BMP / ELECTROLITOS : | |||
Na + = 140 | Cl - = 100 | BUN = 20 | / |
Glu = 150 | |||
K + = 4 | CO 2 = 22 | PCr = 1,0 | \ |
GAS EN SANGRE ARTERIAL : | |||
HCO 3 - = 24 | p a CO 2 = 40 | p a O 2 = 95 | pH = 7,40 |
GAS ALVEOLAR : | |||
p A CO 2 = 36 | p A O 2 = 105 | Aa g = 10 | |
OTRO: | |||
Ca = 9,5 | Mg 2+ = 2.0 | PO 4 = 1 | |
CK = 55 | BE = −0,36 | AG = 16 | |
OSMOLARIDAD SÉRICA / RENAL : | |||
PMO = 300 | PCO = 295 | POG = 5 | BUN: Cr = 20 |
URINÁLISIS : | |||
UNa + = 80 | UCl - = 100 | UAG = 5 | FENa = 0,95 |
Reino Unido + = 25 | USG = 1.01 | UCr = 60 | UO = 800 |
PRUEBAS DE FUNCIÓN DE PROTEÍNA / GI / HÍGADO : | |||
LDH = 100 | TP = 7,6 | AST = 25 | TBIL = 0,7 |
ALP = 71 | Alb = 4.0 | ALT = 40 | BC = 0,5 |
AST / ALT = 0,6 | BU = 0,2 | ||
AF alb = 3,0 | SAAG = 1.0 | SOG = 60 | |
LCR : | |||
Alb LCR = 30 | Glu en LCR = 60 | LCR / S alb = 7,5 | LCR / S glu = 0,4 |
La brecha aniónica [1] [2] ( AG o AGAP ) es un valor calculado a partir de los resultados de múltiples pruebas de laboratorio médicas individuales. Puede informarse con los resultados de un panel de electrolitos , que a menudo se realiza como parte de un panel metabólico completo . [3]
La brecha aniónica es la diferencia entre ciertos cationes medidos (iones cargados positivamente) y los aniones medidos (iones cargados negativamente) en suero , plasma u orina . La magnitud de esta diferencia (es decir, "brecha") en el suero a menudo se calcula en medicina cuando se intenta identificar la causa de la acidosis metabólica , un pH en la sangre más bajo de lo normal . Si la brecha es mayor de lo normal, se diagnostica acidosis metabólica con brecha aniónica alta .
El término "brecha aniónica" normalmente implica " brecha aniónica sérica ", pero la brecha aniónica urinaria también es una medida clínicamente útil. [4] [5] [6] [7]
Cálculo
La brecha aniónica es una medida calculada. Esto significa que no se mide directamente mediante una prueba de laboratorio específica; más bien, se calcula con una fórmula que utiliza los resultados de varias pruebas de laboratorio individuales, cada una de las cuales mide la concentración de un anión o catión específico.
Las concentraciones se expresan en miliequivalentes / litro (mEq / L) o en milimoles / litro (mmol / L).
Con potasio
La brecha aniónica se calcula restando las concentraciones séricas de cloruro y bicarbonato ( aniones ) de las concentraciones de sodio y potasio ( cationes ):
- = ([Na + ] + [K + ]) - ([Cl - ] + [HCO -
3]) = 20 mEq / L
Sin potasio
Debido a que las concentraciones de potasio son muy bajas, generalmente tienen poco efecto sobre la brecha calculada. Por lo tanto, la omisión de potasio se ha vuelto ampliamente aceptada. Esto deja la siguiente ecuación:
- = [Na + ] - ([Cl - ] + [HCO -
3])
AG normal = 8-16 mEq / L
Expresada en palabras, la ecuación es:
- Brecha aniónica = Sodio - (Cloruro + Bicarbonato)
- que es lógicamente equivalente a:
- Anion Gap = (el catión más prevalente) menos (la suma de los aniones más prevalentes)
(El bicarbonato también puede denominarse "CO 2 total " o "dióxido de carbono"). [3]
Usos
El cálculo de la brecha aniónica es clínicamente útil porque ayuda en el diagnóstico diferencial de varios estados patológicos.
El número total de cationes (iones positivos) debe ser igual al número total de aniones (iones negativos), de modo que la carga eléctrica total sea neutra. Sin embargo, las pruebas de rutina no miden todos los tipos de iones. La brecha de aniones es representativa de cuántos iones no se tienen en cuenta en las mediciones de laboratorio utilizadas en el cálculo. Estos iones "no medidos" son en su mayoría aniones, por lo que el valor se denomina "brecha aniónica". [3]
Por definición, solo los cationes sodio (Na + ) y potasio (K + ) y los aniones cloruro (Cl - ) y bicarbonato (HCO)-
3) se utilizan para calcular el anión gap. (Como se mencionó anteriormente, el potasio puede o no usarse, según el laboratorio específico).
Los cationes calcio (Ca 2+ ) y magnesio (Mg 2+ ) también se miden comúnmente, pero no se utilizan para calcular la brecha aniónica. Los aniones que generalmente se consideran "no medidos" incluyen algunas proteínas séricas que ocurren normalmente y algunas proteínas patológicas (p. Ej., Paraproteínas que se encuentran en el mieloma múltiple).
De manera similar, las pruebas a menudo miden el anión fosfato (PO3−
4) específicamente, pero no se usa para calcular esa "brecha", incluso si se mide. Los aniones comúnmente 'no medidos' incluyen sulfatos y varias proteínas séricas.
En condiciones normales de salud, hay más cationes medibles que aniones medibles en el suero; por lo tanto, la brecha aniónica suele ser positiva. Como sabemos que el plasma es electro-neutro (sin carga), podemos concluir que el cálculo de la brecha aniónica representa la concentración de aniones no medidos. La brecha aniónica varía en respuesta a cambios en las concentraciones de los componentes séricos mencionados anteriormente que contribuyen al equilibrio ácido-base.
Rangos de valores normales
Los diferentes laboratorios utilizan diferentes fórmulas y procedimientos para calcular la brecha aniónica, por lo que el rango de referencia (o rango "normal") de un laboratorio no es directamente intercambiable con el rango de otro. El rango de referencia proporcionado por el laboratorio en particular que realizó la prueba siempre debe usarse para interpretar los resultados. [3] Además, algunas personas sanas pueden tener valores fuera del rango "normal" proporcionado por cualquier laboratorio.
Los analizadores modernos utilizan electrodos selectivos de iones que dan una brecha aniónica normal de <11 mEq / L. Por lo tanto, de acuerdo con el nuevo sistema de clasificación, una brecha aniónica alta es cualquier cosa por encima de 11 mEq / L. Una brecha aniónica normal a menudo se define como estar dentro del intervalo de predicción de 3-11 mEq / L, [8] con un promedio estimado en 6 mEq / L. [9]
En el pasado, los métodos para medir la brecha aniónica consistían en colorimetría para [HCO-
3] y [Cl - ] así como fotometría de llama para [Na + ] y [K + ]. Por tanto, los valores de referencia normales oscilaron entre 8 y 16 mEq / L de plasma cuando no se incluye [K + ] y de 10 a 20 mEq / L de plasma cuando se incluye [K + ]. Algunas fuentes específicas utilizan 15 [10] y 8–16 mEq / L. [11] [12]
Interpretación y causas
La brecha aniónica se puede clasificar como alta, normal o, en casos raros, baja. Los errores de laboratorio deben descartarse siempre que los cálculos de la brecha aniónica den lugar a resultados que no se ajusten al cuadro clínico. Los métodos utilizados para determinar las concentraciones de algunos de los iones utilizados para calcular el anión gap pueden ser susceptibles a errores muy específicos. Por ejemplo, si la muestra de sangre no se procesa inmediatamente después de su recolección, el metabolismo celular continuo de los leucocitos (también conocidos como glóbulos blancos ) puede resultar en un aumento en el HCO.-
3concentración, y dar como resultado una reducción leve correspondiente en la brecha aniónica. En muchas situaciones, las alteraciones en la función renal (incluso si son leves, por ejemplo, como la causada por la deshidratación en un paciente con diarrea) pueden modificar el anión gap que se puede esperar que surja en una condición patológica particular.
Una brecha aniónica alta indica que, generalmente debido a una enfermedad o intoxicación, hay concentraciones elevadas de aniones como lactato , beta-hidroxibutirato, acetoacetato, PO3−
4, y entonces2−
4en la sangre. Estos aniones no forman parte del cálculo de la brecha aniónica y hay una pérdida secundaria de HCO-
3(un búfer) sin un aumento simultáneo de Cl - . Por lo tanto, la presencia de un alto anión gap debería resultar en una búsqueda de condiciones que conduzcan a un exceso de estos aniones.
Gran brecha aniónica
La brecha de aniones se ve afectada por cambios en los iones no medidos. En la diabetes no controlada , hay un aumento de cetoácidos debido al metabolismo de las cetonas . Los niveles elevados de ácido se unen al bicarbonato para formar dióxido de carbono a través de la ecuación de Henderson-Hasselbalch, lo que resulta en acidosis metabólica. En estas condiciones, las concentraciones de bicarbonato disminuyen al actuar como un amortiguador contra el aumento de la presencia de ácidos (como resultado de la condición subyacente). El bicarbonato es consumido por el catión no medido (H +) (a través de su acción como tampón) dando como resultado una brecha aniónica alta.
Causas de la acidosis metabólica con brecha aniónica alta (HAGMA):
- Acidosis láctica
- Cetoacidosis
- Cetoacidosis diabética
- Uso peligroso de alcohol
- Toxinas:
- Metanol
- Etilenglicol
- Propilenglicol
- Ácido láctico
- Uremia
- Aspirina
- Fenformina (ya no se comercializa en EE. UU. Desde 1978 debido a una acidosis láctica grave, pero sigue siendo un problema a nivel mundial. "Metformina antigua")
- Hierro
- Isoniazida
- Cianuro , junto con oxigenación venosa elevada
- Insuficiencia renal , causa acidosis con brecha aniónica alta por disminución de la excreción de ácido y disminución de HCO-
3reabsorción. La acumulación de sulfatos , fosfatos , urato e hipurato explica el alto desequilibrio aniónico.
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es MUDPILES: metanol, uremia, cetoacidosis diabética, paraldehído, infección, acidosis láctica, etilenglicol y salicilatos.
Brecha aniónica normal
En pacientes con un anión gap normal, la caída de HCO-
3es la patología primaria. Dado que solo hay otro anión tampón principal, debe compensarse casi por completo con un aumento de Cl - . Por lo tanto, esto también se conoce como acidosis hiperclorémica .
El HCO-
3 la pérdida se reemplaza por un anión cloruro y, por lo tanto, hay un espacio aniónico normal.
- Pérdida gastrointestinal de HCO-
3(es decir, diarrea ) (nota: el vómito causa alcalosis hipoclorémica) - Pérdida renal de HCO-
3(es decir, acidosis tubular renal proximal (ATR) también conocida como ATR de tipo 2) - Disfunción renal (es decir, acidosis tubular renal distal también conocida como ATR tipo 1)
- Hipoaldosterona renal (es decir, acidosis tubular renal también conocida como ATR tipo IV) caracterizada por potasio sérico elevado.
- Hay tres tipos.
- 1. Los niveles bajos de renina pueden deberse a nefropatía diabética o AINE (y otras causas).
- 2. Los niveles bajos de aldosterona pueden deberse a trastornos suprarrenales o inhibidores de la ECA.
- 3. La baja respuesta a la aldosterona puede deberse a diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprima / sulfametoxazol o diabetes (y otras causas). [13]
- Ingestiones
- Cloruro de amonio y acetazolamida , ifosfamida.
- Líquidos de hiperalimentación (es decir, nutrición parenteral total )
- Algunos casos de cetoacidosis , particularmente durante la rehidratación con soluciones intravenosas que contienen Na +.
- El alcohol (como el etanol) puede causar una acidosis con brecha aniónica alta en algunos pacientes, pero un cuadro mixto en otros debido a la alcalosis metabólica concurrente.
- Deficiencia de mineralocorticoides ( enfermedad de Addison )
Nota: un mnemónico útil para recordar esto es FUSEDCARS: fístula (pancreática), uretero-enterostomía, administración de solución salina, endocrino (hiperparatiroidismo), diarrea, inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida), cloruro de amonio, acidosis tubular renal, espironolactona.
Brecha aniónica baja
Una brecha aniónica baja es causada frecuentemente por hipoalbuminemia . La albúmina es una proteína cargada negativamente y su pérdida del suero da como resultado la retención de otros iones cargados negativamente como el cloruro y el bicarbonato . Como se utilizan aniones de bicarbonato y cloruro para calcular el espacio aniónico, se produce una disminución posterior del espacio.
La brecha aniónica a veces se reduce en el mieloma múltiple , donde hay un aumento de la IgG plasmática ( paraproteinemia ). [14]
Corrección de la brecha aniónica para la concentración de albúmina
El valor calculado del anión gap siempre debe ajustarse para las variaciones en la concentración de albúmina sérica . [15] Por ejemplo, en casos de hipoalbuminemia, el valor calculado de la brecha aniónica debe aumentarse de 2,3 a 2,5 mEq / L por cada disminución de 1 g / dL en la concentración de albúmina sérica (consulte Cálculos de muestra , a continuación). [16] Las condiciones comunes que reducen la albúmina sérica en el entorno clínico son hemorragia , síndrome nefrótico , obstrucción intestinal y cirrosis hepática . La hipoalbuminemia es común en pacientes críticamente enfermos.
La hipoalbuminemia puede enmascarar una leve elevación de la brecha aniónica, lo que hace que no se detecte una acumulación de aniones no medidos. Por lo tanto, es importante corregir el valor calculado del anión gap para la concentración de albúmina, particularmente en pacientes críticamente enfermos. [17] [18] [19] Se pueden hacer correcciones para la concentración de albúmina usando la ecuación de Figge-Jabor-Kazda-Fencl para obtener un cálculo preciso del espacio aniónico como se muestra a continuación. [20]
Cálculos de muestra
Dados los siguientes datos de un paciente con hipoalbuminemia grave que padecía insuficiencia orgánica múltiple posoperatoria, [21] calcule el anión gap y el anión gap corregido por la albúmina.
Datos:
- [Na + ] = 137 mEq / L;
- [Cl - ] = 102 mEq / L;
- [HCO-
3] = 24 mEq / L; - [Albúmina normal] = 4,4 g / dl;
- [Albúmina observada] = 0,6 g / dl.
Cálculos:
- Brecha aniónica = [Na + ] - ([Cl - ] + [HCO-
3]) = 137 - (102 + 24) = 11 mEq / L. - Brecha aniónica corregida por albúmina = Brecha aniónica + 2,5 x ([Albúmina normal] - [Albúmina observada]) = 11 + 2,5 x (4,4 - 0,6) = 20,5 mEq / L.
En este ejemplo, el anión gap corregido por albúmina revela la presencia de una cantidad significativa de aniones no medidos. [21]
Ver también
- Brecha de Osmol
- Relación delta
Referencias
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enlaces externos
- Fisiología clínica de los trastornos acidobásicos y electrolíticos
- Calculadora de brecha aniónica (incluye una corrección para la concentración de albúmina)
- Acidosis metabólica de Merck
- Más información sobre la ecuación de Figge-Jabor-Kazda-Fencl