para el control de las convulsiones. [ cita requerida ]
Sociedad
Uno de los muchos diagnósticos hipotéticos del artista Vincent van Gogh es que él y sus hermanos, en particular su hermano Theo , padecían AIP y sífilis . [31] Otro sufridor teorizado fue el rey Jorge III del Reino Unido [32] a quien incluso se le pegó un medallón para conmemorar su "curación". Su descendiente, el príncipe Guillermo de Gloucester, fue diagnosticado de forma fiable con porfiria variegada en 1968. [33] Es probable que el filósofo Jean-Jacques Rousseau padeciera porfiria. [34] [35] [36] [37] Incluso se ha sugerido que Vlad III , Príncipe de Valaquia, más conocido por su apellido Drácula, sufría de porfiria.
Referencias
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