La amenorrea es la ausencia de un período menstrual en una mujer en edad reproductiva. [1] Los estados fisiológicos de amenorrea se observan, más comúnmente, durante el embarazo y la lactancia ( amamantamiento ), esta última también forma la base de una forma de anticoncepción conocida como método de amenorrea de la lactancia . Fuera de los años reproductivos, hay ausencia de menstruación durante la infancia y después de la menopausia .
Amenorrea | |
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Otros nombres | Amenorrea, amenorrea |
Especialidad | Ginecología |
La amenorrea es un síntoma con muchas causas potenciales. [2] La amenorrea primaria se define como la ausencia de características sexuales secundarias a los 14 años sin menarca o características sexuales secundarias normales, pero sin menarca a los 16 años de edad. Puede ser causada por problemas de desarrollo, como la ausencia congénita del útero, la incapacidad del ovario para recibir o mantener los óvulos o el retraso en el desarrollo puberal. [3] La amenorrea secundaria (cese de los ciclos menstruales) a menudo es causada por alteraciones hormonales del hipotálamo y la glándula pituitaria , debido a la menopausia prematura.o formación de cicatrices intrauterinas. Se define como la ausencia de menstruación durante tres meses en una mujer con menstruación previamente normal, o seis meses para mujeres con antecedentes de oligomenorrea . [4] Otra posible causa de amenorrea es la presencia de un trastorno alimentario grave, como la anorexia nerviosa , que se caracteriza por la restricción de alimentos y el bajo peso. 66 a 85% de los pacientes con anorexia nerviosa presentan amenorrea como síntoma. [5] [6]
Clasificación
Hay dos formas principales de clasificar la amenorrea. Los tipos de amenorrea se clasifican en primarios o secundarios, o se basan en "compartimentos" funcionales. [7] La última clasificación se relaciona con el estado hormonal del paciente que es hipo, eu o hipergonadotrópico (por el cual la interrupción de la comunicación entre las gónadas y la hormona estimulante del folículo (FSH) hace que los niveles de FSH sean bajos, normales o altos) .
- Por primaria frente a secundaria: la amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en una mujer a la edad de 16 años. [8] Dado que los cambios puberales preceden al primer período, o menarquia , las niñas a la edad de 14 años que aún no han alcanzado la menarquia, además de no tener signos de características sexuales secundarias, como telarquia o pubarquia , sin evidencia de inicio de la pubertad, también se considera que tienen amenorrea primaria. [9] La amenorrea secundaria es cuando ha cesado una menstruación establecida: durante tres meses en una mujer con antecedentes de sangrado cíclico regular, o seis meses en una mujer con antecedentes de periodos menstruales irregulares. Esto suele suceder en mujeres de 40 a 55 años. Sin embargo, las atletas adolescentes tienen más probabilidades de experimentar alteraciones del ciclo menstrual que las atletas de cualquier otra edad. [10] La amenorrea puede causar un dolor severo en la espalda cerca de la pelvis y la columna. Este dolor no tiene cura, pero puede aliviarse con un ciclo corto de progesterona para desencadenar el sangrado menstrual.
- Por compartimento: Se puede considerar que el eje reproductivo tiene cuatro compartimentos: 1. tracto de salida (útero, cuello uterino, vagina), 2. ovarios, 3. glándula pituitaria e 4. hipotálamo. Las causas hipofisarias e hipotalámicas a menudo se agrupan.
Primario secundario | Anomalías / obstrucción del tracto de salida | Trastornos gonadales / de órganos terminales | Trastornos de la regulación pituitaria e hipotalámica / central |
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Descripción general | El eje hipotalámico-pituitario-ovárico es funcional. | El ovario o la gónada no responden a la estimulación hipofisaria. La disgenesia gonadal o la menopausia prematura son posibles causas. Las pruebas cromosómicas suelen estar indicadas en individuos más jóvenes con amenorrea hipergonadotrópica. En estos pacientes se observan niveles bajos de estrógeno y el hipoestrogenismo puede requerir tratamiento. | Generalmente, niveles inadecuados de FSH conducen a ovarios inadecuadamente estimulados que luego no producen suficiente estrógeno para estimular el endometrio (revestimiento uterino), por lo tanto, amenorrea. En general, las mujeres con amenorrea hipogonadotrópica son potencialmente fértiles. |
FSH | Las anomalías del tracto de salida tienden a ser normogonadotrópicas y los niveles de FSH se encuentran en el rango normal. | Las anomalías gonadales, generalmente ováricas, tienden a estar relacionadas con niveles elevados de FSH o amenorrea hipergonadotrópica. Los niveles de FSH se encuentran típicamente en el rango de la menopausia. | Los trastornos hipotalámicos e hipofisarios están relacionados con niveles bajos de FSH que conducen a amenorrea hipogonadotrópica. |
Primario |
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Secundario |
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Causa
Peso corporal bajo
Las mujeres que realizan una cantidad considerable de ejercicio de forma regular o que pierden una cantidad significativa de peso tienen riesgo de desarrollar amenorrea hipotalámica (o "atlética"). La amenorrea hipotalámica funcional (FHA) puede ser causada por estrés, pérdida de peso y / o ejercicio excesivo. Muchas mujeres que hacen dieta o que hacen ejercicio a un nivel elevado no ingieren suficientes calorías para gastarlas en el ejercicio y para mantener sus ciclos menstruales normales. [12] El umbral de aparición de amenorrea parece depender de la baja disponibilidad de energía en lugar del peso absoluto porque es necesaria una cantidad mínima crítica de energía almacenada y fácilmente movilizada para mantener ciclos menstruales regulares. [13]
El desequilibrio energético y la pérdida de peso pueden interrumpir los ciclos menstruales a través de varios mecanismos hormonales. La pérdida de peso puede provocar elevaciones de la hormona grelina que inhibe el eje hipotalámico-pituitario-ovárico. [14] Las concentraciones elevadas de grelina alteran la amplitud de los pulsos de GnRH , lo que provoca una disminución de la liberación hipofisaria de LH y de la hormona estimulante del folículo (FSH). [15]
La amenorrea secundaria es causada por niveles bajos de la hormona leptina en mujeres con bajo peso corporal. [16] Al igual que la grelina, la leptina indica el equilibrio energético y las reservas de grasa al eje reproductivo. [17] Los niveles reducidos de leptina están estrechamente relacionados con los niveles bajos de grasa corporal y se correlacionan con una disminución de la pulsación de GnRH.Cuando una mujer experimenta amenorrea, un trastorno alimentario y osteoporosis a la vez, esto se denomina síndrome de la tríada de la atleta femenina . [18] La falta de alimentación provoca amenorrea y pérdida ósea que conduce a la osteopenia y, a veces, progresa a la osteoporosis . [19]
Los efectos sociales de la amenorrea en una persona varían significativamente. La amenorrea a menudo se asocia con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios, que tienen sus propios efectos. Si la amenorrea secundaria se desencadena en una etapa temprana de la vida, por ejemplo a través de ejercicio excesivo o pérdida de peso, es posible que la menarquia no regrese más adelante en la vida. Es posible que una mujer en esta situación no pueda quedar embarazada, incluso con la ayuda de medicamentos. La amenorrea a largo plazo conduce a una deficiencia de estrógenos que puede provocar la menopausia a una edad temprana. La hormona estrógeno juega un papel importante en la regulación de la pérdida de calcio después de los 25-30 años. Cuando sus ovarios ya no producen estrógeno debido a la amenorrea, es más probable que una mujer sufra una pérdida rápida de calcio, lo que a su vez puede provocar osteoporosis. [20] El aumento de los niveles de testosterona causado por la amenorrea puede provocar el crecimiento del vello corporal y la disminución del tamaño de los senos. [21] Los niveles elevados de andrógenos , especialmente testosterona, también pueden provocar quistes ováricos. Algunas investigaciones entre corredoras amenorreicas indican que la pérdida de la menstruación puede ir acompañada de una pérdida de autoestima. [22]
Inducido por drogas
Ciertos medicamentos, en particular los anticonceptivos, pueden inducir amenorrea en una mujer sana. La falta de menstruación generalmente comienza poco después de comenzar con la medicación y puede tardar hasta un año en reanudarse después de suspender la medicación. Los anticonceptivos hormonales que contienen solo progestágeno como el anticonceptivo oral Micronor, y especialmente las formulaciones de dosis más altas como el inyectable Depo Provera comúnmente inducen este efecto secundario . El uso de ciclos prolongados de anticonceptivos hormonales combinados también permite la supresión de la menstruación. Los pacientes que usan y luego dejan de usar anticonceptivos como la píldora anticonceptiva oral combinada (AOC) pueden experimentar amenorrea secundaria como síntoma de abstinencia. [23] El vínculo no se comprende bien, ya que los estudios no han encontrado diferencias en los niveles hormonales entre las mujeres que desarrollan amenorrea como síntoma de abstinencia después de dejar de usar AOC y las mujeres que experimentan amenorrea secundaria por otras razones. [24] Se ha demostrado que las nuevas píldoras anticonceptivas, como las píldoras anticonceptivas orales continuas (ACO) que no tienen los 7 días normales de píldoras de placebo en cada ciclo, aumentan las tasas de amenorrea en las mujeres. Los estudios muestran que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar amenorrea después de 1 año de tratamiento con el uso continuo de ACO. [25]
También se sabe que el uso de opiáceos (como la heroína) de forma regular causa amenorrea en consumidores a largo plazo. [26] [27]
Se sabe que los fármacos antipsicóticos utilizados para tratar la esquizofrenia también causan amenorrea. Una nueva investigación sugiere que agregar una dosis de metformina a un régimen de medicamentos antipsicóticos puede restaurar la menstruación. [28] La metformina reduce la resistencia a la hormona insulina , así como los niveles de prolactina, testosterona y hormona luteinizante (LH). La metformina también disminuye la relación LH / FSH. Los resultados del estudio sobre la metformina implican además la regulación de estas hormonas como una de las principales causas de amenorrea secundaria.
Amamantamiento
La lactancia materna es una causa común de amenorrea secundaria y, a menudo, la afección dura más de seis meses. [29] La lactancia materna suele durar más que la amenorrea de la lactancia , y la duración de la amenorrea varía según la frecuencia con la que la mujer amamanta. [30] Se ha recomendado la amenorrea de la lactancia como método de planificación familiar, especialmente en países en desarrollo donde el acceso a otros métodos anticonceptivos puede ser limitado. Se dice que la lactancia materna previene más nacimientos en el mundo en desarrollo que cualquier otro método de control de la natalidad o anticoncepción. La amenorrea de la lactancia tiene una efectividad del 98% como método para prevenir el embarazo en los primeros seis meses después del parto. [31]
Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca no tratada puede causar amenorrea. Los trastornos reproductivos pueden ser la única manifestación de la enfermedad celíaca no diagnosticada y la mayoría de los casos no se reconocen. Para las personas celíacas, una dieta sin gluten evita o reduce el riesgo de desarrollar trastornos reproductivos. [32] [33]
Físico
La amenorrea también puede ser causada por deformidades físicas. Un ejemplo de esto es el síndrome MRKH (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser), la segunda causa más común de amenorrea primaria. [34] El síndrome se caracteriza por agenesia de Müller . En el síndrome de MRKH, los conductos de Müller se desarrollan de forma anormal y pueden provocar obstrucciones vaginales que impiden la menstruación. El síndrome se desarrolla prenatalmente en las primeras etapas del desarrollo del sistema reproductor femenino.
Estrés
La amenorrea secundaria también es causada por el estrés, la pérdida extrema de peso o el ejercicio excesivo. Los atletas jóvenes son particularmente vulnerables, aunque la menstruación normal generalmente regresa con un peso corporal saludable. Las causas de la amenorrea secundaria también pueden resultar en amenorrea primaria, especialmente si está presente antes del inicio de la menarquia. [35] [36]
Diagnóstico
Amenorrea primaria
La amenorrea primaria se puede diagnosticar en niñas a los 14 años si no hay características sexuales secundarias , como agrandamiento de los senos y vello corporal. [37] En ausencia de características sexuales secundarias, la causa más común de amenorrea son los niveles bajos de FSH y LH causados por un retraso en la pubertad. La disgenesia gonadal, a menudo asociada con el síndrome de Turner , o la insuficiencia ovárica prematura también pueden ser los culpables. Si las características sexuales secundarias están presentes, pero no la menstruación, la amenorrea primaria se puede diagnosticar a los 16 años. Una razón para esta ocurrencia puede ser que una persona sea fenotípicamente femenina pero genéticamente masculina, una situación conocida como síndrome de insensibilidad a los andrógenos . Si hay testículos no descendidos, a menudo se extirpan después de la pubertad (~ 21 años de edad) debido al mayor riesgo de cáncer testicular. En ausencia de testículos no descendidos, se puede usar una resonancia magnética para determinar si hay útero o no. La agenesia mülleriana causa alrededor del 15% de los casos de amenorrea primaria. Si hay útero, la obstrucción de la vía de salida puede ser la causa de la amenorrea primaria.
Amenorrea secundaria
Las causas más comunes y fáciles de diagnosticar de la amenorrea secundaria son el embarazo , la enfermedad de la tiroides y la hiperprolactinemia . Una prueba de embarazo es un primer paso común para el diagnóstico. [38] La hiperprolactinemia, caracterizada por niveles altos de la hormona prolactina, a menudo se relaciona con un tumor hipofisario. Un agonista de la dopamina a menudo puede ayudar a aliviar los síntomas. La remisión del síndrome causal suele ser suficiente para restaurar la menstruación después de unos meses. La amenorrea secundaria también puede ser causada por la obstrucción del tracto de salida, a menudo relacionada con el síndrome de Asherman . El síndrome de ovario poliquístico puede causar amenorrea secundaria, aunque no se comprende bien la relación entre los dos. La insuficiencia ovárica relacionada con la menopausia de inicio temprano puede causar amenorrea secundaria y, aunque la afección generalmente se puede tratar, no siempre es reversible. La amenorrea secundaria también es causada por el estrés, la pérdida extrema de peso o el ejercicio excesivo. Los atletas jóvenes son particularmente vulnerables, aunque la menstruación normal suele regresar con un peso corporal saludable. Las causas de la amenorrea secundaria también pueden resultar en amenorrea primaria, especialmente si está presente antes del inicio de la menarquia. [35] [36]
Tratos
Los tratamientos varían según la afección subyacente. [39] Los temas clave son los problemas de corrección quirúrgica si es apropiado y la terapia de estrógeno si los niveles de estrógeno son bajos. Para quienes no planean tener hijos biológicos, el tratamiento puede ser innecesario si la causa subyacente de la amenorrea no es una amenaza para su salud. Sin embargo, en el caso de la amenorrea atlética, las deficiencias de estrógeno y leptina a menudo resultan simultáneamente en pérdida ósea, lo que puede conducir a osteoporosis .
La amenorrea "atlética", que es parte de la tríada de la atleta femenina, se trata comiendo más y disminuyendo la cantidad e intensidad del ejercicio. [40] Si la causa subyacente es la tríada del atleta , se recomienda un tratamiento multidisciplinario que incluya la supervisión de un médico, un dietista y un consejero de salud mental , junto con el apoyo de familiares, amigos y entrenadores. Aunque los anticonceptivos orales pueden hacer que la menstruación regrese, los anticonceptivos orales no deben ser el tratamiento inicial, ya que pueden enmascarar el problema subyacente y permitir que otros efectos del trastorno alimentario, como la osteoporosis , continúen desarrollándose. [40] La recuperación de peso o un mayor descanso no siempre catalizan el regreso de la menstruación. El reinicio de la ovulación sugiere una dependencia de toda una red de neurotransmisores y hormonas, alterada en respuesta a los desencadenantes iniciales de la amenorrea secundaria. Para tratar la amenorrea inducida por medicamentos, suspender el medicamento por consejo de un médico es un curso de acción habitual.
En cuanto a la amenorrea hipotalámica, los estudios han proporcionado que la administración de un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) podría corregir anomalías de la amenorrea hipotalámica funcional (FHA) relacionadas con la condición de amenorrea relacionada con el estrés. [41] Esto implica la reparación de la vía de señalización PI3K , que facilita la integración de señales metabólicas y neurales que regulan la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) / hormona luteinizante (LH). En otras palabras, regula la actividad neuronal y la expresión de los sistemas de neuropéptidos que promueven la liberación de GnRH. Sin embargo, la terapia con ISRS representa una posible solución hormonal para una sola condición hormonal de la amenorrea hipotalámica. Además, debido a que la afección implica la interacción de muchos neurotransmisores diferentes, aún queda mucha investigación por hacer sobre la presentación de un tratamiento hormonal que contrarreste los efectos hormonales.
En cuanto a los tratamientos fisiológicos para la amenorrea hipotalámica, se han probado inyecciones de metreleptina (r-metHuLeptin) como tratamiento para la deficiencia de estrógenos resultante de gonadotropinas bajas y otros defectos neuroendocrinos como bajas concentraciones de tiroides e IGF-1 . La R-metHuLeptin ha demostrado ser eficaz para restaurar defectos en el eje hipotalámico-pituitario-gonadal y mejorar las hormonas reproductivas, tiroideas e IGF, así como la formación de hueso, curando así la amenorrea y la infertilidad. Sin embargo, no ha demostrado ser eficaz para restaurar los niveles de cortisol y adrenocorticotropina o la resorción ósea. [42]
Historia
En las sociedades preindustriales, la menarquia se produjo típicamente más tarde que en las sociedades industriales actuales. Después de la menarquia, la menstruación fue suprimida durante gran parte de la vida reproductiva de la mujer por el embarazo o la lactancia. Las reducciones en la edad de la menarquia y las tasas de fertilidad más bajas significan que las mujeres modernas menstrúan con mucha más frecuencia que en las condiciones prevalecientes durante la mayor parte de la historia evolutiva humana. [43]
Etimología
El término se deriva del griego : a = negativo, hombres = mes, rhoia = flujo. Los adjetivos derivados son amenorrea y amenorrea . Lo contrario es el período menstrual normal (eumenorrea).
Referencias
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enlaces externos
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