La enfermedad de Chagas , también conocida como tripanosomiasis americana , es una enfermedad parasitaria tropical causada por Trypanosoma cruzi . [1] Se transmite principalmente por insectos conocidos como Triatominae , o "insectos besadores". [1] Los síntomas cambian durante el curso de la infección. En la etapa inicial, los síntomas generalmente no están presentes o son leves y pueden incluir fiebre, inflamación de los ganglios linfáticos , dolores de cabeza o hinchazón en el sitio de la picadura. [1] Después de cuatro a ocho semanas, las personas que no reciben tratamiento entran en la fase crónica de la enfermedad, que en la mayoría de los casos no produce más síntomas. [2] [5]Hasta el 45% de las personas con infección crónica desarrollan una enfermedad cardíaca entre 10 y 30 años después de la enfermedad inicial, lo que puede provocar insuficiencia cardíaca . [2] Las complicaciones digestivas, incluido un esófago agrandado o un colon agrandado , también pueden ocurrir en hasta el 21% de las personas, y hasta el 10% de las personas pueden experimentar daño nervioso. [2]
la enfermedad de Chagas | |
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Otros nombres | Tripanosomiasis americana |
Microfotografía de Trypanosoma cruzi teñido con Giemsa | |
Pronunciación |
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Especialidad | Enfermedad infecciosa |
Síntomas | Fiebre, ganglios linfáticos grandes, dolor de cabeza [1] |
Complicaciones | Insuficiencia cardíaca , esófago agrandado , colon agrandado [1] |
Causas | Trypanosoma cruzi se contagia al besar a los insectos [1] |
Método de diagnóstico | Encontrar el parásito, su ADN o anticuerpos en la sangre [2] |
Prevención | Eliminando los insectos besadores y evitando sus picaduras [1] |
Medicamento | Benznidazol , nifurtimox [1] |
Frecuencia | 6,2 millones (2017) [3] |
Fallecidos | 7900 (2017) [4] |
T. cruzi se transmite comúnmente a humanos y otros mamíferos por la picadura de un insecto besador. [6] La enfermedad también se puede transmitir a través de transfusiones de sangre , trasplante de órganos , ingestión de alimentos contaminados con los parásitos y transmisión vertical (de la madre al bebé). [1] El diagnóstico de la enfermedad temprana consiste en encontrar el parásito en la sangre con un microscopio o detectar su ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa . [5] La enfermedad crónica se diagnostica al encontrar anticuerpos contra T. cruzi en la sangre. [7] Afecta a más de 150 tipos de animales. [8]
La prevención se centra en eliminar los insectos besadores y evitar sus picaduras. [1] Esto puede implicar el uso de insecticidas o mosquiteros . [9] Otros esfuerzos preventivos incluyen la detección de sangre utilizada para transfusiones. [1] A partir de 2019 [actualizar], no se ha desarrollado una vacuna. [1] Las infecciones tempranas se pueden tratar con los medicamentos benznidazol o nifurtimox , que generalmente curan la enfermedad si se administran poco después de que la persona está infectada, pero se vuelven menos efectivos cuanto más tiempo lleva la persona con la enfermedad de Chagas. [1] Cuando se usa en enfermedades crónicas, la medicación puede retrasar o prevenir el desarrollo de síntomas en etapa terminal. [1] El benznidazol y el nifurtimox a menudo causan efectos secundarios, que incluyen trastornos de la piel, irritación del sistema digestivo y síntomas neurológicos, que pueden resultar en la interrupción del tratamiento. [1] [2] A partir de 2019 [actualizar], se están desarrollando nuevos medicamentos para la enfermedad de Chagas y se han estudiado vacunas experimentales en modelos animales. [10] [11]
Se estima que 6.2 millones de personas, principalmente en México, Centroamérica y Sudamérica, tienen la enfermedad de Chagas en 2017, [1] [3] resultando en un estimado de 7,900 muertes. [4] La mayoría de las personas con la enfermedad son pobres, [12] y la mayoría no se da cuenta de que está infectada. [13] Las migraciones de población a gran escala han llevado la enfermedad de Chagas a nuevas regiones, que ahora incluyen los Estados Unidos y muchos países europeos. [1]
La enfermedad fue descrita por primera vez en 1909 por el médico brasileño Carlos Chagas , de quien toma su nombre. [1] La enfermedad de Chagas está clasificada como una enfermedad tropical desatendida . [14]
Signos y síntomas
La enfermedad de Chagas se presenta en dos etapas: una etapa aguda , que se desarrolla una o dos semanas después de la picadura del insecto, y una etapa crónica , que se desarrolla durante muchos años. [2] [5] [15] La etapa aguda a menudo no presenta síntomas. [2] Cuando están presentes, los síntomas suelen ser menores y no específicos de ninguna enfermedad en particular. [5] Los signos y síntomas incluyen fiebre, malestar , dolor de cabeza y agrandamiento del hígado , el bazo y los ganglios linfáticos . [1] [2] [5] En raras ocasiones, las personas desarrollan un nódulo inflamado en el sitio de la infección, que se llama "signo de Romaña" si está en el párpado, o un "chagoma" si está en otra parte de la piel. [5] [16] En casos raros (menos de 1 a 5%), las personas infectadas desarrollan una enfermedad aguda grave, que puede causar una acumulación de líquido potencialmente mortal alrededor del corazón o inflamación del corazón o el cerebro y los tejidos circundantes . [2] La fase aguda suele durar de cuatro a ocho semanas y se resuelve sin tratamiento. [2]
A menos que se trate con medicamentos antiparasitarios , los individuos permanecen infectados crónicamente con T. cruzi después de recuperarse de la fase aguda. [2] La mayoría de las infecciones crónicas son asintomáticas, lo que se conoce como enfermedad de Chagas crónica indeterminada . [2] Sin embargo, durante décadas con la enfermedad de Chagas crónica, entre el 30 y el 40% de las personas desarrollan disfunción orgánica ( enfermedad de Chagas crónica determinada ), que con mayor frecuencia afecta el corazón o el sistema digestivo . [2] [5]
La manifestación más común es la enfermedad cardíaca , que se presenta en 14 a 45% de las personas con enfermedad de Chagas crónica. [2] Las personas con enfermedad cardíaca de Chagas a menudo experimentan palpitaciones cardíacas y, a veces, desmayos debido a una función cardíaca irregular. [17] Por electrocardiograma , las personas con enfermedad cardíaca de Chagas tienen arritmias con mayor frecuencia . [17] A medida que avanza la enfermedad, los ventrículos del corazón se agrandan ( miocardiopatía dilatada ), lo que reduce su capacidad para bombear sangre. [17] En muchos casos, el primer signo de enfermedad cardíaca de Chagas es insuficiencia cardíaca , tromboembolismo o dolor en el pecho asociado con anomalías en la microvasculatura . [17]
También es común en la enfermedad de Chagas crónica el daño al sistema digestivo, en particular el agrandamiento del esófago o el colon , que afecta a entre el 10 y el 21% de las personas. [2] Aquellos con agrandamiento del esófago a menudo experimentan dolor ( odinofagia ) o dificultad para tragar ( disfagia ), reflujo ácido , tos y pérdida de peso. [2] Las personas con agrandamiento del colon a menudo experimentan estreñimiento , lo que puede provocar un bloqueo severo del intestino o de su irrigación sanguínea . [2] Hasta el 10% de las personas con infección crónica desarrollan daño nervioso que puede resultar en entumecimiento y reflejos o movimientos alterados. [2] Si bien la enfermedad crónica generalmente se desarrolla durante décadas, algunas personas con enfermedad de Chagas (menos del 10%) progresan a daño cardíaco directamente después de la enfermedad aguda. [17]
Los signos y síntomas difieren para las personas infectadas con T. cruzi a través de rutas menos comunes. Las personas infectadas por la ingestión de parásitos tienden a desarrollar una enfermedad grave dentro de las tres semanas posteriores al consumo, con síntomas que incluyen fiebre, vómitos , dificultad para respirar , tos y dolor en el pecho, el abdomen y los músculos . [2] Las personas infectadas congénitamente suelen tener pocos o ningún síntoma, pero pueden tener síntomas leves no específicos o síntomas graves como ictericia , dificultad respiratoria y problemas cardíacos. [2] Las personas infectadas mediante un trasplante de órganos o una transfusión de sangre tienden a tener síntomas similares a los de las enfermedades transmitidas por vectores, pero es posible que los síntomas no se manifiesten durante una semana a cinco meses. [2] Las personas con infección crónica que se inmunodeprimen debido a la infección por VIH pueden sufrir una enfermedad particularmente grave y distinta, más comúnmente caracterizada por inflamación en el cerebro y tejido circundante o abscesos cerebrales . [5] Los síntomas varían ampliamente según el tamaño y la ubicación de los abscesos cerebrales, pero por lo general incluyen fiebre, dolores de cabeza, convulsiones, pérdida de sensibilidad u otros problemas neurológicos que indican sitios particulares de daño del sistema nervioso. [18] Ocasionalmente, estas personas también experimentan inflamación cardíaca aguda, lesiones cutáneas y enfermedades del estómago, intestino o peritoneo . [5]
Causa
La enfermedad de Chagas es causada por una infección con el parásito protozoario T. cruzi , que típicamente se introduce en los humanos a través de la picadura de los insectos triatominos, también llamados "insectos besadores". [5] En el sitio de la picadura, formas móviles de T. cruzi llamadas tripomastigotes invaden varias células huésped. [6] Dentro de una célula huésped, el parásito se transforma en una forma replicativa llamada amastigote, que se somete a varias rondas de replicación. [6] Los amastigotes replicados se transforman nuevamente en tripomastigotes, que revientan la célula huésped y se liberan en el torrente sanguíneo. [2] Los tripomastigotes luego se diseminan por todo el cuerpo a varios tejidos, donde invaden las células y se replican. [2] Durante muchos años, los ciclos de replicación del parásito y la respuesta inmune pueden dañar gravemente estos tejidos, en particular el corazón y el tracto digestivo. [2]
Transmisión
T. cruzi puede ser transmitido por varios insectos triatominos de los géneros Triatoma , Panstrongylus y Rhodnius . [2] Los principales vectores de la infección humana son las especies de insectos triatominos que habitan las viviendas humanas, a saber, Triatoma infestans , Rhodnius prolixus , Triatoma dimidiata y Panstrongylus megistus . [19] Estos insectos son conocidos por varios nombres locales, incluyendo vinchuca en Argentina, Bolivia, Chile y Paraguay, barbeiro (el barbero ) en Brasil, pito en Colombia, chinche en América Central y chipo en Venezuela. [20] Los insectos tienden a alimentarse por la noche, prefiriendo superficies húmedas cerca de los ojos o la boca. [15] [19] Un insecto triatomino puede infectarse con T. cruzi cuando se alimenta de un huésped infectado. [15] T. cruzi se replica en el tracto intestinal del insecto y se elimina en las heces del insecto. [15] Cuando un triatomino infectado se alimenta, perfora la piel y ingiere sangre , defecando al mismo tiempo para dejar espacio para la nueva comida. [15] La picadura suele ser indolora, pero provoca picazón. [15] Al rascarse la mordedura se introducen las heces cargadas de T. cruzi en la herida de la mordedura, lo que inicia la infección. [15]
Además de la propagación clásica por vectores, la enfermedad de Chagas puede transmitirse a través de alimentos o bebidas contaminados con insectos triatominos o sus heces. [21] Dado que el calentamiento o el secado mata a los parásitos, las bebidas y especialmente los jugos de frutas son la fuente más frecuente de infección. [21] Esta vía de transmisión ha estado implicada en varios brotes, en los que provocó síntomas inusualmente graves, probablemente debido a una infección con una carga de parásitos mayor que la picadura de un insecto triatomino. [7] [21]
T. cruzi también puede transmitirse independientemente del virus triatomino durante la transfusión de sangre, después del trasplante de órganos o a través de la placenta durante el embarazo. [2] La transfusión con la sangre de un donante infectado infecta al receptor entre el 10 y el 25% de las veces. [2] Para prevenir esto, las donaciones de sangre se examinan para detectar T. cruzi en muchos países con enfermedad de Chagas endémica, así como en los Estados Unidos. [7] De manera similar, el trasplante de órganos sólidos de un donante infectado puede transmitir T. cruzi al receptor. [2] Esto es especialmente cierto para el trasplante de corazón, que transmite T. cruzi 75–100% de las veces, y menos para el trasplante de hígado (0–29%) o un riñón (0–19%). [2] Una madre infectada también puede transmitir T. cruzi a su hijo a través de la placenta; esto ocurre hasta en el 15% de los nacimientos de madres infectadas. [22] En 2019, el 22,5% de las nuevas infecciones se produjeron por transmisión congénita. [23]
Fisiopatología
En la fase aguda de la enfermedad, los signos y síntomas son causados directamente por la replicación de T. cruzi y la respuesta del sistema inmunológico al mismo. [2] Durante esta fase, T. cruzi se puede encontrar en varios tejidos del cuerpo y circulando en la sangre. [2] Durante las primeras semanas de la infección, la replicación del parásito se controla mediante la producción de anticuerpos y la activación de la respuesta inflamatoria del huésped , en particular las células que se dirigen a patógenos intracelulares como las células NK y los macrófagos , impulsadas por moléculas de señalización de la inflamación como el TNF- α e IFN-γ . [2]
Durante la enfermedad de Chagas crónica, el daño orgánico a largo plazo se desarrolla durante años debido a la replicación continua del parásito y al daño del sistema inmunológico. Al principio de la evolución de la enfermedad, T. cruzi se encuentra con frecuencia en las fibras musculares estriadas del corazón. [24] A medida que avanza la enfermedad, el corazón generalmente se agranda, con regiones sustanciales de fibra del músculo cardíaco reemplazadas por tejido cicatricial y grasa . [24] Las áreas de inflamación activa se encuentran dispersos en todo el corazón, con cada alojamiento inflamatoria células inmunes, típicamente los macrófagos y las células T . [24] Al final de la enfermedad, los parásitos rara vez se detectan en el corazón y pueden estar presentes solo en niveles muy bajos. [24]
En el corazón, el colon y el esófago, la enfermedad crónica también conduce a una pérdida masiva de terminaciones nerviosas . [17] En el corazón, esto puede contribuir a arritmias y otras disfunciones cardíacas. [17] En el colon y el esófago, la pérdida del control del sistema nervioso es el factor principal de disfunción orgánica. [17] La pérdida de nervios altera el movimiento de los alimentos a través del tracto digestivo, lo que puede provocar un bloqueo del esófago o el colon y una restricción del suministro de sangre. [17]
Diagnóstico
La presencia de T. cruzi es diagnóstica de la enfermedad de Chagas. Durante la fase aguda de la infección, puede detectarse mediante el examen microscópico de sangre fresca anticoagulada , o su capa leucocitaria , en busca de parásitos móviles; o mediante la preparación de frotis de sangre delgados y espesos teñidos con Giemsa , para la visualización directa de los parásitos. [5] [7] El frotis de sangre detecta parásitos en 34 a 85% de los casos. Se pueden utilizar técnicas como la centrifugación con microhematocrito para concentrar la sangre, lo que hace que la prueba sea más sensible . [2] En el examen microscópico, los tripomastigotes de T. cruzi tienen un cuerpo delgado, a menudo en forma de S o U, con un flagelo conectado al cuerpo por una membrana ondulante. [25]
Alternativamente, el ADN de T. cruzi se puede detectar mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En la enfermedad de Chagas aguda y congénita, la PCR es más sensible que la microscopía, [23] y es más confiable que las pruebas basadas en anticuerpos para el diagnóstico de enfermedades congénitas porque no se ve afectada por la transferencia de anticuerpos contra T. cruzi de una madre a otra. su bebé ( inmunidad pasiva ). [26] La PCR también se usa para monitorear los niveles de T. cruzi en receptores de trasplantes de órganos y personas inmunodeprimidas, lo que permite detectar la infección o la reactivación en una etapa temprana. [2] [5] [23]
Durante la fase crónica, el diagnóstico microscópico no es confiable y la PCR es menos sensible porque el nivel de parásitos en la sangre es bajo. [2] La enfermedad de Chagas crónica generalmente se diagnostica mediante pruebas serológicas , que detectan anticuerpos de inmunoglobulina G contra T. cruzi en la sangre de la persona. [7] Las metodologías de prueba más comunes son ELISA , inmunofluorescencia indirecta y hemaglutinación indirecta . [27] Se requieren dos resultados serológicos positivos, utilizando diferentes métodos de prueba, para confirmar el diagnóstico. [5] Si los resultados de la prueba no son concluyentes, se pueden utilizar métodos de prueba adicionales como Western blot . [2] Los antígenos de T. cruzi también pueden detectarse en muestras de tejido mediante técnicas de inmunohistoquímica . [7]
Se encuentran disponibles varias pruebas de diagnóstico rápido para la enfermedad de Chagas. Estas pruebas se transportan fácilmente y pueden ser realizadas por personas sin una formación especial. [28] Son útiles para examinar a un gran número de personas y evaluar a las personas que no pueden acceder a los centros de salud, pero su sensibilidad es relativamente baja, [2] y se recomienda utilizar un segundo método para confirmar un resultado positivo. [28] [29]
T. cruzi puede aislarse de muestras mediante hemocultivo o xenodiagnóstico , o inoculando animales con la sangre de la persona. En el método de cultivo de sangre, los glóbulos rojos de la persona se separan del plasma y se agregan a un medio de cultivo especializado para estimular la multiplicación del parásito. Puede llevar hasta seis meses obtener el resultado. El xenodiagnóstico implica alimentar a los insectos triatominos con la sangre de la persona y luego examinar sus heces en busca del parásito entre 30 y 60 días después. [28] Estos métodos no se utilizan de forma rutinaria, ya que son lentos y tienen baja sensibilidad. [27] [28]
Prevención
Los esfuerzos para prevenir la enfermedad de Chagas se han centrado principalmente en el control de vectores para limitar la exposición a los insectos triatominos. Los programas de fumigación con insecticidas han sido el pilar del control de vectores, consistente en fumigar las casas y las áreas circundantes con insecticidas residuales. [30] Esto se hizo originalmente con insecticidas organoclorados , organofosforados y carbamatos , que fueron reemplazados en la década de 1980 por piretroides . [30] Estos programas han reducido drásticamente la transmisión en Brasil y Chile, [15] y han eliminado los principales vectores de ciertas regiones: Triatoma infestans de Brasil, Chile, Uruguay y partes de Perú y Paraguay, así como Rhodnius prolixus de Centroamérica. [17] El control de vectores en algunas regiones se ha visto obstaculizado por el desarrollo de resistencia a los insecticidas entre los triatominos. [30] En respuesta, los programas de control de vectores han implementado insecticidas alternativos (por ejemplo, fenitrotión y bendiocarb en Argentina y Bolivia), tratamiento de animales domésticos (que también se alimentan de triatominos) con plaguicidas, pinturas impregnadas de plaguicidas y otros enfoques experimentales. . [30] En áreas con chinches triatominos, la transmisión de T. cruzi se puede prevenir durmiendo debajo de mosquiteros y mejorando las viviendas que eviten que los chinches triatominos colonicen las casas. [15]
La transfusión de sangre era anteriormente el segundo modo de transmisión más común de la enfermedad de Chagas. [31] T. cruzi puede sobrevivir en sangre almacenada refrigerada y puede sobrevivir a la congelación y descongelación, lo que le permite persistir en sangre completa, concentrado de glóbulos rojos , granulocitos , crioprecipitado y plaquetas . [31] El desarrollo y la implementación de pruebas de detección del banco de sangre ha reducido drásticamente el riesgo de infección durante la transfusión de sangre. [31] Casi todas las donaciones de sangre en los países de América Latina se someten a pruebas de detección de Chagas. [31] La detección generalizada también es común en países no endémicos con poblaciones importantes de inmigrantes de áreas endémicas, incluido el Reino Unido (implementado en 1999), España (2005), Estados Unidos (2007), Francia y Suecia (2009), Suiza (2012) y Bélgica (2013). [32] La sangre se analiza mediante pruebas serológicas , generalmente ELISA , para detectar anticuerpos contra las proteínas de T. cruzi . [31]
Los programas de prevención de la enfermedad de Chagas también se han centrado en otros modos de transmisión. El tratamiento de las madres infectadas por T. cruzi durante el embarazo reduce el riesgo de transmisión congénita de la infección. [22] Con este fin, muchos países de América Latina han implementado exámenes de rutina de mujeres embarazadas y bebés para la infección por T. cruzi , y la Organización Mundial de la Salud recomienda examinar a todos los niños nacidos de madres infectadas para evitar que la infección congénita se convierta en enfermedad crónica. [1] [33] De manera similar a las transfusiones de sangre, muchos países con enfermedad de Chagas endémica examinan los órganos para trasplantes con pruebas serológicas. [2]
No existe una vacuna contra la enfermedad de Chagas. [1] Se han probado varias vacunas experimentales en animales infectados con T. cruzi y pudieron reducir el número de parásitos en la sangre y el corazón, [34] pero ninguna vacuna candidata se había sometido a ensayos clínicos en humanos hasta 2016. [35]
Gestión
La enfermedad de Chagas se maneja con medicamentos antiparasitarios para eliminar T. cruzi del cuerpo y un tratamiento sintomático para abordar los efectos de la infección. [7] A partir de 2018, el benznidazol y el nifurtimox eran los fármacos antiparasitarios de elección para el tratamiento de la enfermedad de Chagas, [2] aunque el benznidazol es el único fármaco disponible en la mayor parte de América Latina. [36] Para cualquiera de los fármacos, el tratamiento suele consistir en dos o tres dosis orales por día durante 60 a 90 días. [2] El tratamiento antiparasitario es más eficaz al principio del curso de la infección: elimina T. cruzi del 50 al 80% de las personas en la fase aguda, pero sólo del 20 al 60% de las que se encuentran en la fase crónica. [7] El tratamiento de las enfermedades crónicas es más eficaz en los niños que en los adultos, y la tasa de curación de las enfermedades congénitas se acerca al 100% si se tratan en el primer año de vida. [2] El tratamiento antiparasitario también puede retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la posibilidad de transmisión congénita. [1] La eliminación de T. cruzi no cura el daño cardíaco y gastrointestinal causado por la enfermedad de Chagas crónica, por lo que estas afecciones deben tratarse por separado. [7] No se recomienda el tratamiento con antiparasitarios para las personas que ya han desarrollado una miocardiopatía dilatada. [17]
El benznidazol generalmente se considera el tratamiento de primera línea porque tiene efectos adversos más leves que el nifurtimox y se comprende mejor su eficacia. [2] [23] Tanto el benznidazol como el nifurtimox tienen efectos secundarios comunes que pueden resultar en la interrupción del tratamiento. Los efectos secundarios más comunes del benznidazol son erupción cutánea, problemas digestivos, disminución del apetito, debilidad, dolor de cabeza y problemas para dormir. En ocasiones, estos efectos secundarios pueden tratarse con antihistamínicos o corticosteroides y, por lo general, se revierten cuando se interrumpe el tratamiento. [2] Sin embargo, el benzidazol se suspende hasta en un 29% de los casos. [2] Nifurtimox tiene efectos secundarios más frecuentes, que afectan hasta al 97,5% de las personas que toman el medicamento. [2] Los efectos secundarios más comunes son pérdida de apetito, pérdida de peso, náuseas y vómitos, y varios trastornos neurológicos que incluyen cambios de humor, insomnio, parestesia y neuropatía periférica . [2] El tratamiento se interrumpe hasta en un 75% de los casos. [2] [23] Ambos fármacos están contraindicados para su uso en mujeres embarazadas y personas con insuficiencia hepática o renal . [1] A partir de 2019, se ha informado de resistencia a estos fármacos. [36]
Complicaciones
En la etapa crónica, el tratamiento implica el manejo de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. El tratamiento de la miocardiopatía de Chagas es similar al de otras formas de enfermedad cardíaca. [2] Se pueden recetar bloqueadores beta e inhibidores de la ECA , pero es posible que algunas personas con enfermedad de Chagas no puedan tomar la dosis estándar de estos medicamentos porque tienen presión arterial baja o frecuencia cardíaca baja . [2] [17] Para controlar los latidos cardíacos irregulares, a las personas se les pueden recetar medicamentos antiarrítmicos como la amiodarona o se les puede implantar un marcapasos . [5] Se pueden usar anticoagulantes para prevenir la tromboembolia y el accidente cerebrovascular. [17] La enfermedad cardíaca crónica causada por Chagas es una razón común para la cirugía de trasplante de corazón . [15] Debido a que los receptores de trasplantes toman medicamentos inmunosupresores para prevenir el rechazo de órganos , se les monitorea mediante PCR para detectar la reactivación de la enfermedad. Las personas con enfermedad de Chagas que se someten a un trasplante de corazón tienen tasas de supervivencia más altas que el receptor promedio de un trasplante de corazón. [17]
La enfermedad gastrointestinal leve se puede tratar sintomáticamente, como mediante el uso de laxantes para el estreñimiento o tomando un fármaco procinético como la metoclopramida antes de las comidas para aliviar los síntomas esofágicos. [5] [37] La cirugía para cortar los músculos del esfínter esofágico inferior ( cardiomiotomía ) está indicada en casos más graves de enfermedad esofágica, [37] y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la parte afectada del órgano para megacolon y megaesófago avanzados . [5] [27]
Epidemiología
En 2017, se estima que 6.2 millones de personas en todo el mundo tenían la enfermedad de Chagas, con aproximadamente 162,000 nuevas infecciones y 7,900 muertes cada año. [3] [4] Esto resultó en una carga económica global anual estimada en US $ 7.2 mil millones, el 86% de los cuales son soportados por países endémicos. [32] [40] La enfermedad de Chagas provoca la pérdida de más de 800 000 años de vida ajustados por discapacidad cada año. [2]
Chagas es endémica de 21 países de América Latina continental: Argentina, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guayana Francesa, Guatemala, Guyana, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y Venezuela. [1] [2] El área endémica se extiende desde el sur de Estados Unidos hasta el norte de Chile y Argentina, con Bolivia (6,1%), Argentina (3,6%) y Paraguay (2,1%) exhibiendo la mayor prevalencia de la enfermedad. [2] En áreas endémicas, debido en gran parte a los esfuerzos de control de vectores y la detección de donaciones de sangre, las infecciones y muertes anuales han disminuido en un 67% y más de 73%, respectivamente, desde sus picos en la década de 1980 hasta 2010. [2] [41] Transmisión por insecto vector y transfusión de sangre se ha interrumpido completamente en Uruguay (1997), Chile (1999) y Brasil (2006), [41] y en Argentina, la transmisión vectorial se ha interrumpido en 13 de las 19 provincias endémicas. [42] Durante la crisis humanitaria de Venezuela , la transmisión vectorial ha comenzado a ocurrir en áreas donde anteriormente había sido interrumpida y las tasas de seroprevalencia de la enfermedad de Chagas han aumentado. [43] Las tasas de transmisión también han aumentado en la región del Gran Chaco debido a la resistencia a los insecticidas y en la cuenca del Amazonas debido a la transmisión oral. [2]
Si bien la tasa de enfermedad de Chagas transmitida por vectores ha disminuido en la mayor parte de América Latina, la tasa de enfermedades de transmisión oral ha aumentado, posiblemente debido al aumento de la urbanización y la deforestación, lo que hace que las personas estén en contacto más estrecho con los triatominos y alteran la distribución de las especies de triatominos. [21] [44] [45] La enfermedad de Chagas de transmisión oral es motivo de especial preocupación en Venezuela, donde se han registrado 16 brotes entre 2007 y 2018. [43]
Chagas existe en dos zonas ecológicas diferentes: En la región del Cono Sur , el vector principal vive dentro y alrededor de los hogares humanos. En Centroamérica y México, las principales especies de vectores viven tanto dentro de las viviendas como en áreas deshabitadas. En ambas zonas, Chagas se presenta casi exclusivamente en áreas rurales, donde T. cruzi también circula en animales salvajes y domésticos. [46] T. cruzi comúnmente infecta a más de 100 especies de mamíferos en América Latina, incluyendo zarigüeyas , armadillos , titíes , murciélagos y varios roedores , todos los cuales pueden ser infectados por los vectores o por vía oral al comer triatominos y otros animales infectados. [47]
Países no endémicos
Aunque Chagas se considera tradicionalmente una enfermedad de las zonas rurales de América Latina, la migración internacional ha dispersado a quienes la padecen a numerosos países no endémicos, principalmente en América del Norte y Europa. [1] [32] A partir de 2020, aproximadamente 300,000 personas infectadas viven en los Estados Unidos, [48] alrededor de 30,000 a 40,000 de las cuales tienen miocardiopatía de Chagas. [17] La gran mayoría de las infecciones por Chagas en los Estados Unidos ocurren en inmigrantes de América Latina, [17] [23] pero la transmisión local es posible. Once especies de triatominos son nativas de los Estados Unidos y algunos estados del sur tienen ciclos persistentes de transmisión de enfermedades entre insectos vectores y reservorios animales, [2] [23] que incluyen ratas de bosque, zarigüeyas, mapaches, armadillos y zorrillos. [49] Sin embargo, la infección adquirida localmente es muy rara: solo se documentaron 28 casos entre 1955 y 2015. [2] [48] En 2013, el costo del tratamiento en los Estados Unidos se estimó en US $ 900 millones anuales (global cuesta $ 7 mil millones), que incluía hospitalización y dispositivos médicos como marcapasos. [40]
La enfermedad de Chagas afecta aproximadamente a 68.000 a 123.000 personas en Europa a partir de 2019. [50] España, que tiene una alta tasa de inmigración desde América Latina, tiene la prevalencia más alta de la enfermedad. Se estima que entre 50.000 y 70.000 españoles conviven con la enfermedad, lo que supone el 75% de los casos europeos. [51] La prevalencia de Chagas varía ampliamente dentro de los países europeos debido a los diferentes patrones de inmigración. [50] Italia tiene la segunda prevalencia más alta, seguida por los Países Bajos, el Reino Unido y Alemania. [51]
Historia
T. cruzi probablemente circuló en mamíferos sudamericanos mucho antes de la llegada de los humanos al continente. [52] T. cruzi ha sido detectado en restos humanos antiguos en Sudamérica, desde una momia Chinchorro de 9000 años en el desierto de Atacama , hasta restos de varias edades en Minas Gerais , hasta una momia de 1100 años hasta ahora al norte como el Desierto de Chihuahua cerca del Río Grande . [52] Muchos relatos escritos tempranos describen síntomas consistentes con la enfermedad de Chagas, con descripciones tempranas de la enfermedad a veces atribuidas a Miguel Díaz Pimenta (1707), Luís Gomes Ferreira (1735) y Theodoro JH Langgaard (1842). [52]
La descripción formal de la enfermedad de Chagas fue hecha por Carlos Chagas en 1909 después de examinar a una niña de dos años con fiebre, ganglios linfáticos inflamados y agrandamiento del bazo e hígado. [52] Al examinar su sangre, Chagas vio tripanosomas idénticos a los que había identificado recientemente en el intestino posterior de los insectos triatominos y nombró Trypanosoma cruzi en honor a su mentor, el médico brasileño Oswaldo Cruz . [52] Envió insectos triatominos infectados a Cruz en Río de Janeiro , quien demostró que la picadura del triatomino infectado también podía transmitir T. cruzi a los monos tití . [52] En solo dos años, 1908 y 1909, Chagas publicó descripciones de la enfermedad, el organismo que la causó y el insecto vector requerido para la infección. [53] [54] [55] Casi inmediatamente después, por sugerencia de Miguel Couto , entonces profesor de la Faculdade de Medicina de Río de Janeiro , la enfermedad fue ampliamente conocida como "enfermedad de Chagas". [53] El descubrimiento de Chagas le trajo renombre nacional e internacional, pero al resaltar las deficiencias de la respuesta del gobierno brasileño a la enfermedad, Chagas atrajo críticas hacia sí mismo y hacia la enfermedad que llevaba su nombre, sofocando la investigación sobre su descubrimiento y probablemente frustrando su nominación al Premio Nobel en 1921. [53] [56]
En la década de 1930, Salvador Mazza reavivó la investigación sobre la enfermedad de Chagas, describiendo más de mil casos en la provincia argentina del Chaco . [52] En Argentina, la enfermedad se conoce como mal de Chagas-Mazza en su honor. [57] Las pruebas serológicas para la enfermedad de Chagas se introdujeron en la década de 1940, lo que demuestra que la infección por T. cruzi estaba muy extendida en América Latina. [52] Esto, combinado con los éxitos logrados en la eliminación del vector de la malaria mediante el uso de insecticidas, impulsó la creación de campañas de salud pública centradas en el tratamiento de las casas con insecticidas para erradicar los insectos triatominos. [30] [52] La década de 1950 vio el descubrimiento de que el tratamiento de la sangre con violeta cristal podría erradicar el parásito, lo que llevó a su uso generalizado en programas de detección de transfusiones en América Latina. [52] Los programas de control a gran escala comenzaron a tomar forma en la década de 1960, primero en São Paulo , luego en varios lugares de Argentina, luego programas a nivel nacional en América Latina. [58] Estos programas recibieron un gran impulso en la década de 1980 con la introducción de insecticidas piretroides, que no dejaban manchas ni olores después de la aplicación y eran más duraderos y más rentables. [52] [58] Los organismos regionales dedicados al control de la enfermedad de Chagas surgieron con el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud , con el lanzamiento de la Iniciativa del Cono Sur para la Eliminación de la Enfermedad de Chagas en 1991, seguida de la Iniciativa de los Países Andinos (1997 ), La Iniciativa de los países centroamericanos (1997) y la Iniciativa de los países amazónicos (2004). [30]
Investigar
Tratos
El fexinidazol , un fármaco antiparasitario aprobado para el tratamiento de la tripanosomiasis africana, ha mostrado actividad contra la enfermedad de Chagas en modelos animales. A partir de 2019, se encuentra en ensayos clínicos de fase II para la enfermedad de Chagas crónica en España. [36] [59] Otros fármacos candidatos incluyen GNF6702 , un inhibidor del proteasoma que es eficaz contra la enfermedad de Chagas en ratones y está siendo sometido a estudios preliminares de toxicidad, y AN4169 , que ha tenido resultados prometedores en modelos animales. [11] [60]
Se han probado varias vacunas experimentales en animales. Algunos enfoques han utilizado la inoculación con parásitos de T. cruzi muertos o atenuados u organismos no patógenos que comparten antígenos con T. cruzi , como Trypanosoma rangeli o Phytomonas serpens . También se ha explorado la vacunación con ADN . A partir de 2019, la investigación de vacunas se ha limitado principalmente a modelos de animales pequeños, y se necesitan más pruebas en animales grandes. [10]
Pruebas de diagnóstico
A partir de 2018, las pruebas de diagnóstico estándar para la enfermedad de Chagas tenían una capacidad limitada para medir la respuesta al tratamiento antiparasitario. Las pruebas serológicas, por ejemplo, pueden permanecer positivas durante años después de la eliminación de T. cruzi del cuerpo, y la PCR puede dar resultados falsos negativos cuando la parasitemia es baja. Se están investigando varios biomarcadores potenciales de la respuesta al tratamiento, como inmunoensayos contra antígenos específicos de T. cruzi , pruebas de citometría de flujo para detectar anticuerpos contra diferentes etapas de vida de T. cruzi y marcadores de cambios fisiológicos causados por el parásito, como alteraciones en la coagulación. y metabolismo de los lípidos . [17]
Otra área de investigación es el uso de biomarcadores para predecir la progresión de la enfermedad de Chagas crónica. Se ha encontrado que los niveles séricos de factor de necrosis tumoral alfa , péptido natriurético cerebral y auricular y enzima convertidora de angiotensina 2 , marcadores de daño cardíaco e inflamación, se correlacionan con la gravedad de la miocardiopatía de Chagas. La endotelina 1 se ha estudiado como marcador pronóstico en modelos animales. [61]
El antígeno de fase aguda de T. cruzi (SAPA), que puede detectarse en sangre mediante ELISA o Western blot, [22] se ha utilizado como indicador de una infección aguda y congénita precoz. [61] Se desarrolló un ensayo novedoso para detectar antígenos de T. cruzi en la orina para diagnosticar enfermedades congénitas. [22]
Ver también
- Iniciativa sobre medicamentos para enfermedades desatendidas
- Campaña Chagas: Hora de tratar
- Asociación para la Promoción del Control Independiente de Enfermedades en Países en Desarrollo
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enlaces externos
- Enfermedad de Chagas en Curlie
- Información sobre Chagas en los Centros para el Control de Enfermedades de EE. UU .
- Información sobre Chagas de la iniciativa Medicamentos para Enfermedades Desatendidas
- Información sobre la enfermedad de Chagas para viajeros de la Asociación Internacional de Asistencia Médica para Viajeros
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Recursos externos |
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