Los agentes antiarrítmicos , también conocidos como medicamentos para la arritmia cardíaca , son un grupo de fármacos que se utilizan para suprimir los ritmos anormales del corazón ( arritmias cardíacas ), como la fibrilación auricular , el aleteo auricular , la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular .
Se han realizado muchos intentos para clasificar los agentes antiarrítmicos. El problema surge del hecho de que muchos de los agentes antiarrítmicos tienen múltiples modos de acción, lo que hace que cualquier clasificación sea imprecisa.
Clasificación de Vaughan Williams
La clasificación de Vaughan Williams [1] fue introducida en 1970 por Miles Vaughan Williams . [2]
Vaughan Williams fue tutor de farmacología en Hertford College , Oxford. Uno de sus estudiantes, Bramah N. Singh , [3] contribuyó al desarrollo del sistema de clasificación. Por lo tanto, el sistema se conoce a veces como clasificación de Singh-Vaughan Williams .
Las cinco clases principales de la clasificación de Vaughan Williams de agentes antiarrítmicos son:
- Los agentes de clase I interfieren con el canal de sodio (Na + ).
- Los agentes de clase II son agentes anti- simpáticos del sistema nervioso . La mayoría de los agentes de esta clase son betabloqueantes .
- Los agentes de clase III afectan la salida de potasio (K + ).
- Los agentes de clase IV afectan los canales de calcio y el nódulo AV .
- Los agentes de clase V funcionan mediante otros mecanismos desconocidos.
Con respecto al tratamiento de la fibrilación auricular, las clases I y III se utilizan en el control del ritmo como agentes médicos de cardioversión, mientras que las clases II y IV se utilizan como agentes de control de la frecuencia.
Clase | Conocido como | Ejemplos de | Mecanismo | Usos médicos [4] |
---|---|---|---|---|
I a | Bloqueadores de canal rápido | Bloqueo del canal de Na + (asociación / disociación intermedia) y efecto de bloqueo del canal de K +; afecta el complejo QRS la clase 1a prolonga el potencial de acción y tiene un efecto intermedio en la fase 0 de despolarización |
| |
Ib | Bloqueo del canal de Na + (asociación / disociación rápida); puede prolongar el complejo QRS en caso de sobredosis la clase 1b acorta el potencial de acción de las células del miocardio y tiene un efecto débil sobre el inicio de la fase 0 de la despolarización |
| ||
Ic | El bloqueo del canal de Na + (asociación / disociación lenta) no tiene ningún efecto sobre el potencial de acción y tiene el efecto más fuerte en la fase de inicio 0 de la despolarización. |
| ||
II | Bloqueadores beta |
| El propranolol betabloqueante también tiene algunos efectos bloqueadores de los canales de sodio. |
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III | Bloqueadores de los canales de potasio |
| Bloqueador de canales de K + El sotalol también es un betabloqueante [5] La amiodarona tiene principalmente actividad de Clase III, pero también de actividad I, II y IV [6] |
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IV | Bloqueadores de los canales de calcio |
| Bloqueador de canales de Ca 2+ |
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V |
| Actúan por otros mecanismos desconocidos (inhibición nodal directa) |
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Agentes de clase I
Los agentes antiarrítmicos de clase I interfieren con el canal de sodio . Los agentes de clase I se agrupan según el efecto que tienen sobre el canal de Na + y el efecto que tienen sobre los potenciales de acción cardíacos .
Los agentes de clase I se denominan agentes estabilizadores de la membrana, y "estabilizantes" se refieren a la disminución de la excitogenicidad de la membrana plasmática provocada por estos agentes. (También es digno de mención que algunos agentes de clase II como el propranolol también tienen un efecto estabilizador de la membrana ).
Los agentes de clase I se dividen en tres grupos (Ia, Ib e Ic) según su efecto sobre la duración del potencial de acción. [9] [10]
- Ia alarga el potencial de acción (desplazamiento a la derecha)
- Ib acorta el potencial de acción (desplazamiento a la izquierda)
- Ic no afecta significativamente el potencial de acción (sin cambio)
Clase Ia
Clase Ib
Clase Ic
Agentes de clase II
Los agentes de clase II son betabloqueantes convencionales . Actúan bloqueando los efectos de las catecolaminas en los receptores β 1 -adrenérgicos , disminuyendo así la actividad simpática en el corazón, lo que reduce los niveles intracelulares de AMPc y, por lo tanto, reduce el influjo de Ca 2+ . Estos agentes son particularmente útiles en el tratamiento de taquicardias supraventriculares . Disminuyen la conducción a través del nodo AV .
Los agentes de clase II incluyen atenolol , esmolol , propranolol y metoprolol .
Agentes de clase III
Los agentes de clase III bloquean predominantemente los canales de potasio , lo que prolonga la repolarización. [11] Dado que estos agentes no afectan el canal de sodio, la velocidad de conducción no disminuye. La prolongación de la duración del potencial de acción y el período refractario, combinados con el mantenimiento de la velocidad de conducción normal, previenen las arritmias reentrantes. (Es menos probable que el ritmo reentrante interactúe con el tejido que se ha vuelto refractario). Los agentes de clase III exhiben dependencia de uso inverso (su potencia aumenta con la frecuencia cardíaca más lenta y, por lo tanto, mejora el mantenimiento del ritmo sinusal). La inhibición de los canales de potasio, que ralentiza la repolarización, da como resultado una repolarización más lenta de los miocitos auricular-ventricular. Los fármacos de clase III tienen el potencial de prolongar el intervalo QT del EKG y pueden ser proarrítmicos (más asociados con el desarrollo de TV polimórfica).
Los agentes de clase III incluyen: bretilio , amiodarona , ibutilida , sotalol , dofetilida , vernakalant y dronedarona .
Agentes de clase IV
Los agentes de clase IV son bloqueadores lentos de los canales de calcio no dihidropiridínicos . Disminuyen la conducción a través del nódulo AV y acortan la fase dos (la meseta) del potencial de acción cardíaco . Por lo tanto, reducen la contractilidad del corazón, por lo que pueden ser inapropiados en la insuficiencia cardíaca. Sin embargo, a diferencia de los betabloqueantes, permiten que el cuerpo retenga el control adrenérgico de la frecuencia cardíaca y la contractilidad.
Los agentes de clase IV incluyen verapamilo y diltiazem .
Clase V y otros
Desde el desarrollo del sistema de clasificación original de Vaughan Williams, se han utilizado agentes adicionales que no encajan claramente en las categorías I a IV. Dichos agentes incluyen:
- La digoxina , que disminuye la conducción de impulsos eléctricos a través del nódulo AV y aumenta la actividad vagal a través de su acción central sobre el sistema nervioso central, a través de una acción indirecta, conduce a un aumento en la producción de acetilcolina , estimulando los receptores M2 en el nódulo AV que conduce a una disminución general en velocidad de conducción.
- La adenosina se usa por vía intravenosa para terminar las taquicardias supraventriculares . [12]
- El sulfato de magnesio , un fármaco antiarrítmico, pero solo contra arritmias muy específicas [13], se ha utilizado para torsades de pointes . [14] [15]
- Dicitrato de trimagnesio (anhidro) en forma de polvo o cápsulas de polvo en estado puro, mejor biodisponibilidad que el MgO ordinario [16]
Historia
El sistema de clasificación inicial tenía 4 clases, aunque sus definiciones difieren de la clasificación moderna. Los propuestos en 1970 fueron: [2]
- Fármacos con acción directa de membrana: el prototipo fue la quinidina y la lidocaína fue un ejemplo clave. A diferencia de otros autores, Vaughan-Williams describe la acción principal como una desaceleración de la fase ascendente del potencial de acción.
- Fármacos simpaticolíticos (fármacos que bloquean los efectos del sistema nervioso simpático ): ejemplos incluyen bretilio y fármacos bloqueadores de los receptores beta adrenérgicos . Esto es similar a la clasificación moderna, que se centra en la última categoría.
- Compuestos que prolongan el potencial de acción: coinciden con la clasificación moderna, siendo el ejemplo de fármaco clave la amiodarona y un ejemplo quirúrgico la tiroidectomía . Esta no fue una característica definitoria en una revisión anterior de Charlier et al. (1968), [17] pero fue apoyado por datos experimentales presentados por Vaughan Williams (1970). [2] : 461 La figura que ilustra estos hallazgos también fue publicada en el mismo año por Singh y Vaughan Williams. [18]
- Fármacos que actúan como la dephenylhydantoin (DPH): mecanismo de acción desconocido, pero otros habían atribuido su acción cardíaca a una acción indirecta sobre el cerebro; [19] este fármaco es más conocido como fenitoína, fármaco antiepiléptico .
Clasificación de gambito siciliano
Otro enfoque, conocido como el "gambito siciliano", colocó un enfoque más amplio en el mecanismo subyacente. [20] [21] [22]
Presenta los fármacos en dos ejes, en lugar de uno, y se presenta en forma de tabla. En el eje Y, se enumeran cada fármaco, aproximadamente en el orden de Singh-Vaughan Williams. En el eje X, los canales, receptores, bombas y efectos clínicos se enumeran para cada fármaco, con los resultados enumerados en una cuadrícula. Por lo tanto, no es una clasificación verdadera en el sentido de que no agrega los medicamentos en categorías. [23]
Una clasificación de Oxford modernizada por Lei, Huang, Wu y Terrar
Ahora ha surgido una publicación reciente con una clasificación de medicamentos completamente modernizada. [24] Esto preserva la simplicidad del marco original de Vaughan Williams mientras captura los descubrimientos posteriores de biomoléculas sarcolemmales, sarcoplásmicas reticulares y citosólicas. El resultado es una clasificación ampliada pero pragmática que abarca los fármacos antiarrítmicos potenciales y aprobados. Esto ayudará a nuestra comprensión y manejo clínico de las arritmias cardíacas y facilitará futuros desarrollos terapéuticos. Comienza considerando el rango de objetivos farmacológicos y los rastrea hasta sus efectos electrofisiológicos celulares particulares. Conserva pero expande las clases I a IV originales de Vaughan Williams, cubriendo respectivamente acciones sobre componentes de corriente de Na +, señalización autónoma, subespecies del canal de K + y objetivos moleculares relacionados con la homeostasis de Ca 2+ . Ahora presenta nuevas clases que incorporan objetivos adicionales, que incluyen:
- Clase 0: canales iónicos implicados en la automaticidad.
- Clase V: canales iónicos mecánicamente sensibles
- Clase VI: conexinas que controlan el acoplamiento de celdas electrotónicas
- Clase VII: moléculas subyacentes a procesos de señalización a más largo plazo que afectan la remodelación estructural.
También permite múltiples dianas / acciones de fármacos y efectos pro-arrítmicos adversos. El nuevo esquema ayudará además al desarrollo de nuevos medicamentos en desarrollo y se ilustra a continuación.
Fármacos antiarrítmicos comunes bajo la clasificación modernizada según Lei et al. 2018.
Ver también
- Ensayo de supresión de arritmias cardíacas (CAST)
- Electrocardiograma
- Agente proarrítmico
Referencias
- ^ Rang, Humphrey P .; Ritter, James M .; Flor, Rod J .; Henderson, Graeme (2012). Farmacología de Rang y Dale (7ª ed.). Elsevier. pag. 255. ISBN 9780702034718.
- ^ a b c Vaughan Williams, EM (1970) Clasificación de fármacos antiarrítmicos. En Simposio sobre arritmias cardíacas (Eds. Sandoe E, Flensted-Jensen E, Olsen KH). Astra, Elsinore. Dinamarca (1970)
- ^ Kloner RA (2009). "Un saludo a nuestro editor en jefe fundador Bramah N. Singh, MD, DPhil, DSc, FRCP". Revista de Farmacología y Terapéutica Cardiovascular . 14 (3): 154–56. doi : 10.1177 / 1074248409343182 . PMID 19721129 . S2CID 44733401 .
- ^ A menos que se especifique lo contrario en las casillas, entonces ref es: Rang, HP (2003). Farmacología . Edimburgo: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-443-07145-4.[ página necesaria ]
- ^ Kulmatycki KM, Abouchehade K, Sattari S, Jamali F (mayo de 2001). "Interacciones fármaco-enfermedad: actividad antagonista beta adrenérgica y canal de potasio reducida de sotalol en presencia de condiciones inflamatorias agudas y crónicas en la rata" . Br. J. Pharmacol . 133 (2): 286–94. doi : 10.1038 / sj.bjp.0704067 . PMC 1572777 . PMID 11350865 .
- ^ Waller, Derek G .; Sampson, Tony (2013). Libro electrónico de farmacología médica y terapéutica . Ciencias de la salud de Elsevier. pag. 144. ISBN 9780702055034.
- ^ "tratamiento de la fibrilación auricular paroxística - Cuaderno de práctica general" . www.gpnotebook.co.uk .
- ^ "Protocolo para el manejo de la taquicardia ventricular hemodinámicamente estable - Cuaderno de práctica general" . www.gpnotebook.co.uk . Consultado el 9 de febrero de 2016 .
- ^ Milne JR, Hellestrand KJ, Bexton RS, Burnett PJ, Debbas NM, Camm AJ (febrero de 1984). "Fármacos antiarrítmicos de clase 1: diferencias electrocardiográficas características cuando se evalúan mediante estimulación auricular y ventricular". EUR. Heart J . 5 (2): 99–107. doi : 10.1093 / oxfordjournals.eurheartj.a061633 . PMID 6723689 .
- ^ Trevor, Anthony J .; Katzung, Bertram G. (2003). Farmacología . Nueva York: Lange Medical Books / McGraw-Hill, Medical Publishing Division. pag. 43. ISBN 978-0-07-139930-2.
- ^ Lenz, TL; Hilleman, DE (2000). "Dofetilida, un nuevo agente antiarrítmico de clase III". Farmacoterapia . 20 (7): 776–86. doi : 10.1592 / phco.20.9.776.35208 . PMID 10907968 .
- ^ Conti JB, Belardinelli L, Utterback DB, Curtis AB (marzo de 1995). "La adenosina endógena es un agente antiarrítmico". Circulación . 91 (6): 1761–67. doi : 10.1161 / 01.cir.91.6.1761 . PMID 7882485 .
- ^ Brugada P (julio de 2000). "Magnesio: un fármaco antiarrítmico, pero solo contra arritmias muy específicas" . EUR. Heart J . 21 (14): 1116. doi : 10.1053 / euhj.2000.2142 . PMID 10924290 .
- ^ Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Eto Y (octubre de 2004). "Dosis de administración óptima de sulfato de magnesio para torsades de pointes en niños con síndrome de QT largo". J Am Coll Nutr . 23 (5): 497S – 500S. doi : 10.1080 / 07315724.2004.10719388 . PMID 15466950 . S2CID 30146333 .
- ^ Hoshino K, Ogawa K, Hishitani T, Isobe T, Etoh Y (abril de 2006). "Usos exitosos del sulfato de magnesio para torsades de pointes en niños con síndrome de QT largo". Pediatr Int . 48 (2): 112-17. doi : 10.1111 / j.1442-200X.2006.02177.x . PMID 16635167 .
- ^ Lindberg JS, Zobitz MM, Poindexter JR, Pak CY (1990). "Biodisponibilidad de magnesio a partir de citrato de magnesio y óxido de magnesio". Revista del Colegio Americano de Nutrición . 9 (1): 48–55. doi : 10.1080 / 07315724.1990.10720349 . PMID 2407766 .
- ^ Charlier, R; Deltour, G; Baudine, A; Chaillet, F (noviembre de 1968). "Farmacología de la amiodarona y fármaco antianginoso con un nuevo perfil biológico". Arzneimittel-Forschung . 18 (11): 1408-17. PMID 5755904 .
- ^ Singh, BN; Vaughan Williams, EM (agosto de 1970). "El efecto de la amiodarona, un nuevo fármaco antianginoso, sobre el músculo cardíaco" . Revista británica de farmacología . 39 (4): 657–67. doi : 10.1111 / j.1476-5381.1970.tb09891.x . PMC 1702721 . PMID 5485142 .
- ^ Damato, Anthony N. (1 de julio de 1969). "Difenilhidantoína: uso farmacológico y clínico". Avances en enfermedades cardiovasculares . 12 (1): 1-15. doi : 10.1016 / 0033-0620 (69) 90032-2 . PMID 5807584 .
- ^ "El 'Gambito Siciliano'. Un nuevo enfoque para la clasificación de los fármacos antiarrítmicos basado en sus acciones sobre los mecanismos arritmogénicos. El Grupo de Trabajo del Grupo de Trabajo sobre Arritmias de la Sociedad Europea de Cardiología". EUR. Heart J . 12 (10): 1112–31. Octubre de 1991. PMID 1723682 .
- ^ Vaughan Williams EM (noviembre de 1992). "Clasificación de acciones antiarrítmicas: por hechos o especulaciones". J Clin Pharmacol . 32 (11): 964–77. doi : 10.1002 / j.1552-4604.1992.tb03797.x . PMID 1474169 .
- ^ "Hitos en la evolución del estudio de las arritmias" . Consultado el 31 de julio de 2008 .[ enlace muerto ]
- ^ Fogoros, Richard N. (1997). Fármacos antiarrítmicos: una guía práctica . Oxford: Blackwell Science. pag. 49. ISBN 978-0-86542-532-3.
- ^ Lei, Ming; Wu, Lin; Terrar, Derek A .; Huang, Christopher L.-H. (23 de octubre de 2018). "Clasificación modernizada de fármacos antiarrítmicos cardíacos" . Circulación . 138 (17): 1879–1896. doi : 10.1161 / CIRCULATIONAHA.118.035455 . PMID 30354657 .