La neoplasia intraepitelial cervical ( NIC ), también conocida como displasia cervical, es el crecimiento anormal de células en la superficie del cuello uterino que potencialmente podría provocar cáncer de cuello uterino . [1] Más específicamente, CIN se refiere a la transformación potencialmente precancerosa de las células del cuello uterino.
Neoplasia intraepitelial cervical | |
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Otros nombres | Displasia cervical |
Inspección visual positiva con ácido acético del cuello uterino para CIN-1 | |
Especialidad | Ginecología |
La NIC ocurre con mayor frecuencia en la unión escamoso-cilíndrica del cuello uterino, un área de transición entre el epitelio escamoso de la vagina y el epitelio columnar del endocérvix . [2] También puede ocurrir en las paredes vaginales y el epitelio vulvar. La NIC se clasifica en una escala del 1 al 3, siendo 3 el más anormal (consulte la sección de clasificación a continuación).
La infección por el virus del papiloma humano ( VPH ) es necesaria para el desarrollo de NIC, pero no todas las personas con esta infección desarrollan cáncer de cuello uterino. [3] Muchas mujeres con infección por VPH nunca desarrollan NIC o cáncer de cuello uterino. Normalmente, el VPH se resuelve por sí solo. [4] Sin embargo, aquellos con una infección por VPH que dura más de uno o dos años tienen un mayor riesgo de desarrollar un grado más alto de NIC. [5]
Al igual que otras neoplasias intraepiteliales , la NIC no es un cáncer y suele ser curable. [3] La mayoría de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmunológico de la persona sin necesidad de intervención. Sin embargo, un pequeño porcentaje de casos progresa a cáncer de cuello uterino , típicamente carcinoma de células escamosas de cuello uterino (CCE), si no se trata. [6]
Signos y síntomas
No hay síntomas específicos de CIN solo.
Generalmente, los signos y síntomas del cáncer de cuello uterino incluyen: [7]
- sangrado anormal o posmenopáusico
- descarga anormal
- cambios en la función de la vejiga o del intestino
- dolor pélvico en el examen
- Apariencia anormal o palpación del cuello uterino.
La infección por VPH de la vulva y la vagina puede causar verrugas genitales o ser asintomática.
Causas
La causa de la NIC es la infección crónica del cuello uterino por el VPH, especialmente la infección por los tipos 16 o 18 del VPH de alto riesgo. Se cree que las infecciones por VPH de alto riesgo tienen la capacidad de inactivar genes supresores de tumores como el gen p53 y el Gen RB , lo que permite que las células infectadas crezcan sin control y acumulen mutaciones sucesivas, lo que eventualmente conduce al cáncer. [1]
Se ha descubierto que algunos grupos de mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar NIC: [1] [8]
- Infección por un tipo de VPH de alto riesgo, como 16, 18, 31 o 33
- Inmunodeficiencia (p. Ej., Infección por VIH)
- Dieta pobre
- Varias parejas sexuales
- Falta de uso de condones
- Fumar cigarrillos
Además, se ha demostrado que varios factores de riesgo aumentan la probabilidad de que un individuo desarrolle CIN 3 / carcinoma in situ (ver más abajo): [9]
- Mujeres que dan a luz antes de los 17 años
- Mujeres que tienen > 1 embarazo a término
Fisiopatología
El primer cambio microscópico correspondiente a CIN es la displasia epitelial , o revestimiento de la superficie, del cuello uterino , que es esencialmente indetectable por la mujer. La mayoría de estos cambios ocurren en la unión escamoso-cilíndrica o zona de transformación , un área de epitelio cervical inestable que es propensa a cambios anormales. [2] Los cambios celulares asociados con la infección por VPH, como los coilocitos , también se ven comúnmente en la NIC. Si bien la infección por VPH es necesaria para el desarrollo de NIC, la mayoría de las mujeres con infección por VPH no desarrollan cáncer o lesiones intraepiteliales de alto grado. El VPH por sí solo no es lo suficientemente causante. [10]
De los más de 100 tipos diferentes de VPH, se sabe que aproximadamente 40 afectan el tejido epitelial del área anogenital y tienen diferentes probabilidades de causar cambios malignos. [11]
Diagnóstico
Una prueba para el VPH llamada prueba Digene para el VPH es muy precisa y sirve como diagnóstico directo y como adyuvante de la importantísima prueba de Papanicolaou , que es un dispositivo de detección que permite un examen de las células pero no de la estructura del tejido, necesario para el diagnóstico. Una colposcopia con biopsia dirigida es el estándar para la detección de enfermedades. La toma de muestras con cepillo endocervical en el momento de la prueba de Papanicolaou para detectar adenocarcinoma y sus precursores es necesaria junto con la vigilancia del médico / paciente sobre los síntomas abdominales asociados con el carcinoma de útero y ovario . El diagnóstico de NIC o carcinoma de cuello uterino requiere una biopsia para análisis histológico . [ cita requerida ]
Clasificación
Históricamente, los cambios anormales de las células epiteliales cervicales se describían como displasia epitelial leve, moderada o grave . En 1988, el Instituto Nacional del Cáncer desarrolló "El sistema Bethesda para informar diagnósticos citológicos cervicales / vaginales". [12] Este sistema proporciona una manera uniforme de describir las células epiteliales anormales y determinar la calidad de la muestra, proporcionando así una guía clara para el manejo clínico. Estas anomalías se clasificaron como escamosas o glandulares y luego se clasificaron según el estadio de la displasia: células atípicas, leve, moderada, grave y carcinoma. [13]
Según varios factores y la ubicación de la lesión, la NIC puede comenzar en cualquiera de las tres etapas y puede progresar o retroceder. [1] El grado de lesión intraepitelial escamosa puede variar.
El CIN se clasifica en grados: [14]
Grado de histología | Citología correspondiente | Descripción | Imagen |
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CIN 1 (Grado I) | Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado ( LSIL ) |
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CIN 2/3 | Lesión intraepitelial escamosa de alto grado ( HSIL ) |
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CIN 2 (Grado II) |
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CIN 3 (Grado III) |
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Cambios en la terminología
El College of American Pathology y la American Society of Colposcopy and Cervical Pathology se unieron en 2012 para publicar cambios en la terminología para describir las lesiones escamosas del tracto anogenital asociadas con el VPH como LSIL o HSIL de la siguiente manera: [16]
CIN 1 se conoce como LSIL.
La NIC 2 que es negativa para p16 , un marcador de VPH de alto riesgo, se conoce como LSIL. Aquellos que son positivos para p16 se denominan HSIL.
CIN 3 se conoce como HSIL.
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Los dos métodos de detección disponibles son la prueba de Papanicolaou y la prueba de HPV.CIN generalmente se descubre mediante una prueba de detección, la prueba de Papanicolaou . El propósito de esta prueba es detectar cambios potencialmente precancerosos mediante un muestreo aleatorio de la zona de transformación. Los resultados de la prueba de Papanicolaou se pueden informar usando el sistema Bethesda (ver arriba). La sensibilidad y la especificidad de esta prueba fueron variables en una revisión sistemática que analizó la precisión de la prueba. Un resultado anormal de la prueba de Papanicolaou puede llevar a una recomendación para la colposcopia del cuello uterino, un procedimiento en el consultorio durante el cual se examina el cuello uterino con aumento. Se toma una biopsia de cualquier área de apariencia anormal. [ cita requerida ]
La colposcopia puede ser dolorosa, por lo que los investigadores han tratado de encontrar qué analgésico es mejor para las mujeres con NIC. La investigación sugiere que, en comparación con un placebo, la inyección de un anestésico local y vasoconstrictor (medicamento que hace que los vasos sanguíneos se estrechen) en el cuello uterino puede reducir la pérdida de sangre y el dolor durante la colposcopia. [17]
Las pruebas de VPH pueden identificar la mayoría de los tipos de VPH de alto riesgo responsables de NIC. La prueba de detección del VPH se realiza como una prueba conjunta con la prueba de Papanicolaou o se puede realizar después de una prueba de Papanicolaou que muestra células anormales, llamada prueba refleja. La frecuencia de los cambios en la detección se basa en las pautas de la Sociedad de Trastornos del Tracto Genital Inferior (ASCCP). La Organización Mundial de la Salud también tiene pautas de detección y tratamiento para las lesiones precancerosas del cuello uterino y la prevención del cáncer de cuello uterino. [ cita requerida ]
Prevención primaria
La vacunación contra el VPH es el enfoque para la prevención primaria tanto de NIC como del cáncer de cuello uterino.
Vacuna | Genotipos del VPH protegidos contra | ¿Quién lo obtiene? | Número de dosis | Recomendación de tiempo |
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Gardasil - cuadrivalente | 6, 11 (causa verrugas genitales) 16 , 18 (causa la mayoría de los cánceres de cuello uterino) | mujeres y hombres de 9 a 26 años | 3 | antes del debut sexual o poco después |
Cervarix - bivalente | 16 , 18 | mujeres de 9 a 25 años | 3 | |
Gardasil 9 - vacuna novalente | 6, 11, 16 , 18 , 31, 33, 45, 52, 58 (≈15% de cáncer de cuello uterino) | mujeres y hombres de 9 a 26 años | 3 |
Es importante señalar que estas vacunas no protegen contra el 100% de los tipos de VPH que se sabe que causan cáncer. Por lo tanto, todavía se recomienda el cribado en personas vacunadas.
Prevención secundaria
El manejo apropiado con monitoreo y tratamiento es el enfoque de la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino en los casos de personas con NIC.
Tratamiento
No se recomienda el tratamiento para CIN 1, displasia leve, si dura menos de 2 años. [18] Por lo general, cuando una biopsia detecta NIC 1, la mujer tiene una infección por VPH, que puede desaparecer por sí sola en 12 meses. Por lo tanto, se sigue para realizar pruebas posteriores en lugar de tratarse. [18] En mujeres jóvenes, también parece razonable vigilar de cerca las lesiones de NIC 2. [6]
El tratamiento para la NIC de grado superior implica la eliminación o destrucción de las células cervicales anormales mediante criocauterio , electrocauterio , cauterización con láser , procedimiento de escisión eléctrica con asa (LEEP) o conización cervical . El umbral típico para el tratamiento es NIC 2+, aunque se puede adoptar un enfoque más restringido para los jóvenes y las personas embarazadas. Una revisión Cochrane no encontró evidencia clara que muestre qué técnica quirúrgica puede ser superior para tratar la NIC. [19] La evidencia sugiere que si bien los retinoides no son efectivos para prevenir la progresión de NIC, pueden ser efectivos para causar la regresión de la enfermedad en personas con NIC2. [20] Actualmente se están realizando ensayos clínicos con vacunas terapéuticas . La tasa de recurrencia de por vida de NIC es de aproximadamente 20%, [ cita requerida ] pero no está claro qué proporción de estos casos son nuevas infecciones en lugar de recurrencias de la infección original.
La investigación para investigar si los antibióticos profilácticos pueden ayudar a prevenir la infección en mujeres sometidas a escisión de la zona de transformación cervical encontró una falta de evidencia de calidad. [21]
El tratamiento quirúrgico de las lesiones de NIC se asocia con un mayor riesgo de infertilidad o subfertilidad. Un estudio de casos y controles encontró que hay un aumento de aproximadamente dos veces en el riesgo i. [22]
Los hallazgos de estudios observacionales de baja calidad sugieren que las mujeres que reciben tratamiento para NIC durante el embarazo pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro . [23] [24] Las personas con VIH y NIC 2+ deben tratarse inicialmente de acuerdo con las recomendaciones para la población general de acuerdo con las pautas de consenso de la ASCCP actualizadas de 2012. [25]
Resultados
Se solía pensar que los casos de NIC progresaban a través de los grados 1-3 hacia el cáncer de forma lineal. [26] [27] [28]
Sin embargo, la mayoría de NIC retroceden espontáneamente. Si no se trata, aproximadamente el 70% de NIC 1 retrocederá en un año; El 90% retrocederá en dos años. [29] Aproximadamente el 50% de los casos de NIC 2 retrocederán en 2 años sin tratamiento. [ cita requerida ]
La progresión al carcinoma cervical in situ (CIS) ocurre en aproximadamente el 11% de los casos de NIC 1 y el 22% de los casos de NIC 2. La progresión a cáncer invasivo ocurre en aproximadamente el 1% de los casos de NIC 1, 5% de NIC 2 y al menos 12% de los casos de NIC 3. [3]
La progresión al cáncer generalmente toma 15 años con un rango de 3 a 40 años. Además, la evidencia sugiere que el cáncer puede ocurrir sin que primero progrese de manera detectable a través de los grados CIN y que puede ocurrir una neoplasia intraepitelial de alto grado sin que exista primero como un grado inferior. [1] [26] [30]
Las investigaciones sugieren que el tratamiento no afecta las posibilidades de quedar embarazada, pero está asociado con un mayor riesgo de aborto espontáneo en el segundo trimestre . [31]
Epidemiología
Entre 250.000 y 1 millón de mujeres estadounidenses son diagnosticadas con NIC anualmente. Las mujeres pueden desarrollar NIC a cualquier edad, sin embargo, las mujeres generalmente la desarrollan entre las edades de 25 a 35 años. [1] La incidencia anual estimada de NIC en los Estados Unidos entre las personas que se someten a exámenes de detección es del 4% para NIC 1 y del 5% para NIC. 2 y CIN 3. [32]
Referencias
- ↑ a b c d e f Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN (2007). Patología básica de Robbins (8ª ed.). Saunders Elsevier. págs. 718–721. ISBN 978-1-4160-2973-1.
- ^ a b "Colposcopia y tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical: un manual para principiantes" . screening.iarc.fr . Consultado el 20 de diciembre de 2018 .
- ^ a b c Sección 4 Oncología ginecológica> Capítulo 29. Lesiones preinvasivas del tracto genital inferior> Neoplasia intraepitelial cervical en: Bradshaw KD, Schorge JO, Schaffer J, Halvorson LM, Hoffman BG (2008). Ginecología de Williams . Profesional de McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-147257-9.
- ^ "Virus del papiloma humano (VPH) y cáncer de cuello uterino" . www.who.int . Consultado el 18 de diciembre de 2018 .
- ^ Boda D, Docea AO, Calina D, Ilie MA, Caruntu C, Zurac S, Neagu M, Constantin C, Branisteanu DE, Voiculescu V, Mamoulakis C, Tzanakakis G, Spandidos DA, Drakoulis N, Tsatsakis AM (marzo de 2018). "Virus del papiloma humano: aprehender el vínculo con la carcinogénesis y revelar nuevas vías de investigación (revisión)" . Revista Internacional de Oncología . 52 (3): 637–655. doi : 10.3892 / ijo.2018.4256 . PMC 5807043 . PMID 29393378 .
- ^ a b Tainio K, Athanasiou A, Tikkinen KA, Aaltonen R, Cárdenas J, Glazer-Livson S, et al. (Febrero de 2018). "Curso clínico de neoplasia intraepitelial cervical no tratada grado 2 bajo vigilancia activa: revisión sistemática y metaanálisis" . BMJ . 360 : k499. doi : 10.1136 / bmj.k499 . PMC 5826010 . PMID 29487049 .
- ^ DiSaia PJ, Creasman WT (2007). "Cáncer de cuello uterino invasivo". Oncología Ginecológica Clínica (7ª ed.). Filadelfia: Mosby Elsevier. pag. 55.
- ^ Heard I (enero de 2009). "Prevención del cáncer de cuello uterino en mujeres con VIH". Opinión actual en VIH y SIDA . 4 (1): 68–73. doi : 10.1097 / COH.0b013e328319bcbe . PMID 19339941 . S2CID 25047280 .
- ^ Colaboración internacional de estudios epidemiológicos del cáncer de cuello uterino (2006-09-01). "Carcinoma de cuello uterino y factores reproductivos: reanálisis colaborativo de datos individuales sobre 16.563 mujeres con carcinoma de cuello uterino y 33.542 mujeres sin carcinoma de cuello uterino de 25 estudios epidemiológicos". Revista Internacional de Cáncer . 119 (5): 1108-1124. doi : 10.1002 / ijc.21953 . ISSN 0020-7136 . PMID 16570271 . S2CID 29433753 .
- ^ Beutner KR, Tyring S (mayo de 1997). "Virus del papiloma humano y enfermedad humana". La Revista Estadounidense de Medicina . 102 (5A): 9-15. doi : 10.1016 / s0002-9343 (97) 00178-2 . PMID 9217657 .
- ^ de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H (junio de 2004). "Clasificación de virus del papiloma". Virología . 324 (1): 17-27. doi : 10.1016 / j.virol.2004.03.033 . PMID 15183049 .
- ^ Soloman D (1989). "El Sistema Bethesda de 1988 para informar diagnósticos citológicos cervicales / vaginales: desarrollado y aprobado en el taller del Instituto Nacional del Cáncer en Bethesda, MD, 12-13 de diciembre de 1988". Citopatología diagnóstica . 5 (3): 331–4. doi : 10.1002 / dc.2840050318 . PMID 2791840 . S2CID 19684695 .
- ^ Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O'Connor D, Prey M, et al. (Abril de 2002). "El sistema Bethesda 2001: terminología para informar los resultados de la citología cervical". JAMA . 287 (16): 2114–9. doi : 10.1001 / jama.287.16.2114 . PMID 11966386 .
- ^ Melnikow J, Nuovo J, Willan AR, Chan BK, Howell LP (octubre de 1998). "Historia natural de las lesiones intraepiteliales escamosas cervicales: un metanálisis". Obstetricia y Ginecología . 92 (4 Pt 2): 727–35. doi : 10.1097 / 00006250-199810001-00046 . PMID 9764690 .
- ^ Nagi CS, Schlosshauer PW (agosto de 2006). "La afectación glandular endocervical se asocia con SIL de alto grado". Oncología Ginecológica . 102 (2): 240–3. doi : 10.1016 / j.ygyno.2005.12.029 . PMID 16472847 .
- ^ Darragh TM, Colgan TJ, Thomas Cox J, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. (Enero 2013). "El proyecto de estandarización de terminología escamosa anogenital inferior para lesiones asociadas al VPH: recomendaciones de antecedentes y consenso del Colegio de patólogos estadounidenses y la Sociedad estadounidense de colposcopia y patología cervical". Revista Internacional de Patología Ginecológica . 32 (1): 76-115. doi : 10.1097 / PGP.0b013e31826916c7 . PMID 23202792 . S2CID 205943774 .
- ^ Gajjar K, Martin-Hirsch PP, Bryant A, Owens GL (julio de 2016). "Alivio del dolor para mujeres con neoplasia intraepitelial cervical sometidas a tratamiento de colposcopia" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 7 : CD006120. doi : 10.1002 / 14651858.cd006120.pub4 . PMC 6457789 . PMID 27428114 .
- ^ a b Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos , "Cinco cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar" , Elegir sabiamente : una iniciativa de la Fundación ABIM , Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos , consultado el 1 de agosto de 2013
- ^ Martin-Hirsch, Pierre PL; Paraskevaidis, Evangelos; Bryant, Andrew; Dickinson, Heather O (4 de diciembre de 2013). "Cirugía de neoplasia intraepitelial cervical" . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (12): CD001318. doi : 10.1002 / 14651858.cd001318.pub3 . ISSN 1465-1858 . PMC 4170911 . PMID 24302546 .
- ^ Helm, C. William; Lorenz, Douglas J; Meyer, Nicholas J; En ascenso, William WR; Wulff, Judith L (6 de junio de 2013). "Retinoides para prevenir la progresión de la neoplasia intraepitelial cervical". Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (6): CD003296. doi : 10.1002 / 14651858.cd003296.pub3 . ISSN 1465-1858 . PMID 23740788 .
- ^ Kietpeerakool C, Chumworathayi B, Thinkhamrop J, Ussahgij B, Lumbiganon P (enero de 2017). "Antibióticos para la prevención de infecciones después de la escisión de la zona de transformación cervical" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 1 : CD009957. doi : 10.1002 / 14651858.cd009957.pub2 . PMC 6464760 . PMID 28109160 .
- ^ Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P, Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E (febrero de 2006). "Resultados obstétricos después del tratamiento conservador para lesiones cervicales invasivas tempranas o intraepiteliales: revisión sistemática y metanálisis". Lancet . 367 (9509): 489–98. doi : 10.1016 / S0140-6736 (06) 68181-6 . PMID 16473126 . S2CID 31397277 .
- ^ Kyrgiou M, Athanasiou A, Paraskevaidi M, Mitra A, Kalliala I, Martin-Hirsch P, et al. (Julio de 2016). "Resultados obstétricos adversos después del tratamiento local para la enfermedad invasiva preinvasiva y temprana cervical según la profundidad del cono: revisión sistemática y metanálisis" . BMJ . 354 : i3633. doi : 10.1136 / bmj.i3633 . PMC 4964801 . PMID 27469988 .
- ^ Kyrgiou M, Athanasiou A, Kalliala IE, Paraskevaidi M, Mitra A, Martin-Hirsch PP, et al. (Noviembre de 2017). "Resultados obstétricos después del tratamiento conservador para lesiones intraepiteliales cervicales y enfermedad invasiva temprana" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas . 11 : CD012847. doi : 10.1002 / 14651858.cd012847 . PMC 6486192 . PMID 29095502 .
- ^ Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. (Abril 2013). "2012 pautas de consenso actualizadas para el manejo de pruebas de detección de cáncer de cuello uterino anormales y precursores del cáncer". Revista de enfermedad del tracto genital inferior . 17 (5 Suppl 1): S1 – S27. doi : 10.1097 / LGT.0b013e318287d329 . PMID 23519301 . S2CID 12551963 .
- ^ a b Agorastos T, Miliaras D, Lambropoulos AF, Chrisafi S, Kotsis A, Manthos A, Bontis J (julio de 2005). "Detección y tipificación del ADN del virus del papiloma humano en el cuello uterino con neoplasia intraepitelial coexistente de grado I y grado III: ¿progresión biológica o lesiones independientes?". Revista europea de obstetricia, ginecología y biología reproductiva . 121 (1): 99–103. doi : 10.1016 / j.ejogrb.2004.11.024 . PMID 15949888 .
- ^ Hillemanns P, Wang X, Staehle S, Michels W, Dannecker C (febrero de 2006). "Evaluación de diferentes modalidades de tratamiento de la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN): vaporización con láser CO (2), terapia fotodinámica, escisión y vulvectomía". Oncología Ginecológica . 100 (2): 271–5. doi : 10.1016 / j.ygyno.2005.08.012 . PMID 16169064 .
- ^ Rapp L, Chen JJ (agosto de 1998). "Las proteínas E6 del virus del papiloma". Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Reseñas sobre el cáncer . 1378 (1): F1-19. doi : 10.1016 / s0304-419x (98) 00009-2 . PMID 9739758 .
- ^ Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, Tortolero-Luna G, Kjaer SK, Muñoz N (agosto de 2008). "Epidemiología e historia natural de las infecciones por virus del papiloma humano e implicaciones específicas de tipo en la neoplasia cervical". Vacuna . 26 Suplemento 10 (Suplemento 10): K1-16. doi : 10.1016 / j.vaccine.2008.05.064 . PMID 18847553 . 18847553.
- ^ Monnier-Benoit S, Dalstein V, Riethmuller D, Lalaoui N, Mougin C, Prétet JL (marzo de 2006). "La dinámica de la carga de ADN del VPH16 refleja la historia natural de las lesiones cervicales asociadas al VPH". Revista de Virología Clínica . 35 (3): 270–7. doi : 10.1016 / j.jcv.2005.09.001 . PMID 16214397 .
- ^ Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Paraskevaidi M, Athanasiou A, Martin-Hirsch PP, et al. (Septiembre de 2015). Grupo Cochrane de Ginecología, Neurooncología y Cáncer Huérfano (ed.). "Fertilidad y resultados del embarazo temprano después de un tratamiento conservador para la neoplasia intraepitelial cervical" . La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas (9): CD008478. doi : 10.1002 / 14651858.CD008478.pub2 . PMC 6457639 . PMID 26417855 .
- ^ Insinga RP, Glass AG, Rush BB (julio de 2004). "Diagnósticos y resultados en el cribado del cáncer de cuello uterino: un estudio poblacional". Revista estadounidense de obstetricia y ginecología . 191 (1): 105-13. doi : 10.1016 / j.ajog.2004.01.043 . PMID 15295350 .
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