La enfermedad de Addison , también conocida como insuficiencia suprarrenal primaria e hipocortisolismo , [4] es un trastorno endocrino a largo plazo poco frecuente que se caracteriza por la producción inadecuada de las hormonas esteroides cortisol y aldosterona por las dos capas externas de las células de las glándulas suprarrenales ( corteza suprarrenal ) , causando insuficiencia suprarrenal . [5] Los síntomas generalmente aparecen de manera lenta e insidiosa y pueden incluir dolor abdominal y anomalías gastrointestinales, debilidad y pérdida de peso. [1] También puede ocurrir oscurecimiento de la piel en ciertas áreas.[1] Bajo ciertas circunstancias,puede ocurriruna crisis suprarrenal con presión arterial baja , vómitos , dolor lumbar y pérdida del conocimiento . [1] También pueden ocurrir cambios de humor . La aparición rápida de síntomas indica insuficiencia suprarrenal aguda, que es una afección grave y emergente. [5] Una crisis suprarrenal puede desencadenarse por estrés, como por una lesión, cirugía o infección. [1]
la enfermedad de Addison | |
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Otros nombres | Enfermedad de Addison, insuficiencia suprarrenal crónica, hipocortisolismo, hipoadrenalismo, insuficiencia suprarrenal primaria [1] |
Oscurecimiento de la piel de las piernas de un paciente con escasez de melanina. | |
Especialidad | Endocrinología |
Síntomas | Dolor abdominal, debilidad, pérdida de peso, oscurecimiento de la piel [1] |
Complicaciones | Crisis suprarrenal [1] |
Inicio habitual | Mujeres de mediana edad [1] |
Causas | Problemas con la glándula suprarrenal [1] |
Método de diagnóstico | Análisis de sangre , análisis de orina , imágenes médicas [1] |
Tratamiento | Corticosteroide sintético como hidrocortisona y fludrocortisona [1] [2] |
Frecuencia | 0,9–1,4 por 10.000 personas (mundo desarrollado) [1] [3] |
Fallecidos | Duplica el riesgo de muerte |
La enfermedad de Addison surge de problemas con la glándula suprarrenal, por lo que no se produce suficiente hormona esteroide cortisol y posiblemente aldosterona . [1] En los países desarrollados, la etiología de la enfermedad de Addison a menudo se atribuye al daño idiopático por parte del propio sistema inmunológico del cuerpo y, en los países en desarrollo, a menudo se debe a la tuberculosis . [6] [ necesita actualización ] Otras causas incluyen ciertos medicamentos, sepsis y sangrado en ambas glándulas suprarrenales. [1] [6] La insuficiencia suprarrenal secundaria es causada por una cantidad insuficiente de hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (producida por la glándula pituitaria ) o por la hormona liberadora de corticotropina (CRH) (producida por el hipotálamo ). [1] A pesar de esta distinción, las crisis suprarrenales pueden ocurrir en todas las formas de insuficiencia suprarrenal. [1] La enfermedad de Addison generalmente se diagnostica mediante análisis de sangre , análisis de orina e imágenes médicas . [1]
La enfermedad de Addison se puede describir en asociación con candidiasis mucocutánea crónica , hipoparatiroidismo adquirido , diabetes mellitus , anemia perniciosa , hipogonadismo , hepatitis crónica y activa , malabsorción , anomalías de inmunoglobulinas , alopecia , vitiligo , mixedema espontáneo , enfermedad de Graves y tiroiditis linfocítica crónica . [7]
El tratamiento consiste en reemplazar las hormonas ausentes. [1] Esto implica tomar un corticosteroide sintético , como hidrocortisona o fludrocortisona . [1] [2] Estos medicamentos generalmente se toman por vía oral. [1] Se requiere una terapia de reemplazo de esteroides continua y de por vida, con un tratamiento de seguimiento regular y control de otros problemas de salud. [8] Una dieta alta en sal también puede ser útil en algunas personas. [1] Si los síntomas empeoran, se recomienda una inyección de corticosteroides y las personas deben llevar consigo una dosis. [1] A menudo, también se requieren grandes cantidades de líquidos intravenosos con el azúcar dextrosa . [1] Sin tratamiento, una crisis suprarrenal puede provocar la muerte. [1]
La enfermedad de Addison afecta a alrededor de 0,9 a 1,4 por cada 10.000 personas en el mundo desarrollado. [1] [3] Ocurre con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. [1] La insuficiencia suprarrenal secundaria es más frecuente. [3] Los resultados a largo plazo con el tratamiento suelen ser favorables. [9] Lleva el nombre de Thomas Addison , un graduado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo , quien describió por primera vez la afección en 1855. [10] El adjetivo "addisonian" se utiliza para describir las características de la afección, así como las personas con La enfermedad de Addison. [11]
Signos y síntomas
Los síntomas de la enfermedad de Addison generalmente se desarrollan gradualmente. [13] Los síntomas pueden incluir fatiga , debilidad muscular , pérdida de peso , náuseas, vómitos , pérdida del apetito, aturdimiento al ponerse de pie, irritabilidad, depresión y diarrea . [13] Algunas personas tienen antojos de alimentos salados debido a la pérdida de sodio a través de la orina. [11] [13] Se puede observar hiperpigmentación de la piel, particularmente cuando la persona vive en un área soleada, así como oscurecimiento del pliegue palmar , sitios de fricción, cicatrices recientes, el borde bermellón de los labios y piel genital . [14] Estos cambios cutáneos no se encuentran en el hipoadrenalismo secundario y terciario. [15]
Cambios en la piel:
- Hiperpigmentación de la piel
- Vitiligo
Cambios gastrointestinales
- Náuseas y vómitos
- Pérdida de peso
- dolor abdominal
- Menos común pero aún ocurre: desnutrición y atrofia muscular
Trastornos del comportamiento
- Ansiedad
- Depresión
- Irritabilidad
- Pobre concentración
Cambios en las mujeres
- Pérdida o irregularidad del ciclo menstrual.
- Pérdida de vello corporal
- disminución del deseo sexual [5]
En el examen físico, se pueden notar estos signos clínicos: [11]
- Presión arterial baja con o sin hipotensión ortostática (presión arterial que disminuye al estar de pie)
- Oscurecimiento ( hiperpigmentación ) de la piel, incluidas las áreas no expuestas al sol; los lugares característicos de oscurecimiento son los pliegues de la piel (p. Ej., De las manos), el pezón y el interior de la mejilla (mucosa bucal); Además, las viejas cicatrices pueden oscurecerse. Esto ocurre porque la hormona estimulante de los melanocitos (MSH) y la ACTH comparten la misma molécula precursora, proopiomelanocortina (POMC). Después de la producción en la glándula pituitaria anterior , POMC se escinde en gamma-MSH, ACTH y beta-lipotropina . La subunidad ACTH sufre una división adicional para producir alfa-MSH, la MSH más importante para la pigmentación de la piel. En las formas secundarias y terciarias de insuficiencia suprarrenal, no se produce oscurecimiento de la piel, ya que no se produce una sobreproducción de ACTH.
La enfermedad de Addison se asocia con el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, como diabetes tipo I , enfermedad de la tiroides ( tiroiditis de Hashimoto ), enfermedad celíaca o vitiligo . [16] [17] La enfermedad de Addison puede ser la única manifestación de la enfermedad celíaca no diagnosticada. [16] Ambas enfermedades comparten los mismos factores de riesgo genéticos ( haplotipos HLA-DQ2 y HLA-DQ8 ). [18]
La presencia de Addison, además de candidiasis mucocutánea , hipoparatiroidismo o ambos, se denomina síndrome poliendocrino autoinmune tipo 1 . [19] La presencia de Addison, además de la enfermedad tiroidea autoinmune, la diabetes tipo 1 o ambas, se denomina síndrome poliendocrino autoinmune tipo 2 . [20]
Crisis suprarrenal
Una "crisis suprarrenal" o "crisis de Addison" es una constelación de síntomas que indican una insuficiencia suprarrenal grave. Esto puede ser el resultado de una enfermedad de Addison no diagnosticada previamente, un proceso patológico que afecta repentinamente la función suprarrenal (como una hemorragia suprarrenal ) o un problema intercurrente (p. Ej., Infección, trauma) en alguien que se sabe que tiene la enfermedad de Addison. Es una emergencia médica y una situación potencialmente mortal que requiere tratamiento de emergencia inmediato. [21]
Los síntomas característicos son: [13]
- Dolor penetrante repentino en las piernas, la espalda baja o el abdomen
- Severa vómitos y diarrea , lo que resulta en la deshidratación
- Presión arterial baja
- Síncope (pérdida del conocimiento y la capacidad para mantenerse de pie)
- Hipoglucemia (nivel reducido de glucosa en sangre)
- Confusión, psicosis , dificultad para hablar
- Letargo severo
- Hiponatremia (bajo nivel de sodio en sangre)
- Hiperpotasemia (nivel elevado de potasio en la sangre)
- Hipercalcemia (nivel elevado de calcio en la sangre)
- Convulsiones
- Fiebre
Causas
Las causas de la insuficiencia suprarrenal se pueden clasificar por el mecanismo a través del cual hacen que las glándulas suprarrenales produzcan una cantidad insuficiente de cortisol. Esto puede deberse al daño o destrucción de la corteza suprarrenal. Estas deficiencias también incluyen hormonas glucocorticoides y mineralocorticoides. Estos son disgenesia suprarrenal (la glándula no se ha formado adecuadamente durante el desarrollo), esteroidogénesis alterada (la glándula está presente pero es bioquímicamente incapaz de producir cortisol) o destrucción suprarrenal (procesos patológicos que conducen a daño glandular). [11]
Destrucción suprarrenal
La adrenalitis autoinmune es la causa más común de la enfermedad de Addison en el mundo industrializado. La destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal es causada por una reacción inmune contra la enzima 21-hidroxilasa (un fenómeno descrito por primera vez en 1992). [22] Esto puede estar aislado o en el contexto del síndrome poliendocrino autoinmune (APS tipo 1 o 2), en el que otros órganos productores de hormonas, como la tiroides y el páncreas , también pueden verse afectados. [23]
La destrucción suprarrenal también es una característica de la adrenoleucodistrofia y cuando las glándulas suprarrenales están involucradas en metástasis (siembra de células cancerosas de otras partes del cuerpo, especialmente pulmón ), hemorragia (p. Ej., En el síndrome de Waterhouse-Friderichsen o síndrome antifosfolípido ), infecciones particulares ( tuberculosis , histoplasmosis , coccidioidomicosis ) o el depósito de proteína anormal en la amiloidosis . [24]
Disgenesia suprarrenal
Todas las causas de esta categoría son genéticas y, en general, muy raras. Estos incluyen mutaciones en el factor de transcripción SF1 , hipoplasia suprarrenal congénita debido a mutaciones en el gen DAX-1 y mutaciones en el gen del receptor de ACTH (o genes relacionados, como en el síndrome Triple-A o Allgrove). Las mutaciones de DAX-1 pueden agruparse en un síndrome con deficiencia de glicerol quinasa con varios otros síntomas cuando DAX-1 se elimina junto con otros genes. [11]
Esteroidogénesis alterada
Para formar cortisol, la glándula suprarrenal requiere colesterol , que luego se convierte bioquímicamente en hormonas esteroides. Las interrupciones en la liberación de colesterol incluyen el síndrome de Smith-Lemli-Opitz y la abetalipoproteinemia . [ verificación necesaria ]
De los problemas de síntesis, la hiperplasia suprarrenal congénita es la más común (en varias formas: 21-hidroxilasa , 17α-hidroxilasa , 11β-hidroxilasa y 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa ), CAH lipoide por deficiencia de StAR y mutaciones del ADN mitocondrial . [11] Algunos medicamentos interfieren con las enzimas de síntesis de esteroides (p. Ej., Ketoconazol ), mientras que otros aceleran la descomposición normal de hormonas en el hígado (p. Ej., Rifampicina , fenitoína ). [11]
Diagnóstico
Características sugerentes
Las investigaciones de laboratorio de rutina pueden mostrar: [11]
- Nivel bajo de azúcar en sangre (peor en niños debido a la pérdida de los efectos glucogénicos de los glucocorticoides)
- Bajo sodio en sangre , debido a la pérdida de producción de la hormona aldosterona , a la incapacidad del riñón para excretar agua libre en ausencia de suficiente cortisol, y también al efecto de la hormona liberadora de corticotropina para estimular la secreción de ADH .
- Potasio alto en sangre , debido a la pérdida de producción de la hormona aldosterona .
- Eosinofilia y linfocitosis (aumento del número de eosinófilos o linfocitos , dos tipos de glóbulos blancos )
- La acidosis metabólica (aumento de la acidez de la sangre) también se debe a la pérdida de la hormona aldosterona porque la reabsorción de sodio en el túbulo distal está relacionada con la secreción de iones ácido / hidrógeno (H + ). Niveles ausentes o insuficientes de estimulación con aldosterona del túbulo distal renal provocan pérdida de sodio en la orina y retención de H + en el suero.
Pruebas
En casos sospechosos de enfermedad de Addison, para el diagnóstico es necesaria la demostración de niveles bajos de hormonas suprarrenales incluso después de la estimulación adecuada (llamada prueba de estimulación con ACTH o prueba de sinactén ) con la hormona ACTH sintética hipofisaria tetracosactida . Se realizan dos pruebas, la prueba corta y la prueba larga. La dexametasona no reacciona de forma cruzada con el ensayo y se puede administrar de forma concomitante durante la prueba. [25] [26]
La prueba corta compara los niveles de cortisol en sangre antes y después de administrar 250 microgramos de tetracosactida (intramuscular o intravenosa). Si una hora más tarde, el cortisol plasmático supera los 170 nmol / ly ha aumentado en al menos 330 nmol / la al menos 690 nmol / l, se excluye la insuficiencia suprarrenal. Si la prueba corta es anormal, la prueba larga se usa para diferenciar entre insuficiencia suprarrenal primaria e insuficiencia adrenocortical secundaria. [ cita requerida ]
La prueba larga usa 1 mg de tetracosactida (intramuscular). Se extrae sangre 1, 4, 8 y 24 horas después. El nivel normal de cortisol plasmático debe alcanzar 1000 nmol / l a las 4 h. En la enfermedad de Addison primaria, el nivel de cortisol se reduce en todas las etapas, mientras que en la insuficiencia corticoadrenal secundaria, se observa una respuesta retardada pero normal. Se pueden realizar otras pruebas para distinguir entre varias causas de hipoadrenalismo, incluidos los niveles de renina y hormona adrenocorticotrópica , también. como imágenes médicas , generalmente en forma de ultrasonido , tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética . [ cita requerida ]
La adrenoleucodistrofia y la forma más leve, la adrenomieloneuropatía , causan insuficiencia suprarrenal combinada con síntomas neurológicos. Se estima que estas enfermedades son la causa de insuficiencia suprarrenal en aproximadamente el 35% de los varones diagnosticados con enfermedad de Addison idiopática y deben considerarse en el diagnóstico diferencial de cualquier varón con insuficiencia suprarrenal. El diagnóstico se realiza mediante un análisis de sangre para detectar ácidos grasos de cadena muy larga . [27]
Tratamiento
Mantenimiento
El tratamiento para la enfermedad de Addison implica reemplazar el cortisol faltante, a veces en forma de tabletas de hidrocortisona o tabletas de prednisona en un régimen de dosificación que imita las concentraciones fisiológicas de cortisol. Alternativamente, se puede usar una cuarta parte de prednisolona para obtener el mismo efecto glucocorticoide que la hidrocortisona. El tratamiento suele ser de por vida. Además, muchas personas necesitan fludrocortisona como reemplazo de la aldosterona faltante. [28]
A las personas con Addison se les suele recomendar que lleven consigo información (p. Ej., En forma de una pulsera o tarjeta de información de MedicAlert ) para la atención del personal de servicios médicos de emergencia que pueda necesitar atender sus necesidades. [29] [30] También se recomienda llevar una aguja, una jeringa y una forma inyectable de cortisol en caso de emergencia. [30] Se recomienda a las personas con la enfermedad de Addison que aumenten su medicación durante los períodos de enfermedad o cuando se someten a una cirugía o tratamiento dental. [30] Se necesita atención médica inmediata cuando ocurren infecciones graves, vómitos o diarrea, ya que estas condiciones pueden precipitar una crisis de Addison. Una persona que está vomitando puede necesitar inyecciones de hidrocortisona. [31]
Aquellos con niveles bajos de aldosterona también pueden beneficiarse de una dieta alta en sodio. También puede ser beneficioso para las personas con la enfermedad de Addison aumentar su ingesta dietética de calcio y vitamina D. Las altas dosis de corticosteroides están relacionadas con la osteoporosis, por lo que pueden ser necesarias para la salud ósea. [32] Las fuentes de calcio incluyen productos lácteos, verduras de hoja verde y harinas fortificadas, entre muchas otras. La vitamina D se puede obtener a través del sol, pescados grasos, carnes rojas, yemas de huevo entre muchos otros. Aunque existen muchas fuentes para obtener vitamina D a través de la dieta, muchas personas optan por utilizar un suplemento.
Crisis
La terapia estándar incluye inyecciones intravenosas de glucocorticoides y grandes volúmenes de solución salina intravenosa con dextrosa ( glucosa ). Este tratamiento generalmente trae una mejora rápida. Si el acceso intravenoso no está disponible de inmediato, se puede utilizar una inyección intramuscular de glucocorticoides. Cuando la persona puede tomar líquidos y medicamentos por vía oral, la cantidad de glucocorticoides se reduce hasta que se alcanza una dosis de mantenimiento. Si la aldosterona es deficiente, la terapia de mantenimiento también incluye dosis orales de acetato de fludrocortisona. [33]
Pronóstico
Los resultados suelen ser buenos cuando se tratan. La mayoría puede esperar vivir una vida relativamente normal. Alguien con la enfermedad debe estar atento a los síntomas de una "crisis de Addison" mientras el cuerpo está tenso, como en ejercicio riguroso o estando enfermo, este último a menudo necesita tratamiento de emergencia con inyecciones intravenosas para tratar la crisis. [34]
Las personas con la enfermedad de Addison tienen una tasa de mortalidad más del doble . [35] Además, las personas con enfermedad de Addison y diabetes mellitus tienen un aumento de casi cuatro veces en la mortalidad en comparación con las personas que solo tienen diabetes. [36] La razón de riesgo de mortalidad por causas en hombres y mujeres es 2,19 y 2,86, respectivamente.
La muerte de personas con la enfermedad de Addison a menudo ocurre debido a enfermedades cardiovasculares, enfermedades infecciosas y tumores malignos, entre otras posibilidades. [37]
Epidemiología
La tasa de frecuencia de la enfermedad de Addison en la población humana a veces se estima en aproximadamente uno en 100.000. [38] Algunos acercan el número a 40-144 casos por millón de habitantes (1 / 25.000-1 / 7.000). [1] [39] [40] La enfermedad de Addison puede afectar a personas de cualquier edad, sexo u origen étnico, pero generalmente se presenta en adultos entre 30 y 50 años de edad. [40] [41] La investigación no ha mostrado predisposiciones significativas basadas en el origen étnico. [39] Aproximadamente el 70% de los diagnósticos de la enfermedad de Addison ocurren debido a reacciones autoinmunes, que causan daño a la corteza suprarrenal. [5]
Historia
La enfermedad de Addison lleva el nombre de Thomas Addison , el médico británico que describió por primera vez la afección en Sobre los efectos constitucionales y locales de la enfermedad de las cápsulas suprarrenales (1855). [42] Originalmente lo describió como "melasma suprarenale", pero los médicos posteriores le dieron el epónimo médico "enfermedad de Addison" en reconocimiento al descubrimiento de Addison. [43]
Mientras que los seis bajo Addison en 1855 tenían todos tuberculosis suprarrenal, [44] el término "enfermedad de Addison" no implica un proceso de enfermedad subyacente.
Inicialmente, la afección se consideró una forma de anemia asociada con las glándulas suprarrenales. Debido a que en ese momento se sabía poco sobre las glándulas suprarrenales (entonces llamadas "cápsulas suprarrenales"), la monografía de Addison que describía la afección fue una revelación aislada. A medida que la función suprarrenal se hizo más conocida, la monografía de Addison se hizo conocida como una contribución médica importante y un ejemplo clásico de observación médica cuidadosa. [45]
La tuberculosis solía ser una de las principales causas de la enfermedad de Addison y la insuficiencia suprarrenal aguda en todo el mundo. Sigue siendo una causa principal en los países en desarrollo hoy. [5]
Otros animales
El hipoadrenocorticismo es poco común en perros, [46] y raro en gatos, con menos de 40 casos felinos conocidos en todo el mundo, desde que se documentaron por primera vez en 1983. [47] [48] Se notificaron casos individuales en un sello gris , [49] un rojo panda , [50] un zorro volador, [51] y un perezoso. [52]
En perros, se ha diagnosticado hipoadrenocorticismo en muchas razas. [46] Los síntomas vagos, que aparecen y disminuyen, pueden retrasar el reconocimiento de la presencia de la enfermedad. [53] Las hembras parecen más afectadas que los machos, aunque este puede no ser el caso en todas las razas. [53] [54] La enfermedad se diagnostica con mayor frecuencia en perros que son jóvenes o de mediana edad, pero puede ocurrir a cualquier edad, desde los 4 meses hasta los 14 años. [53] El tratamiento del hipoadrenocorticismo debe reemplazar las hormonas (cortisol y aldosterona) que el perro no puede producir por sí mismo. [55] Esto se logra mediante el tratamiento diario con fludrocortisona o inyecciones mensuales con pivalato de desoxicorticosterona (DOCP) y tratamiento diario con un glucocorticoide, como prednisona . [55] Se requieren varios análisis de sangre de seguimiento para que la dosis pueda ajustarse hasta que el perro reciba la cantidad correcta de tratamiento, porque los medicamentos que se usan en la terapia del hipoadrenocorticismo pueden causar sed y micción excesivas si no se prescriben al mínimo efectivo dosis. [55] En anticipación a situaciones estresantes, como quedarse en una perrera, los perros requieren una dosis mayor de prednisona. [55] Se requiere tratamiento de por vida, pero el pronóstico para perros con hipoadrenocorticismo es muy bueno. [53]
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enlaces externos
- Enfermedad de Addison en Curlie
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