Una lesión del plexo braquial ( BPI ), también conocida como lesión del plexo braquial , es una lesión del plexo braquial , la red de nervios que conduce señales desde la médula espinal al hombro , brazo y mano. Estos nervios se originan en los nervios espinales quinto, sexto, séptimo y octavo cervicales (C5-C8) y primer torácico (T1), e inervan los músculos y la piel del pecho, el hombro, el brazo y la mano. [1] [2] [3]
Lesión del plexo braquial | |
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Otros nombres | Parálisis de mochila (BPP), parálisis de mochila, parálisis de mochila |
El plexo braquial derecho con sus ramas cortas, visto de frente | |
Especialidad | Medicina de emergencia |
Las lesiones del plexo braquial pueden ocurrir como resultado de un traumatismo, tumores o inflamación del hombro. El raro síndrome de Parsonage-Turner causa inflamación del plexo braquial sin una lesión obvia, pero con síntomas incapacitantes. [1] [4] Pero, en general, la lesión del plexo braquial se puede clasificar como traumática u obstétrica . Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por lesiones mecánicas que involucran distocia de hombros durante un parto difícil . [5] Las lesiones traumáticas pueden surgir por varias causas. "El plexo braquial puede lesionarse por caídas desde una altura sobre el costado de la cabeza y el hombro, por lo que los nervios del plexo se estiran violentamente. El plexo braquial también puede lesionarse por violencia directa o heridas de bala, por tracción violenta en el brazo, o mediante esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro ". [6]
Signos y síntomas
Los signos y síntomas pueden incluir un brazo flácido o paralizado, falta de control de los músculos en el brazo, la mano o la muñeca y la falta de sensibilidad en el brazo o la mano. Aunque varios mecanismos explican las lesiones del plexo braquial, el más común es la compresión o el estiramiento del nervio. Los bebés, en particular, pueden sufrir lesiones del plexo braquial durante el parto y estas se presentan con patrones típicos de debilidad, dependiendo de qué parte del plexo braquial esté involucrado. La forma más grave de lesión es la avulsión de la raíz nerviosa, que generalmente acompaña a los impactos de alta velocidad que ocurren comúnmente durante colisiones de vehículos de motor o accidentes de bicicletas. [2]
Discapacidades
Según la ubicación del daño nervioso, las lesiones del plexo braquial pueden afectar parte o todo el brazo. Por ejemplo, el daño del nervio musculocutáneo debilita los flexores del codo , el daño del nervio mediano causa dolor proximal en el antebrazo y la parálisis del nervio cubital causa un agarre débil y entumecimiento de los dedos. [7] En algunos casos, estas lesiones pueden causar una parálisis total e irreversible . En casos menos graves, estas lesiones limitan el uso de estas extremidades y causan dolor. [8]
Entonces, los signos cardinales de la lesión del plexo braquial son debilidad en el brazo, disminución de los reflejos y los correspondientes déficits sensoriales. [9] [ cita requerida ]
- Parálisis de Erb . "La posición de la extremidad, en tales condiciones, es característica: el brazo cuelga a un lado y se gira medialmente; el antebrazo está extendido y en pronación. El brazo no se puede levantar desde el costado; se pierde toda la fuerza de flexión del codo , como también lo es la supinación del antebrazo ". [6]
- En la parálisis de Klumpke , una forma de parálisis que afecta a los músculos del antebrazo y la mano, [10] un signo característico es la mano con garras , debido a la pérdida de función del nervio cubital y de los músculos intrínsecos de la mano que inerva. [11]
Causas
En la mayoría de los casos, las raíces nerviosas se estiran o arrancan de su origen, ya que la cubierta meníngea de una raíz nerviosa es más delgada que la vaina que encierra el nervio. El epineuro del nervio está contiguo a la duramadre , lo que proporciona un soporte adicional al nervio. [ cita requerida ]
Las lesiones del plexo braquial suelen ser el resultado de un estiramiento excesivo; por una lesión por ruptura donde se desgarra el nervio pero no en la médula espinal; o por lesiones por avulsión , donde el nervio se desgarra de su unión en la médula espinal. La formación de un fragmento óseo, un pseudoaneurisma, un hematoma o un callo de la clavícula fracturada también puede ejercer presión sobre el nervio lesionado, interrumpiendo la inervación de los músculos. Un traumatismo directamente en la región del hombro y el cuello puede aplastar el plexo braquial entre la clavícula y la primera costilla. [12]
Aunque las lesiones pueden ocurrir en cualquier momento, muchas lesiones del plexo braquial ocurren durante el nacimiento: los hombros del bebé pueden verse impactados durante el proceso de nacimiento, lo que hace que los nervios del plexo braquial se estiren o desgarren. Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por lesiones mecánicas que involucran distocia de hombros durante un parto difícil , las más comunes resultan del estiramiento lesivo del plexo braquial del niño durante el parto, con mayor frecuencia durante el parto vaginal, pero ocasionalmente por cesárea . El estiramiento excesivo da como resultado una función sensorial y / o motora incompleta del nervio lesionado. [2] [5]
Las lesiones del plexo braquial son el resultado de un estiramiento o desgarro excesivo de las fibras nerviosas C5-T1 . Estas lesiones pueden ubicarse delante o detrás de la clavícula , alteraciones nerviosas o avulsiones radiculares de la médula espinal . Estas lesiones se diagnostican con base en exámenes clínicos, pruebas de reflejos axónicos y pruebas electrofisiológicas. [13] [14] Las lesiones del plexo braquial requieren un tratamiento rápido para que el paciente se recupere funcionalmente por completo (Tung, 2003). Estos tipos de lesiones son más comunes en hombres adultos jóvenes. [15]
Las lesiones traumáticas del plexo braquial pueden surgir por varias causas, incluidos los accidentes deportivos, de vehículos de motor de alta velocidad , especialmente en motociclistas , pero también los de vehículos todo terreno (ATV) y otros accidentes. También es posible una lesión por un golpe directo en el lado lateral de la escápula . La gravedad de las lesiones nerviosas puede variar desde un leve estiramiento hasta el desgarro de la raíz nerviosa de la médula espinal (avulsión). "El plexo braquial puede lesionarse por caídas desde una altura en el lado de la cabeza y el hombro, por lo que los nervios del plexo se estiran violentamente ... El plexo braquial también puede lesionarse por violencia directa o heridas de bala, por tracción violenta en el brazo, o mediante esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro ". [6]
Las lesiones del plexo braquial se pueden dividir en tres tipos:
- Una lesión del plexo braquial superior , que se produce por una excesiva flexión lateral del cuello desde el hombro. Más comúnmente, el parto con fórceps o la caída en el cuello en ángulo causa lesiones en el plexo superior que conducen a la parálisis de Erb . [6] Este tipo de lesión produce un signo muy característico llamado deformidad de la punta de Waiter debido a la pérdida de los rotadores laterales del hombro, flexores del brazo y músculos extensores de la mano. [2] [11]
- Con menos frecuencia, ocurre toda la lesión del plexo braquial ; [dieciséis]
- Muy raras veces, tirar hacia arriba repentinamente de un brazo abducido (como cuando alguien rompe una caída agarrándose de la rama de un árbol) produce una lesión del plexo braquial inferior , en la cual el octavo nervio cervical ( C8 ) y el primer nervio torácico (T1) se lesionan "ya sea antes o después de que se hayan unido para formar la parte inferior del tronco. La parálisis posterior afecta, principalmente, los músculos intrínsecos de la mano y los flexores de la muñeca y los dedos ”. [6] Esto resulta en una forma de parálisis conocida como parálisis de Klumpke . [6] [17]
La parálisis de la mochila es causada por el uso excesivo de una mochila pesada cuyas correas presionan crónicamente el plexo braquial.
Mecanismo
La lesión del plexo braquial puede ocurrir en numerosos entornos. Estos pueden incluir deportes de contacto, accidentes automovilísticos y partos. [18] Aunque estos son solo unos pocos eventos comunes, existe uno de los dos mecanismos de lesión que permanecen constantes durante el punto de la lesión. Los dos mecanismos que pueden ocurrir son la tracción y el impacto fuerte . [19] [20]
Anatomía
El plexo braquial está formado por nervios espinales que forman parte del sistema nervioso periférico . Incluye nervios sensoriales y motores que inervan las extremidades superiores. El plexo braquial incluye los últimos cuatro nervios cervicales (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1). Cada uno de esos nervios se divide en troncos, divisiones y cordones más pequeños. El cordón lateral incluye el nervio musculocutáneo y la rama lateral del nervio mediano . El cordón medial incluye la rama medial del nervio mediano y el nervio cubital . El cordón posterior incluye el nervio axilar y el nervio radial . [21]
Tracción
La tracción se produce por un movimiento severo y provoca un tirón o tensión entre los nervios. Hay dos tipos de tracción: tracción hacia abajo y tracción hacia arriba. En la tracción hacia abajo hay tensión del brazo que fuerza el ángulo del cuello y el hombro a ensancharse. Esta tensión es forzada y puede provocar lesiones de las raíces superiores y del tronco de los nervios del plexo braquial. [22] Los accidentes de motocicleta y las lesiones deportivas suelen causar este tipo de lesión en el plexo braquial. [12] La tracción hacia arriba también da como resultado el ensanchamiento del ángulo escápulo-humoral, pero esta vez los nervios de T1 y C8 se desgarran. Las fracturas humerales y las dislocaciones del hombro también pueden causar este tipo de lesión con lesiones de alta energía. [12]
La avulsión de la raíz o la ruptura de un nervio pueden ocurrir durante un traumatismo grave, una posición quirúrgica inadecuada o un uso inadecuado de los retractores quirúrgicos. [12] [22] Hay dos mecanismos para la lesión por avulsión de la raíz: mecanismo periférico y central. En el mecanismo periférico, la tracción se transmite a la raicilla, sin embargo, la duramadre se desgarrará con la raicilla intacta porque la duramadre es menos elástica en comparación con la raicilla. El pseudomeningocele se puede mostrar en la mielografía cervical . Por otro lado, a través de un mecanismo central, la cabeza y el cuello se empujan junto con las raíces espinales del plexo braquial hacia el sitio opuesto del cuerpo, lo que provoca una lesión directa de la raíz nerviosa, pero la vaina de la duramadre permanece intacta. En este caso, las raíces anteriores son más propensas que las raíces posteriores a la avulsión, por lo que las raíces nerviosas C8 y T1 son más propensas a lesionarse. La lesión por avulsión de la raíz se puede dividir según la ubicación de la lesión: lesiones preganglionares y posganglionares. En una lesión preganglionar , la fibra sensorial permanece adherida al cuerpo celular del ganglio sensorial, por lo que no hay degeneración walleriana de la fibra sensorial, por lo que aún se puede detectar el potencial de acción sensorial en el extremo distal del nervio espinal . Sin embargo, quienes padecen este tipo de lesión tienen pérdida sensorial sobre las raíces nerviosas afectadas. En este caso, la reparación quirúrgica de la lesión no es posible porque el tejido del nervio proximal es demasiado corto para que sea posible la sutura. Para las lesiones posganglionares , el cuerpo celular del ganglio sensorial se desprende del nervio espinal, lo que lleva a la degeneración walleriana de la fibra sensorial. Por tanto, no se detecta potencial de acción en el extremo distal del nervio espinal. Sin embargo, la reparación quirúrgica es posible porque el tejido del nervio proximal tiene la longitud suficiente para suturar. [12]
Impacto
El impacto fuerte en el hombro es el segundo mecanismo común que causa una lesión en el plexo braquial. Dependiendo de la gravedad del impacto, pueden producirse lesiones en todos los nervios del plexo braquial. La ubicación del impacto también afecta la gravedad de la lesión y, según la ubicación, los nervios del plexo braquial pueden romperse o avulsionarse . Al pasar entre la clavícula y la primera costilla, el plexo braquial puede aplastarse en el espacio costoclavicular. Esto generalmente se debe a un traumatismo directo en la región del hombro o el cuello como resultado de accidentes de motor, lesiones ocupacionales o lesiones deportivas. El plexo braquial también puede estar comprimido por estructuras dañadas circundantes, como fragmentos óseos o callo de la fractura clavicular, y hematoma o pseudoaneurisma de lesión vascular. La costilla cervical, la apófisis transversa prominente y las bandas fibrosas congénitas también pueden comprimir el plexo braquial y causar el síndrome de salida torácica . [12]
Durante el parto de un bebé, el hombro del bebé puede rozar el hueso pélvico de la madre. Durante este proceso, el plexo braquial puede sufrir daños y provocar lesiones. La incidencia de que esto suceda al nacer es de 1 en 1000. [23] Esto es muy bajo en comparación con las otras lesiones identificadas del plexo braquial. [18]
Diagnóstico
La prueba más precisa para diagnosticar una lesión del plexo braquial es la exploración quirúrgica de los segmentos potencialmente lesionados desde las raíces espinales hasta los órganos terminales. Los nervios deben evaluarse bajo un microscopio quirúrgico, con o sin estudios eléctricos intraoperatorios (por ejemplo, estimulación bipolar, SEP o MEP) para complementar. La evaluación quirúrgica de las raicillas dentro del canal espinal y la porción intraforaminal de las raíces espinales proximales a los ganglios de la raíz dorsal (p. Ej., Mediante hemilamiinectomía o de otro modo) es difícil y rara vez está clínicamente justificable, por lo que en el contexto de una raíz aparentemente en continuidad, las imágenes preoperatorias Los estudios son el único método para evaluar esta sección del nervio. [ cita requerida ]
La mejor prueba no invasiva para BPI es la resonancia magnética (MRI). La resonancia magnética ayuda a evaluar las lesiones y se utiliza para proporcionar información sobre la parte del plexo que no se puede explorar operativamente (las raicillas y las raíces). Además, se pueden apreciar la evaluación del cordón cervical, los cambios postraumáticos en los tejidos blandos y las lesiones asociadas (por ejemplo, fracturas, desgarros del manguito, etc.). Aunque es superior a los estudios de conducción nerviosa, la ecografía y otras pruebas, la resonancia magnética convencional tiene una especificidad deficiente (72%), lo que significa que la tasa de falsos positivos es alta y los cirujanos no pueden confiar en la prueba para guiar el tratamiento. [24] En consecuencia, es probable que el futuro de las imágenes por resonancia magnética de nervios periféricos (incluidas las imágenes de lesiones del plexo braquial) se base en imágenes ponderadas por difusión, como las técnicas de tensor de difusión, que tienen una utilidad clínica potencial significativa [25] y pueden permitir la producción de reconstrucciones en 3D de fácil interpretación de la médula espinal y el plexo braquial como este .
Varias semanas / meses después de la BPI, el examen EMG puede proporcionar información adicional sobre si el músculo está desnervado. Estos exámenes son dolorosos, dependen en gran medida del usuario y carecen de valores normales, por lo que no se puede confiar en ellos. [ cita requerida ]
Clasificación
La gravedad de la lesión del plexo braquial está determinada por el tipo de daño nervioso. [1] Existen varios sistemas de clasificación diferentes para clasificar la gravedad de las lesiones del plexo braquial y del nervio . La mayoría de los sistemas intentan correlacionar el grado de lesión con los síntomas, la patología y el pronóstico. La clasificación de Seddon , ideada en 1943, sigue utilizándose y se basa en tres tipos principales de lesión de las fibras nerviosas y si existe continuidad del nervio. [26]
- Neurapraxia : la forma más leve de lesión nerviosa. Implica una interrupción de la conducción nerviosa sin pérdida de continuidad del axón . La recuperación tiene lugar sin degeneración walleriana . [26] [27]
- Axonotmesis : Implica la degeneración axonal, con pérdida de la continuidad relativa del axón y su recubrimiento de mielina, pero preservación de la estructura del tejido conjuntivo del nervio ( se preservan el tejido encapsulante, el epineuro y el perineuro ). [26] [28]
- Neurotmesis : la forma más grave de lesión nerviosa, en la que el nervio se rompe por completo por contusión, tracción o laceración. No solo el axón, sino también el tejido conectivo encapsulante pierden su continuidad. El grado más extremo de neurotmesis es la transsección, aunque la mayoría de las lesiones neurotméticas no producen una pérdida importante de la continuidad del nervio, sino más bien una alteración interna de la arquitectura nerviosa suficiente para involucrar el perineuro y el endoneuro , así como los axones y su recubrimiento. Requiere cirugía, con recuperación impredecible. [26] [29]
Un sistema más reciente y de uso común descrito por el difunto Sir Sydney Sunderland, [30] divide las lesiones nerviosas en cinco grados: primer grado o neuropraxia, después de Seddon, en el que el aislamiento alrededor del nervio llamado mielina está dañado pero el nervio mismo está a salvo, y de segundo a quinto grado, lo que denota una mayor gravedad de la lesión. Con lesiones de quinto grado, el nervio está completamente dividido. [26]
Tratamiento
El tratamiento para las lesiones del plexo braquial incluye ortesis / entablillado, terapia ocupacional o física y, en algunos casos, cirugía. Algunas lesiones del plexo braquial pueden curarse sin tratamiento. Muchos bebés mejoran o se recuperan dentro de los 6 meses, pero aquellos que no lo hacen, tienen un pronóstico muy pobre y necesitarán más cirugía para tratar de compensar los déficits nerviosos. [1] [5] La capacidad de doblar el codo (función del bíceps) para el tercer mes de vida se considera un indicador de recuperación probable, con un movimiento adicional hacia arriba de la muñeca, así como el enderezamiento del pulgar y los dedos, un indicador aún más fuerte. de excelente mejoría espontánea. Los ejercicios suaves de rango de movimiento realizados por los padres, acompañados de exámenes repetidos por parte de un médico, pueden ser todo lo que se necesita para los pacientes con fuertes indicadores de recuperación. [2]
Los ejercicios mencionados anteriormente se pueden realizar para ayudar a rehabilitar los casos leves de la lesión. Sin embargo, en lesiones más graves del plexo braquial se pueden utilizar intervenciones quirúrgicas. La función se puede restaurar mediante reparaciones de nervios, reemplazos de nervios y cirugía para extirpar los tumores que causan la lesión. [31] Otro factor crucial a tener en cuenta es que los problemas psicológicos pueden dificultar el proceso de rehabilitación debido a la falta de motivación del paciente. Además de promover un proceso de curación física de por vida, es importante no pasar por alto el bienestar psicológico de un paciente. Esto se debe a la posibilidad de depresión o complicaciones con lesiones en la cabeza. [32]
Rehabilitación
Existen muchos tratamientos para facilitar el proceso de recuperación en personas que tienen lesiones del plexo braquial. Las mejoras ocurren lentamente y el proceso de rehabilitación puede durar muchos años. Se deben considerar muchos factores al estimar el tiempo de recuperación, como el diagnóstico inicial de la lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de tratamiento utilizado. [33] Algunas formas de tratamiento incluyen injertos de nervios , medicación, descompresión quirúrgica, transferencia de nervios, fisioterapia y terapia ocupacional. [33]
Terapia
La fisioterapia y la terapia ocupacional son importantes cuando se trata de lesiones del plexo braquial. Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es prevenir la atrofia muscular hasta que los nervios recuperen su función. La estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para ayudar a los pacientes a alcanzar este objetivo fundamental. Los ejercicios que involucran la extensión, flexión, elevación, depresión, abducción y aducción del hombro facilitan la curación al involucrar los nervios en los sitios dañados y mejoran la función muscular. El estiramiento se realiza a diario para mejorar o mantener el rango de movimiento. El estiramiento es importante para rehabilitar, ya que aumenta el flujo sanguíneo a la lesión y facilita que los nervios funcionen correctamente. [34]
Un estudio también ha demostrado que un déficit sensorial-motor en las extremidades superiores después de una lesión del plexo braquial puede afectar el equilibrio corporal en la posición vertical. Los pacientes examinados tenían una puntuación más baja en la escala de equilibrio de Berg , una mayor dificultad para mantenerse en la postura unipodal durante un minuto y la distribución del peso corporal se inclinaba hacia el lado afectado por la lesión. Los pacientes también exhibieron una mayor variabilidad en la oscilación postural, evaluada por el índice de estabilidad direccional. Los resultados alertan a la comunidad clínica sobre la necesidad de prevenir y tratar los efectos secundarios de esta condición. [35]
Epidemiología
La lesión del plexo braquial se encuentra tanto en niños como en adultos, pero existe una diferencia entre niños y adultos con BPI. [36]
Adultos
La prevalencia de lesiones del plexo braquial en adultos norteamericanos en la década de 1900 era de aproximadamente 1,2%. [36] La BPI se encuentra con mayor frecuencia en adultos jóvenes sanos, de 14 a 63 años, con un 50% de los pacientes entre 19 y 34 años. El 89% de los pacientes con BPI son hombres. [36] La tasa de lesión del plexo braquial ha ido en aumento. [ cuando? ] [37]
Niños
La OBPP, también conocida como parálisis obstétrica del plexo braquial, ocurre principalmente en niños pequeños a una tasa de 0.38 a 1.56 por 1000 nacidos vivos, según el tipo de atención y el peso promedio al nacer de los bebés en diferentes regiones del mundo. [36] Por ejemplo, un estudio en los Estados Unidos mostró una incidencia de OBPP de aproximadamente 1,51 casos por 1000 nacidos vivos, en un estudio canadiense , la incidencia fue de entre 0,5 y 3 lesiones por 1000 nacidos vivos, un estudio holandés informó una incidencia de 4,6 por 1000 nacidos vivos. [36] El riesgo de BPI al nacer es más alto para los bebés que pesan más de 4.5 kg al nacer y nacen de mujeres diabéticas . El tipo de parto también afecta el riesgo de BPI. [38] Los riesgos de lesión del plexo braquial para los recién nacidos aumentan con el aumento de peso al nacer, el parto con ayuda de una aspiradora y la imposibilidad de manejar la glucosa . [39]
Lesiones traumáticas
Se ha demostrado que la BPI ocurre en 44% a 70% de las lesiones traumáticas , como accidentes de motocicleta , actividades deportivas o accidentes laborales. [36] Con un 22% de lesiones en motocicletas y aproximadamente un 4,2% con daños en el plexo. [36] Las personas que tienen accidentes al conducir motocicletas y motos de nieve tienen un mayor riesgo de contraer un BPI [40] y con lesiones por ihg, como accidentes de motocicleta, la avulsión de la raíz de la médula espinal es el patrón de lesión más común (~ 72% prevalencia de al menos 1 avulsión de la raíz) [41] que requiere cirugía para reanimar el brazo.
Pronóstico
El sitio y el tipo de lesión del plexo braquial determinan el pronóstico. Las lesiones por avulsión y ruptura requieren una intervención quirúrgica oportuna para cualquier posibilidad de recuperación. Para las lesiones más leves que implican la acumulación de tejido cicatricial y para la neuropraxia, el potencial de mejoría varía, pero hay un pronóstico aceptable para la recuperación espontánea, con un retorno de la función del 90 al 100%. [1] [2]
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