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Anemia hemolítica autoinmune
Otros nombresAnemia hemolítica autoinmune
EspecialidadHematología Edit this on Wikidata

La anemia hemolítica autoinmune ( AIHA ) ocurre cuando los anticuerpos dirigidos contra los propios glóbulos rojos (glóbulos rojos) de la persona hacen que revienten (lisan), lo que lleva a una cantidad insuficiente de glóbulos rojos que transportan oxígeno en la circulación. La vida útil de los glóbulos rojos se reduce de los 100 a 120 días normales a unos pocos días en los casos graves. [1] [2] Los componentes intracelulares de los glóbulos rojos se liberan en la sangre circulante y en los tejidos, lo que lleva a algunos de los síntomas característicos de esta afección. Los anticuerpos suelen estar dirigidos contra antígenos de alta incidencia., por lo tanto, también suelen actuar sobre los glóbulos rojos alogénicos (glóbulos rojos que se originan fuera de la propia persona, por ejemplo, en el caso de una transfusión de sangre). [3] AIHA es una condición relativamente rara, que afecta de una a tres personas por 100,000 por año. [4] La hemólisis autoinmune podría ser un precursor del lupus eritematoso sistémico de aparición tardía . [5]

La terminología utilizada en esta enfermedad es algo ambigua. Aunque MeSH usa el término "anemia hemolítica autoinmune", [6] algunas fuentes prefieren el término "anemia inmunohemolítica", por lo que las reacciones a los medicamentos pueden incluirse en esta categoría. [7] [8] El Instituto Nacional del Cáncer considera que "anemia inmunohemolítica", "anemia hemolítica autoinmune" y "anemia hemolítica por complejos inmunitarios" son sinónimos. [9]

Signos y síntomas [ editar ]

Los esferocitos se encuentran en anemias hemolíticas mediadas inmunológicamente . [10]

Causas [ editar ]

Las causas de AIHA no se conocen bien. La enfermedad puede ser primaria o secundaria a otra enfermedad subyacente. La enfermedad primaria es idiopática (los dos términos se usan como sinónimos). La AIHA idiopática representa aproximadamente el 50% de los casos. [11] [12]

La AIHA secundaria puede resultar de muchas otras enfermedades. La AIHA de tipo cálido y frío tiene cada una sus propias causas secundarias más comunes. Las causas más comunes de AIHA secundaria de tipo caliente incluyen trastornos linfoproliferativos (p. Ej., Leucemia linfocítica crónica , linfoma ) y otros trastornos autoinmunitarios (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico , artritis reumatoide , esclerodermia , enfermedad de Crohn , colitis ulcerosa). Las causas menos comunes de AIHA de tipo cálido incluyen neoplasias distintas de la linfoide y las infecciones. La AIHA de tipo resfriado secundario también es causada principalmente por trastornos linfoproliferativos, pero también es causada comúnmente por infección, especialmente por micoplasma, neumonía viral, mononucleosis infecciosa y otras infecciones respiratorias. Con menos frecuencia, puede ser causado por trastornos autoinmunes concomitantes. [13]

La AIHA inducida por fármacos , aunque es poco común, puede ser causada por varios fármacos, como la α-metildopa y la penicilina . Esta es una respuesta inmune de tipo II en la que el fármaco se une a macromoléculas en la superficie de los glóbulos rojos y actúa como un antígeno. Se producen anticuerpos contra los glóbulos rojos, lo que conduce a la activación del complemento. Los fragmentos del complemento, como C3a, C4a y C5a, activan leucocitos granulares (p. Ej., Neutrófilos), mientras que otros componentes del sistema (C6, C7, C8, C9) pueden formar el complejo de ataque a la membrana (MAC) o unirse al anticuerpo. , ayudando a la fagocitosis por macrófagos (C3b). Este es un tipo de "alergia a la penicilina".

En aproximadamente la mitad de los casos, no se puede determinar la causa de la anemia hemolítica autoinmune (idiopática o primaria). Esta afección también puede ser causada u ocurrir con otro trastorno (secundario) o, en raras ocasiones, ocurrir después del uso de ciertos medicamentos (como penicilina ) o después de que una persona se haya sometido a un trasplante de células madre de la sangre y la médula ósea . [14]

Las causas secundarias de la anemia hemolítica autoinmune incluyen: [14]

  • Enfermedades autoinmunes , como el lupus.
  • Leucemia linfocítica crónica
  • Linfoma no Hodgkin y otros cánceres de la sangre
  • Virus de Epstein Barr
  • Citomegalovirus
  • Neumonía por micoplasma
  • Hepatitis
  • VIH [14]

Fisiopatología [ editar ]

La AIHA puede ser causada por varias clases diferentes de anticuerpos, siendo los anticuerpos IgG e IgM las principales clases causales. Dependiendo de cuál esté involucrado, la patología será diferente. La IgG no es muy eficaz para activar el complemento y se une eficazmente al receptor Fc (FcR) de las células fagocíticas , [15] La AIHA que implica a la IgG se caracteriza generalmente por la fagocitosis de los eritrocitos. La IgM es un potente activador de la vía clásica del complemento., por lo tanto, AIHA que involucra IgM se caracteriza por lisis de glóbulos rojos mediada por complemento. Sin embargo, la IgM también conduce a la fagocitosis de los glóbulos rojos, porque las células fagocíticas tienen receptores para el complemento unido (en lugar de FcR como en IgG AIHA). En general, IgG AIHA tiene lugar en el bazo , mientras que IgM AIHA tiene lugar en células de Kupffer, es decir, células fagocíticas del hígado . La AIHA fagocítica se denomina extravascular, mientras que la lisis de glóbulos rojos mediada por el complemento se denomina AIHA intravascular. Para que la AIHA intravascular sea reconocible, requiere una activación del complemento abrumadora, por lo tanto, la mayoría de AIHA es extravascular, ya sea mediada por IgG o IgM. [3]

AIHA no se puede atribuir a ningún autoanticuerpo individual. Para determinar los autoanticuerpos o autoanticuerpos presentes en un paciente, la prueba de Coombs, también conocida como prueba de antiglobulina. Hay dos tipos de pruebas de Coombs, directas e indirectas; más comúnmente, se usa la prueba de antiglobulina directa (DAT). La clasificación de los anticuerpos se basa en su actividad a diferentes temperaturas y su etiología. Los anticuerpos con alta actividad a temperatura fisiológica (aproximadamente 37 ° C) se denominan autoanticuerpos calientes. Los autoanticuerpos contra el frío actúan mejor a temperaturas de 0 a 4 ° C. Los pacientes con AIHA tipo resfriado, por lo tanto, tienen una mayor actividad de la enfermedad cuando la temperatura corporal cae a un estado hipotérmico. Por lo general, el anticuerpo se activa cuando llega a las extremidades, momento en el que opsoniza los glóbulos rojos. Cuando estos glóbulos rojos regresan a las regiones centrales, son dañados por el complemento. Los pacientes pueden presentar uno o ambos tipos de autoanticuerpos; si ambos están presentes, la enfermedad se denomina "de tipo mixto "AIHA.

Cuando se realiza DAT, las presentaciones típicas de AIHA son las siguientes. La AIHA de tipo caliente muestra una reacción positiva con antisueros contra anticuerpos IgG con o sin activación del complemento. También pueden surgir casos con el complemento solo o con IgA , IgM o una combinación de estas tres clases de anticuerpos y complemento. La AIHA de tipo resfriado generalmente reacciona con antisueros para complementar y ocasionalmente a los anticuerpos anteriores. Este es el caso tanto de la enfermedad por crioaglutininas como de la hematuria paroxística por frío. En general, la AIHA caliente y fría mezclada muestra una reacción positiva a IgG y complemento, a veces IgG sola y, a veces, complemento solo. Los de tipo mixto pueden, como los demás, presentarse de forma inusual con reacciones positivas a otros antisueros. [13]

Diagnóstico [ editar ]

El diagnóstico se realiza descartando primero otras causas de anemia hemolítica, como G6PD , talasemia , anemia de células falciformes , etc. La historia clínica también es importante para dilucidar cualquier enfermedad subyacente o medicamentos que puedan haber provocado la enfermedad.

A continuación, se llevan a cabo investigaciones de laboratorio para determinar la etiología de la enfermedad. Una prueba DAT positiva tiene poca especificidad para AIHA (tiene muchos diagnósticos diferenciales); por lo que se requieren pruebas serológicas complementarias para determinar la causa de la reacción positiva. La hemólisis también debe demostrarse en el laboratorio. Las pruebas típicas utilizadas para esto son un hemograma completo (CBC) con frotis periférico, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH) (en particular con isoenzima 1), haptoglobina y hemoglobina en orina. [3]

Clasificación [ editar ]

La AIHA se puede clasificar como anemia hemolítica autoinmune caliente o anemia hemolítica autoinmune fría , que incluye enfermedad por crioaglutininas y hemoglobinuria paroxística fría . Estas clasificaciones se basan en las características de los autoanticuerpos implicados en la patogenia de la enfermedad. Cada uno tiene una causa subyacente, un tratamiento y un pronóstico diferentes, lo que hace que la clasificación sea importante cuando se trata a un paciente con AIHA. [dieciséis]

Anemia hemolítica autoinmune
  • Tipo de anticuerpo caliente
  • Primario
  • Secundario ( trastornos linfoproliferativos , trastornos autoinmunitarios ) [17] : 259
  • Tipo de anticuerpos contra el resfriado ( anemia )
  • Enfermedad primaria por crioaglutininas
  • Síndrome de crioaglutininas secundario
  • Asociado con enfermedad maligna
  • Aguda, transitoria, [17] asociada a infección ( AIHA mediada por anticuerpos del resfriado agudo que complica Mycoplasma pneumoniae o infecciones virales [18] )
  • Crónico ( trastornos linfoproliferativos ) [17] : 259
  • Hemoglobinuria paroxística por frío [17] : 259
  • Idiopático
  • Secundario
  • Agudo, transitorio (infecciones distintas de la sífilis ) [17] : 259
  • Crónica (sífilis) [17] : 259
  • Tipo de anticuerpo mixto frío y caliente
  • Idiopático
  • Secundario ( trastornos linfoproliferativos , trastornos autoinmunitarios ) [17]
  • Anemia hemolítica inmunitaria inducida por fármacos [17] : 259
  • Tipo autoinmune
  • Tipo de absorción de fármacos
  • Tipo de neoantígeno [19]

Evidencia de hemólisis [ editar ]

Los siguientes hallazgos pueden estar presentes: [20] [ se necesita una cita completa ]

  • Mayor degradación de glóbulos rojos
    • Bilirrubina sérica elevada (no conjugada)
    • Exceso de urobilinógeno urinario
    • Plasmáticas reducidas haptoglobina
    • Deshidrogenasa láctica sérica elevada (LDH)
    • Hemosiderinuria
    • Metemalbuminemia
    • Esferocitosis
  • Aumento de la producción de glóbulos rojos:
    • Reticulocitosis
    • Hiperplasia eritroide de la médula ósea
Investigaciones específicas
  • Prueba de Coombs directa positiva

Tratamiento [ editar ]

Existe abundante literatura sobre el tratamiento de AIHA. La eficacia del tratamiento depende del diagnóstico correcto de AIHA de tipo frío o caliente.

La AIHA de tipo cálido suele ser una enfermedad más insidiosa, no tratable simplemente eliminando la causa subyacente. Los corticosteroides son la terapia de primera línea. Para aquellos que no responden o tienen una enfermedad recurrente, se puede considerar la esplenectomía. Otras opciones para la enfermedad recurrente o recidivante incluyen inmunosupresores como rituximab , danazol , ciclofosfamida , azatioprina o ciclosporina .

La enfermedad por crioaglutininas se trata evitando la exposición al frío. Los pacientes con enfermedad más grave (anemia sintomática, dependencia de transfusiones) pueden ser tratados con rituximab. Los esteroides y la esplenectomía son menos eficaces en la enfermedad por crioaglutininas. [21]

La hemoglobinuria paroxística por frío se trata eliminando la causa subyacente, como una infección.

Historia [ editar ]

La "ictericia inducida por la sangre" producida por la liberación de cantidades masivas de un material colorante de las células sanguíneas seguida de la formación de bilis fue reconocida y descrita por Vanlair y Voltaire Masius en 1871. Aproximadamente 20 años después, Hayem distinguió entre anemia hemolítica congénita y un tipo adquirido de ictericia infecciosa asociada con esplenomegalia crónica. En 1904, Donath y Landsteiner sugirieron que un factor sérico era responsable de la hemólisis en la hemoglobinuria paroxística fría. Los investigadores franceses dirigidos por Chauffard destacaron la importancia de la autoaglutinación de glóbulos rojos en pacientes con anemia hemolítica adquirida. En 1930, Lederer y Brill describieron casos de hemólisis agudacon inicio rápido de anemia y recuperación rápida después de la terapia de transfusión. Se pensó que estos episodios hemolíticos se debían a agentes infecciosos. Sin embargo, no se hizo una distinción clara entre anemia hemolítica congénita y adquirida hasta que Dameshek y Schwartz en 1938, y en 1940, demostraron la presencia de hemolisinas anormales en el suero de pacientes con anemia hemolítica adquirida y postularon un mecanismo inmunológico .

Durante las últimas tres décadas, los estudios que definen los grupos sanguíneos de los glóbulos rojos y los anticuerpos séricos han producido métodos de diagnóstico que han sentado las bases para conceptos inmunológicos relevantes para muchos de los estados hemolíticos adquiridos. De estos desarrollos, la prueba de antiglobulina descrita por Coombs, Mourant y Race en 1945 ha demostrado ser una de las herramientas más importantes y útiles disponibles en la actualidad para la detección de estados hemolíticos inmunes. Esta técnica demostró que un anticuerpo de conejo contra la globulina humana induciría la aglutinación de glóbulos rojos humanos "recubiertos con una variedad incompleta de anticuerpos rhesus". C. Moreschlithabía utilizado el mismo método en 1908 en un sistema de eritrocitos de cabra anti-conejo. La prueba fue prematura y se olvidó. En 1946, Boorman, Dodd y Loutit aplicaron la prueba de antiglobulina directa a una variedad de anemias hemolíticas y sentaron las bases para la clara distinción entre anemia hemolítica autoinmune y congénita.

Existe un estado hemolítico siempre que el tiempo de supervivencia de los glóbulos rojos se acorta del promedio normal de 120 días. La anemia hemolítica es el estado hemolítico en el que hay anemia, y la función de la médula ósea es inferencialmente incapaz de compensar la vida útil más corta de los glóbulos rojos. Los estados inmunológicos hemolíticos son aquellos, tanto anémicos como no anémicos, que involucran mecanismos inmunes que consisten en reacciones antígeno-anticuerpo. Estas reacciones pueden resultar de complejos antígeno-anticuerpo no relacionados que se fijan a un eritrocito espectador inocente, o de combinaciones relacionadas de antígeno-anticuerpo en las que el glóbulo rojo del huésped o alguna parte de su estructura es o se ha vuelto antigénica. El último tipo de reacción antígeno-anticuerpo puede denominarse "autoinmune", y las anemias hemolíticas así producidas son anemias hemolíticas autoinmunes. [2]

En niños [ editar ]

En general, AIHA en niños tiene un buen pronóstico y es autolimitante. Sin embargo, si se presenta dentro de los dos primeros años de vida o en la adolescencia, la enfermedad a menudo sigue un curso más crónico , requiriendo inmunosupresión a largo plazo , con graves consecuencias para el desarrollo. En ocasiones, el objetivo de la terapia puede ser reducir el uso de esteroides en el control de la enfermedad. En este caso, se puede considerar la esplenectomía , así como otros fármacos inmunosupresores. La infección es un problema grave en pacientes que reciben terapia inmunosupresora a largo plazo, especialmente en niños muy pequeños (menos de dos años). [22]

Ver también [ editar ]

  • Hematología
  • Anemia hemolítica
  • Lista de afecciones del sistema circulatorio
  • Lista de condiciones hematológicas
  • Esplenomegalia

Referencias [ editar ]

  1. ^ Shoenfield, Y; et al. (2008). Criterios diagnósticos en enfermedades autoinmunes . Prensa Humana.
  2. ↑ a b Sawitsky A, Ozaeta PB (junio de 1970). "Anemia hemolítica autoinmune asociada a la enfermedad" . Bull NY Acad Med . 46 (6): 411-26. PMC 1749710 . PMID 5267234 .  
  3. ↑ a b c Gehrs BC, Friedberg RC (abril de 2002). "Anemia hemolítica autoinmune". Soy. J. Hematol . 69 (4): 258–71. doi : 10.1002 / ajh.10062 . PMID 11921020 . S2CID 22547733 .  
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  5. ^ Kokori, SI; Ioannidis, JP; Voulgarelis, M; Tzioufas, AG; Moutsopoulos, HM (15 de febrero de 2000). "Anemia hemolítica autoinmune en pacientes con lupus eritematoso sistémico". La Revista Estadounidense de Medicina . 108 (3): 198-204. doi : 10.1016 / S0002-9343 (99) 00413-1 . ISSN 0002-9343 . PMID 10723973 .  
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  14. ^ a b c "Anemia hemolítica autoinmune" . Centro de información sobre enfermedades genéticas y raras (GARD): un programa NCATS . 2014-02-24 . Consultado el 28 de mayo de 2019 . Este artículo incorpora texto de esta fuente, que es de dominio público .
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  22. ^ Zecca M, Nobili B, Ramenghi U, et al. (Mayo de 2003). "Rituximab para el tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune refractaria en niños" . Sangre . 101 (10): 3857–61. doi : 10.1182 / blood-2002-11-3547 . PMID 12531800 . 

Enlaces externos [ editar ]

Clasificación
D
  • ICD - 10 : D59.0 - D59.1
  • ICD - 9-CM : 283,0
  • OMIM : 205700
  • DeCS : D000744
Recursos externos
  • Orphanet : 98375